辐射损伤处理

辐射损伤处理北京大学第一医院王荣福大家好，我今天要讲的课是辐射损伤处理。

今天要讲的内容是三个方面，第一个方面是电离辐射对机体作用的机制，第二个部分电离辐射对机体主要系统的损伤效应。

第三个方面是机体辐射损伤效应及处理方法。

首先我们看一下电离辐射对机体作用的机制，我们知道电离辐射所致机体的损伤的原理目前来说不是完全清楚，射线作用机体它产生电离最终导致病理、生理、生活和形态的改变是一个非常复杂的过程。

所以大多学者都认为这种损伤的发生、发展是以一定阶梯顺序进行的，也就是说从当受到照射以后射线与物质相互的作用能量必须吸收，以及这个分子电离和激发分子结构的改变到机体的生理生化代谢改变，细胞组织器官的损伤，当然这就会产生机体的功能衰竭以及死亡。

我们看一下放射损伤的阶梯过程它可以划分为原发和继发作用，但是原发和继发作用之间没有明显的分解，他们之间相互交叉重叠，总得来说辐射损伤是射线对机体原发作用和继发作用的发展结果。

我们看一下什么叫原发作用原发作用是指射线作用机体以后在细胞内进行了能量吸收、传递和转换以及相应的分子生物学，细胞微结构的损伤和破坏这样的一个原始的过程。

继发作用是指在原发作用的基础上进而发生了机体内蛋白、核酸、脂肪、脂蛋白及酶大分子的损伤，当然还有其他引起生物分子功能破坏的直接作用有辐射产生活性成分引起损伤的间接作用，由氧、效应和自由基引起的一些损伤。

我们看一下辐射类型，大致是来自于第一个方面职业照射，职业照射顾名思义就指在工作当中遭受到并且是由于工作引起的辐射，比如说核电站、核素的生产、加工使用部门等，第二个方面来自医疗照射，指受检者或者病人在接受诊断和治疗过程当中受到的辐射，比如说现在很多疾病的诊断需要医学影像如X射线、CT核医学的单光子发射计算机断层显象SPET，正电子发射断层显象PET检查以及血管造影放射治疗等。

还有来自于公众的照射这些照射是包括所有其他的照射，比如说在我们日常生活当中的一些射线、土壤或者岩石当中发出来的射线我们经常由于出差、远行还要坐飞机可能也会受到天然本体的辐射。

我们看一下也就是说我们生活在一个非真空的这样一个世界，每时每刻我们都受到不同程度的照射，这些照射主要来自于比如说像这个就是有一些沉积物的摄取还有通过可以皮肤的吸入另外一个就是来自宇宙的辐射，除了这些以外我们生活在家里可能我们在一个新家他也可能由于我们装修了一些材料比如说大理石、花岗岩等等它也有一些辐射。

另外一个非常重要的就是说我们的日常食品当中，可能你看我们喝的牛奶还有其他的一些蔬菜等等，当然还有一些不管是淡水的海物产品由于水或者空气的污染等等我们都有可能直接或者间接的受到这个辐射。

这种电离辐射作用的方式有哪几种？我们看一下至少说目前有外照射和内照射，外照射是指我们机体外的辐射源对人体产生的照射这个特点它带来的辐射效应在远离辐射源以后即刻可以停止。

内照射顾名思义进入人体内的辐射源或人体产生的辐射其特点是经常对机体发生作用，甚至直至到放射性物质排出为止，所以说内照射的防护远远要比外照射的防护要复杂。

我们看一下我们来自这些辐射的有哪几种途径，比如说内照射的途径可以通过呼吸道的吸入、消化道的释入以及皮肤黏膜的吸收。

机体辐射对机体主要系统的损伤效应也就是说这种电离辐射对机体主要系统的损伤效应有哪几种类？我们看一下，比如说它确定性效应，这种效应是效应以及存在着非限性的有阈值这种关系，随机效应指一般是指这种效应的几率与剂量是没有关系的，远期效应顾名思义就是说通过辐射以后一段时间所发生的这种效应。

近期效应那也就是说在受到照射以后在短时间数小时甚至几周以后发生的这种效应叫近期效应。

胚胎细胞这个过程当中当然也就是说在下一代它是遗传效应发生在胚胎细胞。

另外一个躯体效应，主要是发生于体细胞里面的一些受到辐射以后发生的这个效应。

我们看一下这种电离辐射是吧？带来了上面所讲的各种效应以后有哪些系统会出现相应的辐射损伤以及我们出现了临床症状？第一个方面最常见就是血液系统的辐射损伤，电离辐射作用机体以后照射器官很快就出现一些功能大小形态的变化，主要有下面几个方面变化，第一个细胞和组织退行性变，包括变性和死亡由细胞凋亡、神经体液因素调节功能障碍引起表现为细胞核固素和溶解等，第二个方面循环障碍，包括血管和血窦扩张充血、出血以及组织水肿等，第三个大肠适应性反应包括炎性反应，吞噬清除反应内浆细胞、网状细胞和脂肪细胞出现和增生等等。

我们看一下这种有白细胞这个辐射效应，红细胞辐射效应，血小板辐射效应，骨髓像辐射效应。

当然了白细胞辐射效应主要表现中等及以上剂量的这种射线作用下白细胞早期可以增高，初期下降，暂时回升最低值开始恢复，超常恢复和恢复七个时相。

红细胞辐射效应主要表现由于成熟的红细胞寿命比较长，照射早期外周血网状红细胞比例虽能明显的减少但是红细胞数并无明显的下降，射线剂量越大患者脱水越重视红细胞明显增多。

血小板辐射效应照射一到两周以后外周血中血小板数下降很缓慢。

其变动变化动态与白细胞的时相大致相似，但血小板下降起始他比较晚恢复的也比较慢。

骨髓像的辐射效应可以看到各系造血细胞辐射敏感性的顺序大致是淋巴细胞、原红、早幼红、原粒，早幼粒，中幼粒单核细胞、巨核细胞、骨髓辐射损伤和恢复与照射剂量的关系是非常密切的。

我们看一下血液系统辐射损伤有哪些特点？辐射损伤发生以后造血组织损伤发生时间早，损伤比较重，恢复比较慢，严重影响病情和预后。

辐照后幼稚成熟造血细胞降低时间幅度和照射剂量及病情关系密切。

可依此对大批伤员分类诊断，拟定治疗方案，辐射损伤有时相性，白细胞变化与临床分期基本吻合可作为病情判断，病情估计剂量和预后的指征，照射后造血功能全面抑制可诱发感染、出血、贫血等并发症造血系统辐射损伤可自行恢复，自我重建造血的潜能。

第二个消化系统的辐射损伤我们知道电离辐射作用机体以后消化系统出现一系列明显功能结构受损消化功能障碍，从而产生一系列临床症状，消化道损伤在放射病发病机制和过程中有特殊的重要性，主要表现在消化道黏膜上皮对射线敏感受损也广泛严重，特别是腹部照射损伤特别严重。

口腔的辐射损伤，口腔黏膜内皮为复层扁平上皮更新速度快，具有较高的放射敏感性，唾液腺细胞具有较低的有丝分裂速度，属中度敏感组织。

但从功能上看唾液腺十分敏感，舌的骨骼肌有明显的抗辐射能力，急性放射病初期口腔黏膜充血水肿，唾液分泌少表现为口干舌燥，咽痛口苦，极期病情重，口腔黏膜可广泛上皮剥脱和出血形成了溃疡，常见的有牙周炎、牙齿松动，坏死性扁桃体炎、坏死性咽炎等等。

食管的辐射损伤可见食管内壁黏膜基底层有分化间期的细胞这个对射线比较敏感，全身照射引起的急性放射病食管一般无严重损伤，大剂量局部照射的食管如放疗，食管可造成严重的损伤，易形成狭窄，造成严重后果。

胃的辐射损伤，胃底线颈部底部的增殖带及胃黏膜表面上皮具高放射敏感性，易造成急性损伤，胃底腺体部、壁细胞、主细胞、贲门和幽门的黏液性腺细胞敏感性较低，急性放射病初期胃黏膜及其腺细胞一过性损伤，数日即可恢复，表现为胃动力减弱、排空时间延长等，慢性放射性晚期，胃黏膜维斯，伴有严重活动性慢性胃炎及黏膜内淋巴小结形成，表现为慢性溃疡穿透性肌层引起的浆膜严重纤维化等。

我们看一下大肠的辐射损伤有哪些表现？放射损伤急性期，结肠隐窝中可以见不典型细胞，黏膜层水肿可有不同数量的纤维蛋白引起的严重纤维化，对晚期效应的产生极为重要，慢性病变晚期结肠变短纤维化，管腔锥形狭窄引起的肠梗阻、黏膜出血、溃疡有时可见肠穿孔。

小肠上皮的辐射损伤，小肠辐射损伤主要累及黏膜层，腺窝为著，黏膜病变一般经历4个阶段，腺窝上皮细胞坏死阶段，早期较多细胞凋亡，腺窝腔内充满脱落的上皮细胞，黏膜上皮细胞剥脱阶段照射两周以后肠壁变薄黏膜皱襞消失表现平坦。

弥漫性出血，小肠黏膜广泛剥脱是肠型放射病特征的病变表现。

腺窝上皮细胞再生阶段，腺窝再生速度较快，一般人的微弱再生在照射后9到11天，中等再生约12到14天，基本恢复阶段表面上看与正常黏膜难以区分。

小肠上皮的辐射损伤。

小肠上皮坏死剥脱，病变以空肠和回肠严重，十二指肠较轻，再生和恢复则以十二指肠迅速，空回肠依次较差。

肠型放射病是小肠黏膜病变特点，病变范围广，累及全小肠，形成巨大创面病变发生时间恒定尤以黏膜坏死剥脱与10个Gy以上照射时无一例外的发生在照射3到5天动物实验当中平均3.5天，常称三天半效应，或1到2周人缺乏炎性细胞反应，与裸露的黏膜表面几乎看不到中性粒细胞浸润。

肝脏的辐射损伤，肝脏是机体最大的实质性腺体，一般认为肝细胞更新快，增殖率低，故放射敏感性低于骨髓、小肠及淋巴细胞等增殖性较高的组织。

属于中度放射敏感器官，动物实验观察到放射性肝浸润化大致分为四个阶段，即急性放射性肝炎，肝纤维化的前期，肝纤维化及肝硬化阶段。

消化系统放射损伤的特点，辐射所致呕吐、腹泻，胃肠，胃排空延迟和肠梗阻可加重水电解质紊乱，严重水电解质丧失和肠腔内毒素物质和细菌可侵入血液和其他器官往往容易引起感染和全身中毒导致机体迅速衰弱死亡。

辐射致消化吸收功能紊乱加重机体营养不良，辐射可诱发肠道出血和坏死，常造成肠梗阻、肠穿孔等严重的不良后果。

辐射后数月或数年小肠可残留肠壁增厚、弹性降低、肠内粘连、肠腔狭窄、瘘管形成有诱发肠梗阻和腹膜炎的可能，再次危机到健康。

第三个方面看一下神经系统的辐射损伤表现，妊娠期受照比妊娠前期受照的终身神经系统缺陷发生率明显增高，所以妊娠后照射易出现小头畸形，多数伴智力发育障碍，从功能变化上看，中枢神经的辐射敏感性还是比较高的，其中下丘脑的辐射敏感性要高于其他脑区，长期接触低剂量辐射从业人员最早出现的突出症状是神经衰弱综合征，慢性低剂量照射累积量较大时，神经席巴的病变以细胞皱缩浓染者最多见，脑膜和血管可发生纤维化和胶原化。

较大剂量的照射可引起脑型放射病，病变遍布大脑、小脑、间脑、脑干等处，以小脑基地核、丘脑和大脑皮质表现更为显著。

出现神经细胞变性坏死，神经系统的严重功能紊乱，最常见的是共济失调、肌张力增加，肢体震颤，动物一般在数小时内死亡，直接死因多为是血管运动和呼吸中枢的功能衰竭。

看一下免疫系统的辐射损伤。

免疫系统从总体上讲对辐射十分敏感，大剂量照射除造血功能障碍，还伴随着免疫功能的严重低下这种障碍可以延续数月、数年甚至数十年，长期免疫功能低下对患者的细菌、病毒跟病原体和其他损伤因子长期处于高敏状态影响生活质量，促进衰老和死亡。

全身各部淋巴细胞对辐射多有高度敏感性，淋巴滤泡和脾小体，生发中心，辐射后病变出现的最早最明显，这也是 B 细胞较 T 细胞为敏感的重要因素。

淋巴细胞的基本病变过程经历这5个阶段，即淋巴细胞的坏死清除、残留、枯萎和枯竭，再生修复和基本恢复期。

生殖系统的辐射损伤，女性接受一次照射1.7到6.4 Gy 可引起暂时性不育，3.2到10个 Gy 这引起永远性不育，卵巢的放射敏感性取决于卵巢的程度度。