哮喘的诊断、分级以及长期维持治疗(修改版)

使用哮喘控制测试(ACT)评估 患者哮喘控制水平
ACT问题
• • • 问题１：在过去４周内，在学习、 工作或家中，有多少时候哮喘妨碍 您进行日常活动？ 问题２：在过去４周内，您有多少 次呼吸困难？ 问题３：在过去４周内，因为哮喘 症状（喘息、咳嗽、呼吸困难、胸 闷或疼痛），您有多少次在夜间醒 来或早上比平时早醒？ 问题４：在过去４周内，您有多少 次使用急救药物治疗（如沙丁胺 醇）？ 问题５：您如何评价过去４周内您 的哮喘控制情况？ • • •
临床特征 白天症状 活动受限 夜间症状/憋醒 需要使用缓解药物/急救药 物 肺功能（PEF或FEV1）‡ 哮喘控制（以下所有项） 哮喘部分控制（以下任 何一项） 无（或≤2次/周） 无 无 无（或≤2次/周） 正常 >2次/周 任何一次 任何一次 >2次/周 <80%预计值或个人最佳 值（若已知） 哮喘未控制 ≥3项的哮喘部分控 制临床特征*†

慢性炎症导致气道高反应性，并引起反复发作性的喘息、气急、
胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧

通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经 治疗缓解
GINA pocket guide updated 2010.
哮喘发病机制
宿主因素 使个体易于或免于 发生哮喘的因素
哮喘的分期—临床缓解期
判断标准
经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性 发作前水平，并维持3个月以上
临床缓解＝ 临床表现(症状＋体征)＋呼吸生理学指标(肺功能)
支气管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis, March 2008,Vol.31,No.3
哮喘的分级
58%
因哮喘而有睡 眠障碍的患者
79%
因哮喘而无法进行 正常的体力活动 的患者
63%
Lai et al. J Allergy Clin Immunol 2003; 111(2) 263-268
68%
74%
目前,全球范围的哮喘控制现状不容乐观
100 80 患者比例（%） 60 40 20 0 10 40
危险因素 (哮喘的发生)
环境因素 使易感的个体发生 哮喘，或诱发症状， 或使症状加重/持续
炎 症
气道高反应性 可逆性气流受 限 危险因素 (哮喘的发作)
症状
Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2006.
炎症是哮喘发病的核心
如何选择肺功能检查项目正常/ 不正常均可
支气管激发 试验
支气管舒张 试验
PEF日内变 异率
诊断标准
1. 反复发作喘息、气急、胸闷或咳 嗽，多与接触变应原、冷空气、 物理、化学性刺激、病毒性上呼 吸道感染、运动等有关。 2. 发作时在双肺可闻及散在或弥漫 性，以呼气相为主的哮鸣音，呼 气相延长。 3. 上述症状可经治疗缓解或自行缓 解。
符合1-4条或4+5条者，可以诊断为支气管哮喘
支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志 2008,Vol.31,No.3 Global Initiative for Asthma (GINA). 2008.
哮喘的分期
急性发作期
(acute exacerbation)
GINA2009定义的哮喘控制
无（或≤2次/周）白天症状 无日常活动（包括运动)受限 无夜间症状或因哮喘憋醒
•
• •
无（或≤2次/周）需接受缓解药物治疗
肺功能正常或接近正常 无哮喘急性加重
• •
GINA 2009 update.
使用ACT评分发现需要 初始维持治疗的患者
• 未来风险
GINA 2009. GINA 2008. GINA Pocket Guiide updated . GINA 2009. .
使用单个指标会高估哮喘控制水平
累计达到控制的患者比例(%)
无夜间憋醒 无急救用药使用 清晨PEF≥80%预计值 无日间症状 达到第一个完全控制周
时间周(舒利迭®组)
E.D. Bateman. Journal of Asthma 2007; 44:667
哮喘控制水平分级
哮喘控制水平 A. 评估当前临床控制水平（评估期应超过4周）
内容提要
1
疾病基础
2
诊断、分期及分级
3
哮喘的长期维持治疗
GINA : 绝大多数患者通过药物治疗可以实 现哮喘治疗目标
GINA2009哮喘临床控制定义 GINA2010哮喘临床控制定义 • 当前临床控制
– 无（或≤2次/周）白天症 状
– 无日常活动（包括运动) 受限
– 无夜间症状或因哮喘憋 醒
– 无（或≤2次/周）需接受 缓解药物治疗 – 肺功能正常或接近正常 – 无哮喘急性加重
美国（AIA）
西欧（AIRE） 亚太（AIRAP2） 50.7 40.6 50
47.4
1.9 部分控制或 ACT20-24分 未控制或 ACT<19分
控制或 ACT25分
Presented from ERS07, ATS07, ATS08
哮喘的定义(GINA2010)

由多种细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细 胞、气道上皮细胞等）和细胞组分(cellular elements)参与的气 道慢性炎症性疾患
轻度持续 （第2级）
中度持续 （第3级）
重度持续 （第4级）
控制水平的分级
主要用于指导临床治疗以取得更好的哮喘控制
临床特征控制 （包括以下各项） 日间症状 控制 （包括以下各项） 无 部分控制 （任1周内有以下任何1项） ≤2次/周 未控制
任何1周内≥ 3项 的部分控制
活动受限
有夜间症状/觉醒 缓解药/急救治疗的需求 肺功能（PEF或FEV1）‡ 急性发作
患者
医生
完全控制
哮喘研究者 社会
内容提要
1
疾病基础
2
诊断、分期及分级 哮喘的长期维持治疗
3
哮喘是一种常见病，多发病， 严重影响患者的生活
在一年中，因 哮喘而需要住 院或急诊治疗 的患者 因哮喘而失去 就业机会的患者 因哮喘而无法进行 运动和休闲活动 的患者
33%
因哮喘而改变自己 原来生活方式 的患者
哮喘炎症发展过程
急性炎症 发作
慢性炎症 气道重塑
时间
典型或咳嗽变异性哮喘具有相似的 气道炎症改变
n=41
n=41
n=20
n=41
n=41
n=20
Yoo, Y., et al. Allergy 2004: 59(10): 1055–1062.
小结：炎症是哮喘发病的核心因素
症状 肺功能受损
气道高反应性气道阻塞
抗原
巨噬细胞/ 树突状细胞
Th2 细胞 粘液栓 神经激活
肥大细胞 中性粒细胞
嗜酸性细胞 上皮细胞
上皮脱落 上皮纤维 化 感觉神经激活 胆碱能反 射 平滑肌收缩 肥大 / 增生
血浆渗出 水肿形成 粘液分泌过多 血管扩张 新血管形成
Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2006.
GINA pocket guide updated 2010.
评估，治疗并监测哮喘 －以“哮喘控制”为核心的治疗模式
评估
哮喘控制
水平
治疗以达到 哮喘控制
监测以维持 哮喘控制
GINA pocket guide updated 2010.
支气管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis, March 2008,Vol.31,No.3
哮喘的分期—慢性持续期
慢性持续期: 是指在相当长的时间内，每周均不同频度和(或)不同程度 地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）
支气管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis, March 2008,Vol.31,No.3
控制水平的分级
哮喘的分级
支气管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis, March 2008,Vol.31,No.3
病情严重程度的分级
主要用于治疗前或初始治疗时严重度的判断，在临床研究中更有价值
分级
间歇状态 （第1级）
临床特点
症状<每周1次 短暂出现 夜间哮喘症状≤每月2次 FEV1≥80%预计值或PEF≥80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率<20% 症状≥每周1次，但<每日1次 可能影响活动和睡眠 夜间哮喘症状>每月2次，但<每周1次 FEV1≥80%预计值或PEF≥80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率20%～30% 每日有症状 影响活动和睡眠 夜间哮喘症状≥每周1次 FEV160%～79%预计值或PEF60%～79%个人最佳值，PEF或FEV1变异率>30% 每日有症状 频繁出现 经常出现夜间哮喘症状 体力活动受限 FEV1<60%预计值或PEF<60%个人最佳值，PEF或FEV1变异率>30% Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2006.
无
无 ≤2次/周 正常 无
有
有 >2次/周 <80%的预计值 ≥1次/年* 任1周内有1次†
任何急性加重出现均应重新评估维持治疗，以确保治疗足够达到控制哮喘 † 任意一周内的一次恶化即可认为该周内哮喘未得到控制 ‡ 对5岁及5岁以下的儿童，肺功能并不是一项可靠的测试指标
Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2006.
哮喘的诊断
• 家族史 • 肺功能检查
– FEV1