设置医疗机构申请审批意见书
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设置医疗机构申请审批意见书
申请单位:
法人代表:
单位地址:
申请日期:
常德市卫生局制
设置医疗机构申请书
被申请机关:
设置单位(人):地址:
联系人:联系方式:
申请核定项目类别
名称
选址
所有制形式经营性质
床位(牙椅)服务对象
诊疗科目
投资总额
其他
提交文件目录:
⑴
⑵
⑶
⑷
⑸
⑹
⑺
⑻
设置单位(人):(章)
年月日
填写说明:1.被申请机关:填写设置审批机关;2.设置单位(人):填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人;3.地址:填写设置单位(人)的法定地址,个人填写家庭地址;4.类别:按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别;5.名称:填写申请的医疗机构名称;6.选址:拟设医疗机构所在地的详细地址;7.所有制形式:从下列形式中选择相应
项目填报:(只能填一个)a、全民b、集体c、私人d、中外合资(合作)e、其他;8.经营性质:填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性;9.床位(牙椅):填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数;10.服务对象:(只能填报一个)a、社会b、内部;11.诊疗科目:完整填写申请的一级、二级科目;12.提交文件目录:按照省级卫生行政部门规定填写。
设置医疗机构审核意见表
名称:
选址:
床位(牙椅):
服务对象:
服务方式:
所有制形式:
经营性质:
诊疗科目:
法定代表人(主要负责人):
备注:
上级
主管
部门
意见签字(盖章): 年月日
初审
部门
意见
签字: 年月日
主管
领导
签字: 年月日意见
(厅)局长
核批
签字: 年月日