(优选)心内科冠脉介入培训讲课第章球囊导管预扩与后扩

建议备有具有两种或两种以上的不同球囊分别用于不同病变类型的预 处理。 综上所述，一下病变使用球囊预扩张技术： CTO；高阻力病变；B2-C型的复杂病变；开口和分叉病变；左主干病 变和支架置入术前；钙化病变者，必须进行预扩张处理。
（二）后扩张 常规释放支架后，支架扩张不全与贴壁不良较常见。使用IVUS可准确地 评估支架的释放状态，包括支架是否充分膨胀并完全贴壁，还可以用于评 估支架近端和远端是否发生边缘性夹层。超声较造影标准更为客观。
②病变预扩张：可以辅助测定血管直径，评估病变长度，确定病变形 态和类型，从而优化支架的释放； ③支架置入术后的扩张：优化最小管腔直径（MLD），支架贴壁完全 有助于药物的均匀吸收，而支架贴壁不良可以导致血栓和亚急性血栓 形成。
五 预扩张与后扩张 （一）预扩张
使用球囊进行病变预扩张可以为支架的置入开辟道路，辅助确定支架的 直径和长度，避免支架贴壁不良所引起的并发症，还可以防止DES输送过 程中损伤药物涂层。直接支架术不会减少血栓和再狭窄等并发症的发生， 也不会减少手术时间和放射性照射时间，同时会引发一下风险： ①支架不能通过病变导致的导引导管、导丝移位；
③穿过病变的能 力强； ④跟踪性好。 缺点：①耐高压 的能力弱，有狗 骨头现象； ②抗穿刺的能力 弱；
③精确扩张的能 力弱； ④爆破压比较低。
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非顺应性球囊导 管：
优点：①耐高压 的能力强；
②抗穿刺的能力 强；
③精确扩张的能 力强； ④爆破压比较高。
缺点：①材料比 较硬，不能将球 囊外径做得很小；
②球囊重裹能力 弱；
③重裹性良好，对于较长的病变一次扩张不够长，重复扩张时外径恢复良 好； ④有良好的耐穿刺能力； 预扩张球囊的性能评估主要包括以下几个方面： ①推送性；②跟踪性；③通过性；④球囊外径；⑤球囊材料；
（一）球囊材料
首先充分了解顺应性。球囊顺应性是指随着充盈压的增加，球囊直径增 加或拉长的能力。公式：顺应性=（直径@高充盈压-直径@低充盈压）/ 直径@高充盈压。 球囊材料分为顺应性、半顺应性和非顺应性三种。 顺应性球囊现在较少应用。
②严重钙化病变或纤维病变无法充分扩张支架，甚至支架无法释放（少 见）； ③“西瓜籽效应”导致的支架移位； ④支架无法通过病变，回撤过程中出现支架脱载； ⑤DES药物涂层损伤； ⑥支架不能输送到靶病变部位造成的支架栓塞
基于病变的复杂性会影响手术和支架置入术的成功率，目前倾向于，遇 到以下病变需要进行预扩张： ①CTO。打开闭塞血管，提供足够的空间使支架能够通过病变。适用于 CTO的球囊应该具有以下特点：外径小、推送性强、跟踪性强和通过能 力强等。OTW球囊由于方便交换导丝、通过能力强而适用于处理CTO； ②复杂病变。使支架顺利通过病变处，优化支架的释放、减少西瓜籽效 应，尤其是开口病变、保护分叉病变的边支、探测钙化病变的打开能力， 从而决定是否在支架术前使用旋磨装置。处理复杂病变可以选择具有一 下特点的球囊导管：外径小、跟踪性和灵活性好，钙化病变可以选择非 顺应性球囊，“西瓜籽效应”小的球囊； ③药物洗脱性支架DES植入前的病变预处理。病变预扩张后有利于药物 涂层支架的作用发挥，同时还可以避免损伤药物涂层，降低晚期支架贴 壁不良和晚期血栓形成。应用直接支架术更多的是考虑便利性，而非安 全性或后期结果。
三 球囊导管的基本性能以及评价指标 评价球囊导管整体性能。目前有某些球囊的尖端外廓已经达到0.017英寸。 不同用途的球囊导管其评价指标不尽相同。预扩张球囊和后扩张球囊的顺 应性要求不同。 预扩张球囊的性能评价指标是： ①球囊导管的尖端外廓和整体外径小，易于到达和通过目标病变； ②可控性好，能够精确扩张和测量病变（长度和直径）；
（优选）心内科冠脉介入培训讲课第章球囊导管预扩与后扩
二 球囊扩张导管的基本结构 单轨球囊改良于OTW球囊，仅球囊的远段分部分15~30cm可以沿导丝同轴 滑行，其余推送杆无导丝通过的内腔，配合使用标准长度的182cm导丝， 是目前主要使用的球囊导管。单个操作者可以快速简单地更换球囊导管， 减少放射性辐射损伤。其缺点为：无法交换导丝；处理复杂病变时，难以 通过球囊导管使导丝获得额外的后座支撑。 OTW球囊全长有可以通过导丝的内腔，球囊沿着300cm导丝滑行。需助手 协助，操作不便，但是可以交换导丝，而且能使用球囊获得更好的支撑。 这种球囊目前主要用于慢性完全闭塞性病变或需要交换导丝的情形，或者 室间隔化学消融以及中心腔测压或取血等用途。
半顺应性球囊直径增加趋势降低，多用于单纯球囊扩张和病变预处理， 可以进入病变为支架置入做病变预处理工作，同时还可以辅助测量病变 的长度、直径和病变形态。然而由于病变内外阻力不同，会出现狗骨头 现象，造成正常血管损伤和不必要的血管扩张。
顺应性球囊导管：
优点：①柔软， 可以将球囊外径 做得很小； ②球囊重裹性好；
（三）推送性和跟踪性 推送性是指球囊到达并成功通过病变的能力推力总和。 通过性是指到达并通过病变的能力； 跟踪性是指球囊通过迂曲的解剖结构的能力。 （四）球囊外径 球囊外径包括：病变进入外径、中球囊外径和通过外径；
四 球囊的临床应用 PTCA球囊扩张导管的临床应用包括以下几个方面： ①球囊血管成形术；
③穿过病变的能 力弱； ④跟踪性很弱。
非顺应性球囊随着充盈压增加而直径增加的倾向最小，具有更高的爆破 压，主要用于支架置入术的后扩张等辅助性措施和不易扩张的坚硬病变 的预处理。扩张压力是球囊作用于病变或支架的径向作用力，充盈压、 球囊材料、球囊直径和病变类型都会影响其高低。非顺应性球囊具有最 大的径向扩张压力，均匀一致地扩张支架，降低轴向球囊的增长。但是 该种球囊灵活性低，输送性较低。
（二）命名压和爆破压 命名压指的是球囊达到包装上所示的直径所需的扩张压； 爆破压是指额定爆破压（rated burst pressure, RBP）, 定义为99.9%的球囊 不会发生破裂的最高的扩张压。其为术者提供了理想的扩张压力安全范 围。 平均爆破压（MBP）是指50%的球囊发生爆破时的压力，高于RBP，但 大多数厂家并未公布该数据。 四分之一压：球囊直径高于或低于命名压直径1/4尺寸时的压力，反映了 球囊尺寸选择的灵活性。