放射诊疗许可申请表模板
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附件2
放射诊疗许可申请表
申请单位（公章）填写单位名称 _____________________
申请日期_____________ XXXX 年XX月XX日 _______________
安溪县卫生和计划生育局制
填写说明
一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。
三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要
负责人姓名。
四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打V 。
五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA和电压（kV）、加速器线
束能量等主要性能参数。
六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号
内填写该级别工作场所个数。
七、“最大等效年操作量” 、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
放射诊疗许可申请表