【内科学笔记精选】消化系统

急性胃炎acute gastritis

急性糜烂出血性胃炎（多灶性糜烂、浅表溃疡、出血灶），Curling溃疡（烧伤应激），Cushing （CNS病变应激）

慢性胃炎chronic gastritis

主因Hp感染（B型）。A型胃炎有胃酸缺乏。诊断依赖内镜检查和胃粘膜活检。

治疗：一种胶体铋剂或一种质子泵抑制剂＋若干种抗菌药物。VitB12用于A型萎缩性胃炎有恶性贫血者。

Hp根除的适应症：

①伴有胃粘膜糜烂、萎缩及肠化生、异型增生者；

②有消化不良症状者；

③有胃癌家族史者。

本章重点

了解一下急、慢性胃炎的分型，还有就是2个概念：Curling溃疡和Cushing溃疡，至于诊断和治疗就比较容易一些，熟悉一下就好。

消化性溃疡

消化性溃疡peptic ulcer

病因

Hp感染、药物（NSAID）、遗传、胃排空障碍、其他（应激、吸烟）。

表现

上腹部疼痛（慢性反复、节律性、周期性）。老年人PU（多无症状，疼痛多无规律，胃体中上部高位溃疡及巨大溃疡）。

检查

侵入性Hp检测RUT，胃液分析（BAO>15mmol/L、BAO/MAO>60%示胃泌素瘤），血清胃泌素测定（>500pg/ml示胃泌素瘤）。

四大并发症

出血（黑便，呕血，循环衰竭）

穿孔（腹膜炎）

幽门梗阻（空腹振水音splashing sound，胃蠕动波peristaltic wave）

癌变（少数GU）。X线钡餐呈龛影，内镜。

PU的治疗：

根除Hp

三联疗法：PPI＋两种抗生素（甲硝唑、阿莫西林、克拉霉素、呋喃唑酮）

四联疗法：PPI＋胶体次枸橼酸铋＋两种抗生素

（治疗1～2周，效果不佳者加用抗酸分泌剂2～4周，治疗完成>4周后复查14C呼气实验）抗酸分泌

H2RA（西米替丁，雷尼替丁）

PPI（奥美拉唑）

保护胃粘膜

硫糖铝（不良反应：便秘）

胶体次枸橼酸铋CBS（短期，舌发黑）

米索前列醇（子宫收缩，孕妇禁用）

NSAID溃疡治疗和预防

对服用NSAID后出现的溃疡

↗情况允许，立即停用NSAID →予常规剂量常规疗程的H2RA或PPI治疗

→换用特异COX-2抑制剂（塞来昔布）↗

↘不能停用NSAID→选用PPI治疗（H2RA疗效差）

溃疡复发的预防

1.溃疡复发的预防

PPI或米索前列醇

2. 溃疡复发的治疗：

长程维持治疗（H2RA常规剂量的半量睡前顿服）适用于：

①不能停用NSAID的溃疡患者

②HP溃疡HP未除

③HP溃疡HP根除+一般基础情况差

④非HP非NSAID溃疡

本章重点

本章是本篇重点之一。重点学习消化性溃疡的病因和发病机制，其中又以H.p感染最为重要。要掌握其临床表现和一些特殊类型的消化性溃疡的特点以及并发症（很重要）。

溃疡性结肠炎UC

表现

直肠、乙状结肠粘膜连续性，腹泻、腹痛、粘液脓血便、里急后重，反复发作慢性病程。呈疼痛—便意—便后缓解的规律。

并发症

并发中毒性巨结肠（低钾、钡剂、抗胆碱能药物诱发，压痛和鼓肠体征）。

鉴别

Crohn病CD（炎性肉芽肿，末端回肠和临近结肠，节段性，粘膜全壁）。

诊断

检查粪便病原学（排除感染性结肠炎）

结肠镜

典型改变

①粘膜细颗粒状，质脆、出血

②弥漫性糜烂或多发性浅溃疡

③见假息肉及桥状粘膜，结肠袋变钝消失

X线钡剂灌肠

典型

①粘膜颗粒样改变

②多发性浅溃疡边缘毛刺状锯齿状，炎性息肉多个圆形充盈缺损

③肠管变硬，呈铅管状

治疗药物

氨基水杨酸制剂SASP，糖皮质激素，免疫抑制剂硫唑嘌呤。

UC诊断标准：

首先排除消化道其他相关疾病，再符合以下条件

①典型临床表现＋结肠镜特征至少一项or粘膜活检or钡剂灌肠特征至少一项＝确诊

②不典型临床表现＋典型结肠镜or粘膜活检or钡剂灌肠特征＝确诊

③典型临床表现或典型既往史＋无典型结肠镜or钡剂灌肠特征＝疑诊随访

UC诊断内容（格式要求四项）：

1.临床类型

①初发型

②慢性复发性

③慢性持续型

④急性暴发型

2.严重程度

①轻型：腹泻<4次/日，无炎症反应和全身症状

②中型：腹泻>4次/日,轻重之间，轻度全身症状

肝硬化hepatic cirrhosis

病因

“病毒酒精胆汁积，营养循环血虫吸，免疫代谢药物毒，还有原因搞不清”：

①病毒性肝炎

②酒精

③胆汁淤积

④循环障碍

⑤药物或化学毒物

⑥免疫疾病

⑦寄生虫感染

⑧遗传和代谢性疾病

⑨营养障碍

⑩原因不明。

表现

代偿期乏力，食欲减退；失代偿期肝病面容（皮肤干枯、面色黝黑），营养差，体重减轻，对脂肪蛋白耐受差，易腹泻，腹胀腹痛，出血倾向，雌激素增多，糖尿病，蜘蛛痣（中心受压退色），肝掌（大鱼际、小鱼际和指端腹侧处红斑），门脉高压三联征（脾大，食管和胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张呈水母头状、痔静脉扩张形成痔核，腹水）。

并发：

食管胃静脉破裂出血、自发性细菌性腹膜炎Spontaneous bacterial peritonitis（应立即行经验性抗生素治疗）、原发性肝癌、肝肾综合征（顽固性腹水，少尿无尿，氮质血症，低血钠，低尿钠，肾无重要病理改变）、肝肺综合征（进展性肝病，肺内血管扩张，低氧血症PaO2<70mmHg或肺泡－动脉氧梯度增加>20mmHg）、肝性脑病（扑翼样震颤，谵妄，昏迷）、酸碱电解质紊乱、血栓栓塞。

诊断

①病史病因

②症状体征（门脉高压、肝功障碍）

③肝功评定：Child-Pugh分级（肝性脑病，腹水程度，白蛋白降低，胆红素升高，凝血酶原时间延长）A级≤6分，C级≥10分（15分满分，基本平分）

④B超、CT、胃镜（食管胃底静脉曲张即可确诊门脉高压，>12mmHg）、肝活检。

肝硬化失代偿期表现：

肝功减退

1.全身症状：乏力、低热、消瘦、体重↓、肌萎缩，水肿

2.消化系统表现：食欲减退，腹泻，腹胀，腹痛

3.出血倾向：牙龈，鼻腔出血，皮肤黏膜紫癜

4.内分泌紊乱：

①肝病面容与皮肤色素沉着（黑色素）