急性上消化道出血急诊诊治流程
急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识
此外，还见于并发慢性肝病及抗凝药物应用等其他原因所致凝血功能障 碍的患者。凝血功能障碍（ＩＮＲ ＞１．５）是急性非静脉曲张性上 消化道出血死亡的独立危险因素
。
上消化道血病因
是上消化道出血最常见的病因。 是由曲张静脉壁张力超过一定限度后发生破裂造成的，是上 消化道出血致死率最高的病因
” 。严重的
急性上消化道出血的联合用药方案为：静脉应用
。
对于大多数患者这一方案可以迅速控制不同病因引起的上消化道出血， 最大限度地降低严重并发症的发生率及病死率。当高度怀疑静脉曲张性 出血时，在此基础上联用血管升压素＋抗生素 ，明确病因后，再根据
具体情况调整治疗方案。
基础治疗-----药物治疗
基础治疗-----药物治疗
止凝血治疗
对
可灌注
或
溶液（去甲肾上
腺素８ ｍｇ，加入冰生理盐水１００ ～２００ｍＬ）。
在肝硬化患者和急性上消化道出血的患者中预防性应用
显著减少
细菌感染，减少全因死亡率、细菌感染死亡率、再出血事件和住院事件
生长抑素及其类似物
生长抑素是由多个氨基酸组成的环状活性多肽，能够减少内脏血流，降
主要是上消化道肿瘤局部缺血坏死，或侵犯大血管所致
药物：抗凝药物、抗血小板药物、非甾体类抗炎药等； 血液病； 肝功能障碍
临床表现
大量呕血与黑便、 失血性周围循坏衰竭症状、 氮质血症、 发热、 血象变化
急诊临床处置
对以 的呕血、黑便或血便等表现就诊的患者，容易做出急性上消化道 出血的诊断。
低门静脉压力，抑制胃酸和胃蛋白酶分泌，抑制胃肠道及胰腺肽类激素
分泌等，是
急性上消化道出血的诊治流程
病 因
• 上消化道疾病 • 门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破 裂或门脉高压性胃病 • 上消化道邻近器官或组织疾病 • 全身性疾病
上胃肠道疾病
食管疾病：食管炎、食管癌、食管溃疡、食管损伤 （Mallory-Weiss综合征、放射及化学损伤等） 胃十二指肠疾病： • 消化性溃疡（最常见） • Zollinger-Ellison综合征 • 急性胃黏膜损害 • 胃癌 • 胃血管异常(血管瘤、动静脉畸形、胃黏膜下恒径动脉 破裂又称Dieulafoy病等) • 其他肿瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤) 无呕吐，则无撕裂！
第四篇 消化系统疾病
上消化道出血
（Upper Gastrointestinal Hemorrhage）
吉大一院胃肠内科 刘健
目的和要求
1. 掌握上消化道出血的常见病因 2. 熟悉上消化道大量出血的紧急处理原则
3. 了解上消化道出血的主要诊断方法
主要内容
定义 病因
临床表现
诊断
治疗
定 义
•
上消化道出血 Treitz韧 带以上的消化道，包括食 管、胃、十二指肠或胰胆 等病变引起的出血。 • 大量出血 短期内失血 量>1000ml或失去循环血容 量的20% 表现：呕血和/或黑粪， 常伴有血容量减少引起的 急性周围循环衰竭。
2.紧急输血体征 • 估计失血量>全身血容量的15％ • 改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快 • 失血性休克 • 血红蛋白<70g/L 或血细胞比容<25%
3.1 食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施
• 药物止血: • 缩血管药物：血管加压素，生 长抑素 • 扩血管药物：硝酸甘油 • 联合用药：血管加压素+硝酸甘 油 • 气囊压迫止血 • 内镜治疗：喷洒药物，硬化剂注射， 套扎 • 外科治疗 • 介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分 流术
急性上消化道出血急诊诊治流程
急性上消化道出血大多数患者，尤其是大量出血患者首诊于急诊科｡
上消化道出血患者多以呕血、黑便为主要临床表现，
也有 头晕、乏力、晕厥等不典型症状来急诊科就诊｡如 不及时诊治，有可能危及生命｡因此，对上消化道出血 患者必须进行正确、迅速、规范的诊断和治疗｡
中国医师协会急诊医师分会组织部分急诊科和消化科
专家，参照国内外最新指南、进展及临床实践，结合我 国的具体情况及急诊工作特点，就急性上消化道出血的 急诊诊治进行研讨，达成了下述共识流程图，对急性上 消化道出血患者进行评估、治疗和管理｡
出血量>1000 mL时可产生休克｡ 氮质血症 ①血液蛋白在肠道内分解吸收——肠源性氮质血症；②出 血致使循环衰竭，肾血流量下降——肾前性氮质血症；③持久和严重的 休克造成急性肾衰竭——肾性氮质血症｡ 发热 体温多在38.5 ℃以下，可能与分解产物吸收、体内蛋白质破坏、 循环衰竭致体温调节中枢不稳定有关｡ 血象变化 红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容初期可无变化，数小 时后可持续降低｡
如图：
急性上消化道出血的分类 根据出血速度及病情轻重，临床上分为以下两种：
一般性急性上消化道出血 ，出血量少，生命体征平稳，预后良好｡其治疗原 则是密切观察病情变化，给予抑酸、止血等对症处理，择期进行病因诊断和治疗 ｡
急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识
急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识中国医师协会急诊医师分会1概述急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起的出血。
根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。
临床工作中大多数（80%-90%）急性上消化道出血是非静脉曲张性出血，其中最常见的病因包括胃十二指肠消化性溃疡（20%-50%）、胃十二指肠糜烂（8%-15%）、糜烂性食管炎（5%-15%）、贲门黏膜撕裂（8%-15%）、动静脉畸形／移植动静脉内瘘（GAve）（5%），其他原因有DieulAfoy病变、上消化道恶性肿瘤等。
成年人急性上消化道出血每年发病率为100／10万-180／10万，大多数急性上消化道出血患者，尤其是大量出血患者首诊于急诊科。
上消化道出血患者多以呕血、黑便为主要临床表现，也有以头晕、乏力、晕厥等不典型症状来急诊科就诊。
如不及时诊治，有可能危及生命。
因此，对上消化道出血患者必须进行正确、迅速、规范的诊断和治疗。
中国医师协会急诊医师分会组织部分急诊科和消化科专家，参照国内外最新指南、进展及临床实践，结合我国的具体情况及急诊工作特点，就急性上消化道出血的急诊诊治进行研讨，对2011年急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识进行修订，达成了下述共识。
此共识的重点是针对上消化道出血患者的病情评估、稳定循环和初始的药物止血治疗。
专家们推荐使用本共识中的流程（见图1）对急性上消化道出血患者进行评估、治疗和管理。
本共识未涵盖急性上消化道出血诊断和治疗中的所有临床问题，只是为急诊医师提供一个原则性的意见和适合大多数情况的诊疗方案。
本共识不是强制性标准，也不能代替临床医师的个性化判断。
2急性上消化道出血的分类根据出血速度及病情轻重，临床上分为以下两种：2．1一般性急性上消化道出血出血量少，生命体征平稳，预后良好。
其治疗原则是密切观察病情变化，给予抑酸、止血等对症处理，择期进行病因诊断和治疗。
急性上消化道出血急诊诊治流程
急性上消化道出血急诊诊治流程急性上消化道出血是指十二指肠、食管、胆管、胰管、胃等部位出现病变出血，主要表现为黑便、呕血、乏力、头晕、晕厥等症状，若未及时进行有效诊治，则患者会出现生命危险。
所以，要规范、迅速、正确的诊断与治疗上消化道出血，以保障患者生命安全。
基于此，本文为大家讲讲急性上消化道出血急诊诊治流程，以供各位读者参考。
一、急性上消化道出血——紧急治疗期(1)初步诊断：紧急治疗期是指急性上消化道出血后的8h～48h，若此时病人有呕血、头晕、黑便、血压降低、心率增快、面色苍白等周围循环衰竭症状，可初步确诊为急性上消化道出血。
但要和其他疾病做好鉴别工作，例如饮食可影响便色的食物、服用铁剂等药物、其他部位病变出血进入食管导致的呕血等。
于此同时，对呕吐物、胃液、粪便等进行隐血试验。
(2)紧急处理：①密切监测患者的出血征象，记录便血、黑便、呕血的次数、性质、颜色、总量；②建立静脉通道，并准备好血浆，若患者收缩压＜90mmHg，或者其下降程度＞30mmHg，而红细胞压积＜25%、血红蛋白＜70g/L、心率＞120次/min，则要给予患者输血；③为患者快速输血、补液，以纠正其休克；④对急性上消化道出血患者进行药物治疗，可使用生长抑素、质子泵抑制剂(奥美拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑、兰索拉唑等)、抗菌药物等进行治疗。
其中生长抑素药物能降低内脏血流、门静脉阻力，进而抑制胃蛋白酶与胃酸分泌，抑制胰腺肽类激素、胃肠道分泌。
而质子泵抑制剂可让胃内pH值提升，不仅能促进纤维蛋白凝块的形成、血小板聚集，以免血凝块溶解过早，进而预防再出血，并有利于止血，且对消化性溃疡还有一定的治疗效果。
抗菌药物不仅有利于止血，还能降低感染、早期再出血发生风险，进而提升患者存活率。
(3)病情紧急评估：①评估患者病情严重程度：若患者出血量＜500ml，血压、心率、血红蛋白等基本正常，有头昏症状，休克指数为0.5，则病情较轻；若患者出血量在500ml～1000ml，血压有所下降，心率＞100次/min，血红蛋白处于70g/L-100g/L，且存在少尿、口渴、晕厥等症状，休克指数1.0，则病情严重程度为中度；若患者失血量＞1500ml，收缩压＜80mmHg，心率＞120次/min，血红蛋白＜70g/L，且存在意识模糊、少尿、肢冷等症状，休克指数＞1.5，则病情严重。
重症医学科急性上消化道出血抢救流程及规范
重症医学科急性上消化道出血抢救流程及规范
1.基本抢救措施。
（1）吸氧、建立静脉通道；心电监护仪，心电、血压监测；平卧位，保持呼吸道通畅，禁食。
（2）描记全导联ECG，查大便潜血、血常规、凝血功能、血生化（肝肾功、电解质）、血气分析，必要时内窥镜检查及选择性动脉造影。
2.补充血容量，纠正休克。
大出血患者应迅速补充血容量，同时应注意酸碱及电解质平衡。
3.非静脉曲张破裂出血的治疗。
（1）冰盐水洗胃：下胃管用4℃冰盐水灌洗胃腔，灌洗后可注入云南白药、三七粉、白及粉等中药以止血；亦可以用去甲肾上腺素8mg加入冰盐水100ml中，自胃管灌入。
（2）抑酸药：H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。
（3）内窥镜下局部喷洒止血药、电凝止血等。
4.食道胃底静脉曲张出血的治疗。
（1）三腔气囊管压迫止血。
（2）垂体后叶素：5%葡萄糖200ml中加入垂体后叶素20U静点，必要时可重复。
（3）生长抑素。
5.其他止血药：凝血酶2000～4000U口服或局部喷洒，每4～6hl次；立止血1～2U，静注。
6.经上述治疗后，仍有活动性出血者，考虑外科手术治疗。
7.中医治疗。
（1）实证者，予以大黄粉3克，口服，每日3次。
三七粉3克，口服，每日3次。
十灰散5克，口服，每日3次。
针刺足三里、血海、神门穴，采用泻法，留针30min，每日2次。
（2）虚证者，予以三七粉3g，口服，每日3次。
生脉注射液60ml加入250ml5%葡萄糖注射液中静脉点滴，每日1～2次。
针刺足三里、血海、神门，采用补法，留针30min，每日2次。
急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识
急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识
一、初步评估和处理
1.快速评估患者的生命体征，包括血压、心率、呼吸等，评估患者的病情稳定程度。
2.保持呼吸道通畅，可采取头部高位半卧位，避免患者吞咽血液导致窒息。
3.快速建立静脉通路，以便输液和给药。
4.采集血液标本，包括血常规、凝血功能、肝功能、血型和交叉等，以便后续处理。
二、血液稳定性评估
1.根据患者的病史、体格检查和实验室检查结果评估出血量和出血速度，判断患者的血液稳定性。
2.根据患者的血压、心率、血红蛋白和血细胞比容等指标，将患者分为轻、中、重度出血。
三、止血措施
1.对于轻度出血的患者，可以通过非手术方法进行止血，包括药物止血和内镜止血。
2.药物止血常使用的药物包括质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂、铋剂和抗纤维蛋白溶解药等。
3.内镜止血是治疗上消化道出血的首选方法，可通过内镜直接观察出血病灶，并进行止血处理。
四、手术治疗
对于中、重度出血的患者，可能需要进行手术治疗以止血。
手术治疗的方式包括：
1.血管介入治疗：通过导管插入血管，直接进行介入操作，包括栓塞术和栓塞剂的注入等。
2.手术止血：根据出血病因和出血部位的不同，选择适当的手术方式进行止血，如胃镜下止血术、切除术等。
五、术后处理和护理
1.术后密切观察患者的生命体征，包括血压、心率、呼吸等，以及术后出血情况。
2.术后进行血流动力学监测，包括中心静脉压和肺动脉压等指标的监测。
3.给予适当的输液和营养支持，维持患者的液体平衡和营养状态。
4.积极处理并发症，如感染、休克、电解质紊乱等。
急性上消化道出血急诊诊治流程
急性上消化道出血急诊诊治流程1.急诊诊治流程2. 紧急评估、诊断与分层救治2. 1 紧急评估陈述 1: 首先应评估患者意识、气道、呼吸和循环。
在对急性上消化道出血进行初步诊断与鉴别后，结合格拉斯哥 - 布拉奇福德评分( GBS) 判断病情危险程度( 证据水平: 高，一致率: 100%) 。
意识评估: 首先判断意识，意识障碍既提示严重失血，也是误吸的高危因素。
气道评估: 评估气道通畅性及梗阻的风险。
呼吸评估: 评估呼吸频率、节律、用力及血氧饱和度。
循环评估: 监测心率、血压、尿量及末梢灌注情况。
条件允许时行有创血流动力学监测。
2.2 诊断典型呕血、黑便或便血表现的患者，容易诊断。
胃液、呕吐物或大便潜血阳性，提示可能为出血患者。
而对以头晕、乏力、晕厥等不典型症状就诊的患者，特别是生命体征不稳定、面色苍白及无法解释的急性血红蛋白( Hb) 降低的患者，应警惕上消化道出血的可能性。
存在活动性出血、循环衰竭、呼吸衰竭、意识障碍、误吸或GBS>1(见附表1)中任意一项，应考虑为危险性急性上消化道出血。
严重贫血貌、持续性呕血或便血、晕厥、血压过低或 Hb 水平过低，均提示严重失血。
当呕血、黑便量与贫血程度不相符时，应警惕隐匿的上消化道大出血。
呕鲜血与咖啡色液，均提示病情危重。
2. 3 分层救治陈述 2: 根据危险程度对急性上消化道出血患者进行分层救治，危险性出血应在急诊诊治( 证据水平: 高，一致率: 100%) 。
综合临床表现可将患者危险程度分为 5 层，分别为极高危、高危、中危、低危和极低危，根据危险程度分级入相应区域诊治( 见表 2) 。
危险性出血应在急诊诊治。
意识丧失、大动脉搏动不能触及的患者，应立即进行心肺复苏。
有晕厥、持续的呕血/便血、四肢末梢湿冷、心率 > 100 次/min、收缩压<90 mm Hg 或基础收缩压降低 >30 mm Hg、Hb < 70 g / L 表现的患者，应立即收入急诊抢救室开始复苏治疗。
ICU宝典之急性上消化道出血抢救流程(文字)
急性上消化道出血急诊诊治急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管，胃，十二指肠，胆道和胰管等病变引起的出血。
根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。
在所有引起急性上消化道出血的病因中，十二指肠溃疡，胃溃疡和食管静脉曲张占前三位。
临床表现：1.典型的临床表现呕血，黑便或血便，常伴失血性周围循环衰竭。
呕吐物的颜色取决于是否经过胃酸的作用。
出血量小，在胃内停留时间较长，呕吐物多棕褐色呈咖啡渣样；出血量大，出血速度快，在胃内停留时间短，呕吐物呈鲜红或有血凝块。
黑便色泽受血液在肠道内停留时间长短的影响。
通常黑便或柏油样便是血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致；出血量大，速度快，肠蠕动亢进时，粪便可呈暗红色甚至鲜红色。
有呕血者一般都伴有黑便，有黑便者不一定伴有呕血。
出血量大，出血速度快时，可出现不同程度的头晕，乏力，心悸，出汗，口渴，黑蒙，晕厥，尿少以及意识改变。
少数患者可仅有低血容量性周围循环衰竭症状。
2.贫血和血常规变化急性大量出血后均有失血性贫血，但在出血早期，血红蛋白浓度，红细胞计数与血细胞比容可无明显变化，上消化道大量出血2-5小时，白细胞计数升高达（10-20）×109／Ｌ，止血后2-3天可恢复正常但肝硬化患者如同时有脾功能亢进，则白细胞计数可不增高。
3.发热上消化道大量出血后，多数患者在24小时内出现低热，持续数日至一星期。
发热的原因可能由于血容量减少，贫血，周围循环衰竭，血分解蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢的功能障碍。
4.氮质血症上消化道大量出血后，由于大量血液分解产物被肠道吸收，引起血尿素氮浓度增高，称为肠源性氮质血症。
常于出血后数小时血尿素氮开始上升，24-48小时可达高峰，3-4天后降至正常。
若活动性出血已停止，且血容量已基本纠正而尿量仍少，则应考虑由于休克时间过长或原有肾脏病变基础而发生肾功能衰竭。
初步诊断：患者出现呕血，黑便症状及头晕，面色苍白，心率增快，血压降低等周围循环衰竭征象，急性上消化道出血的初步诊断可基本成立。
急性上消化道出血急诊诊治流程图
保守 治疗
明确 病因有 效止血
明确 病因仍 有出血
病因 不明确
有效止血
介入 检查治 疗
无法或无效
发现出 血部位
多学 科诊治
（急诊科、消化科、介入科、外科等多学科）
腹部CTA未发现出血部位药 治疗必要 时手术 探查
预后 评估
多器官功能、再出血和死亡风险
注：GBS格拉斯哥-布拉奇福德评分，PPI质子泵抑制剂，EGVB食管胃底静脉曲张破裂出血
1.监护，紧急处置 2.气道保护、机械通气 3.液体复苏、输血 4.经验性联合用药：生长抑素 +PPI，疑似EGVB+抗菌药物
门诊 诊治
全面评估 积极复苏后血流动力学不 1.推测出血原因； 稳定/稳定，无胃镜禁忌 2.动态监测病情变化；
3.是否活动性出血； 4.病情严重程度； 5.预后。
胃镜禁忌
紧急 床旁消 化内镜 检查 （可重 复）
急性上消化道出血急诊诊治流程图
呕血、便血、黑便
（头晕、黑朦、晕厥、乏力等）
急诊 科分诊 台 诊断 急性上 消化道 出血
询问病史、快速查 体，胃内容物和大 便潜血实验
紧急评估 意识障碍、崩溃气道、呼吸衰竭、循环衰竭、 活动性出血、GBS>1
含以上任一项
无以上情况
危险 出血
极低 风险出 血
抢救与分层救治
原发 病治疗 及随访
急性上消化道出血急诊诊治流程
急性上消化道出血急诊诊治流程一、患者接诊与初步评估：1.患者接诊：急性上消化道出血患者到达急诊科后，迅速进行登记，并尽快引导患者到急诊留观室床位。
2.初步评估：医务人员应迅速进行处置，首先评估患者的生命体征（意识、呼吸、循环），同时询问患者的相关症状、持续时间、常见的出血症状等信息。
3.快速建立静脉通道：患者到达后，应尽快建立静脉通道，准备输血血管。
二、急诊体格检查与辅助检查：1.体格检查：医务人员应进行全面的体格检查，包括血压、脉搏、心率、呼吸等生命体征的监测，还应仔细检查患者的腹部、肛门和其他相关部位，寻找出血部位。
2.辅助检查：在评估过程中，还应进行必要的辅助检查，主要包括血常规、凝血功能、肝功能、电解质等相关检查，以评估患者的出血情况和病情严重程度。
三、处理与控制出血：1.化验：尽快进行化验，检查血液凝固功能和凝血指标，以指导后续处理措施。
2.准备输血：通过血常规与凝血功能检查，评估患者的失血量和出血危险指数，根据情况准备新鲜血液、血小板和凝血因子等。
3.入院治疗：根据患者的出血情况、病情严重程度和病史等因素，决定是否需要住院治疗或进一步处理。
四、药物治疗与止血措施：1.药物治疗：根据患者的具体情况，可以使用质子泵抑制剂、酸抑制剂、血管紧张素转化酶抑制剂等药物进行治疗，控制胃酸分泌和胃黏膜损伤。
2.止血措施：根据出血部位和严重程度，可选择内镜治疗、动脉栓塞或手术治疗等措施，进行止血。
五、观察与护理：1.观察：密切观察患者的生命体征和症状变化，如持续出血、心率增快、血压下降等。
2.补液：根据患者的失血情况，及时补充液体，维持循环稳定，增加血容量。
3.护理：提供相应的护理措施，包括卧床休息、加强观察、口服禁食等。
六、后续处理与随访：1.患者转入病房：根据患者的病情决定是否住院治疗，安排好住院相关的事宜。
2.后续处理：根据患者的出血情况和病史，进一步处理和治疗出血病因。
3.随访：定期随访患者，评估病情恢复情况，做好术后和药物治疗等相关指导。
急性上消化道出血急诊诊治流程危重病授课
介入治疗
急性大出血无法控制的患者应当及早考虑行介入治疗。 经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术（TIPS）：主要适用于出血保 守治疗（药物、内镜治疗等）效果不佳、外科手术后再发静脉曲张破 裂出血或终末期肝病等待肝移植术期间静脉曲张破裂出血等待处理。
外科手术治疗
约20%的患者出血不能控制或出血一度停止后24h内再出血。 HVPG>20mmHg但Child-pughA级的患者行急诊分流手术有可能 挽救生命；Child-pughB级患者多考虑实施急诊断流手术； ChildpughC级患者决定手术应极为慎重。 外科分流手术在降低再出血率方面非常有效，但可增加肝性脑病风 险，且与内镜及药物治疗相比并不能改善生存率。
紧急评估（即刻完成）
患者意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触及 立即开始心肺复苏
紧急评估
意识 判断
6 5 4 3 2 1
对未出现呼吸心跳停止的病人，首先进行意识状态判断 Glassgow评分≤ 8分，表示病人昏迷，应对呼吸道采取
保护措施
意识状态评分表（Glassgow 评分）
眼睛运动
语言
肢体运动
转，无明显脱水貌
血管活性药物的使用
积极补液后患者血压仍不 能提升到正常水平，可适 当地选用血管活性药物， 使用方法参见相关指南
大出血的紧急处置
药物治疗是急性上消化道出血的首选治疗手段
病情危重患者， 病因明确之前，可经
初
特别是初次发
验性联合用药9，12，16
始
病，既往病史
不详患者
药
物
上消化道大出
治
血及高度怀疑
呕血
黑便或便血
失血性 周围循环衰竭
其他
上消化道出血的特征性症状
急性上消化道出血急诊诊治流程PPT课件
如图：
4
急性上消化道出血的分类 根据出血速度及病情轻重，临床上分为以下两种： 一般性急性上消化道出血 ，出血量少，生命体征平稳，预后良好｡其治疗原
则是密切观察病情变化，给予抑酸、止血等对症处理，择期进行病因诊断和治疗 ｡
危险性急性上消化道出血 在24 h内上消化道大量出血致血流动力学紊乱、器 官功能障碍｡这类危险性出血临床占有的比例为15% ~20%｡根据临床、实验室和内 镜检查指标进行早期危险分层，将出血患者分为高危和低危｡这种早期危险分层 有助于对患者在最初72 h内早期干预和密切监测后获益，以及患者在内镜诊治后 可安全出院｡危险性上消化道出血的预测指标包括 难以纠正的低血压、鼻胃管抽 出物可见红色或咖啡样胃内容物、心动过速、血红蛋白进行性下降或<80 g/L｡
急性上消化道出血急诊诊治流程
李姗姗
1
概念
急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二 指肠、胆管和胰管等病变引起的出血｡
根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类｡临床 工作中大多数(80%~90%)急性上消化道出血是非静脉曲张性出血，其中最 常见的病因包括胃十二指肠消化性溃疡(20% ~50%)、胃十二指肠糜烂 (8%~15%)、糜烂性食管炎(5% ~15%)、贲门黏膜撕裂(8% ~15%)、动静脉畸 形/移植动静脉内瘘(GAVE)(5%)，其他原因有Dieulafoy病变、上消化道恶 性肿瘤等｡
急性上消化道出血大多数患者，尤其是大量出血患者首诊于急诊科｡
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上消化道出血患者多以呕血、黑便为主要临床表现， 也有 头晕、乏力、晕厥等不典型症状来急诊科就诊｡如 不及时诊治，有可能危及生命｡因此，对上消化道出血 患者必须进行正确、迅速、规范的诊断和治疗｡
急性上消化道出血规范化诊治流程
急性上消化道出血规范化诊治流程急性上消化道出血是指发生在食管、胃和十二指肠的出血，是一种常见的急诊情况。
由于其病情危重，容易导致严重的并发症，因此需要规范化的诊治流程来确保及时、准确地进行治疗。
下面将介绍急性上消化道出血规范化诊治的流程。
一、早期评估和稳定患者当患者出现上消化道出血的症状时，医务人员应立即进行早期评估和基本的稳定措施。
首先，要评估患者的生命体征，包括心率、血压、呼吸、意识状态等。
如果患者有显著的休克症状，应立即进行抢救措施，如给予液体复苏、输血等。
同时，还要评估患者的出血量和出血速度，以及伴随的症状，如呕吐血、黑便等。
这些信息有助于判断患者的出血情况和风险。
二、实验室检查和影像学评估在早期评估的基础上，需要进行进一步的实验室检查和影像学评估。
常规实验室检查包括血常规、凝血功能、肝功能、电解质等。
这些检查可以帮助评估患者的血液功能和内环境的紊乱程度。
此外，还需要进行胃镜检查来确定出血的部位和原因。
胃镜检查是目前诊断急性上消化道出血最常用的方法，可以直接观察到出血的部位和程度，并进行活检以确定病因。
三、治疗策略的选择治疗策略的选择应根据患者的病情和出血的程度来确定。
一般来说，对于出血量较少、无休克症状的患者，可以选择保守治疗，包括禁食、止血药物和负压吸引等。
对于出血量较大、有休克症状的患者，需要考虑积极的治疗措施，如内镜止血、介入治疗和外科手术等。
内镜止血是治疗急性上消化道出血的首选方法，可以直接观察到出血的部位，并进行止血措施，如电凝、注射止血剂等。
对于无法进行内镜治疗的患者，可以考虑介入治疗，如经动脉栓塞或介入血管内置管等。
对于仍然无法控制出血的患者，可能需要进行外科手术治疗，如切除病灶、结扎血管等。
四、观察和复发预防治疗结束后，患者应进行观察和复发预防。
观察时间一般为24小时，包括密切监测患者的生命体征和症状变化。
同时，还要进行相应的药物治疗，如质子泵抑制剂、抗幽门螺杆菌治疗等，以预防复发。
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急性上消化道出血急诊诊治流程1 概述急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起的出血。
根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。
临床工作中大多数（80%~90%）急性上消化道出血是非静脉曲张性出血，其中最常见的病因包括胃十二指肠消化性溃疡（20%~50%）、胃十二指肠糜烂（8%%~15%）、糜烂性食管炎（5%~15%）、贲门黏膜撕裂（8%~15%）、动静脉畸形/移植动静脉内瘘（GAVE）（5%），其他原因有Dieulafoy病变、上消化道恶性肿瘤等。
成年人急性上消化道出血每年发病率为100/10万~180/10万，大多数急性上消化道出血患者，尤其是大量出血患者首诊于急诊科。
上消化道出血患者多以呕血、黑便为主要临床表现，也有以头晕、乏力、晕厥等不典型症状来急诊科就诊。
如不及时诊治，有可能危及生命。
因此，对上消化道出血患者必须进行正确、迅速、规范的诊断和治疗。
中国医师协会急诊医师分会组织部分急诊科和消化科专家，参照国内外最新指南、进展及临床实践，结合我国的具体情况及急诊工作特点，就急性上消化道出血的急诊诊治进行研讨，对2011年急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识进行修订，达成了下述共识。
此共识的重点是针对上消化道出血患者的病情评估、稳定循环和初始的药物止血治疗。
专家们推荐使用本共识中的流程（见图1）对急性上消化道出血患者进行评估、治疗和管理。
图1急性上消化道出血急诊诊治流程本共识未涵盖急性上消化道出血诊断和治疗中的所有临床问题，只是为急诊医师提供一个原则性的意见和适合大多数情况的诊疗方案。
本共识不是强制性标准，也不能代替临床医师的个性化判断。
2 急性上消化道出血的分类根据出血速度及病情轻重，临床上分为以下两种：2.1 一般性急性上消化道出血出血量少，生命体征平稳，预后良好。
其治疗原则是密切观察病情变化，给予抑酸、止血等对症处理，择期进行病因诊断和治疗。
2.2 危险性急性上消化道出血在24h内上消化道大量出血致血流动力学紊乱、器官功能障碍。
这类危险性出血临床占有的比例为15%~20%。
根据临床、实验室和内镜检查指标进行早期危险分层，将出血患者分为高危和低危。
这种早期危险分层有助于对患者在最初72h内早期干预和密切监测后获益，以及患者在内镜诊治后可安全出院。
危险性上消化道出血的预测指标包括难以纠正的低血压、鼻胃管抽出物可见红色或咖啡样胃内容物、心动过速、血红蛋白进行性下降或＜80g/L。
临床上常见的危险性上消化道出血多为累及较大血管的出血，包括严重的消化性溃疡出血、食管胃底静脉曲张破裂出血（EGVB）和侵蚀大血管的恶性肿瘤出血，严重基础疾病出血后对低血红蛋白耐受差的患者。
此外，还见于并发慢性肝病及抗凝药物应用等其他原因所致凝血功能障碍的患者。
凝血功能障碍（INR＞1.5）是急性非静脉曲张性上消化道出血死亡的独立危险因素。
2.2.1 常见病因2.2.1.1 急性消化性溃疡出血是上消化道出血最常见的病因。
当溃疡累及较大血管、血管硬度较高或并发凝血功能障碍时，可在短时间内大量出血。
2.2.1.2 EGVB 是由曲张静脉壁张力超过一定限度后发生破裂造成的，是上消化道出血致死率最高的病因。
2.2.1.3 恶性肿瘤出血主要是上消化道肿瘤局部缺血坏死，或侵犯大血管所致。
研究显示，肿瘤性出血占全部上消化道出血的5%。
79%肿瘤患者的首发症状表现为出血，其中75%在出血时已有转移病灶。
2.2.1.4 合并凝血功能障碍的出血是急性上消化道出血死亡的独立危险因素。
药物：抗凝药物、抗血小板药物、非甾体类抗炎药等；血液病：血友病、白血病、恶性组织细胞增多症、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血（DIC）；其他可导致凝血机制障碍的疾病：肝功能障碍、肾功能障碍、败血症、流行性出血热等。
2.2.1.5 慢性肝病出血慢性肝病患者肝脏合成凝血因子、肝功能异常至维生素K依赖相关因子缺乏和代谢纤溶酶原的能力减弱，导致凝血功能障碍，加重了出血治疗的难度。
出现腹水的患者若出血得不到及时处理，容易出现细菌性腹膜炎、呼吸衰竭，由急性肾小管坏死、低灌注或肝肾综合征导致的肾功能障碍，使肝功能进一步恶化，甚至出现肝性脑病。
2.2.2 临床表现2.2.2.1 大量呕血与黑便呕血可为暗红色甚至鲜红色伴血块。
如果出血量大，黑便可为暗红色甚至鲜红色，应注意与下消化道出血鉴别。
2.2.2.2 失血性周围循坏衰竭症状出血量＞400ml 时可出现头晕、心悸、出汗、乏力、口干等症状；＞700ml 时上述症状显著，并出现晕厥、肢体冷感、皮肤苍白、血压下降等；出血量＞1000ml时可产生休克。
2.2.2.3 氮质血症①血液蛋白在肠道内分解吸收——肠源性氮质血症；②出血致使循环衰竭，肾血流量下降——肾前性氮质血症；③持久和严重的休克造成急性肾衰竭——肾性氮质血症。
2.2.2.4 发热体温多在38.5℃以下，可能与分解产物吸收、体内蛋白质破坏、循环衰竭致体温调节中枢不稳定有关。
2.2.2.5 血象变化红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容初期可无变化，数小时后可持续降低。
3 急诊临床处置3.1 紧急评估对以典型的呕血、黑便或血便等表现就诊的患者，容易做出急性上消化道出血的诊断。
而对以头晕、乏力、晕厥等不典型症状就诊的患者，急诊医师应保持高度警惕，特别是伴有血流动力学状态不稳定、面色苍白及有无法解释的急性血红蛋白降低的患者，应积极明确或排除上消化道出血的可能性。
对意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触及的患者应立即开始心肺复苏。
3.1.1 意识判断首先判断患者的意识状态。
意识障碍既是急性失血严重程度的重要表现之一，也是患者呕吐误吸、导致窒息死亡和坠积性肺炎的重要原因。
根据格拉斯哥昏迷评分（GCS）可以对患者的意识情况作出判断。
GCS评分＜8分表示患者昏迷，应当对呼吸道采取保护措施。
3.1.2 气道评估（airway，A）评估患者气道是否通畅，如存在任何原因的气道阻塞时，应当采取必要的措施，保持其开放。
3.1.3 呼吸评估（breathing，B）评估患者的呼吸频率、呼吸节律是否正常，是否有呼吸窘迫的表现（如三凹征），是否有氧合不良（末梢发绀或血氧饱和度下降）等。
如患者出现呼吸频速、呼吸窘迫、血氧饱和度显著下降，特别是当使用高流量吸氧仍不能缓解时，应及时实施人工通气支持。
对于伴有意识障碍的上消化道出血患者，因无创通气增加误吸的危险，不提倡应用。
3.1.4 血流动力学状态对疑有上消化道出血的患者应当及时测量脉搏、血压、毛细血管再充盈时间，借以估计失血量，判断患者的血流动力学状态是否稳定。
出现下述表现提示患者血流动力学状态不稳定，应立即收入抢救室开始液体复苏：心率＞100次/min，收缩压＜90mmHg（或在未使用药物降压的情况下收缩压较平时水平下降＞30mmHg），四肢末梢冷，出现发作性晕厥或其他休克的表现，以及持续的呕血或便血。
3.2 紧急处置对紧急评估中发现意识障碍或呼吸循环障碍的患者，应常规采取“OMI”，即：吸氧（oxygen，O）、监护（monitoring，M）和建立静脉通路（intravenous，I）的处理。
心电图、血压、血氧饱和度持续监测可以帮助判断患者的循环状况。
对严重出血的患者，应当开放两条甚至两条以上的通畅的静脉通路，必要时采用中心静脉穿剌置管，并积极配血，开始液体复苏。
意识障碍、排尿困难及所有休克患者均需留置尿管，记录每小时尿量。
所有急性上消化道大出血患者均需绝对卧床，意识障碍的患者要将头偏向一侧，避免呕血误吸。
意识清楚、能够配合的患者可留置胃管并冲洗，对判断活动性出血有帮助，但对肝硬化、EGVB及配合度差的患者下胃管时应慎重，避免操作加重出血。
EGVB的治疗：①限制性液体复苏策略；②血红蛋白＜70g/L是输注浓缩红细胞的阈值，但要结合患者的合并症、年龄、血流动力学情况和出血情况；③EGVB患者应用血管活性药物，推荐使用抑酸药物（质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂）、生长抑素联合治疗5ｄ；④入院后尽早进行上消化道内镜（12h内）检查；⑤对治疗失败的高危患者，可考虑尽早行经颈静脉肝内门－体静脉支架分流术（TIPS）或使用自膨式支架；⑥预防性应用广谱抗菌药物。
3.2.1 容量复苏常用的复苏液体包括生理盐水、平衡液、人工胶体和血液制品。
无论是否可以立即得到血液制品或胶体液，通常主张先输入晶体液。
合并感染的患者应禁用或慎用人工胶体。
在没有控制消化道出血情况下，应早期使用血液制品。
3.2.2 输血大出血时，患者的血红蛋白大量丢失，血液携氧能力下降导致组织缺氧。
这时单纯补充晶体液或人工胶体液不能代替血液。
因此，在病情危重、危急时，输液、输血应当相继或同时进行。
多数上消化道出血的患者并不需要输入血液制品，但是存在以下情况时应考虑输血：收缩压＜90mmHg或较基础收缩压下降＞30mmHg；血红蛋白＜70g/L；血细胞比容＜25%；心率＞120次/min。
需要注意的是，不宜单独输血而不输晶体液或胶体液，因患者急性失血后血液浓缩，此时单独输血并不能有效地改善微循环缺血、缺氧状态。
输注库存血较多时，每输600ml血时应静脉补充葡萄糖酸钙10ml。
对肝硬化或急性胃黏膜损伤的患者，尽可能采用新鲜血液。
需要基于全面的临床状况决定是否输血，要有输血过多与输血不足同样有害的意识。
对活动性出血和血流动力学稳定的患者不要输注血小板；对活动性出血和血小板计数＜50×109/Ｌ的患者输注血小板；对纤维蛋白原浓度＜1g/L或活化部分凝血酶原时间（国际标准化比）＞1.5倍正常值的患者，给予新鲜冰冻血浆。
3.2.3 限制性液体复苏对于门脉高压食管静脉曲张破裂出血的患者，血容量的恢复要谨慎，过度输血或输液可能导致继续或再出血。
在液体复苏过程中，要避免仅用生理盐水扩容，以免加重或加速腹水或其他血管外液体的蓄积。
必要时根据患者具体情况补充新鲜冷冻血浆、血小板、冷沉淀（富含凝血因子）等。
对高龄、伴心肺肾疾病的患者，应防止输液量过多，引起急性肺水肿。
对急性大量出血患者，应尽可能施行中心静脉压监测，以指导液体的输入量。
3.2.4 血容量充足的判定及输血目标进行液体复苏及输血治疗需要达到以下目标：收缩压90~120mmHg；脉搏＜100次/min；尿量＞40ml/h；血Na+＜140ｍｍｏｌ/Ｌ；意识清楚或好转；无显著脱水貌。
对大量失血的患者输血达到血红蛋白80g/L，血细胞比容25%~30%为宜，不可过度，以免诱发再出血。
血乳酸盐是反映组织缺氧高度敏感的指标之一，血乳酸盐水平与严重休克患者的预后及病死率密切相关，不仅可作为判断休克严重程度的良好指标，而且还可用于观察复苏的效果，血乳酸恢复正常是良好的复苏终点指标。