3.社区矫正对象月度考察表
社区矫正月度考核表
考核
结果
一、1、良好□2、合格□3、基本合格□4、不合格□
二、如考核结果为良好，请写明具体理由：
（司法所公章）
年 月 日
下月
管理
等级
一、1、严格管理□2、普通管理□3、宽松管理□
二、如与本月管理等级相比有调整，请写明理由（调整为宽松管理的，由县级司法局在此栏盖章）：
2014年12月社区服刑人员考核表
姓名
本月管理
等级
1、严格管理□2、普通管理□3、宽松管理□
社区服刑人员接受社区矫正情况总结
一、
1、应当电话报告次，实际电话报告次；
2、应当当面报告次，实际当面报告次；
3、应当接受教育学习课时小时，实际接受教育学习小时；
4、应当参加社区服务课时小时，实际参加社区服刑课时小时；
5、是否遵守外出与出境管理制度？是□ 否□
6、是否遵守居住地变更管理制度？是□ 否□
7、是否遵守会客管理制度？是□ 否□
8、是否遵守按时报到制度？（本项仅针对当月新入矫社区服刑人员）是□ 否□
9、是否遵守禁止令管理制度？（本项仅针对适用禁止令的社区服刑人员）是□ 否□
二、社区服刑人员违反监督管理制度的情形（如未发生违规情形，本栏填写“无”）
社区矫正档案类格式
一、档案类社区矫正对象登记表矫正单位：编号：入矫日期：姓名别名性别照片民族出生日期文化程度职业原政治面貌身份证号籍贯户籍所在地固定居住地婚姻状况判决书号判决机关判决日期罪名刑种原判刑期刑期起止自年月日起至年月日止附加刑刑期变动奖惩情况社区矫正期限刑罚执行类别个人简历起时止时所在单位职务（职业）主要犯罪事实家庭成员及主要社会关系关系姓名出生日期政治面貌工作单位职务住址电话同案犯姓名性别出生日期罪名刑期家庭住址说明：此表由社区矫正对象到司法所登记时本人填写。
填写内容必须准确、客观，与有关法律文书相符。
矫正方案社区矫正对象姓名＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿矫正单位（公章）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿方案制订日期＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿安徽省司法厅制姓名性别出生日期罪名刑罚执行类别社区矫正期限矫正对象情况分析矫正措施责任人（签字）：年月日司法所长（签字）：年月日社区矫正对象月度考察表矫正单位：年月姓名罪名刑罚执行类别家庭住址社区矫正对象本人小结司法所意见说明：本表用于社区矫正对象月度小结，除最后栏外均由本人填写。
用后存入社区矫正对象档案。
社区矫正对象本人小结一栏，应填写参加学习、教育、公益劳动情况和日常表现等内容。
社区矫正对象年（季）度考察表（年第季度）姓名＿＿＿＿＿＿矫正单位＿＿＿＿＿＿安徽省司法厅制姓名别名性别出生日期籍贯家庭住址罪名刑种原判刑期附加刑刑期起止自年月日起至年月日止刑期变动情况刑罚执行类别社区矫正时间社区矫正时间起止自年月日起至年月日止主要犯罪事实本年（季）度奖惩情况个人鉴定认罪服法情况：遵守社区矫正纪律情况：参加思想教育、技能培训情况：参加公益劳动情况：其他情况：今后努力方向：矫正责任人意见（签名）年月日司法所意见（签名）年月日乡镇（街道）社区矫正工作机构意见（签名）年月日说明：本表为社区矫正对象季度、年度矫正总结用表，每季末或年终组织填写。
前半部分由矫正对象填写，后半部分分别由矫正责任人、司法所长、乡镇（街道）社区矫正工作机构负责人填写。
矫正对象评审表)
号头庄乡司法所社区服刑人员档案
矫正对象姓名：
矫正起止时间：
矫正帮教人：
立卷人：
立卷日期：
保管日期：
备注：
目录
矫正预案
3
社区矫正对象基本情况登记表
社区矫正对象学习、劳动情况表
监护人情况反馈表
社区矫正对象季度改造情况表
社区矫正工作考察表
2008年7月22日
根据矫正对象参加学习、教育、公益劳动情况和日常表现填写。
社区矫正对象评审鉴定表
2008年第4季度
社区矫正工作年度鉴定表
按期解除矫正申请
我自年月接受社区矫正以来，认真参加学习和劳动，遵守各项规章制度，在生活中，团结同志，与人和睦相处。
在此着重申请，按期解除矫正。
请批准
年月日
社区矫正期满鉴定表
年月日。
社区矫正表格电子版一体
入矫谈话时间：地点：谈话人：被谈话人：记录人：No＿＿＿＿＿接受社区矫正保证书本人判缓刑回到社区后，将自觉接受社区矫正，保证做到：1、按时到乡镇（街道）司法所报到并办理登记手续；2、遵守国家法律、法规、规章和社区矫正管理规定；3、服从社区矫正组织的监督、管理和教育；4、积极参加健康有益的社会活动，努力适应社会生活，做守法公民。
保证人：＿＿＿＿＿年月日社区矫正人员接收登记表单位：编号：填表日期：注：此表抄报居住地公安（分）局社区矫正宣告书社区矫正人员：根据法律规定，在管制（缓刑、假释、暂予监外执行）期间，对你依法实行社区矫正。
现向你宣告以下事项：一、第号判决书（裁定书、决定书、执行通知书）主要内容：。
二、接受社区矫正期间，你应当遵守的规定、被禁止的事项：。
如违反规定，将视情节受到警告、治安管理处罚、撤销缓刑（假释）、收监执行等处罚。
三、接受社区矫正期间，人身安全、合法财产和辩护、申诉、控告、检举以及其他未被依法剥夺或限制的权利不受侵犯。
四、司法所为你确定的矫正小组人员组成及职责。
（公章）年月日社区矫正人员（签名）：矫正责任书为了共同做好对社区矫正人员的监督管理和教育帮助，提高矫正质量，司法所与矫正小组签订本责任书，共同遵守。
一、司法所具体做好以下事项：1.指导矫正小组对社区矫正人员进行监督管理和教育帮助；2.认真听取矫正小组成员反映的情况并及时处理有关事宜。
二、矫正小组具体做好以下事项：1.协助对社区矫正人员进行监督管理和教育帮助；2.督促社区矫正人员按要求报告、参加学习及社区服务，自觉遵守有关监督管理规定；3.定期向司法所反映社区矫正人员遵纪守法、学习、日常生活和工作等情况；4.发现社区矫正人员有违法犯罪或违法监督管理规定的行为，及时向司法所报告；5.根据成员所在单位和身份确定的其他社区矫正事项。
（公章）矫正小组（成员签字）：年月日年月日.'. 矫正小组成员名单注：1、成员类型指专职工作者、社会工作者、社会志愿者、其他。
社区矫正审前社会调查表范文
社区矫正审前社会调查表范文尊敬的[调查单位]：你们好！我叫[姓名]，和被调查者[被调查者姓名]在同一个社区生活了好些年了，对他的情况还算比较了解，下面就跟你们唠唠他的情况。
一、个人基本情况。
[被调查者姓名]是个[年龄]岁的[性别]同志，就住在咱们社区的[具体住址]。
他文化程度是[学历]，在咱这儿也算是个有文化的人。
之前他的工作是在[工作单位名称]上班，干的是[工作岗位及大致内容]，工作上也还算是勤勤恳恳的，跟同事相处得也还不错，偶尔还会给同事带点自己做的小点心啥的，大家都挺喜欢他的。
二、家庭关系。
他家的家庭关系挺和睦的。
他的父母都是那种特别朴实善良的人，在社区里口碑也很好。
他爸以前在[父亲工作单位]工作，现在退休了，每天就种种花、下下棋。
他妈是个家庭主妇，把家里打理得井井有条。
他跟父母的关系可亲密了，每次回家都能看到他陪着父母在小区里散步聊天。
他自己呢，已经成家了，他老婆在[妻子工作单位]工作，是个温柔贤惠的女人。
他们还有一个可爱的[孩子性别]孩子，正在上[孩子就读学校年级]。
一家人经常在周末的时候一起出去游玩，在小区里也是模范家庭呢。
我就经常看到他老婆孩子在小区门口等他下班，那画面可温馨了。
三、社区表现。
在咱们社区里，[被调查者姓名]可是个热心肠。
社区有什么活动，他总是积极参加。
上次社区组织大扫除，他一个人就把小区门口那一片的卫生搞得干干净净，还主动帮那些老人提东西、搬东西啥的。
邻居们有什么困难找他帮忙，他也从不推脱。
比如说，对门的李大爷家灯泡坏了，他知道后马上就带着工具去给换好了；还有楼下的张大妈，腿脚不方便，他经常帮忙去买个菜啥的。
而且他这个人很守规矩，从来没听说过他在社区里干过什么违反规定或者道德不好的事情。
社区里的小孩都挺喜欢他的，因为他总是给孩子们讲一些有趣的故事，就像个孩子王一样。
四、犯罪情况及原因分析。
不过呢，人都有犯错的时候。
这次他犯的这个事吧，我也听说了。
据我了解，主要是他当时[简要描述犯罪行为发生的情况，比如一时鬼迷心窍或者被人误导之类的原因]。
社区矫正对象日常监督管理登记表
社区矫正对象： 管理等级：严管普管宽管年月
时间
信息化核查情况（①在矫通打卡②通讯联络③其他核查方式）
见面报告情况(①当面②视频)
实地核查情况(①本人②邻居③亲属④同事）
报告人/记录人/核查人
本月社区矫正对象管理情况
第一周
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
第二周
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
第三周
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
第四周
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
第五周
月 日
月 日
月 日
பைடு நூலகம்月 日
月 日
月 日
月 日
暂予监外执行对象身体情况
病情复查递交时间（每三个月提交一次）： 年 月 日
诊断结果：
帮扶情况
无需求精神抚慰生活扶困就业扶技发展扶业智力扶学
其他：
社区矫正的调查表格
司法所初步评估意见及建议
调查人签名司法所负责人签名
调查人签名司法所盖章
年 月 日年 月 日
市司法局综合评估意见及建议
司法局负责人签名
司法局盖章
年 月 日
乌苏市社区矫正审前调查评估表被评估对象姓名性别年龄婚姻状况户籍地电话经常居住地电话原工作单位案由家庭成员情况姓名关系年龄工作单位联系电话家庭经济情况较好一般犯罪前表现较好一般犯罪后表现较好一般个人简历拟禁止事项家庭意见家庭成员村居委员会负责人签名村居委员会盖章司法所初步评估意见及建议调查人签名司法所负责人签名调查人签名司法所盖章市司法局综合评估意见及建议司法局负责人签名司法局盖章
乌苏市社区矫正审前调查评估表
被评估对象
评估单位
评估日期
姓名
性别
年龄
婚姻状况
户籍地
电话
经常居住地
电话
原工作单位
案由
家庭成员情况
姓名
关系
年龄
工作单位
联系电话
家庭经济情况
较好
一般
差
犯罪前表现
较好
一般
差
犯罪后表现
较好
一般
差
个人简历
拟禁止事项
家庭意见
家庭成员
年 月 日村（ຫໍສະໝຸດ ）委会意见村（居）委员会负责人签名
村（居）委员会盖章
社区矫正对象月考核表
姓名
性别
出生年月
年月日
罪名
刑期
矫正类别
社区矫正
起止日期
自年批意见
（公章）
年月日
月鉴定
审批意见
（公章）
年月日
月鉴定
审批意见
（公章）
年月日
社区矫正对象管理级别审批表
姓名
性别
出生年月
年月日
罪名
刑期
矫正类别
社区矫正
起止日期
自年月日
至年月日
审批依据
审批意见
（公章）
年月日
姓名
性别
出生年月
年月日
罪名
刑期
矫正类别
社区矫正
起止日期
自年月日
至年月日
审批依据
审批意见
（公章）
年月日
个别教育情况登记表
姓名
矫正类型
教育形式
教育记载：
社区矫正工作者签字：
年月日
姓名
矫正类型
教育形式
教育记载：
社区矫正工作者签字：
年月日
姓名
矫正类型
教育形式
教育记载：
社区矫正工作者签字：
年月日
司法所年度社区服刑人员日常记录及考察鉴定表
周汇报□
月汇报□
1优秀 2良好 3一般 4差□
1优秀 2良好3一般 4差□
1时间□日2工时□小时 3等级①好②中③差□ 4请假原因□ 5未请假□
1□日
2□次
1有□①解决②基本解决③缓解2没有□
1有□次2无□3心理状态①良好②一般③差□
1优秀 2良好
3一般 4差□
三 月
1按规定
2未按规定□
县司法所年社区服刑人员日常记录及考察鉴定表
序号： 姓名： 住址： 电话： 类别： 罪名： 矫正起止时间：
项目
月 记
份 录
一、报到
二、思想汇
报（次）
三、认罪服法
四、教育学习
五、公益劳动
六、个别教育
七、帮困解难
八、心理咨询
九、请销假及其他
十、违规违纪
十一、
奖惩
十二、月度评定
奖
惩
一 月
1按规定
2未按规定□
1有□次2无□3心理状态①良好②一般③差□
1优秀 2良好
3一般 4差□
二 月
1按规定
2未按规定□
周汇报□
月汇报□
1优秀 2良好 3一般 4差□
1优秀 2良好3一般 4差□
1时间□日2工时□小时 3等级①好②中③差□ 4请假原因□ 5未请假□
1□日
2□次
1有□①解决②基本解决③缓解2没有□
1有□次2无□3心理状态①良好②一般③差□
一 月
1按规定
2未按规定□
周汇报□
月汇报□
1优秀 2良好 3一般 4差□
1优秀 2良好3一般 4差□
1时间□日2工时□小时 3等级①好②中③差□ 4请假原因□ 5未请假□
社区矫正人员月度小结考核表
2、擅自会见犯罪嫌疑人、同案犯的；
3、未经请假、或请假未予批准又无正当理由而不参加公益劳动的。
下列情形之一的，扣5分：
1、擅自会见境外人士的；
2、未经批准在活动范围以外就业的；
3、参加公益劳动时故意损坏设备、工具或违章作业造成损失，情节轻微的；
4、保外就医的社区服刑人员未经批准擅自转院就医的；或需要出具病情诊断证明时，不到指定医院进行病情诊断鉴定的；
有下列情形之一的，得2分：
1、承认犯罪事实，服从法院判决的；
2、主动接受社区矫正工作者管理和教育的；
3、严格遵守有关法律、法规及社区矫正管理规定的；
4、积极参加学习教育活动，成绩合格的；
5、按时参加社区公益劳动，完成和超额完成任务的；
6、当月按规定到乡镇（街道）司法所报到并上交书面汇报材料的。
有下列情形之一的，得3分：
1、表现较好，连续3个月未被扣分的；
2、因表现突出，受到所在单位或乡镇（街道）表彰的；
3、在自主创业、帮困解难、公益事业等方面有突出表现的。
有下列情形之一的，得5分：
1、表现良好，连续6个月未被扣分的；
2、因表现突出，受到县（市、区）一级或以上表彰的；
3、在自主创业、帮困解难、公益事业等方面有特别突出贡献的。
5、保外就医的社区服刑人员无正当理由擅自进行治疗疾病以外的活动的。
下列情形之一的，扣10分：
1、未经批准迁离户籍所在地或经常居住地的；
2、被管制、假释和暂予监外执行的社区服刑人员，擅自离开户籍所在县（市/区）外出经商的；
3、剥夺政治权利和宣告缓刑的社区服刑人员，未经批准离开户籍所在县（市/区）外出经商的；
4、擅自参加公民组织的集会、游行、示威活动，情节轻微的。
(新加表)社区矫正人员评审鉴定表
社区矫正人员评审鉴定表
矫正单位：（年度季度）
姓名罪名社区矫正
类型
社区矫正
时间起至
自年月日起，至年月日止。
个人鉴定认罪服法情况：
遵守社区矫正纪律情况：
参加思想教育、技能培训情况：参加公益劳动情况：
其他情况：
今后努力方向：
本年（季）度奖惩情况
本年
（季）度
社区
矫正
评审
意见
（矫正负责人签名）
年月日
乡镇（街
道、农场、
林场）社
区矫正工
作领导小
组办公室意见（盖章）
年月日
乡镇（街道、农场、林场）社区矫正
领导小组意见（盖章）
年月日
说明：本表为社区矫正人员季度、年度总结用表、每季度末和年终前填写。
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社区矫正对象等级管理测定量表(计分考核+考察表)
社区矫正记录册姓名矫正单位入矫日期编号社区矫正对象登记表矫正个案社区矫正对象等级管理测定量表矫正对象：测量时间：测量负责人：信息获取渠道：□查询档案资料□与矫正对象谈话□走访社区□走访邻居□联系派出所□走访单位或学校□走访受害人及家庭一、家庭背景（20分）（一）家庭经济情况（3分）评分标准：第1－3题选第一项得1分，选第二项得0.5分，第三项不得分。
1）本人经济情况□无工作，无收入，无亲友帮助□有工作收入但不稳定，或偶有亲友帮助□有工作，且收入稳定，或有亲友经常帮助2）配偶经济情况□无配偶，或配偶有工作，无收入，无亲友帮助□有工作收入但不稳定，或偶有亲友帮助□有工作，且收入稳定，或有亲友经常帮助3）父母经济情况□较差□一般□较好（二）矫正对象基本情况（10分）评分标准：第4－20题选“是”得1分，选“否”不得分。
4）未婚，或者年龄在70岁以下□是□否5）无家可归，无业可就或无生活来源□是□否6）文化程度初中、小学或以下□是□否7）离异、丧偶□是□否8）邻里关系较差或不容纳□是□否9）家庭关系紧张，不接纳或断绝来往□是□否10）家庭成员有犯罪经历，或有酗酒、吸毒、堕落等现象□是□否11）家庭成员有身体残疾、精神障碍等严重疾病□是□否12）基本无生存技能，需要教育或培训□是□否13）社区成员对其进入社区矫正不理解、抵触、排斥或基本不过问□是□否（三）家庭对社区矫正对象的监督情况（3分）14）基本无监督，无管教□是□否15）家庭不太重视，或监督有困难，监督不力□是□否16）监督方法简单粗暴，或有暴力倾向□是□否（四）矫正对象对家庭、亲友的态度情况（2分）17）关系冷淡，或态度对抗、敌视□是□否18）认为很难和睦相处，或没发共同生活□是□否（五）社区矫正对象居住情况（2分）19）没有住房，或无固定居住地□是□否20）独居，或常与社会不良人员合住□是□否二、个性特点（30分）评分标准：第21-50题选“是”得1分，选“否”不得分（一）社区矫正对象生理健康情况（5分）21）身体健康，但心理状况不好□是□否22）有疾病，但不严重，生活能自理，行为活动基本不受影响□是□否23）吸毒，或有吸毒史，或对毒品依赖□是□否24）经常酗酒、饮用烈性酒，行为经常失常□是□否25）有精神病，或有精神病史□是□否（二）矫正对象心理健康情况（10分）26）认为自己是被歧视或不公平对待的受害者□是□否27）如果有人惹，会实施报复，或对过去发生的事耿耿于怀□是□否28）经常有想摔东西或破坏东西的冲动□是□否29）对当前资深环境经常感到压抑□是□否30）对未来感到茫然，对生活失去信心和希望或有强烈焦虑感、恐惧感□是□否31）如果在找工作时被拒绝，或被工作单位辞退，其心理上会不堪忍受□是□否32）经常感到忧伤、不愉快以至于不能忍受□是□否33）有过自我伤害、试图自杀现象□是□否34）与周围的没有共同话题可谈□是□否35）经常感到自己没有什么价值□是□否（三）矫正对象思维及行为情况（10分）36）脾气暴躁，经常不能控制自己言行□是□否37）行为鲁莽，缺乏对自己行为后果的认识□是□否38）经常遮掩自己的错误□是□否39）心胸狭窄，或很难体谅别人难处□是□否40）有时明知所做的事不对也会继续去做□是□否41）缺乏主见，易受他人控制□是□否42）觉得自己工作成绩或进步总得不到别人认可□是□否43）认为一旦犯罪，就将永远抬不起头□是□否44）觉得周围的人都与自己对着干□是□否45）遇到喜欢的异性时不能理智交往□是□否（四）矫正对象爱那个社会交往情况（5分）46）经常与社会闲杂人员交往□是□否47）经常与同案犯交往□是□否48）经常与社会上不良人群被动交往□是□否49）很少，或没有善良人群或知心朋友与其交往□是□否50）总是尽量回避，不愿与外界交往□是□否三、案件情况（30分）评分标准：第51-80题选“是”得1分，选“否”不得分。