)曲靖市城镇职工医疗保险特殊慢性病申报表
城镇居民基本医疗保险特殊病种申报审批单
医
院意见姓名源自性别年龄身份证号码
人员类别
诊断
1
2
确诊时间
确诊医院
曾有特殊病种费用
有无
特殊病种手术
手术名称
手术时间
确诊诊断证明：
既往史：
医生签字：年月日
治
疗
方
案
放化疗
血友病
肾透析
再障
服抗排异药物
定额
非定额
定额生效日：年月日
医保办意见：
经办人签字：盖章年月日
个
人
申
请
本人患疾病，申请在医院治疗。
本人签字：年月日
学
校
意
见
经办人签字：盖章年月日
区县医保经办机构意见
批准期限自年月日至年月日
经办人签字：盖章年月日
注：1.一式三份，一份个人交医院留存，一份医保经办机构留存，一份个人留存。
2.“人员类别”填写“城镇老年人、学生儿童、无业居民”。
3.医院意见栏中“治疗方案”打钩进行对应选择即可。
4.请学校认真填写学校意见栏。所有项目填写完全后此表方才有效。
城镇职工、居民基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证个人新申请表
基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证个人申请表
单位名称： 单位编号： 个人编号：
姓名
性别
年龄
职工身份
身份证号
病种
治疗项目
申请定点医院
联系人
申请病种上年度治疗费用
联系电话
主要症状和体征：
专家鉴定及核准病种：
鉴定医师：、、年 月 日
医疗保险处意见：
年 月 日
确定定点医院：
门诊医疗证号：
说明：１、本表“主要症状和体症”及以上栏目由单位或本人填写，所在单位盖章。
２、职工身份：指退休、在职
３、报表时，附二级以上医院的病历及诊断证明。
４、本表一式一份，由单位统一报送医保处。
５、本人近期一寸照片二张。
城镇职工、居民基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证个人新申请表
３、报表时，附二级以上医院的病历及诊断证明。
４、本表一式一份，由单位统一报送医保处。
５、本人近期一寸照片二张。
五莲县城镇职工（居民）
基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证个人申请表
单位名称： 单位身份证号
病种
治疗项目
申请定点医院
联系人
申请病种上年度治疗费用
联系电话
主要症状和体征：
专家鉴定及核准病种：
鉴定医师：、、年 月 日
医疗保险处意见：
年 月 日
确定定点医院：
门诊医疗证号：
说明：１、本表“主要症状和体症”及以上栏目由单位或本人填写，所在单位盖章。
城镇职工医疗保险特殊慢性病认定表(通用版)
姓名
性别
年龄
单位名称
医保卡号
已认定病种电话申报种选定医院病史陈述
申报人签名：
年月日
检查诊断意见
主治医师签名：
年月日
医院审核意见
负责人：医院公章
年月日
所在单位意见
负责人：单位公章
年月日
注：确定申报病种时，在申报病种栏内按编号填写，特殊病：01恶性肿瘤、02慢性肾功能衰竭、03器官移植后抗排异治疗、04系统性红斑狼疮、05再生障碍性贫血、06血友病；慢性病：07精神病、08癫痫、09帕金森氏病、10冠心病、11支气管扩张、12支气管哮喘、13慢性阻塞性肺疾病、14慢性心力衰竭、15脑血管意外、16糖尿病、17肝硬化、18老年性前列腺增生Ⅱ°、Ⅲ°、19慢性肾小球肾炎、20肾病综合症、21活动性肺结核病、22慢性活动性肝炎、23原发或继发性高血压、24类风湿关节炎、25甲状腺机能亢进、26阿尔茨海默病、27系统性硬化症、28干燥综合症、29重症肌无力、30强直性脊柱炎、31、原发性青光眼、32运动神经元疾病。
城镇职工医疗保险特殊慢性病认定表
编号：
姓名
性别
年龄
单位名称
医保卡号
家庭住址
电话
认定病种
专家认定意见
签名：
年月日
认定
结论
根据专家认定意见，经特殊病慢性病领导小组研究，周志自202年月日起享受特殊病慢性病门诊补助待遇。
年月日
说明：本表用钢笔填写，认定结论存档。
曲靖市城镇职工医疗保险特殊慢性病申报表（一）
职工和居民的特殊慢性病
职工和居民的特殊慢性病医疗工伤生育保险科俞秋雯职工的特殊慢性病根据曲市劳[2000]59号文件规定，凡患有癌症、糖尿病、二级以上心功能不全、系统性红斑痕疮、肝硬化、尿毒症、瘫痪，并符合曲市劳[2000]118号文件所规定的特殊慢性病界定范围的参保职工可申请享受特殊慢性病医疗待遇。
界定范围包括：1、癌症：指患有癌症，并且在放疗、化疗期间。
2、糖尿病：指患病两年以上且至少有一种糖尿病并发症（肾、肝、心等症）。
3、Ⅱ级以上心功能不全：指原发性心肌病、风心病、高心病、肺心病、缺血性心肌病所致，并有两年病史。
4、系统性红斑痕疮：指两年以上病史，有临床症状和体症。
5、肝硬化：指患者在肝功能失代偿期。
6、尿毒症：指慢性肾功能不全，需要做透析治疗的。
7、瘫痪：指肢体功能丧失，肌力三级以下，生活不能自理，需要长期治疗的。
职工如果申报特殊慢性病应填写《曲靖市城镇职工医疗保险特殊慢性病申报表》，并将病情资料连同《申报表》一式两份交医保中心。
病情资料至少包括以下材料：1、癌症：病检和细胞学检查报告单、影像学资料（B超、X光、CT等），已手术的要近两年的放、化疗资料。
2、糖尿病：历年血糖、尿糖、小便化验、肾功能、眼底检查及与糖尿病相关的其他资料。
3、心脏病：历年心电图、胸片、超声心功图（心脏B超）、住院病历资料及与心脏相关的其他资料。
4、系统性红斑痕疮：免疫学检查、血细胞分析、肾功能、尿分析，局部照片等。
5、肝硬化：失代偿期相关的肝功能、肾功能、血分析（有胃镜更好），影像学资料（B超、CT等），与本病相关的其他资料6、尿毒症：肝肾功能、小便化验（尿分析）、B超等。
7、瘫痪：CT、MRI（核磁共振）、住院相关的病历资料。
癌症、尿毒症病人的门诊费4000元，其余五种特殊慢性病的门诊费2000元。
从统筹基金支付80%，个人自付20%，现可持卡在任意定点医院药店按季度消费。
超出部分由个人自付。
职工的特殊慢性病根据曲人社[2011]34号文件规定，全省统一城镇居民医疗保险纳入报销的特殊病病种及报销项目范围有以下八种。
城乡基本医疗保险参保人员享受特殊病种疾病门诊医疗待遇申报表
恶性肿瘤
5年
5年内确恶性肿瘤的出院证明书或门诊诊断证明书；确诊恶性肿瘤的病理检查报告单或专科副主任（含）以上医师签署诊断证明书和病情证明及相关病史资料。（5年以上无复发的不予认定，时间以首次确诊资料为准）
器官移植术后抗排斥治疗
终身
由具有器官移植资质的医疗机构出具出院证明书或门诊诊断证明书；实施器官移植手术当次的出院证明书、手术记录复印件。
终身
男性65周岁以上；符合该病诊断标准的B超、彩超等影像学报告；经检查膀胱残余尿＞40ml或因前列腺增生导致尿储留治疗的资料。
银屑病
5年
5年内确诊银屑病的住院病历复印件门诊检查治疗的门诊病历复印件及相关检查报告单。
癫痫
5年
5年内确诊癫痫的出院证明书、住院病历或门诊诊断证明书；符合该病诊断标准的脑电图描记报告及相关病史资料。
甲状腺功能减退
2年
2年内的确诊甲状腺功能减退的出院证明书或门诊诊断证明书；提示甲状腺功能减退的检查报告（如FT3、FT4、TSH或甲状腺摄131碘率的报告）。
结核病
1年
1年内的确诊结核并提示临床有结核中毒症状或呼吸道症状，胸片符合肺结核特点，痰TB-DNA（+），经抗结核诊断性治疗有效，肺外组织病理检查结果为结核病其中之一的出院证明书或门诊诊断证明书；结核菌涂片或结核菌培养检查报告。
第二类病种：1.恶性肿瘤2.器官移植后抗排斥治疗3.血友病4.再生障碍性贫血5.慢性肾功能衰竭6.慢性白血病7.心脏换瓣术后8.艾滋病抗机会感染
目前治疗情况
原是否享受特殊病种待遇
是（）
原享受特病待遇病种（无则不填）
原享受特病待遇起止时间（无则不填）
否（）
填表时间：年月日
慢性病申请登记表
xx县城乡居民慢性病申请登记表
姓名
出生年月
照片
性别
医疗证号
联系电话
家庭住址
病种诊断依据（附检查结果）及其用药方案和用量意见(二级以上医疗机构填写)：
主治医师：鉴定医院意见（盖章）：
年月日
自选特殊慢性病定点医院名称：
患者签字：
定点医意见：
(公章)
年月日
1.特殊慢性病审批程序说明：参合患者到乡镇新农合经办机构领取慢性病申请表格3份，填写后送县新农合管理中心，经审核同意后开始享受慢性病待遇。
2.参保人员一个年度内不能变更慢性病门诊定点医院。
3.咨询电话：5218154。
XX县城镇职工基本医疗保险门诊慢性病特殊疾病鉴定申请表【模板】
据张数
张
合理票据金额
元
经办人
签字
专家组
Байду номын сангаас签字
年月日
**县医疗保障局审核意见
经核定，按□I类慢特病、□II类慢特病补偿
标准报销，审定金额元。
核算人： 负责人： （公章）
年 月 日
附件1
**县城镇职工基本医疗保险门诊慢性病特殊疾病鉴定申请表
（ 年度）
姓名
性别
出生年月
家庭住址
(县/乡/村组、社区)
工作
单位
工作
类别
□在职□退休
□企退
身份
证号
联系
电话
开户
银行
银行卡号
申请
病种
疾病
类别
□I类□II类
申请票据张数
张
申请票据金额
元
上年度是否报销
□是□否
慢性疾病特殊疾病专家组鉴定意见
鉴定
意见
XX市城镇职工(居民)基本医疗保险特殊疾病申请表【模板】
以上情况本人己阅知，患者（代办人）签字：＿＿＿＿＿
**市城镇职工（居民）基本医医疗保险
编号
1寸彩色
免 冠
照 片
类别
在职 □退休 □居民□学生儿童□
单位
名称
联系人
联系电话
疾病
名称
恶性肿瘤放疗□血液透析□腹膜透析□
恶性肿瘤化疗□移植后抗排异治疗□
医
院
诊
疗
情
况
病史、临床表现、体征:
诊疗计划：
医生签字并盖章:
年月日
医院管理部门审核情况
审批人签章：
（盖 章）
年 月 日
社会医疗保险管理局意见
核定意见
通过□待讨论□
不通过□
核定人签章：
审核人签章：
（盖 章）
年 月 日
填报说明：
1、此表需认真填写，确保信息真实准确。
2、申报时需提供明确注明治疗方案的诊断书、复历复印件（包括病历首页、入院记录、长期医嘱、临时医嘱、病理报告、检验报告、手术记录、出院记录）、二张近期1寸彩色免冠照片。
曲靖市基本医疗保险门诊特殊病心血管病病种确认备案表
曲靖市基本医疗保险门诊特殊病心血管病
病种确认备案表
一、申请单位信息
二、申请病种信息
三、病种相关资料
1. 临床症状描述：
2. 检查结果及诊断：
3. 治疗方案及效果：
4. 其他相关资料：
四、专家意见
五、审核意见
六、备案信息
七、附件清单
- 附件1：申请人身份证复印件- 附件2：病案首页复印件
- 附件3：诊断证明书原件
以上为《曲靖市基本医疗保险门诊特殊病心血管病病种确认备
案表》的内容，请按照要求填写相应信息，并附上相关资料和附件。
完成后，请将表格提交给相关部门进行审核和备案。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
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曲靖市城镇职工医疗保险特殊慢性病申报表市人社局：编号：
凡事发生，必有利我！因为凡事都是我赋予它意义，它才对我有意义。
而我的思维模式已经调整成“赋予所有事情对我有利的意义”了。
什么叫做说话的高手？说的人家舒服、感动，同时愿意按你说的做。
这就是语言的魅力。
你对爱的定义是什么？通过你说话我就知道。
哭泣女：“给他做了20年饭，从来没听他夸我一句。
”——她的爱是“肯定、赞许”
委屈男：“不管她做的好吃不好吃，我不全都吃掉了嘛”——他的爱是“行动”
“纪念日、生日，买个包包就完了，从没见他在家过！”——她的爱是“陪伴”，他的爱是“礼物”。