首诊科室与首诊医生负责规定

首诊三级三讨论

会诊手术要分级

查对病历要交接

抢救技术要用血

患者身份识别管理制度

首诊科室与首诊医生负责制度

1、首诊科室是指经预检护士或挂号人员分诊后，第一个接诊病员的科室，实行首诊负责制，是为了杜绝各科室互相推诿病员。首诊科医师应从病号的利益出发，积极主动为病员解除病痛，不得推诿。

2、医院应安排临床经验丰富的护士担任分诊工作，遇有疑难病员可请医师协助。如出现明显分诊错误，首诊科室医师可及时与预检护士协商，酌情更改其他科室。

3、首诊医师接诊病员时，应详细询问病史，认真检查，拟定初步诊断，做出恰当处理，同时按病历要求书写门诊、急诊病历。

4、首诊医师如怀疑病员患有其他科疾病，应先请示科内上级医师后，再决定请有关科室会诊。会诊后不需转科的病员，仍由首诊科室负责治疗。如会诊已明确为他科疾病，应邀会诊科室不得以任何理由推诿病员。

5、为避免病员往返于科室间会诊，首诊科室医师可针对病情酌情给予一次性处理。

三级医师查房制度

1、医院实行三级医师，即科主任或主任、副主任医师、主治医师、住院医师三级医师负责制。

2、科主任负责全科的医疗、教学、科研等项工作。每周必须查房1-2次，出专科门诊1-2次，以解决本科病房及门诊疑难和重症病人的诊断、治疗问题。对新入院的病人必须在72小时内作出诊断及治疗意见。

3、主治医师在科主任的领导下，协助科主任做好本科的医疗、教学、科研工作，领导治疗组完成医疗任务。每日查房1-2次，及时查看新入院及危重病人，决定本治疗组病人的治疗方案，手术实施。对于新入院的病人，必须在48小时内做出诊断及治疗方案。根据本科的实际，每周可安排出专科门诊1-2次。

4、住院医师受主治医师及总住院医师的领导，每日对所管的病人至少查房2次。及时查看新入院及危重病人，做好病情记录，对于新入院病人，必须在24小时内完成住院病历及各项检查，做出初步诊断和必要的

治疗，并及时向主治医师汇报。8小时以内？

主任医师每周2次主治医生每日1次住院医师每日早晚查房，新入院患者，住院医师﹤8小时主治医师﹤48小时主任医师﹤72小时

疑难病例讨论制度

凡遇到疑难病例，由科主任或主治医师主持疑难病例讨论，通知有关人员参加，认真进行讨论分析，争取尽早明确诊断，并提出治疗方案。对诊断有争议或治疗确有难度的病人可提交医教科组织会诊或全院病例讨论，以确定诊疗措施。

1疑难病例2入院三天内未能明确诊断3治疗疗效不佳4病情严重等

会诊制度

一、凡遇疑难病例，及时申请会诊。

二、会诊形式及组织方法：

1、急诊会诊：被邀请人员接到会诊通知后，必须立即前往会诊科室，如遇值班人员不能解决会诊问题时，值班医师立即转请上级医师。10分钟内

2、科内会诊：由经治医师或主治医师提出。由科主任召集本科有关人员参加。

3、科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单，主治医师以上签字。送会诊单时注明送到时间，应邀医师应于24小时内完成，并写会诊记录，注明完成会诊时间。48小时？p23应该为24小时内p73

4、院内会诊：由科主任提出，经医教科同意。由提出会诊科室将会诊时间、地点通知有关人员。会诊时申请科主任主持，医教科派人参加。

5、院外会诊：

（1）本院一时不能诊治的疑难病例，需要请院外会诊时由科主任提出，经医教科同意，并与有关医院联系，确定会诊时间，由申请科室派人乘车前往邀请，并负责交纳会诊费用。

（2）外院邀请本院会诊者，必须经医教科批准，科主任指派主治医师以上人员前往会诊，到外地会诊如超过两天，返院后还须报告医教科。

（3）夜间需外院会诊或外院请本院会诊时，由行政值班负责，第二天通知医教科。

（4）其他规定按照《泰兴市人民医院医师外出会诊管理规定》执行。

三、科内、院内、院外集体会诊：经诊医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录，会诊中要详细检查，明确提出会诊意见，主持人做小结，认真组织实施。

四、几项具体规定：

1、各科室要严格掌握会诊指征，所有非急诊会诊病例均应有各科室主任查房时提出会诊建议。

2、非急诊病例不准出急诊方式申请会诊。

3、值班住院医师遇有需急会诊病人，首先应请本科室上级医师，而后由上级医师提出是否请他科会诊。

4、住院医师及进修医师不能单独参加会诊。

五、属于一般需要专科检查和处理者，由主管医师填写专科诊治申请单到门诊找有关科室进行诊治，不属会诊范畴。

危重病人抢救制度

1、抢救工作应由主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导参加组织，所有参加抢救人员要听从指挥，严肃认真分工协作。

2、抢救工作中遇诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示，迅速予以解决。一切抢救工作要做好记录，要求准确、清晰、扼要、完整，并准确记录执行时间。

3、医护要密切合作，口头医嘱护士须复述一遍，无误后方可执行。

4、各种急救药物的安培输液输血空瓶等用后要集中放在一起，以便查对。

5、抢救物品使用后要及时归还原处，清理补充，并保持整齐清洁。五定—定数量定时间定人员管理定期消毒灭菌定期检查维修

6、新入院或突变的危重病人，应及时电话通知医教科或总值班，并填写病危通知单一式二份，分别交病人家属和医教科。

7、危重病人抢救结果，应电话报医教科和科主任。

手术分级管理制度

为确保手术安全及手术质量，在强化"三基"训练的基础上进一步明确各级专业技术人员的手术范围，对手术分级管理做如下规定：

一、医师分级：

（一）住院医师：

（1）低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内，或硕士生毕业，从事住院医师2年以内者。

（2）高年资历住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者。

（二）主治医师：

（1）低年资主治医师：担任主治医师3年以内，或临床博士生毕业2年以内者。

（2）高年资主治医师：担任主治医师3年以上，或临床博士生毕业2年以上者。

（三）副主任医师：

（1）低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内，或博士后从事临床工作2年以上者。

（2）高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者。

（四）主任医师。

二、手术分类：

（一）甲类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。

（二）乙类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。

（三）丙类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。

（四）丁类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。

三、各级各类专业技术人员手术范围：

(一)低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握丁类手术。

(二)高年资住院医师：在熟练掌握丁类手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展丙类手术。

(三)低年资主治医师：熟练掌握丙类手术，并在上级医师指导下，逐步开展乙类手术。

(四)高年资主治医师：掌握乙类手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些甲类手术。

(五)低年资副主任医师：熟练掌握乙类手术，在上级医师指导下，逐步开展甲类手术。

(六)高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展甲类手术，亦可根据实际情况单独完成部分甲类手术、新开展的手术和科研项目手术。

(七)主任医师：熟练完成甲类手术，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。

四、手术批准权限：

(一)正常手术

（1）甲类手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，报医教科备案。特殊病例手术须填写《手术审批单》，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医教科，由业务副院长审批。

（2）乙类手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单，报医教科备案。

（3）丙类手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。

（4）丁类手术由主治医师审批，并签发手术通知单。

（5）开展重大的新手术以及探索性(科研性)手术项目，需经卫生厅指定的学术团体论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。

(二)特殊手术

凡属下列之一的可视作特殊手术：

（1）被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人

（2）各种原因导致毁容或致残的。

（3）可能引起司法纠纷的。

（4）同一病人24小时内需再次手术的。

（5）高风险手术。

（6）外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行。

（7）人体器官移植手术。

（8）虽已广泛应用于临床但在本院属首次开展的手术

（9）重大的新手术以及临床试验、研究性手术

（10）卫生部和省卫生厅有其他特殊技术准入要求的

以上手术，须科内讨论，科主任签字报医教科审核，由业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。执业医师，异单位，异地行医手术，需按《执业医师法》的要求办理相关审批手续。

此外，在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。

手术分级制度中

主任医师权限一类指：特大手术、疑难手术、新型手术、部分大型手术。

副主任医师权限二类指：大型手术

主治医师权限三类指：中型手术、内窥镜检查及治疗

住院医师权限四类指：小型手术、门诊手术等。

术前讨论制度

1、凡须施行手术的病人，术前要完成必要的检查，尽可能明确诊断（特殊情况例外）。

2、大、中型手术前须认真讨论，对于大手术、疑难及新开展的手术，术前需邀请麻醉科、手术室及有关科室、有关人员参加，共同研究，制订手术方案，以确保安全、顺利地进行手术。

3、讨论由科主任主持。住院医师报告病历，提出诊断与鉴别诊断、手术指征、术前准备工作等情况。主治医师可进行补充。

4、讨论中，手术医师提出手术方案，术中可能出现的并发症及相应的预防、处理措施，以及术后处理要点。

5、大、中型手术须由科主任或主任医师作出决定。

6、对于外宾、厅级以上干部需手术以及新开展的手术，必须报主管副院长、医教科审批。

7、住院医师将讨论情况及时记入病历。

死亡病例讨论制度

凡死亡病例，一般应在病人死亡后一周内组织病例讨论，特殊病例（有医疗纠纷的）应及时24小时内组织讨论。已进行尸检病人的病例讨论，待尸检病理报告后（报告发出后一周内）进行，但一般不超过二周。死亡病例讨论由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时，医务办派人参加。死亡病例讨论必须设专门记录本记录，并摘要记入病历。

死亡病例讨论必须明确以下问题：

（1）死亡原因。（2）诊断是否正确。（3）治疗护理是否恰当及时。（4）从中汲取哪些经验教训。（5）今后的努力方向。

分级护理制度

分级护理：是根据病情的轻重缓急，规定临床护理要求。在护理工作中达到明确重点，分清主次，合理安排人力，使护理工作有条不紊地进行，有利于提高护理质量。医生根据病人的病情决定护理等级，以医嘱形式下达级别，分成一、二、三级护理及特别护理，并作出标记。（一级护理为红色，二级护理为黄色，三级护理可不设标记）。

特级护理

病情依据：

1、病情危重，随时需要抢救的病人，如监护病人。

2、各种复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植。

3、各种严重外伤和大面积烧伤患者。

4、某些严重的内科疾患及精神障碍者。

5、入住各类ICU的患者。

护理要求：

1、除患者突然发生病情变化外，必须进入抢救室或监护室，根据医嘱由监护护士或特护人员护理。严密观察病情，备齐急救药品、器械，随时准备抢救。

2、制定护理计划，有完整的特别护理记录，根据病情随时严密观察病人的生命体征，详细记录患者

的病情变化，准确记录24小时出入量。

3、认真细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保病人安全。

一级护理

病情依据：

1、病重、病危、各种大手术后有需要严格卧床休息，生活不能自理者。

2、各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝功能衰竭，休克，极度衰竭。

3、瘫痪、惊厥、子痫、早产婴儿、晚期癌症化疗期。

护理要求：

1、随时观察病情变化，根据病情，定期测量体温、脉搏、呼吸、血压。

2、加强基础护理，专科护理，防止发生并发症。

3、定时巡视病房，随时做好各种应急准备。

4、观察用药后反应及效果，做好各项护理记录。

5、观察患者情绪上的变化，做好心理护理。

6、每三十分钟巡视一次。

二级护理

病情依据：

1、病重期急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定及骨牵引，卧石膏床等生活不能自理者。

2、年老体弱后慢性病不宜过多活动者。

3、一般手术后或轻型先兆子痫等。

护理要求：

1、定时巡视患者，掌握患者的病情变化，按常规给患者测量体温、脉搏、呼吸、血压。

2、协助、督促、指导患者进行生活护理。

3、按要求做好一般护理记录单的书写。

4、每一至两小时巡视一次。

三级护理

病情依据：

1、轻症，一般慢性病，手术前检查准备阶段，正常孕妇等。

2、各种疾病后恢复期或即将出院的病人。

3、可以下床活动，生活可以自理者。

护理要求1、按常规为患者测体温、脉搏、呼吸、血压。

2、定期巡视患者，掌握患者的治疗效果及精神状态。

3、进行健康教育及康复指导。

查对制度

一、临床科室

1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

2、执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查，服药注射处置前查，服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。用时明亮度

3、清点药品和使用药品前，要检查质量、标签，失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

4、给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对，静脉药给药要注意有无变质，瓶口有无松动裂缝，给多种药物时，要注意配伍禁忌。

5、输血前，需经两人查对，无误后，方可输入，输血时须注意观察，保证安全。

二、手术室

1、接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。

2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。

三、药房

1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符，查对标签（药袋）与处方内容是否相符，查对药品有无变质，是否超过有效期，查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

四、血库

1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”一人工作时要重做一次。

2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

五、检验科

1、采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

2、收标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。

4、检验后，查对目的、结果。

5、发报告时，查对科别、病房。

六、病理科

1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。

2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

4、发报告时，查对单位。

七、放射科

1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂药。

3、发报告时，查对科别、病房。

八、理疗科及针灸室

1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量时间、皮肤。

2、低频治疗时，同时查对极性、电流量、次数。

3、高频治疗时，同时检查体表、体内有无异常。

4、针刺治疗前，检查针的数量和质量。取针时，检查针数和有无断针。

九、供应室

1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

2、发器械包时，查对名称、消毒日期。

3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

十、特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）

1、检查时，查对科别、床号、性名、姓别、检查目的。

2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

3、发报告时查对科别、病房。

其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科工作的查对制度。

病历书写基本规范与管理制度

入院记录24小时

首次病程录8小时

病危每天至少1次病重2天记录一次病情稳定3天记录一次

主治医师首次查房记录48小时内完成

抢救记录6小时内，术后首次病程记录及时完成