RCCA(C)根因分析演示教学
质量门培训PPT课件
质量门培训
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5、生产过程中质量门的构成
5.1 质量门内容
质量门是一个专门的质量检查工位,只是检验,不要与任何形式的返工混在一起,推荐由非生产性 的全职检查员负责
明确的检查清单(可视化的BIQ展板定义产品的符合项和不符合项) 强烈推荐可视化的BIQ展板可明示流程组及质量门的能力状况
①每日的缺陷 ②Miss/Found/New缺陷曲线趋势图与因果堆积条状图 ③返工时间 ④质量警报 ⑤流程示意图并注明名称 ⑥缺陷重复次数 ⑦缺陷改进跟踪 质量门是一个临时单元,如果流程的能力提升后,由流程组内的操作工执行检查,质量门即可取消
8、根本原因的纠正措施(RCCA)
部门内对于RCCA必须有清晰明确的角色和责任
对于每一个缺陷,部门也需要定义出优先顺序,决定合适的改正行动。
RCCA的重点是解决导致问题的流程或关注导致问题的行为
质量门培训
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9、流程监控
缺陷信息的跟踪(特别是重复发生的缺陷,客户出现过的缺陷) RCCA关闭的时间和状态 所有流程中监控的项目都必须可视化
质量门培训
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BIQ的目标
在整个产品流程中杜绝漏过缺 陷,实现零返工
APS BIQ的目标:零流出缺陷、零返工、零伤害、零在制
质量门培训
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铸就质量是精益(LEAN)原则的基础
1、定义评估任何流程中可接受的质量水平(合格或缺陷、制定高标准或等同于客户的标准) 2、杜绝任何一个缺陷被传递给客户(或下道工序) 3、描述问题并筛选,提供、反馈到产生缺陷的区域 4、流程所有者确定缺陷的根本原因和改正引起缺陷的流程,避免这种问题再次发生 5、流程所有者通过实施RCCA(8D报告)对受影响的客户进行反馈
质量门培训
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丰田真因分析方法(中文)
3.解决问题的步骤「真因分析」的顺序Step1.明确问题Step2.查明问题点Step3.设定目标Step4.查明真因步骤1 写明问题点步骤2 无遗漏的查明第1次的要因步骤3 查明2次以后的要因步骤4 停止真因分析步骤5 查明真因Step5.制定对策Step6.实施对策Step7.评价结果Step8.标准化解说认真落实解决问题的Step1到Step3,在该项工作中,若可查出遗漏的作业(问题点),则作为「未进行」的问题点被揭示,为查出没有进行的根本原因进行「要因分析」。
在这里说明「真因分析」的最基本的5个步骤:步骤1、恰当的写出问题点。
步骤2、无遗漏、无重复得查明第1次的要因。
步骤3、查明2次以后的要因。
步骤4、判断对策是否为可能的要因。
步骤5、查明根本原因(要因)。
从下页开始解说步骤的具体内容。
4「真因分析」前进行的事项<Step 1.明确问题点>■查出与品质问题相关的工作,特别指定应改善的工作企划其他设计设计<Step2.查明问题点>■ 回顾工作的流程,查明原因(问题点)(1)阐述和其他岗位相关的总流程●业务流程表●设计基准●试验基准 ●内部规章<业务顺序·标准> <记录>【这项工作的步骤】日常业务中可进行的详细步骤有哪些? 这项工作的记录是什么?【标准】在日常业务中被遵守了吗? ●式样书 业务标准陈旧化了吗? ●图纸、部品表 不了解标准而直接进行工作了吗? ●联络笔记●技术指示书其他岗位其他岗位Y自己的岗位(我的工作)(2)详细阐述总流其他岗位X其他岗位Y问题问题问题点问题未从A 方式变更到B 方式的事情告知Y 岗位选择B 方式时,未确认上限和下限解说「真因分析」前,切实完成解决问题的Step1和Step2是很重要的。
因在「真因分析」中需要解决的问题潜藏在业务流程中,所以需要有充分的准备仔细找出问题点。
首先,在Step1中查明与品质问题相关的工作。
根本原因及纠正措施RCCA培训
#2:转移到气候干燥的地方。又搬家? 转移到气候干燥的地方 又搬家
不满足芭芭拉留在西雅图工作的目的。该方 案排除。
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湿驾座 - 芭芭拉的问题
寻找方案:车的因素
#1:在车窗里安装雨水传感器,以便开始 在车窗里安装雨水传感器 以便开始 下雨时车窗自动关闭
该方案搁置,需要做一些调查。
根本原因分析集中在一劳永逸 一劳永逸的解决方案上
最好解决方案的目标是彻底解决问题并且不再发 生
根本原因分析是为了解决方案能得以执行 能得以执行
解决方案必须在控制之内
根本原因分析着眼于符合你要求 符合你要求的解决方案
解决方案必须满足业务需要
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根本原因分析 VS 传统的 解决问题方法
#2:卖掉车子,乘公交车或班车上下班 卖掉车子 乘公交车或班车上下班
该方案排除,不符合芭芭拉的标准。
#3:腾空车库的包装箱用来放车 腾空车库的包装箱用来放车
听起来是个不错的主意,似乎也不影响工作, 接受该方案。
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湿驾座 - 芭芭拉的问题
检查方案
该方案是否阻止问题的再次发生?
根本原因分析 (RCA) 及纠正措施 (CA)
第 I 部分 - 介绍:根本原 因分析的基本概念
根本原因分析 – 介绍
定义 根本原因分析的价值-怎样分析 根本原因分析的基本组成 根本原因分析成功的因素
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根本原因分析 – 定义
Root: 根本,起因或来源 Cause: 原因,产生该行为或出现该状态 的原因 Analysis: 分析,分割整体成部分 分析 分割整体成部分 RCA=R+C+A 就是对问题的协同分析
她为什么从加利福尼亚到西雅图?
根本原因分析培训教材RCA
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短期纠正措施
纠正直接原因及其影响的措施
短期纠正措施
问题
直接 原因
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短期性纠正措施举例
• 问题:女儿开枪打坏了玻璃 • 直接原因:枪发射了 • 影响:窗户被打碎 • 短期纠正措施:把女儿的枪拿走
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练习环节.4-P.3
针对每一直接原因及其影 响,给出短期纠正措施。
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• 短的 • 简单的 • 简练的 • 专注某一问题 • 一个疑问
(为什么……?)
不是…
• 说明起因 • 阐述后续工作 • 解释问题
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练习环节.2-P.4
针对每一问题选择 自然合格团队成员,然 后写一份问题疑问。
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收集信息
• 拍照 • 保留证据 • 与人交流
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收集资料
以核对清单形式 … 方式举例
PW 6
脑力风暴 Mod1.-P.4
列出工作中碰到的问题
1
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实例
下列事件说明问题出现: • 客户退回产品 • 失效分析 • 质量调查 • 制造中的缺陷
8
积极参与!
现在开始进入到RCA流程阶段.........
根据实际情 况采取行动
事实 … 要得到一条已发生事件情况或问题的信息…” “首先您 必须收集与本案例有关的所有信息 ……
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练习环节.2-P.6
识别你对每个问题想 要收集的数据
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核实资料!
资料核实
准确性检验 使用其它资料来源 标出互相矛盾的信息
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别担心后退 (Baห้องสมุดไป่ตู้k up)!
• 通常,从你的资料可以看出这 是个多重问题;
• 这就要求针对此问题写分析报 告暂且放到一边,直到该问题 要优先解决或者有另一团队负 责解决该问题;
(仅供参考)根本原因分析(RCA)
根本原因分析(RCA)一、定义根本原因分析(Root Cause Analysis,RCA)为回溯性失误分析,针对事件以一套系统化的程序找出问题发生的根本原因,执行改进措施,以避免类似问题重复发生,包括发生或可能发生的警讯事件。
根源分析主要关注系统和流程,而不是个别的表现。
二、核心价值1、分析着眼于整个系统及过程面,而非个人执行上的处责2、找出预防措施的工具3、避免未来类似事件再发生4、最终成果是要产出可行的行动计划5、营造安全文化的过程之一三、主要目标进行根本原因分析的主要目标是要发掘:1、问题:发生了什么事?2、原因:事情为什么会进行到此地步?提问为什么发生当前情况,对可能的答案进行记录,再逐一对每个答案问为什么,并记录原因,通过反复问为什么把问题引向深入,直到发现根本原因。
3、措施:如何可预防再次发生类似事件?找出改变根本原因的最佳方法,从根本上解决问题。
同时对找出的每一个原因进行评估,找出改正的办法,从而有助于整体改善和提高。
三、执行时机1、不良事件(包括警讯事件):SAC风险评估为一级或二级事件2、有不良的趋势:风险评估为三级或四级,但是发生频率逐年上升(大数据整合)3、来自于系统的因素(利用异常事件决策树判断)4、具有特殊学习价值(从来没发生,第一次发生的就具有特殊学习的价值)5、如为警讯事件须在24小时内开始调查四、应用的工具(一)严重度评估(SAC):是依据事件严重程度与事件发生频率为两轴呈现出的风险矩阵,透过SAC分级级数可协助医院判断发生的异常事件是否优先处理,以评估介入的必要性。
再发生可能频率分类定义数周预期很短时间内或立刻会再次发生一年数次很可能再次发生1-2年一次某些情形下可能再次发生2-5年一次偶尔发生5年以上很少发生,只在特定情形下发生表3:严重度评估准则(SAC)结果表格1临严重重度中度轻度轻微床结果病人因非疾病因素死亡或有以下状况:1、手术部位或病人身份错误2、院内自杀3、器物或物料留置体内需手术移除4、血管内气栓塞致死或导致严重神经学后遗症5、输血相关之溶血反应6、药物错误致死7、产妇致死或因生产所致之严重后遗症8、新生儿遗失或抱错婴儿9、现行法律所规定须报告之事项病人因非疾病因素造成永久性功能丧失,或有以下情况:1、因医疗意外致容貌毁损2、心智障碍病人走失3、对病人或医院员工发生身体或语言恐吓或威胁事件病人因非疾病因素造成永久性功能障碍,或有以下情况:1、因医疗意外事件造成住院时间延长2、因医疗意外事件需后续之手术处置病人因非疾病因素导致医疗照护之增加,包括以下情况:1、再评估或诊断2、额外的医疗处置3、转至其它医疗机构病人虽发生意外事件,但是未造成任何伤害也无需额外的医疗照护表4:严重度评估准则(SAC)结果表格2医院结果严重重度中度轻度轻微员工1、因意外导致员工死亡2、员工自杀3、三名以上员工住院1、因意外导致员工永久性伤害2、二名员工住院3、三名以上员工因病需停止工作1、因意外导致员工额外医疗处置或暂时无法工作2、二名员工因意外无法工作1、只需紧急处置,无其它后遗症或影响未造成任何伤害访客1、访客死亡2、三名以上访客住院1、二名访客住院1、二名访客需额外医疗处置,但不需住院仅需评估,无须额外医疗处置不需任何评估或处置服务服务作业完全终止主要之服务作业停止,如手术室、门诊停诊等部分服务不完全服务效率降低服务未受影响财务因意外导致财务损失估计超过100万因意外导致财务损失估计在数十万因意外导致财务损失在数万元以上财务损失在万元以下无财务损失环境1、有毒物质外泄导致中毒事件1、有毒物质外泄,但未发生中毒事件1、非毒性物质外泄,需外部协助1、非毒性物质外泄,不需外部协助2、火警需撤离2、火警需外部支援2、火警初期即已控制(二)异常事件决策树(IDT)1、异常事件决策树(IDT)是根据流程图,公平且一致的检视相关的个人,把焦点集中于组织系统而非指责个人。
根因分析-5Why方法培训课件
现地 现物 现实 (现象)
BUSINESS UNIT / Information classification level
PAG / 11
4. 什么是为什么为什么解析?
事例 练习
① 事实
①-1 事实
①为什么会发生?
①-1-1 事实 × 中断
①-1为什么会发生?
①-1-2 事实
人行为的问题点
因为有很多事实、 如果不整理信息推 进的话・・・
多次清洗 后雕像腐
蚀严重
问题点以其他形式再发生
BUSINESS UNIT / Information classification level
因果关系,逻辑性是 找到真因的关键
<真因> 交接作业没有标准化
体制面
PAG / 6
2. 通过为什么为什么追究真因的目的
◆不良的再发
・如果只是处理不良的表面原因(直接原因)、而放置其根本原因,管理不足或
托马斯杰斐逊雕像
PAG / 5
2. 事例分享
ห้องสมุดไป่ตู้
问题点
市民投诉近 期雕像上鸟 粪较多了, 影响伟人形 象
为什么1
附近鸟类 增多了
对策:市 政安排人 员马上清 洗,定期
对策: 捕杀 鸟类
为什么2
为什么3
鸟类的食 物多了 现地调查: 附近的蜘 蛛多了
蜘蛛的食物 多了,繁殖 量大 现地调查: 蜘蛛网上的 飞虫多了
⇒在松动大的状态下使用
<横向展开>
即使装反滑动销也不会干涉、 仍然判定为OK的状态
类似治具的磨耗状况的点检和 修改
松动
高度 确认
治具
<正>
干渉
治具
<反>
干货:掌握RCCA(根因改善活动),质量工作更有效
干货:掌握RCCA(根因改善活动),质量工作更有效RCCA ( Root Cause Corrective Actions根因改善活动)是一种质量问题处理的过程方法,它从事故本身入手,利用故障树图原理,通过分析根本原因,逐步制定临时遏制措施、纠正措施、预防措施等,最终达到解决质量问题,杜绝事故重复发生的目的。
RCCA 对于形成完整的问题分析处理报告提交给客户或进行内部知识库管理,都起到重要的作用,推动了过程的持续改进。
1 RCCA 背景传统思维里,人们对于出现的质量问题,倾向于急于解决,急于下定论,采用“创可贴”式的权宜之计解决,导致问题原因分析失败,达不到从根本上解决问题,杜绝问题再次发生的目的。
常见问题分析失败的原因主要有:( 1 )问题的定义不准确。
( 2 )停止在表面的原因分析阶段。
( 3 )过多关注问题责任人的指定。
( 4 )视野狭隘,只关注单方面的原因的寻找。
( 5 )过于武断地分析原因、解决问题。
( 6 )未对事实进行分析,采用先入为主的解决方案。
( 7 )受分析人员知识结构和范畴的限制。
( 8 )根据经验或专业知识进行猜测,而没有依据事实开展分析。
( 9 )受经验影响,使用以前实用的解决方案。
( 10 )思维随大流。
( 11 )没有验证成功的方法。
RCCA 工具力求高效地识别问题的根本原因,并与FMEA ( Failure Mode and Effect Analysis ,失效模式和效果分析)工具关联使用,这也与 ISO 9001 和 IRIS (国际铁路行业标准)质量体系标准中要求的对与产品和过程相关的缺陷进行分析,找出根本原因,确保纠正措施的实施有效性,吸取经验教训并进行持续改进的理念不谋而合。
2 RCCA 过程流程RCCA 是一种处理质量问题的过程方法,是一个为了识别并找出问题的根本原因,防止类似的问题重复发生而制定并实施纠正预防措施的过程。
结合 8D 方法,确定其过程流程如下图所示。
RCCA(C)根因分析ppt课件
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…7
UTC 目前的思想状态UTC Current Mindset
We must change the culture必须改变文化
• “I have no time to address root cause, I must meet the delivery schedule!”
• Correct a problem methodically系统地纠正问题:
– By determining its root cause 通过确定根源 – By applying the best possible solutions通过应用最佳方案
• Prevent a problem from recurring 避免问题重复出现:
“我没有时间查找根源,我必须赶交付进度 !”
• “We have been doing this for 15 years with no substantial improvement, why is today going to be any different?” (George David, Ito University)
…8
UTC 渴望的思想状态UTC Desired Mindset
The New Spirit of Management管理新精神 • “We must be actively involved to find root causes”
“必须积极参与寻找问题根源” • “We must fix defects by fixing the process, not by adding more
根因分析PPT课件
RCA前的准备
成立RCA小组,确立调查的时间点为手术 日当天至手术前,并把问题定义为患儿烫 伤。收集病例相关资料,进行访谈,访谈 对象为患儿禁食后的夜班护理人员及护工 。手术日白班的护理人员及护工,患儿的 家长,病房护士长等。
找出近端原因
患儿烫伤案例鱼骨图
设备
饮水机插电源 床挡未上到最高
人
护工人员短缺 重视不够
2010年11月25日 ***、***、***
鱼骨图绘制的要点
①特性就是“工作的结果” ②特性和主骨 特性写在右端,用四方框圈起来 主骨用粗线画,加箭头标志 ③大骨和要因。 大骨上分类书写3~6个要因,用四方框圈起来 绘图时,应保证大骨与主骨成60度夹角,中骨与主骨平行 ④中骨、小骨、孙骨 中骨「事实」 小骨要围绕「为什么会那样?」来写。 孙骨要更进一步来追查「为什么会那样?」来写
RCA中5WHY与鱼骨图的关系
1、头脑风暴法是5WHY和鱼骨图的基础 2、5WHY和鱼骨图可以互为方法,穿插使用也可以 单 独使用 3、鱼骨图可用来全面分析问题, 5WHY可用来分析问 题的根本原因 4、建立跨职责小组(CFT/8D Team)是根本原因分 析的有效保障
RCA案例应用
案例资料:
患儿,郭某,男,5岁,入院诊断:先天性心脏病、 房间隔缺损。2009年6月30日郭某手术日,因凌晨 00:00禁食水,于9点多趁护工不在时,从拦好的儿 童床上跳下,到饮水机旁接水,被水溅到眼睑部。 此处发红,护工发现后,通知护士,给予冷水袋冷敷 后约30 分钟,眼睑处微红,继续观察。于12:00病 人前往手术室时,眼睑下微红面积3cmx2cm,其中 有0.2cmx0.4cm颜色较深。
RCA的核心价值
分析者着眼于整个系统及过程面,而非个 人执行上的咎责
一种质量问题处理的工具
一种质量问题处理的工具作者:李亚军王燕玉刘军来源:《中国管理信息化》2013年第17期[摘要] RCCA(Root Cause Corrective Actions)是一种质量问题处理的过程方法,它从事故本身入手,利用故障树图原理,通过分析根本原因,逐步制定临时遏制措施、纠正措施、预防措施等,最终达到解决质量问题,杜绝事故重复发生的目的。
RCCA对于形成完整的问题分析处理报告提交给客户或进行内部知识库管理,都起到重要的作用,推动了过程的持续改进。
[关键词] 基于根本原因的纠正措施(RCCA);故障树图; 8D报告;成因链;质量管理doi : 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2013 . 17. 033[中图分类号] F273.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673 - 0194(2013)17- 0068- 05本文主要通过研究质量问题的处理,提出一种新的有效解决问题和更好地赢得顾客满意的过程方法,称为RCCA,即“基于根本原因的纠正措施”。
RCCA总结了目前众多解决质量问题的思路,采用5Why、故障树图等方法,分析事故的根本原因,防止问题的再次发生,以赢得客户的最大满意度。
1 RCCA背景传统思维里,人们对于出现的质量问题,倾向于急于解决,急于下定论,采用“创可贴”式的权宜之计解决,导致问题原因分析失败,达不到从根本上解决问题,杜绝问题再次发生的目的。
常见问题分析失败的原因主要有:(1)问题定义不准确。
(2)停止在表面的原因分析阶段。
(3)过多关注问题责任人的指定。
(4)视野狭隘,只关注单方面的原因的寻找。
(5)过于武断地分析原因、解决问题。
(6)未对事实进行分析,采用先入为主的解决方案。
(7)受分析人员知识结构和范畴的限制。
(8)根据经验或专业知识进行猜测,而没有依据事实开展分析。
(9)受经验影响,使用以前实用的解决方案。
(10)思维随大流。
RCA根本原因分析法PPT课件
.
11
医疗不良事件 (Adverse Event) (严重差错)
• 导因于医疗处置而非原有的疾病所造成的 伤害,并因而导致病人住院时间的延长, 或在出院时仍带有某种程度的残疾。
.
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未造成伤害之异常事件 (一般差错)
• ( No Harm Event)
• 错误或异常事件虽已发生于病人身上,但 是并未造成伤害,或是伤害极为轻微,连 病人都未感觉到。
第四阶段 •发展改善行动 (Develop an action plan )
第三阶段根本原因的确认 •问为什么/如何引起
.
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RCA 执行程序
• What 理清发生了什么 事情
• Why 为什么会发生
• How 剖析原因拟定对 策
• Action 执行改善对策 与稽核管制
• 专案小组 • 事件描述
.
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第一阶段 :进行RCA前的准备
• 对于Near miss或轻微之异常事件 • 可考虑由单一个人进行,如病房护士长 • 护士长要求:具独立调查能力、客观性,
并有优秀的分析技巧
.
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第一阶段 :进行RCA前的准备
• 步骤二:情境简述 • 帮助小组在分析问题及制订改善措施时能
清楚的聚焦,好的定义问题是要呈现 • “做错了什么事” • “造成的结果” • 而不是直接放在“为什么会发生”。 • 必须收集哪些资料→地点、人员、方法流
.
9
认识解释定义
• 警讯事件 • 医疗不良事件 • 迹近失误 • 未造成伤害之异常事件 • 系统性错误
.
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认识解释定义
• 警讯事件(护理事故) (Sentinel[‘sentinl]Event[i’vent] ):系指 个案非预期的死亡或非自然病程中永久性 的功能丧失,或发生下列事件:
根因分析及案例整改剖析ppt课件
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5WHY分析法
5WHY分析又称5问法,也被称为丰田5问法 5WHY报告在日系企业利用的很多,其首创是丰田公司的大
野耐一,来源于一次新闻发布会,有人问,丰田公司的汽 车质量怎么会这么好?他回答说:我碰到问题至少要问5个 为什么
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冰山一角
WHY WHY WHY WHY WHY WHY
WHY
问题表象 直接原因 (中间原因)
5、为什么纸水杯掉地了? --因为没有杯托
6、为什么没有杯托? --因为医院没提供杯托
7、为什么医院没提供杯托? ……
5why的分析不是随意进行的,必须是朝解决问题的方向进行分析 (主要原因),如果脱离了这个方向,5why就可能会走上死胡同。 如果按照这样的方法进行分析的话,你会发现离主题越来越远,要想 分析真正原因,几乎是不可能了,到头来只能是无头案
1、头脑风暴法是5WHY和鱼骨图的基础 2、5WHY和鱼骨图可以互为方法,穿插使用也可以 单独使用 3、鱼骨图可用来全面分析问题, 5WHY可用来分析问 题的根本原因 4、建立跨职责小组(CFT/8D Team)是根本原因分 析的有效保障
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RCA的成功要素
领导阶层之支持与参与 团队运作之实际功能发挥 考虑可行性与成本效益 持续不断! 以学习预防再发生,代替责怪惩罚之文化
护士M0回到护士站,就孕妇是否能使用左氧询问带班护士M1,回答 不能后抢救室呼叫增援,M1进入抢救室。
08:05 患者某晓静药物输注结束,家属发现药物输注错误。 31
事件经过
注
某静(化名):以下简称 静 某彪(化名):以下简称 彪
静
急诊大厅
7:03
患者静进入 急诊大厅
32
事件经过
静
RCA根因分析法模板工具
患者低分子肝
素3500u透析
2022/1/8
9:00
时,再次出现 下机后切口
开始敷料按压
渗血,患者
出现寒战发热
检查凝血功能
切口出现快速
2022/1/8
9:30
滴血,纱布直 接按压后,
皮下渗血增多
进入手术室, 伤口开始淌血, 结扎动脉按压
出现问题 护士未重视
人为因素
设备因素
穿刺深度不足
内瘘穿刺针管径的斜 面较粗大
根因原因分析法 (RCA)
科室 肾脏内科
事件类别
姓名 张三
发生时间
事件描述
性别
年龄
男
78岁
住院号 1586294
诊断
慢性肾功能衰 竭
尿毒症期
事件经过描述 对患者造成的影响
事件结果
血液透析内瘘渗血
2022/1/4 9:00
患者于9:00在院内 进行血液透析治疗, 在治疗过程中发生 动静脉穿刺处渗血 的情况,患者血液
科室
姓名
事件描述
性别
年龄
住院号
诊断
事件类别
发生时间
事件经过描述 对患者造成的影响
事件结果
时间
事件
备注事件
正确操作
出现问题
人为因素
设备因素
环境因素
其他因素
WHY?
WHY?
WHY?
WHY? WHY?
WHY?
WHY?
WHY?
制度面 管理面 执行面 培训面
根本原因分析
未及时观察 患者PT、 APTT等指标
过程中未减少 抗凝剂剂量
医生对患者病史 不重视
WHY?
患者沟通 意识不足
RCCM培训教材-射线
第一章
工作条件
几何不清晰度 (1)环向对接焊缝: f=d×a/(F - a) d--射线源尺寸:如果射线源的轴线平行于胶片平面,则 取射线源的高度,在其他情况下取其直径; a--被检件的射线入射侧表面与装有胶片的暗盒之间的距 离; F--射线源到胶片的距离; f--几何不清晰度。 下表给出了依据直径和厚度可选用的各种透照方法,该 表相当于≤0.3mm的几何不清晰度。 (2)纵焊缝:几何不清晰度必须≤0.3mm,其计算如上;
第一章
●
工作条件
剔除区根部和中间射线检验
►中间射线检验(填充过程中)的被检区限于焊缝中心部分; ►剔除区根部射线检验的被检区限于焊缝挖补区根部的中心部分。
第一章
工作条件
●承插焊接头 被检区包括熔融金属及相应的热影响区,以及插套底部的间隙
第一章
工作条件
第二节 技术水平 检验人员要根据MC8000考评合格,并符合 HAF602。他们必须持有国家有关部门颁 发的并与其工作相对应的资格证书,无 证人员不得上岗操作。
射线检验
第一章
工作条件
第一节 被检区 坡口焊缝 ► th(厚度)>30mm: - 全部熔敷金属。 - 相当于实际坡口(或供修复的剔除区)的开口区域,加上邻近 实际坡口(或供修复的剔除区)距离至少10mm母材区。 - 要考虑到不利的情况。 ► th≤30mm: 被检区包括熔敷金属及其两侧各5mm宽的部分。 - 对填充过程中的中间射线检验,被检区限于焊缝。 - 对剔除区根部的射线检验,被检区限于剔除区的中心部分。 注解:对于大罐,无论其厚度如何,检验区域要包括焊缝两边5mm.
第一章
工作条件
第三节 消耗材料 1. 细粒度胶片 ---RCCM 1型 、2型和3型,用X射线探伤时还 可用4型胶片(本底灰雾度,最大0.3); ---RCCM 1型 、2型和3型,当使用Ir192源时; RCCM1级对接焊缝要求用1型和2型; ---胶片的级别: KODAK DR50 = RCCM 1型; KODAK M100 = RCCM 2型; KODAK M×125 = RCCM 3型; KODAK T200 = RCCM 4型。
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1
2
3
4
5
6
30 % 20 % 20 % 15 % 10 % 5 %
High
Medium
Low
2. Measure衡量
Root Cause Analysis Why ?
Why ?
1. Define定义
3. Analyze分析
Why ?
4. Improve改进 5. Control控制
Répétable
“我没有时间查找根源,我必须赶交付进度 !”
• “We have been doing this for 15 years with no substantial improvement, why is today going to be any different?” (George David, Ito University)
– By following through 跟踪全过程 – By standardizing the solutions 使解决方案标准化
?
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6
Introduction
When do we use 何时使用RCCA?
• Correct a problem methodically系统地纠正问题:
– By determining its root cause 通过确定根源 – By applying the best possible solutions通过应用最佳方案
• Prevent a problem from recurring 避免问题重复出现:
Select opportunities
Efficace Efficient
Standard Work
Mistake Proofing
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Introduction
What is it used for 使用目的?
• We have a recurring problem 问题重复出现...
Or或
• We are not sure of the causes 不能确定原因
or 或
• The problem is not constant (it comes and goes)
or 问题不持续(时有时无)
• We want to take the time to solve the problem once and for all!我们需要花时间一次并彻底解 决问题
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…2
Table of contents目录
• Objectives 目标 page 4 • Introduction 简介 page 5 • RCCA Steps 步骤 page 18 • Conclusion 结论 page 36
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UTC 目前的思想状态UTC Current Mindset
We must change the culture必须改变文化
• “I have no time to address root cause, I must meet the delivery schedule!”
Introduction简介
QCPC & MFA
Map process
Collect data
Survey customers
Select best opportunities
Chartered team
Process M过an程ag管em理ent
Process A B C D E F G
Objectives
• 执行Implementation
– Eight-step process including tools 八个步骤
• 特征Characteristics
– Define the problem 定义问题 – Analyze the problem 分析问题 – Identify the root cause 确定根本原因 – Apply mistake proofing 运用错误预防
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Objectives目标
At the end of this module, you will be able to该 单元学习完毕后,将能够:
• Use a method that will enable you to eliminate turnbacks identified through QCPC, equipment downtimes and defects in your products and services.使用方法来消除在在生产和服务中发生于 QCPC,设备停机和缺陷的重复问题。
“我们已经如此工作了 15 年而没有实质性的改进,今天又会有什么区 别?” (George David, 伊滕大学)
• “You continually develop and release new products with known quality problems, why?” (UTC Customer)
• Understand the 8 steps that form the RCCA process 了解组成 RCCA 的8个步骤
• Know when to use it 掌握何时运用RCCA。
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问题根源纠正行动 (RCCA)
Training for Pilots and ACE Implementation Managers
© 2002 Pratt & Whitney Canada All rights rese益处Benefits
– Standardize intervention at root cause to prevent problems from reoccurring 标准化解决方法,从根本上防止问题重复 出现