股骨粗隆间骨折内固定

A2.1 有一个中间骨折块
A2.2 有两个中间骨折块
A2.3 有两个以上中间骨折块
A3： 逆粗隆间骨折
A3.1 斜行 A3.2 横行 A3.3 粉碎骨折
Muller, M.E.; Nazarian, S.; Koch, P.; Schatzker, J. The Comprehensive Classification of Fractures of Long Bones. Berlin, Heidelberg, New York, Springer Verlag, 1994
常用髓内钉
髓内钉：双钉 vs.单钉
双钉优点：
滑动钉直径小，主钉近端直径亦小 开口容易，降低医源性骨折风险
• 7/70, 10%
间接复位是主流！
工欲善其事，必先利其器
上篇：可控因素之植入物选择 下篇：植入物之正确使用
工欲善其事，必先利其器
上篇：可控因素之植入物选择
植入物选择标准
尊重骨折本身特点：稳定 OR 不稳定 允许骨折端加压，但不发生植入物失效 维持骨折复位，直至骨折愈合 生物力学稳定，允许早期负重和功能锻炼
历史
Royal Whitman
首次报道：
1902
复位方法：患肢外展、内旋位牵引
自乳头平面至足趾以人字形石膏固定
历史
Jewett
采用Jewett钉内固定
提供骨折即刻稳定性 允许早期活动
1930
历史wk.baidu.com
Earnest Roll
1950
首次使用滑动螺钉系统内固定
Pugh和Badgley
首次使用滑动髓内钉内固定
塌陷 肢体短缩 远折段内移
大粗隆护板（Trochanteric Stabilizing Plate, TSP）
优点：
阻止股骨干内移
缺点：
手术时间延长 出血量增加
2014
弯曲力矩
Tencer J Orth Res 1984 生物力学研究 结果： 抗扭转强度：接骨板 更优 承受轴向载荷：锁定 髓内钉更优
collapse.
Steve Morgan, MD
手术治疗之髓内固定
适应症：
稳定的股骨粗隆间骨折 不稳定的股骨粗隆间骨折
逆粗隆间骨折
若采用髓外固定，植入物失效率56%
粗隆间骨折延伸至粗隆下 股骨内、外侧壁完整性破坏
手术治疗之髓内固定
适应症：
稳定的股骨粗隆间骨折 不稳定的股骨粗隆间骨折
逆粗隆间骨折
历史
Massie
1962
改良滑动装置，允许折块间有效加压
Richard co. 生产DHS
历史
髁-头型髓内固定器械问世
Küntscher Enders
1966 1970
历史
Halder和Williams Gamma钉
1988
Boyd和Griffin分类（1949）
I型：无移位骨折 II型：移位骨折 III型：斜行逆粗隆间骨折，骨折线延伸至小粗隆 IV型：斜行逆粗隆间骨折，骨折线延伸至小粗隆下方
31
不可控因素之 骨质量
2014
骨折内固定，我们能做什么？
不可控因素 骨折形态 骨质量 可控因素 骨折复位质量 植入物选择 植入物的正确使用
可控因素之骨折复位
间接复位
闭合复位
斯氏针
带刺球头顶棒
闭合复位
有限切开复位法
可控因素之骨折复位
直接复位
牵引复位困难 复位不稳定 置钉时移位
预后：
肺炎 泌尿系感染 褥疮 DVT
手术治疗
髓外固定 髓内固定 人工关节置换
内固定稳定与否的影响因素
不可控因素
骨折形态 骨质量
不可控因素之骨折形态
骨折的稳定性 定义：生理载荷下，维持骨折复位的能力 影响因素 骨折片的数量，即骨折粉碎程度 骨折线的位置和方向（更重要）
AO / OTA
Evans分类 （1949）
I型：顺粗隆间骨折 II型：逆粗隆间骨折
Jensen-Michaelsen分类 （1975）
AO-OTA分类 （1994）
A1：顺粗隆间骨折，两部分骨折，大粗隆外侧皮质 完整，内侧皮质接触
A1.1 无嵌插
A1.2 嵌插
A1.3 骨折线至小粗隆下
A2：顺粗隆间骨折，粉碎骨折，内后方断裂，但外 侧皮质完整
可控因素之植入物选择
髓外固定
DHS DCS DHS+护板 ……
髓内固定
Gamma钉 PFN PFNA A2FN ……
手术治疗之髓外固定
适应症：
稳定的股骨粗隆间骨折
预后：
对于稳定骨折，预后与髓内固定相同
优点：
允许折块间动态加压 费用低
髓外固定
缺点：
力臂长 对内、外侧壁骨质量要求较高 软组织损伤较大 对于不稳定骨折，强度不足
若采用髓外固定，植入物失效率56%
粗隆间骨折延伸至粗隆下 股骨内、外侧壁完整性破坏
哪一种髓内钉更好？
粗钉 OR 细钉 长钉 OR 短钉 远端锁定 OR 不锁定 螺旋刀片 OR 螺纹钉 近端单钉 OR 双钉 ………
常用髓内钉 A：伽马钉；B：粗隆间/粗隆下髓内钉（ITST）；C：股骨近 端髓内钉（PFN）；股骨近端防旋型髓内钉（PFNA）
关键点
It is not the reduced lever arm that offers the
clinically significant mechanical advantage,
but rather the intramedullary buttress that
the nail provides to resist excessive fracture
Evans分类的重要性
区分了稳定性骨折和不稳定性骨折
定义了能够维持骨折稳定的复位标准
稳定性骨折：后内侧皮质完整 不稳定骨折：
后内侧皮质不完整 逆行股骨粗隆间骨折
股骨粗隆间骨折的特点
难点：老年，骨质疏松，合并疾病多 治疗目的：早期活动，减少并发症
非手术治疗
适应症：
患者不能下床活动 不能耐受手术
股骨粗隆间骨折内固定
刘凤祥
上海市关节外科临床医学中心 上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科
历史
Cooper
1822 首次区分股骨颈骨折（囊内）和股骨粗
隆间骨折（囊外）
1851 推荐方法：适当牵引，维持患肢中立位 Cooper A. A Treatise on Dislocations and Fractures of the Joints. London, England: Longman, Hurst, Rees, Orme and Brown; 1822.