胸痛的鉴别诊断

胸痛的鉴别诊断

胸痛的临床意义可大可小，起源于胸壁局部病变的胸痛预后截然不同。因此，要了解胸痛起病缓急、疼痛的部位与性质，病程长短，影响因素以及伴随的症状，注意心、肺、腹的疾病史，配合细致全面的体格检查，必要地实验室及特殊检查，综合分析和判断。

（一）胸壁病变所致的疼痛

胸壁疾病所指的胸痛，其共同特点是胸痛常固定于病变所在的部位，局部常有明显压痛；当深呼吸、咳嗽、手臂活动时胸痛加重。

1．胸壁外伤及感染

胸壁软组织损伤如外伤、疖肿、乳腺炎等引起的疼痛，局部有红、肿、热、痛，外观有异常改变不难诊断。

2．带状疱疹

起病前常有神经痛、低热、乏力、皮肤感觉过敏，不久出现成簇的栗粒大丘疹，不久变为小水泡，沿神经分布，病程2-4周，愈后一般不留疤痕，根据病史及皮损特点可诊断。带状疱疹未出现疱疹时的疼痛易误诊为肋间神经痛或心绞痛，应予以注意。

3．肋间神经痛

病毒感染、毒素、机械损伤均可引起肋间神经炎导致疼痛。多呈刺痛或灼痛，转体、咳嗽、深呼吸时加重，并沿肋神经分布。局部有压痛，以脊柱旁、腋中线及胸骨旁为著。

4．肌肉病变所致疼痛

肌肉疼痛多有损伤或劳伤史，程度由轻微隐痛乃至剧痛不等。肌炎及皮肌炎亦可引起胸痛，常于运动或咳嗽时，可使疼痛显著加剧。流行性胸痛由B组C 病毒感染所致，常有病毒全身感染的症状与体征，如高热、咽痛、胸、腹部肌肉常同时累及。突然发生的胸、腹部肌痛是本病最突出的症状。甚至全身肌肉均可发生疼痛。确诊需从咽拭子和或粪便中分离出病毒；同时应比较恢复期血清中的抗体及补体结合试验滴度较急性期显著增加。

（二）呼吸系统疾病所致的胸痛

呼吸系统疾病所致的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧，胸壁局部无压痛，多伴有咳嗽和原发病的症状与体征，胸部体格检查与X线检查常可帮助诊断。

1．胸膜疾病

各种病因所致的胸膜病变均可引起胸痛。随呼吸、咳嗽而加重。干性胸膜炎胸痛呈尖锐刺痛或撕裂痛，多位于胸廓下部腋前线与腋中线附近。体检时可见病侧呼吸运动受限、呼吸音减弱，常可听到胸膜摩擦音或触及摩擦感。部分病人因炎症吸收而部分缓解，部分病人可进一步发展为渗出性胸膜炎，随着渗出液增多，胸痛逐渐减轻或消失。胸膜的原发或继发肿瘤所引起的胸痛是持续性的钝痛、闷痛，沉闷而难受。

2．自发性气胸

因肺气肿泡或胸膜下大泡破裂、肺结核、肺脓肿或癌性空洞向胸膜腔穿破，均可引起自发性气胸。患者可有咳嗽、提重物、剧烈运动等诱因，但许多是在正常活动或安静休息时发病。典型表现为患侧突发胸痛，呈尖锐持续性刺痛或刀割痛，吸气加剧，多在前胸、腋下部，可放射到肩、背、上腹部。继之出现呼吸困难，伴有气胸的体征，气管及心脏可移向健侧。少量闭合性气胸可无症状，X线检查可确诊。

3．肺栓塞或肺梗死

体循环静脉中或右心的栓子进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支，称肺栓塞。栓塞部分的肺组织，可因缺血、缺氧而坏死形成肺梗死。主要表现为突发性胸骨后刺痛或绞痛，可向肩部或腹部放射，呼吸困难及咯血，伴有发热、咳嗽、紫绀，严重者可出现休克。胸痛发作类似心肌梗死，但不能为硝酸甘油所缓解。X线胸片显示梗死部位呈楔形致密影，心电图、选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描有助于诊断。

4．支气管肺癌

早期患者感胸内闷痛不适，多较轻微。随着病情发展，癌肿累及胸膜或纵膈时产生不规则的胸部钝痛。肋骨、胸壁、胸椎受侵犯时，可有持续性胸痛，部位固定并逐渐加重。疼痛偶尔放射至头部或颈部，如放射性疼痛范围广泛，常提示癌肿已有转移。常伴有咳嗽、呼吸困难、血性胸水。凡40岁以上中年男性，咳嗽痰中带血，首先应考虑本病。X线体层摄片、CT、纤维支气管镜检查及痰中癌细胞检查有助于诊断。

5．肺部炎症

凡肺部炎症，肉芽肿性疾病侵犯到壁层胸膜时均可以引起胸痛。如肺炎、肺结核、肺脓肿、肺真菌感染等，由于感染性疾病，往往以发热等感染症状为主，胸痛仅为伴随症状，鉴别较容易。

（三）心血管疾病所致的疼痛

心血管疾病引起的胸痛多呈发作性的，多位于胸骨后或心前区，少数在剑突下，并可向左肩部放射；常因体力活动、精神紧张、情绪激动而诱发或加剧，休息后疼痛可缓解或终止。常见于心绞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎及心瓣膜病等。

1．心绞痛

由于心肌暂时性缺血、缺氧引起的典型发作为突发性胸痛，多在胸骨后或心前区，少数在剑突下；范围为区域而不是一点，性质因人而异，多为闷胀、沉重、压榨或窒息样感。疼痛常放射至左肩及左上肢前内侧，有时放射至颈部、下颌、咽部或上腹部并伴有消化道症状。疼痛持续时间多为1-5分钟，很少超过15分钟。多因体力活动，情绪。激发（发热、焦急、过度兴奋）、饱餐或突然受冷等而诱发，休息或含硝酸甘油后1-2分钟内（很少超过5分钟）疼痛缓解或消失。疼痛的程度可轻可重，重者常迫使病人停止动作，不敢活动或讲话，伴面色苍白、表情焦虑、甚至出冷汗。一般冠心病心绞痛患者不发作时多无异常体征。发作时常有焦虑、恐惧状态、心率快、血压高伴出汗，可闻及第一心音减弱和第四心音。值得注意的是发作时仅有50%的患者心电图出现ST段压低，因此心电图正常并不能排除心绞痛诊断。可进一步检查心电图运动试验、心电图连续监测、放射性核素检查、超声心动图及冠状动脉造影。

2．急性心肌梗死

冠状动脉闭塞，血流中断，使部分心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死。疼痛的部位及性质与心绞痛相似，但较剧烈而持久。持续时间可达数小时或数天，不能为休息和含硝酸甘油所缓解。病人常烦躁不安、出汗、恐惧或有濒死感，少数病人疼痛部位不典型，位于上腹部，伴有恶心、呕吐、面色苍白、脉搏细弱、血压降低、心律失常或心力衰竭等。心尖部第一心音减弱，可出现第二心音逆分裂，第三或第四心音奔马律，发生心律失常、休克或心力衰竭者则出现有关的体征。心电图检查时诊断心肌梗死的重要手段，还应做心脏损害的血清学标记、超

声心动图等检查。

3．急性心包炎

尤其是急性非特异性心包炎，可有较剧烈而持久的心前区疼痛。疼痛随发热而突然出现，疼痛的性质和程度判别较大，轻者仅为胸闷或钝痛，重者呈缩窄性或尖锐痛，部位在心前区或胸骨后，可向左肩、背部、颈部放射，深吸气、咳嗽、吞咽、左侧卧位时加重，坐位或前倾位时减轻。体检可发现心包摩擦音。急性心包炎因累及心外膜下心肌，早期出现广泛心肌损伤型心电图改变，典型者除avR 导联外，各导联ST段普遍呈弓背向下抬高，伴高T波，常有窦性心律过速。当出现心包积液时，胸痛症状消失，可有心包积液征：心尖搏动减弱或消失，心浊音界向两侧扩大，随体位而改变，如坐位时下届增宽，平卧时心底部第二、三肋间浊音区增宽；心音低而遥远、心率快。另有颈静脉怒张、肝肿大、下肢水肿、腹水等。X线、超声心动图和核磁共振成像检查可以确定，有无心包积液和积液程度。急性心包炎诊断确立后，应进一步明确病因诊断。

4．主动脉夹层

多发生于升主动脉，以剧烈胸痛起病，酷似急性心肌梗死。80%有高血压病史，部分患者有马凡氏综合征。主动脉夹层分裂突然发生时，85%患者突感胸痛，在心前区或胸骨后突然出现剧烈的烧灼痛或撕裂痛，疼痛可向前胸及背部放射，随夹层波及部位及范围疼痛可放射至腰、腹部、下肢、臂及颈部。本病多发生在50-70岁患者，男女之比为：3:1.疼痛发作时伴有焦虑不安，大汗淋漓、面色苍白、心率加快，但血压不低或者增高。体检可以发现高血压，主动脉瓣区可闻及舒张期吹风样杂音、脉压增大，一侧的颈、肱、股动脉搏动减弱或消失（反应主动脉的分支受压或内膜裂片堵塞其起源），可有心包摩擦音、心包积液或胸腔积液的征象。心电图检查可示左心室肥大、非特异性ST-T改变，无急性心肌梗死的心电图特征改变可资别。X线胸部摄片示上纵隔或主动脉弓影增大、主动脉外形不规则，有局部隆起。超声心动图可见到主动脉前后壁增宽、间隙加大、分裂为内外两层，易可见心包积液及胸腔积液；彩色多普勒可见到裂口部位及主动脉瓣反流，对诊断主动脉夹层分离具有重要意义。磁共振成像（MRI）能直接显示主动脉夹层部位、范围、裂口部位及显示剥离的内膜片和血栓。

5．主动脉窦瘤破裂

大多数为先天性，少数由真菌感染与梅毒所致。病人男性多于女性，破裂多发生在20-67岁之间。约3/4的主动脉窦动脉瘤发生在右冠状动脉窦的基部，而向右心室与室间隔穿破。破裂当时病人可突然发左胸部及上腹部疼痛或压破窒息感或合并有呼吸困难，随之出现心悸、气短、咳嗽，并觉左胸出现震颤。体检在心前区触及明显而广泛的震颤，在胸骨左缘三、四肋间可闻及3-4级以上的收缩期与舒张期粗糙的连续样杂音，舒张晚期增强；肺动脉第二心音亢进，舒张压降低、脉压差增大，有周围血管征。X线时肺血增多，肺门搏动增强，左右心室增大。超声心动图可显示主动脉窦增大，局部囊状物膨出，囊底有裂口，彩色多普勒血流显像可显示流经裂口的血液分流。右心导管检查在右心室水平有左向右分流，右心室压力增高，主动脉逆行造影可发现在主动脉显影的同时，右心室也显影，有时可将动脉瘤显影，以此可确诊本病。

6．心脏瓣膜病

心脏瓣膜病中有15%的二尖瓣狭窄患者有胸痛表现，性质以钝痛较为常见。可能是右心室肥厚，心室壁张力过高，同时心排血量降低导致右心室缺血所致。二尖瓣脱垂综合症则以胸痛为常见症状，多位于心前区、可呈钝痛、锐痛或刀割