室上性心动过速的分类及射频消融
【今日公开课】常见室上速的药物及射频消融治疗精要
【今日公开课】常见室上速的药物及射频消融治疗精要室上性心动过速，是最常见的一种心律失常，起源于心房或房室交界区的心动过速，大多数是由于折返激动所致，少数由自律性增加和触发活动引起。
目前，临床上多采用射频消融术治疗室上性心动过速，因为射频消融术属于微创手术，创伤相对较小，患者出现意外的几率非常小，一般比较安全。
此外，某些药物可终止阵发性室上性心动过速发作，也可预防其发作，但不能根治，长期用药可能有副作用。
本次课程中华中科技大学同济医学院附属同济医院林立主任将结合多年临床经验，为我们详细讲解常见室上速的药物及射频消融治疗精要。
课程知识点知识点1室上性心动过速的症状（一）常见症状（1）心慌（22%）（2）胸痛（5%）（3）晕厥（4%）（4）心源性猝死（0.2%）（二）AVNRT与AVRT症状鉴别1、首发年龄（1）成人AVNRT：32±18岁AVRT：23±14岁（2）儿童AVNRT：11岁AVRT：8岁2、伴随症状AVNRT：心动过速发作伴多尿，衬衫摆动或颈部搏动；AVRT：无上述症状。
知识点2室上性心律失常的治疗概述（一）刺激迷走神经迷走神经刺激是发作后的第一治疗措施，发作早期使用效果较好。
1、Valsalva动作：成功率5-20%2、刺激咽部致恶心3、压迫眼球（已少用）4、压迫颈动脉窦（已少用）（二）药物治疗1、作用于房室结的药物（1）腺苷、ATP（用于规律的SVT）：成功率高达78-96%，半衰期短，发生严重副作用的情况罕见。
不仅可用于终止室上速，还可鉴别房扑和房速。
（2）β受体阻滞剂、硫氮卓酮、异搏定：多为I类或IIa类推荐，主要用于特发性室上速或伴轻度心脏病的患者，在AVNRT中最常用。
针剂用于急性治疗，片剂用于后续治疗。
静脉注射硫氮卓酮和异搏定终止静息心电图无预激波的AVRT有效率为90-95%。
（3）地高辛：在上述方法无效，或伴有器质性心脏病，尤其存在心力衰竭时，或存在上述药物的禁忌时使用，但注意预激患者禁用。
室上速
心电图特征: ①适时房性早搏(或室性早 搏)电刺激可诱发及终止发作。②频率可 快达200次/分或以上，常伴有QRS波电 压交替现象。QRS波群正常，逆行P波位 于QRS波群终结后，落在ST段或T波的起 始部分。RP’/P’R<1，RP’＞70ms，本型 心动过速发作时心室率可超过200次/分， 心率过快时可发生晕厥。
房室结内折返性心动过速 (atrioventricular nodal reentrant tachycardia, AVNRT)是最常见的阵发 性室上性心动过速类型。
病因
患者通常无器质性心脏病表现，不同性别 与年龄均可发生。
房室结双径路形成的生理学基础
在大多数患者能证实存在房室结双径路。房室结双径 路是指:①β(快)路径传导速度快而不应期长;②α(慢)路 径传导速度缓慢而不应期短。最常见的房室结内折返 性心动过速类型是通过慢路径下传，快路径逆传。其 发生机制如下:当房性期前收缩发生于适当时间，下传 时受阻于快径路(因不应期较长)，遂经慢路径前向传导 至心室，由于传导缓慢，使原先处于不应期的快路径 获得足够时间恢复兴奋性，冲动经快路径返回心房， 产生单次心房回波，若反复折返，便可形成心动过速。 由于整个折返回路局限在房室结内，故称为房室结内 折返性心动过速 。
治疗
㈢、普罗帕酮1-2mg/kg静脉注射。 ㈣、其他药物合并低血压者可应用升压药 物(如去氧肾上腺素、甲氧明或间羟胺)， 通过反射性兴奋迷走神经终止心动过速。 但老年患者、高血压、急性心肌梗死等 禁忌。
治疗
C、食管心房调搏术常能有效中止发作。 直流电复律 当患者出现严重心绞痛、 低血压、充血性心力衰竭表现，应立即 电复律治疗。 已应用洋地黄者不应接受电复律。
治疗
室上性心动过速
室上性心动过速南京医科大学第一附属医院邹建刚如何定义室上性心动过速？室上性心动过速的分类有哪些？诊疗流程是怎样的？如何理解预激综合征和房室折返性心动过速？如何治疗室上性心动过速？一、概述室上性心动过速简称室上速。
主要包括阵发性室上速、自律性房性心动过速和非阵发性交界性心动过速。
阵发性室上速是一种阵发性快速而规则的异位心律。
其特点是突然发作突然停止。
发作时，病人感觉心跳得非常快，好像要跳出来似的，很难受。
发作时心率每分钟150次～250次，持续数秒、数分钟或数小时，数日。
有时当医生赶到，病人已终止发作了。
心慌可能是唯一的表现，但如果有冠心病或其他心脏病史，就可能出现头晕、乏力、呼吸困难、心绞痛、晕厥、心电图检查有心肌缺血的改变。
多数情况下，房室旁道的存在，或房室结功能上的传导性和不应性的差异是其发生的基础。
室上性心动过速是最常见且种类最多的快速性心律失常。
室上性心动过速的病因在国人最常见为预激综合征，房室结双通道占30％，其它包括冠心病、原发性心肌病、甲状腺机能亢进、洋地黄中毒等。
室上性阵发性心动过速常伴有各种器质性心脏病，冠心病、急性心肌梗塞、二尖瓣脱垂、艾勃斯坦畸形心脏手术以及Q-T间期延长综合征。
诱因包括运动过度、疲劳、情绪激动、妊娠、饮酒或吸烟过多等。
室上速症状多样性，可以无症状；最常见症状是心悸，同时可伴随呼吸困难、胸痛、头晕、晕厥。
（一）、流行病学发生率是2.29/1000，平均发病年龄是在57岁(范围的是婴儿至90岁)，女性发病率是男性的两倍，大多数患者心脏结构正常，部份患者伴随心血管疾病。
（二）、室上性心动过速的分类室上性心动过速的分类，按临床特征分类有阵发性、持续性、非持续性、永久性、无休止性、慢性和复发性；按发生机制分类有自律性、折返性、触发活动，慢/快、快/慢、顺向性和逆向性；按心电图表现分类有窄QRS波和宽QRS波；按起源部位分类有窦性、房性、房室结/交界性。
（三）、室上性心动过速的年龄、性别分布根据1991年至2003年的一项研究表明，房室结折返性心动过速占56%，房室折返性心动过速占27%，房性心动过速占17%。
射频消融治疗室上性心动过速的护理
谭爱梅 徐国帆 ： 茂名市人 民医院 广 东茂名 ５５ ０ ２０ ０
护仪和 电生理专用线 ， 种仪器 设备 的性能 良好 ， 各 急救 物品 随手可用 。严密观察病情变化 ， 注意神 志 ， 心率 ， 律 ， 心 血压 ， 呼吸等变化 ， 如有异常及 时报告 医生 ， 助处 理。做好患 者 协 心理护理 ， 时倾 听患者的 不适 主诉 。Ｒ Ｃ 及 Ｆ Ａ患 者可有 不同 程度的胸 闷、 痛 ， 胸 告诉 患者 是发放 电能产 生热 效应使 局部 温度升高 ， 热量传递 至壁层心包引起 ， 稳定患者情绪 ， 进手 促 术 顺 利 进行 。 组 １ 病人 在诱 发 心动 过 速下 标测 时 出现 本 例
２ 方 法
整个治疗过 程包 括心 内电生理 检查和 射频 消融治 疗两 个方面 ， 先行常规电生理检查 ， 断病变部位 ， 判 常规局麻 穿刺 点， 经锁骨下或颈 内静 脉路径插 入冠 状窦标测 电极 ， 右股 经 静脉路径插入右房及右 室标测 电极 ， 用刺激仪作递增 或程序
刺激心房或 心室 ， 略 了解 是 旁道 或是 双径 路参 与 折返 激 粗
（ 上 页） 接
３ 讨 论
改 变病人的一些不 良生活方 式 ， 指导 患者严格 按 医嘱用药 ， 按 照药 物的起效时 间与半 衰期 用药 还可使 病人 达到用药 最 佳疗效 ， 而提高 老年病人 的生命质量 ， 从 控制疾病的发展。
参 考 文 献
［ ］ 邢文英．Ｑ １ ｃ小组基础教程［ ． Ｍ］北京： 中国社会出版社 ， Ｏ ：． ２ ０ Ｏ ４
室上性心动过速—搜狗百科
室上性心动过速—搜狗百科1、折返性SVT，可分为以下几种类型：（1）房室结折返性心动过速（atrioventricularnodereentrytachycardia，AVNRT）是有房室结具有快慢两条或多条传导通路引起的折返而发生心动过速的。
（2）房室折返性心动过速（atrioventricularreentrytachycardia，AVRT）是由于房室之间除有正常的传导通路之外，还存在旁道（accessorypathways），从而形成折返。
根据旁道的不同该型还可分为以下几型：①典型预激综合征（Wolff-Parkinsion-WhitesyndromeW-P-W 综合征）是有位于房室沟的Kent束参与的折返环引起的心动过速。
其中有90%的为由房室结顺传，而由旁道逆传，有10%的为相反的反向，出现宽大的QRS波。
②隐匿性预激综合征（concealedpreexcitation）：是指房室旁道只有逆传功能而无前传功能。
③短PR综合征：是由连接窦房结与房室束远端的旁道即James 束参与的折返环引起的心动过速。
由于窦房结的激动越过房室结的下端与房室束相连，故PR间期短。
④异型预激综合征：是由连接房室结或房室束与心室的旁道即Mahaim束参与的折返环引起的心动过速。
但近年来电生理研究发现，在右房侧壁与右束支之间有一旁道，称房束支，亦属于此种类型。
⑤持久性交接性心动过速（permanentjunctionalreciprocatingtachycardia，PJRT）：是近年来发现在室间隔右后部与心房下部冠状窦附近存在有递减性逆向传导的隐匿旁道而引起的心动过速。
多为顺传型折返，激动在旁道逆传非常缓慢，RP间期明显延长，又称长RP心动过速，多呈持续性发作，故又称持久性交接性心动过速。
（3）窦房结折返性心动过速（sinusnodereentrytachycardia，SNRT）激动在窦房结或窦房结与心房连接处折返形成心动过速。
《室上性心动过速基层诊疗指南(2019年)》
《室上性心动过速基层诊疗指南（2019年）》室上性心动过速（supraventricular tachycardia）简称室上速, 广义上是指一组起源于房室交界及其以上传导系统的心动过速, 包括窦性心动过速、阵发性室上性心动过速（PSVT）、房性心动过速、心房颤动（atrial fibrillation）、心房扑动（atrialflutter）等。
《室上性心动过速基层诊疗指南（2019年）》为基层管理室上性心动过速患者提供了全面指导。
关于室上性心动过速的治疗, 指南主要涉及以下内容。
急诊处理1.刺激迷走神经:患者心功能、血压正常的情况下可尝试刺激迷走神经的方法, Valsava动作［深吸气后屏气、再用力作呼气动作, 使胸内压增高30~40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）, 维持10~30 s］、将面部浸没于冰水内做潜水动作、刺激咽部诱导恶心。
有经验者可行颈动脉窦按摩（患者取仰卧位, 单侧按摩5~10 s, 切忌双侧同时按摩）。
刺激迷走神经的方法在部分患者效果较好。
2.药物治疗:•根据我国药源情况, 建议首选维拉帕米或普罗帕酮。
•维拉帕米: 首剂5 mg静脉注射, 10 min后可再次静脉注射5 mg。
也可用地尔硫, 0.25~0.35 mg/kg。
合并心功能不全或有预激旁路前传的心动过速者禁用钙通道阻滞剂。
普罗帕酮: 70 mg 稀释后静脉注射（5 min）, 10~20 min后无效可重复1次。
腺苷：是国际指南室上性心动过速首选的复律药物, 6~12 mg快速静脉注射, 起效迅速。
常见不良反应为窦性心动过缓、房室传导阻滞、面部潮红等, 因腺苷代谢迅速（半衰期短于6 s）, 不良反应常为一过性。
洋地黄：去乙酰毛花苷注射液0.4 mg 稀释后缓慢静脉注射, 2 h后无效可再给0.2~0.4 mg。
本药终止室上性心动过速起效较慢, 为伴有心功能不全者首选, 不能排除预激综合征者禁用。
上述治疗无效的患者可选用静脉胺碘酮。
室上性心动过速识别与处理
手术治疗
射频消融术：通过导管将射频能量传递到心脏， 破坏异常传导通路
冷冻消融术：通过冷冻球囊将异常传导通路冷冻， 使其失去传导功能
药物治疗：使用抗心律失常药物，如β受体阻滞剂、 钙通道阻滞剂等
电生理学检查：通过电生理学检查，确定异常传 导通路的位置和性质，为手术治疗提供依据
4 预防与康复
生活方式调整
室上性心动过速识别 与处理
演讲人
01 心动过速概述 02 室上性心动过速识别 03 室上性心动过速处理
04 预防与康复
目录
1 心动过速概述
心动过速的定义
01
心动过速是指心率超过正常范 围的一种心律失常
03
心动过速可分为窦性心动过速 和非窦性心动过速
05
非窦性心动过速是指由其他部 位（如心房、心室）发出的冲 动频率过快导致的心率过快
1
保持良好的作息习 惯，避免熬夜和过
度劳累
2
保持良好的饮食习 惯，避免暴饮暴食 和过度摄入咖啡因、 酒精等刺激性食物
3
保持良好的心理状 态，避免过度紧张
和焦虑
4
适当进行有氧运动， 如散步、慢跑、游 泳等，提高心肺功
能
定期检查
01
定期进行心电图检查，监测心 率变化
03
定期进行心脏超声检查，了解 心脏结构和功能变化
02
呼吸困难：呼吸急促， 喘不过气
04
胸痛：感到胸闷、胸痛， 可能伴有放射性疼痛
06
焦虑：感到紧张、焦虑， 可能伴有失眠
心电图特征
可能出现U波
6
改变 可能出现ST-T
5
改变 心律规则或不
规则 4
1 P波消失或异常 心室率通常在
室上性心动过速诊疗指南
患者教育与心理支持
01
02
03
疾病知识普及
对患者进行室上性心动过 速相关知识的普及教育， 提高患者对疾病的认知和 理解。
心理疏导
关注患者的心理健康，对 于焦虑、抑郁等心理问题 ，及时进行心理疏导和干 预。
家庭与社会支持
鼓励患者家属和社会积极 参与患者的康复过程，提 供必要的支持和帮助，减 轻患者的心理负担。
深化基因研究
随着基因组学和精准医学的不断发展，未来有望通过深入 研究室上性心动过速相关基因，为患者提供更加个性化的 诊疗方案。
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临床表现与分型
临床表现：室上性心动过速的临床表现 多样，包括心悸、胸闷、气短、头晕等 。部分患者可能出现黑蒙、晕厥等症状
。
分型：根据心电图表现，室上性心动过 速可分为多种类型，如房性心动过速、 房室结折返性心动过速、房室折返性心 动过速等。不同类型的心动过速可能具
有不同的治疗策略和预后。
以上是关于室上性心动过速的疾病概述 ，涵盖了定义与流行病学、病因与发病 机制以及临床表现与分型等方面的内容 。这些信息有助于医生更准确地诊断和
临床试验与研究动态
抗凝治疗研究
针对室上性心动过速患者的抗凝治疗策略正在不断探讨中。一些临床试验正在评估不同抗凝药物在预防血栓形成 方面的疗效和安全性。
基因研究
随着基因研究的深入，科学家们正在寻找与室上性心动过速相关的特定基因变异。未来，基因检测可能成为室上 性心动过速的预测和个性化治疗的新手段。
未来研究方向与挑战
治疗室上性心动过速。
02
诊断方法
心电图检查
特征表现
室上性心动过速的心电图特征包括心 率大于100次/分，P波形态异常，PR 间期缩短等。
射频消融治疗室上性心动过速(打印)
导管射频消融治疗室上性心动过速(SVT)本章主要讨论室上性心动过速(SVT)的导管射频消融治疗。
SVT是最常见的一种心动过速．其电生理机制也是认识的最清楚的。
根据电生理分类，SVT由房室折返、房室结折返、房性心动过速组成，组成比例与国内、外报告略有不同：国人以房室折返性心动过速为主．而国外以房室结折返性心动过速为主。
本章的主要内容如下：一、诊断、鉴别诊断和电生理检查1、房室结折返性心动过速(AVNRT)2、房室折返性心动过速(AVRT)3、房性心动过速(AT)二、房室旁道射频消融的适应证三、房室旁道射频消融治疗1、左侧旁道消蚀术2、右壁旁道消蚀术3、右侧间隔旁道消蚀术右后间隔旁道右中间隔旁道前间隔旁道与旁希氏束旁道4、特殊情况下的旁道消蚀四、旁道消蚀术终点与复发率其中：房室结折返性心动过速的射频消融治疗见房室结改良术房性心动过速的射频消融治疗见房性心动过速本章主要介绍房室旁道的射频消融治疗诊断、鉴别诊断和电生理(一)如前所述，SVT由AVNRT、AVNT和AT组成一、房室结折返性心动过速(AVNRT)AVNRT的电生理基础是房室结双径路。
房室结双径路被认为是房室结传导功能性纵向分离的电生理现象，可能与房室结的复杂结构形成了非均一性的各向异性特性有关。
1、房室结双径路的诊断：典型的房室结双径路表现为：在HRA的S1S2刺激中，当S1S2缩短10一20ms．而出现A2H2突然延长50ms以上．即出现房室传导的跳跃现象。
若跳跃值仅50ms，诊断应慎重。
此时若同时伴有心房回波或诱发SVT，且能除外隐匿性旁道和房内折返；或连续两个跳跃值都是50ms，则可诊断。
当HRA的S1S2刺激无跳跃现象，应加做以下检查。
当出现下述表现时，亦可诊断：①心房其他部位(如CS)S1S2刺激出现跳跃现象；②RVA的S1S2刺激出现V2A2的跳跃现象。
快慢型AVNRT患者常有此现象；③给S2S3刺激．或刺激迷走神经，或给阿托品、异丙肾上腺素、三磷酸腺苷等药物后，出现跳跃现象，或诱发出AVNRT。
室上性心动过速的分类及射频消融
经可减慢、然后终止SVT，且均阻滞于慢径路的逆 向传导时。
三、AVNRT消融：
AVNRT消融靶点图
心室早搏同时经希氏束和旁道逆传， 间隔部位逆行最早A波在H波之前
心动过速时心室拖带可见心室融合波
四、房室旁道的标测与消融：
显性旁道可窦律下激动标测，靶点要求：V波较体表△ 提前≥20ms，AV融合。
间歇显性旁道可以心房起搏增大预激成分。 隐匿旁道采用心室起搏标测或心动过速标测，靶点为心
间隔旁道参与AVRT的鉴别
以下几点支持旁道存在： 室房传导无递减 心动过速时，VA间期>70ms 希氏束不应期内心室刺激逆传激动心房或虽不能逆传心
房但终止心动过速
希氏束不应期内心室刺激逆传提前激动心 房
希氏束不应期内心室RS2刺激终止心动过速但未 激动心房，心动过速是旁道逆传阻滞所致
[合作探究·提认知] 电视剧《闯关东》讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家， 从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山 一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。
依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。 提示：特点：新旧交通工具并存(或：传统的帆船、独轮车， 近代的小火轮、火车同时使用)。 原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发 展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展； 政府及各阶层人士的提倡与推动。
一、AVNRT电生理：普通型（慢-快型）占 90%。
EKG逆P融于QRS波中或位于 QRS 终 末 ， R-P<P-R ， RP<70ms。
室上性心动过速识别与处理
室上性心动过速的识别
症状表现
心悸：感到心 1 跳加速，心慌
呼吸困难：呼 2 吸急促，喘不 过气
头晕：感到头 3 晕目眩，站立 不稳
胸痛：胸部疼 4 痛，可能伴有 压迫感
出汗：大量出 5 汗，可能伴有 寒冷感
焦虑：感到紧 6 张、焦虑，可 能伴有失眠
阵发性室上性心动过速通常持续数分钟至数小时，而持续 性室上性心动过速则持续时间更长，可能持续数天或数周。
室上性心动过速的病因包括：心脏疾病、甲状腺功能亢 进、电解质紊乱、药物作用等。
室性心动过速
室性心动过速是一 种快速、不规则的 心律失常
室性心动过速可以 分为单形性室性心 动过速和多形性室 性心动过速
单形性室性心动过 速是由单个异常电 活动引起的，而多 形性室性心动过速 是由多个异常电活 动引起的
室性心动过速可能 导致心悸、呼吸困 难、头晕等症状， 严重时可能导致心 力衰竭和猝死
心房颤动
心房颤动是一种常见的心律失常， 表现为心房不规则、快速跳动。
心房颤动的症状包括心悸、气短、 疲劳、头晕等。
心房颤动的发生率随着年龄的增 长而增加，常见于老年人。
等副作用
导管消融术
01
原理：通过导管将射频能量传递到心脏，使异常组织凝固坏死，达到治疗目的。
02
适应症：适用于药物治疗无效、症状严重的室上性心动过速患者。
03
优点：微创、安全、有效，术后恢复快，成功率高。
04
风险：可能导致心律失常、心脏穿孔等并发症，需要严格掌握适应症和操作技巧。
预防与预后
生活习惯调整
心功能状况以及是否
合并其他心脏疾病。
3
室早射频消融术指征
室早射频消融术指征
室早射频消融术是一种通过介入治疗的方法，利用射频能量对室早心
律失常的起源点进行消融，达到治疗室早心律失常的目的。
室早心律
失常是指心室自主性节律发生异常所引起的早搏和短阵心动过速，在
心脏病患者中比较常见。
那么，什么情况下需要进行室早射频消融术呢？
首先，对于室早心律失常较为明显的病人，尤其是出现短阵室上性心
动过速，反复发作、影响生活质量或心功能下降等情况时，就需要考
虑室早射频消融术。
其次，对于室性心动过速的发作频率越来越频繁
或持续时间越来越长的患者，室早射频消融术也是很好的治疗选择，
可以有效地改善症状。
此外，如果患者的室早心律失常触发猝死风险
比较高，或者合并心肌病等严重的心脏病变，室早射频消融术也是值
得考虑的治疗方法。
需要注意的是，在进行室早射频消融术之前，需要进行详细的评估和
检查，确保手术的安全性和可行性。
一般来说，在术前需要进行心电图、超声心动图、床旁心电监护以及运动负荷试验等检查，以确定室
早心律失常的类型、程度和位置，以及患者的心功能和心血管状况等。
此外，还需要评估患者的手术风险，确认患者无禁忌症，如心房颤动、器质性心脏病等。
总的来说，室早射频消融术是一种相对安全有效的治疗方法，在明确
诊断和合适人群进行的情况下，可以有效地改善患者的症状和心功能，提高生活质量。
因此，对于有需要的患者，应及时就医，进行相关检
查和评估，并在了解治疗方案和风险后，与医生共同决定是否进行室
早射频消融术。
射频消融治疗室上性心动过速135例
人放射学杂 志 ２０ ｏ６ ０２￣ 旦墓 鲞筮 塑
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பைடு நூலகம்
・
临床 经 验 ・
射 频 消融 治 疗 室 上性 心 动 过 速 １ ５例 ３
陈 德 华 尔 铨 张 书 富 郑 鹏 翔 何 祚 佑
射 频 消 融 （ Ｃ 是 治 疗 室 上 性 心 动 过 速 ＲＦ Ａ）
、
临床 资料
１ ５例 Ｓ ３ ＶＴ患 者 ， ６ 男 ０例 ， ７ 女 ５例 ， 龄 １ ～ 年 ４
８ ３岁 ， 均 ５ 平 ４岁 。均 有 反 复 的 心 动 过 速 发 作 史 。 体表 心 电图显 示 Ａ 型 预 激综 合 征 ６例 ， Ｂ型 预 激 综 合征 ７例 ， Ｉ型 房扑 ５例 。合 并 高 血 压 病 １ ４例 ， 冠
结
一
心病 ３例 ， 病态 窦 房结 （ 窦 ） 合 征 ２例 ， 病 综 慢性 支 气 管炎 肺 气 肿 ４例 ， 肺心 病 １例 ， 心 病 房缺 修 补 术 １ 先
例， 风心 病 二尖瓣 狭 窄 １例 。诊 断均 经 体格 检 查 ， 摄
Ｘ 线胸 片 ， 电 图 ， 声 心动 图 以及 有关 生 化 检 查 证 心 超
难 ， 成 轻度 髂 总 静 脉 夹 层 ， 严 重 的 并 发 症 发 生 。 造 无
本组 成 功率 为 １ ０ ， ０ ％ 复发 率为 １ ５ ． ％。
二 、 室 旁路 房
房 室 结 双 径 路 时 ， 头导 管在 希 氏束 与冠 状 窦 大 电极 之 间寻 找小 Ａ与 大 Ｖ 波 ， 问 无 Ｈ 波 为 靶 点 ， 其
、
果
房 室 结 改 良
６ ８例 Ａ ＶＮＤ ６ Ｐ， ５例 为慢 快 型 ， １例 为 慢 慢 型 ， 合 并 左侧 旁 道 和房 速 各 １ ， 消 融 慢径 ， 次 消融 例 均 首
室上性心动过速分类1
2、心房的功能不应期限制了将要进入AVN的 房早刺激。它妨碍了早搏刺激显示快、慢 通道。 1）短的刺激周长下刺激。可以减少AFRP，
允许较短A1A2配对刺激生成并到达AVN； 2）2个房性期前刺激，第一个刺激缩短心
心室刺激证实慢-快型AVNRT诊断： A、心动过速时，希氏束旁一个早搏刺激（S2），邻近最早心房激动部位，在
His记录部位（HB）心室激动提前60ms（V-V=415ms）。S2不能使希氏束激动或逆 传最早心房激动提前，表明心动过速时心房激动与局部心室激动时相无关，排除了 旁路逆传和顺向型AVRT。
B、更早的心室刺激引起希氏束逆向激动。逆向希氏束激动比前向希氏束激动提前 5ms（470ms vs 475ms），同时也使逆向心房激动提前5ms（A-A=470ms，与475ms 相比较），但未改变心房的激动顺序，表明心房激动与逆向希氏束激动有关，排除 房速诊断，进一步证实为AVNRT。
C、进一步缩短早搏刺激偶联间期，逆向希氏束激动更提前（430ms vs 470ms），与提前的心房逆传间期相一致（H-H=A-A，430ms）
室上性心动过速的分类和电生理诊断
室上性心动过速的分类
SVT机制： 触发活动：窦房结、心房、房室结、腔静脉、肺静脉
解剖性：房室旁路、房室双径路 折返： 折返环路
功能性
单向阻滞 缓慢传导
ACC/AHA/ESC室上速（SVT） 指南（Eur Heart J 2019, 24(20):1857～1897） 分类：
非常早的房性期前刺激遇到慢通道的不应期， 与快通道的波前相遇，抵销激动而终止心动过速
房性早搏终止AVNRT，依赖于： 1）心动过速的周长 2）刺激部位与折返环的距离 3）有关组织的不应期 4）房性早搏的传导速度 5）折返环中的激动带
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20
阵发性房室结折返性心动过速与阵 发性房室折返性心动过速的鉴别
体表心电图：
有无P波
无-------------AVNRT
有 PR>RP--------------AVRT
PR<RP--------------AVNRT(非典型）
以RP=70ms为界
腔内电生理
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21
室上性心动过速的分类及射频消融
溧阳中医院 黄强
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1
广义室上速包括
窦性心动过速 房性心动过速 房室结折返性心动过速 房室折返性心动过速
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狭义的室上性心动过速包括
房室结折返性心动过速 房室折返性心动过速
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窦性心动过速
生理性 病理性
甲亢、发热、心衰、心肌炎 交感神经张力增高 不适当窦速
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房室结折返性心动过速
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房室结折返性心动过速的心电图
QRS形态可正常或畸形
心率140－250次/分，节律整齐；
P波为逆行性（Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置），常 见不到P波或逆行P波位于QRS波终末部
起始突然，通常由一个房早诱发，房早经 慢径路下传，产生一个长PR间期，随后出 现心动过速。
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7
自律性房性心动过速
治疗： 如心室率快（>140次/分），由洋地黄中毒所致，或有
血流动力学障碍时要紧急处理。 洋地黄中毒引起者： 停用洋地黄； 如血清钾不高，口服或静脉补钾 已有高钾者，可选用普萘洛尔、普罗帕酮等 非洋地黄中毒者： 应用洋地黄、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂 不能转为窦性心律，可用IA、IC或III类药。 射频消融
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5
房性心动过速
分为自律性、折返性和紊乱性房性心动过 速
一、自律性房性心动过速
病因：严重器质性心脏病和洋地黄中毒
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6
自律性房性心动过速
心电图：
P波形态与窦性不同 心房率通常为150-200次/分 发作开始时可有心率逐渐加速（温醒现象）
P波之间 的等电位线存在 可伴有房室传导阻滞
房室结折返性／房室折返性室上速
首选射频消融 药物预防
仅用于不适合／不愿意消融／消融不
成功的病人
药物终止发作
普罗帕酮、维拉帕米、ATP／腺苷 胺碘酮（不首选）
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22
预激综合征
PR<0.12； QRS波起始部位粗钝波，终未部分正常； 继发性ST-T改变 A、B型预激：根据V1导联QRS波主波方
维拉帕米 3. 经导管消融或外科手术
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30
心脏结构
主动脉 上腔静脉
高位右房右房 冠状窦
右室 下腔静脉 右室心尖
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心尖
RVOT 左房 左室
31
RAO
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LAO PA
32
在X光下观察图象I
RAO
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33
在X光下观察图象II
LAO
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34
房室旁道的电生理检查
显性房室旁道窦性心律时呈偏心性心室激 动顺序或呈中心性激动顺序但A.V间期明显 缩短
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10
紊乱性房性心动过速：
心电图： 3种或以上形态不同的P波，PR间期各不相同 心房率100-150次/分； 部分P波不下传致心室率不规则。 治 疗： 原发病的治疗。洋地黄引起者应用钾盐。 抗心律失常药：维拉帕米、普罗帕酮、胺碘酮
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11
房室结折返性心动过速
房室结折返性心动过速的发生机制：
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折返性房性心动过速
病因： 常发生在器质性心脏病人，特别有心房病
变者。 心电图： 与自律性房速相似，但电刺激能发和终
止心动速 治疗： 同阵发性室上性心动过速。
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9
紊乱性房性心动过速：
病因：多见COPD和充血性心衰的老年人， 亦可见于洋地黄中毒与低血钾病人 心电图 :
心房S1S1/S1S2刺激可增大预激成分，AV传导 也呈偏心性或中心性但AV间期缩短
心室S1S1逆A于距旁道最近标测电图处最早， VA逆传偏心或混合性，V:A 1:1 ≤ 260ms
心室S1S2 V-A无递减，S2逆传也呈偏心。
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心动过速特征：顺向性（房室结前传，旁 道逆传）
AVRT可由心房、心室刺激诱发和终止 A.V传导顺序正常 AV>VA、VA>70ms 逆A呈偏心性，间隔旁道可呈中心性 心房、心室均可拖带 希氏束不应期内RS2刺激可提前激动心房或
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房室结折返性心动过速
治疗： 二、预防复发 洋地黄、长效钙通道阻滞剂或β受体阻断剂 三、经导管消融术
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阵发性房室折返性心动过速
隐匿性旁路
显性旁路（预激综合征）
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房室结折返性心动过速
临床表现： 同阵发性房室结折返性心动过速
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房室结折返性心动过速
向
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预激综合征
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A型预激
B型预激
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预激综合征
心房冲动提前激动心室的部分或全部，或 心室冲动提前激动心房的一部分或全部。
房-室旁道(kent束) 房-希氏束旁道 结-室纤维 分支-室纤维
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正向性房室折返性心动过速
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27
预激综合征
2.反向性房室折返性心动过速 QRS宽大畸形，节律整齐； QRS波前可见P波，P波与QRS波有固定关
不能激动心房但终止心动过速
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希氏束不应期RS2刺激提前激动心房证实房室旁道存在
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逆向型AVRT（旁道前传、房室结逆传）
系 此型心动过速易与室速混淆
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预激综合征
3.预激综合症合并房颤或房扑： 可产生极快的心室率，甚至演变为室颤
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预激综合征
治疗 如无其它心律失常，无需治疗 合并正向房室折返性心动过速：治疗同房
室结折返性心动过速 合并房颤或房扑：如有晕厥、低血压，电
复律 药物可用：IC类或III类，不能用洋地黄、
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房室结折返性心动过速
临床表现： 1.心动过速起止突然、持续长短不一 2.心悸、晕眩、心绞痛、心衰或休克。取决
于心室快慢、持续时间及原有心脏病变程 度
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房室结折返性心动过速
治疗： 一、终止急性期发作 刺激迷走神经：颈动脉窦按摩，Valsalva动作 腺苷与钙通道阻滞剂 洋地黄与β阻滞剂 IA、IC、III类抗心律失常药 升压药：低血压患者 直流电复律：有血流动力学障碍