健康扶贫随访记录表
随访记录表
随访记录表
随访记录表通常用于跟踪患者的健康状况，以便医生或医疗保健提供者可以评估治疗效果，确定患者是否需要进一步的治疗或调整治疗方案。
以下是一个简单的随访记录表的示例：
随访记录表模板
日期：__________
一、治疗详情：
1.初始诊断：__________
2.治疗开始日期：__________
3.治疗结束日期：__________
4.当前治疗状况：__________（如继续治疗、已完成治疗、已停止治疗等）
二、随访详情：
1.症状改善/恶化情况：__________（请描述症状的任何变化）
2.是否有副作用或不良反应：__________（如有，请描述）
3.患者的总体状况和感受：__________（如良好、一般、差等）
4.患者的生活习惯和健康状况：__________（如饮食、运动、吸烟、饮酒等）
5.后续建议或计划：__________（如继续当前治疗、更改治疗方案、进一步检
查等）
医生/医疗保健提供者签名：__________。
随访记录模板
随访记录模板患者基本信息。
姓名，XXX 性别，男年龄，50岁联系电话，XXX。
随访时间，XXXX年XX月XX日。
主要诉求，XXX。
随访内容及结果。
1. 生活方式指导。
根据患者的生活习惯和疾病情况，对其进行生活方式指导，包括饮食、运动、吸烟、饮酒等方面的建议。
患者表示会尽量遵循医生的建议，并已经开始逐步调整生活方式。
2. 用药情况。
患者在上次随访后，按时按量服用药物，没有漏服或中断情况。
对药物的不良反应和不良事件进行了询问，患者表示目前没有明显不适症状。
3. 症状和体征。
患者在此次随访中反映症状缓解，体征稳定。
对症状和体征的变化进行了详细记录，并与上次随访进行了比较。
4. 心理情况。
通过与患者的交谈，了解其心理状态，对患者的心理健康进行了评估。
患者表示在家人的陪伴和医生的指导下，心情较为平稳。
5. 随访建议。
针对患者的病情和生活状态，给予相应的随访建议，包括继续规范用药、定期复查、避免劳累和情绪波动等方面的指导。
患者表示会积极配合，并按时前来复诊。
6. 其他。
在随访过程中，患者还提及了一些其他问题，比如家庭支持、社会适应等方面的困扰，我们给予了相应的关怀和支持，并建议患者多与家人沟通，保持乐观心态。
总结。
本次随访，患者生活方式良好，用药规范，症状控制良好，心理状态稳定。
对患者的病情和生活进行了全面的评估和指导，取得了良好的随访效果。
下次随访时间，XXXX年XX月XX日。
医生签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
以上就是本次随访记录的全部内容，希望对您有所帮助。
如果您有任何疑问或需要进一步的指导，请随时与我们联系。
祝您身体健康，生活愉快！。
居民健康档案及随访表格
居民健康档案及随访表格-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII居民健康档案封面附件3个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□编号□□□-□□□□□姓名：接诊记录表姓名：编号□□□-□□□□□就诊者的主观资料：就诊者的客观资料：评估：处置计划：医生签字：接诊日期：年月日填表说明1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。
2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。
3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。
4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。
5．处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。
会诊记录表姓名：编号□□□-□□□□□会诊原因：会诊意见：会诊医生及其所在医疗卫生机构：医疗卫生机构名称会诊医生签字责任医生：会诊日期：年月日填表说明1．本表供居民接受会诊服务时使用。
2．会诊原因：责任医生填写患者需会诊的主要情况。
3．会诊意见：责任医生填写会诊医生的主要处置、指导意见。
4．会诊医生及其所在医疗卫生机构：填写会诊医生所在医疗卫生机构名称并签署会诊医生姓名。
来自同一医疗卫生机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在同一行依次签署姓名。
双向转诊单----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性别年龄档案编号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转入单位科室接诊医生。
转诊医生（签字）：年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------双向转诊（转出）单（机构名称）：现有患者性别年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。
居民健康档案及随访表格
居民健康档案封面附件3个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□姓名：编号□□□-□□□□□接诊记录表姓名：编号□□□-□□□□□就诊者的主观资料：就诊者的客观资料：评估：处置计划：医生签字：接诊日期：年月日填表说明1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。
2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。
3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。
4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。
5．处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。
会诊记录表姓名：编号□□□-□□□□□会诊原因：会诊意见：会诊医生及其所在医疗卫生机构：医疗卫生机构名称会诊医生签字责任医生：会诊日期：年月日填表说明1．本表供居民接受会诊服务时使用。
2．会诊原因：责任医生填写患者需会诊的主要情况。
3．会诊意见：责任医生填写会诊医生的主要处置、指导意见。
4．会诊医生及其所在医疗卫生机构：填写会诊医生所在医疗卫生机构名称并签署会诊医生姓名。
来自同一医疗卫生机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在同一行依次签署姓名。
双向转诊单----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性别年龄档案编号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转入单位科室接诊医生。
转诊医生（签字）：年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------双向转诊（转出）单（机构名称）：现有患者性别年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。
乡村因病致贫因病返贫患病人员入户随访记录表
村户主：
患者姓名：性别：年龄:所患疾病：
一般情况：
一般情况：
病情状况：
病情状况：
注意事项：
注意事项：
字：
患者签字：
一般情况：
一般情况：
病情状况：
病情状况：
注意事项：
注意事项：
随访人签字
随访日期
随访人签字
随访日期
患者签字：
患者签字：
一般情况：
一般情况：
病情状况：
病情状况：
注意事项：
注意事项：
随访人签字
随访日期
随访人签字
随访日期
患者签字：
患者签字：
一般情况：
一般情况：
病情状况：
病情状况：
注意事项：
注意事项：
随访人签字
随访日期
随访人签字
随访日期
患者签字：
患者签字：
2017年精准扶贫回访表 1
回访过程
于2017年12月5日去xxx家进行回访。带上物资送给他，并了解当前家庭基本情 况，对帮扶项目进行查看。并按照要求认真填写第一轮精准扶贫“回访表”。
回 访 图 片
回 访 日 记
2017年12月5日 星期 二 天气 晴 .
今天，我骑车带上大米、一桶菜籽油来到了xxxxx家中，一到家我们便对他的家庭作 了全面了解，最后得知他家有三口人，经济条件不是很好的，收入不高，大儿子外出打工，目前自己在 家种地为主，种植稻谷2亩，但是缺乏技术。我们针对这个情况也给了他一些政策方面的宣传以及他们 创业精神方面的鼓励。离开时 我留下了联系方式，可以保持经常沟通。回到学校，我在思索 该如何 帮助困难群众解决实际问题?如何让他们过得更好?能给予困难群众更多的帮助。但个人的力量毕竟是有 限的，真心的鼓励、微薄的资助并不能从根本上改变当前困难群众的困境。国家的惠农政策日渐丰厚， 社会保障日益完善，农民的生活已经得到很大改善，但还有相当数量的农民没有脱贫。要解决他们的贫 困，主要还得靠党和政府的帮助，社会的关心。
2017年精准扶贫回访记录表
帮扶干部 工作单位 回访时间
帮扶对象
家庭地址
联系电话
家庭人口
3
家庭属性 一般农户 贫困原因
因灾
家庭收入
3000元
帮扶计划
不定期与联系户交流，了解生产、生活情况，及时提供种植、养殖过程中的技术 辅助，确保种、养殖业的健康发展，持续增加收入，脱贫致富。到2017年底，使 该户实现脱贫目标，力争到2020年使该户实现同步小康。
健康扶贫督导记录表
督导人员：
被督导单位：
督导时间：
督导项 目
督导内容
1.村卫生室每月至少有一次的会
议记录。2.慢病随访帮帮APP和
纸质随访的时间，内容必须一致
。3.村卫生室必须要有一套完整
的健康扶贫宣传资料且装入健康
扶贫宣传资料袋中。4.手机APP
里面未脱贫和已脱贫的初级包和
中级包的必须有县级专家的姓名
和电话号码。5.手机APP每月两
有封面。11.乡村医生要清楚初
级包、中级包的收费标准，以及
收费资金的来源，基础班、初级
包、中级包所服务的内容。
督导存在问题
上次发现问 题整改情况
重点人群签约完成情况。是否及 时录入城市一帐通APP。居民家 中是否有签约服务协议。 家庭医 生签约 服务
健康人群签约进度。
督导员签字：
被督导单位负责人签字：
次的录入。6.帮扶卡和管理台账
健康扶பைடு நூலகம்贫
必须分类装订。7.扶贫户中白内 障患者的摸底调查。村卫生室要 有摸底调查表。8.家庭医生签约
手册和手机APP的服务内容和时
间必须一致，同步填写。9.健康
甘肃APP用户版二维码必须贴在
卫生室醒目的地方。10.家庭医
生签约花名册，基础包、初级包
、中级包各多少，要有汇总表，
健康扶贫督导记录单
检查中发现的其他问题
督查人员签字：帮扶人员签字：时间：年月日
利津县健康扶贫督导记录单（村卫生室用）
督导村卫生室：时间：年月日
序号
督查内容
基本情况
存在问题
备注
1
乡村医生健康扶贫政策知晓情况
2
查看村卫生室健康扶贫政策宣传情况，是否有宣传材料，政策是否上墙
3
贫困人口台账、患病情况台账及分类救治台账
卫生室人员签字：督导组成员签字：
北宋镇卫生院健康扶贫督导记录单（入户调查用）
4、是否知晓扶贫特惠“一站式结算”政策等惠民政策（）。
5、健康扶贫政策、黄河滩区免费送药（涉及北宋镇、利津街道、陈庄镇）、“老病残”门诊用药补助政策宣传是否到位（），如是，是否已享受相关政策。
6、为患有6类慢性病患者开具健康教育处方，讲解内容并勾选（）。
以上政策，已知晓的项目有项，不清楚的有项。贫困人口是否满意（）。
北宋镇村贫困户姓名：联系方式：
督查项目
督查内容
督查方式
存在问题
备注
健康扶贫政策知晓及享受情况
1、家中是否有家庭医生签约公示牌、签约协议书及家庭医生签约服务手册（）。
2、家庭医生是否每月一次通过门诊、电话、上门等方式，提供履约服务，服务记录内容是否齐全（）。
3、是否知晓县域内“பைடு நூலகம்诊疗后付费”以及医疗机构减免政策（）。
精准扶贫家庭医生活动记录
健康指导： 家医签字：
随访日期：2019 年 12 月 2 日 随访内容：糖尿病足出院后随访
健康指导：给与办理糖尿病胰岛素治疗 慢性病
家医签字：李海丽
健康教育篇
胰岛素注射注意事项 关键一 要做好准备
1、确定吃饭时间，确保在注射后 30 分 钟内吃饭。
2、 准备好酒精棉球、针头、胰岛素笔 和胰岛素，注意胰岛素笔和胰岛素一定得是 同一厂家的产品，以免不匹配，抽取胰岛素 必须使用专用注射器，确保胰岛素注射剂量
以上区域要有计划地轮换皮下注射，每 次注射两针之间距离约 1cm，不能多次在同 一部位重复注射，以免局部发生皮下硬结， 导致胰岛素吸收不均匀。
注射部位的选择不仅关系到药物的吸、 收与并发症的产生，而且可以减轻痛苦，有 利于长期接受治疗。
如注射后立即进行运动，应避免在上下 肢注射，以免过快吸收引起低血糖。 腹部是胰岛素注射优先选择的部位，腹部的 胰岛素吸收率能达到 100%，吸收速度较快 且皮下组织较肥厚，可减少注射至肌肉层的 风险，最容易进行自我注射。 【第二步注射时】 关注一：注射步骤
6、抽吸胰岛素的方法： 洗净双手后用酒精消毒胶盖，取消毒后注射 器，抽适量空气，将针栓推至所欲取的胰岛 素刻度，先将胰岛素瓶口朝上，把注射器刺 入瓶口，推入空气，然后再倒置胰岛素瓶口 朝下，轻轻拉出针栓至所需胰岛素剂量的准 确刻度。如混合两种胰岛素时，一定先抽短 效，后抽中、长效，否则短效中混有中、长 效胰岛素则会外观浑浊，药效不佳。注射器 从胰岛素瓶中取出，如内含气泡，则应将针 头朝上，轻弹针筒，使空气泡升到针筒颈部， 然后轻推针栓使其排出。
也不能将瓶装的胰岛素灌入到胰岛素 笔芯中，否则用笔式注射器每注射 1 单位只 有“0.4 单位”的胰岛素 特别注意事项二：不同的笔试注射器要用自 己的专用胰岛素笔芯，互不通用
随访记录表
城
镇
随
访
记
录
表
村委： 联系电话： 组：
性别： 年 月 日
出生年月：
档案号： □ 联系人：
随访方式：1 门诊 2家庭 3电话
体征
日吸烟量（支） 服药 1、规律 2、间断 生活方 日饮酒量（两） 依从性 3、不服药 □ 式指导 药物不良反应 次/周 分钟/次 1无 2有 □ 运 动 心理调整 1、良好 2、一般 3、差□ 此次分 类 1.控制满意 2.控制不满意 随访 3.不良反应 4.并发症 □ 遵医行为 1、良好 2、一般 3、差□ 1、无症状 2、头痛头晕 3、恶心呕吐 4、眼花耳鸣 5、呼吸困难 6、心悸胸闷 7、鼻出血不止 8、四肢发麻 、下肢水肿 □/□/□/□/□/□/□/□ 其他： 药物名称1 药物名称2 药物名称3 每 每 每 日: 日: 日: 次 次 次 每 每 每 次: 次: 次: mg mg mg 9
用
法
mmoL/L 原 有 症 状（ ） 心理指导 需 转 诊 1、合理 2、基本合理 □ ） 冠 心 病 预 防（ ） 下次随访时间：
新 出 现 症 状（
骨 质 疏 松 预 防（ 随访医生签名：
）
症状 高血压 用 药 情 况
用
法
1、无症状 2、多饮 3、多食 4、多尿 5、视力模糊 6、感染 7、手脚麻木 8、下肢水肿 症 糖尿病 状 □/□/□/□/□/□/□/□ 每 每 每 日: 日: 日: 次 次 次 每 每 每 次: 次: 次: mg mg mg ）
其他： 药物名称1 用 药 情 况 药物名称2 药物名称3 辅 助 检 查 空腹血糖值 有 无 不 适（ ） 症状 心理状态与指导 好 可疑抑郁 老年人 饮食 疾 病 预 防 知 识 教 育 疫 苗 接 种（
贫困户随访记录模板
贫困户随访记录模板贫困生帮扶记录我班学生张婷玉家境困难,父亲早年在双羊精密工作导致夕肺丧失劳动能力。
至今仍需定期洗肺。
母亲靠给人打零工承担着家庭的重压,年收入不过一万,要抚养两个孩子,承担生活各项开销左支右绌。
当我了解到该生的家庭情况后,一方面上报学校,申请免除该生一切学习费用,减轻她的家庭负担。
另一方面又在生活中关心帮助,给予物质上的鼓舞和精神上的呵护,同时考虑到学生的自尊,又动员班级学生结对子,交朋友,从心灵上驱除贫困对学生心灵上的打击,避免使学生陷入因贫穷而自卑的心态。
一本一笔物虽少,一言一词语不多,但处处皆关心,物物皆有情,种种措施让张婷玉同学快乐健康地成长。
扶贫会议记录一、指导思想为贯彻党的十六大精神,践行“三个代表”的重要思想,弘扬中华民族扶危济困的美德,保证家庭经济困难学生吴昌龙不因经济困难而失学,培养和教育不完整家庭的学生,帮助他摆脱和消除家庭结构不完整所带来的消极影响,从而让他顺利地完成学业。
二、帮扶对象贫困学生三、帮扶人四、帮扶内容1.思想上解惑赵品博家境贫寒,父母离异,从某种意义上说孩子是缺少爱的。
我要从情感上贴近他,学习上关心他,生活上帮助他,经常与他交流,掌握他的思想状况,有的放矢地化解他心中的困惑,给予他精神上的动力,使他保持积极向上的健康心理。
为了让他克服自卑心理,树立自信心,自立自强;让他认识到每个人都是平等的,贫困是暂时的,是可以改变的,进而激发他的进取心,真正体会到多一份努力,就会多一份收获的道理;我平时要把他当成是自己的孩子一样看待,让他多与班主任、任课老师联系,经常找他谈心。
2.生活上资助经常给他买学习用品。
3.学习上帮助提高经常过问他的学习情况,帮助他学好功课,帮助他掌握学习方法,使他学会学习。
五、帮扶措施1.经常与孩子的爸爸电话联系。
2.为他过生日。
3.对他进行针对性教育,使他情绪稳定,并初步掌握调节和控制情绪的方法,自主、自治的能力得到增强。
4.从情感上贴近,学习上关心他,生活上帮助他,经常与他交流,掌握他的思想状况,有的放矢地化解他心中的困惑,给予他精神上动力,使他保持积极向上的健康心理。
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铺川卫生院健康扶贫
分类救治随访记录表
（镇、街道）村（社区）年度姓名：性别：，年龄：岁
所患疾病：确定时间：
会诊意见：会诊日期：
随访记录表填报说明
1.随访次数：①对疾病控制满意（无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重）的贫困患者，每三个月至少随访一次；②对出现疾病控制不满意（出现药物不良反应、新发并发症或原有并发症加重）的贫困患者，要将随访情况及时反馈给家庭医生团队，及时做出相应处理，并在2周内主动随访。
2.主诉：患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。
“症状”是病人自己向医生陈述(或是别人代述)的痛苦表现，而"体征"是医生给病人检查时发现的具有诊断意义的征候。
如生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等。
3.治疗措施栏：是上次随访后至此次随访时间内病人做的实际治疗措施，在相应项目后面打“√”标记，可多选。
4.治疗效果：根据患者当前情况填写（治愈、病情稳定、病情好转、病情没有明显变化、继续恶化等）。
5.建议：根据患者当前情况作出指导意见和建议。
6.随访者和患者签字确认后，合并到健康档案内管理。