人工气道的建立与管理完整版
人工气道的建立与管理
人工气道的建立与管理陈文蓉人工气道是指将导管直接放入气管(气管切开)或经上呼吸道插入气管(气管插管)所建立的气体通道,主要用于机械通气及气道分泌物的引流。
建立人工气道的主要目的①保证呼吸道的通畅。
②保护气道,预防误吸。
③便于呼吸道分泌物的清除。
④为机械通气提供封闭通道。
建立人工气道种类气管插管、气管切开、口咽和鼻咽通气管、面罩等。
气管插管及气管切开术适应症:1)严重低氧或高碳酸血症;2)气道分泌物过多或出血需要反复吸引者;3)存在上呼吸道损伤、狭窄、气道食管瘘影响正常通气者;4)因诊断或治疗需要,在段时间内反复插入气管镜,为了减少患者痛苦,使操作方便,亦可事先行气管插管。
气管插管种类1)口腔插管:对于不需要长时间插管者,可选用口腔插管。
但清醒者难以耐受和配合,又不利于口腔清洁护理2)鼻腔插管:需较长时间呼吸机治疗者。
鼻腔插管较适宜病人易接受,且固定牢固;有利于口腔护理。
但鼻插管在操作中易损伤鼻黏膜导致出血,长时间使用容易产生为胀气。
气管切开术使用呼吸机治疗一周或无鼻气管插管供使用者,则采用气管切开,如此能更好地处理气道分泌物和提供有效的辅助通气。
气管切开术的适应症1)需要长时间机械通气;2)已行气管插管,但仍不能顺利吸除气管内分泌物;3)因上呼吸道阻塞、狭窄、头部外伤等,气管插管无法进行的;4)对咽部作放射治疗的,为避免以下的呼吸道的放射性损伤而采取的预防措施。
常见合并症1)创口感染;2)切开部位出血,可发生在术中,也可发生在术后,严重者可危及生命;3)气管套管脱出,当颈部皮下脂肪过多及气管切口过大时较易发生,套管往往脱出至皮下,表现为气道压上升,通气机报警,病人处于窒息状态,此时必须重新固定套管;4)气胸或纵隔气肿,多与手术本身有关;5)心脏停搏,可发生在术中,也可发生在是术后一段时间内。
目前多数人认为气管插管或气管切开造成心脏停搏的主要原因是严重缺氧。
严格无菌操作,协助术者充分吸引术毕整理物品,将呼吸机与套管连接,检查有无漏气等。
人工气道的建立和管理-气道管理
适时吸痰
• 避免没有指征的吸痰，以免刺激而分 泌物增加。 • 判断： 1、呼吸机高压报警 2、人机对抗、咳嗽、痰音 3、SPO2下降至90%
严格无菌操作
• 戴无菌手套 因无菌手套直接拿住吸痰管吸痰，可 以感应到痰液量及痰液积聚的部位。 • 气管与口鼻腔的吸痰管应分开 • 注意吸痰的顺序 先吸气管插管再吸口腔、鼻腔分泌物。
吸引压力
• 负压大小：成人300~400mmHg （40~53.3kpa） 儿童＜300~400mmHg （ ＜ 40kpa） • 过大 易引起呼吸道黏膜损伤及肺泡萎陷 • 过小 痰液吸不干净，影响通气。 • 吸痰时注意患者P、BP和SPO2等参数的变 化。
万象接头的作用
有效吸痰程序
• 评估：胸片、听诊、触诊、血气分析 判断是否有痰潴留、位置 • 根据潴留部位调整体位，潴留区在上 • 震荡胸廓，使痰液向中央气道移动 • 吸引 • 根据痰粘稠度调整湿化
定期放气问题： • 不建议。 • 理由： 气管黏膜在压力下造成的循环障碍在压 力解除后恢复时间约为1小时，每隔数小 时放气几分钟或十几分钟没有实际意义。 增加上方分泌物下坠机会。
4、人工气道内分泌物的吸引 正确吸痰方法
• • • • • • • 适时吸痰 严格无菌操作 吸痰管的选用 吸痰时的动作 吸引压力 万象接头的作用 有效吸痰程序
5、 温化、湿化
1 化的标准
蒸气加温加湿
（1）呼吸机的加温湿化器：
• 多功能呼吸机上都附有电热恒温蒸气发生 器。目前，常用的湿化器有： MR410、 MR730 、 MR850。 机械通气的患者，一般送入气的温度宜控 制在33—37oC，若温度在32℃以下,会使吸 入气体加湿不足；如超过40℃会造成气道 烫伤。因此，应注意监测呼吸机上的温度 显示，及时调节至标准范围。
人工气道的建立和管理
人工气道的建立和管理人工气道（Artificial Airway）是指通过外科手术或其他方法建立的一种通向呼吸道的通道，用于维持或改善患者的呼吸功能。
人工气道的建立和管理是重症监护和急诊医学中非常重要的技术，下面将详细介绍人工气道的建立和管理。
一、人工气道的建立1.适应症建立人工气道的适应症包括以下几点：-无法自主维持通畅呼吸的患者，如大量痰液、严重气道狭窄或肿瘤等；-患有呼吸衰竭、昏迷、严重中毒或神经损伤导致呼吸肌无力的患者；-需要进行机械通气治疗的患者。
2.建立方法建立人工气道的方法主要有以下几种：- 放置导管：包括气管插管(Endotracheal Intubation)和气管切开术(Tracheostomy)等；-使用支气管镜：可在导管指导下进行人工气道的建立；-其他特殊方法：如利用光导技术、经口纤维支气管镜引导下等。
二、人工气道的管理1.气道护理-定期清除呼吸道分泌物：可采用吸引、湿化和气道内雾化等方法，维持呼吸道通畅；-定期调整管道位置：确保导管在正确位置，并避免导管阻塞；-避免误吸：使用负压吸引器吸痰时避免吸入胃内容物；-保护口腔黏膜：定期擦拭口腔，避免口唇干燥和溃疡。
2.呼吸机管理-选择适当的呼吸机模式：根据患者的病情和需要选择合适的呼吸机模式，如控制通气模式、辅助通气模式和间歇正压通气模式等；-调整合适的参数：包括潮气量、呼吸频率、吸呼比、气道压力和PEEP等；-定期检查导管和呼吸机：检查气囊的充气情况、导管的堵塞情况等，并确保呼吸机的运行正常。
3.并发症管理-肺炎预防：定期更换导管和使用含有抗生素的湿化器，避免交叉感染；-声带损伤预防：定期检查管道位置，避免过度牵拉导致声带损伤；-气管狭窄防止：避免导管过长停留，定期进行气囊放气检查等；-呼吸机相关性肺损伤预防：控制气道压力和持续时间，避免气道损伤；4.拔除人工气道-根据患者的病情和需要，判断是否符合拔管条件；-在合适的时间进行拔管，并监测患者的呼吸情况；-拔管后继续观察患者的病情，并做好后续的康复护理。
人工气道的建立与管理
5、严禁损伤第一软骨环或环状软骨以
免形成喉狭窄 6、注意适当固定气管套管及保持适当 的气囊内压
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气管切开的管理
• 套管固定松紧适宜，严防脱落
• 保持创面清洁，以防感染发生 • 定期消毒更换内套管 • 拔管前应先彻底清除分泌物，清洁创口 • 拔管后，加强创口换药
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气管切开晚期并发症
• 伤口感染
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气管插管术中并发症
• 气管导管误入食管或插入过深 • 误吸、缺氧和喉痉挛 • 损伤牙齿、上呼吸道软组织或声带 • 一过性心律失常
• 心跳或呼吸骤停
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预防对策
• 要求操作者熟练插管技术
• 尽量减少胃扩张引起的误吸 • 30秒内未成功，先给纯氧后再试
• 两人配合，一人按压环状软骨利于暴露
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气管插管长期留置并发症
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器械准备
• 气管切开手术包
• 气管套管：不同型号
• 其它：吸引器、吸痰管等。
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一般于第2～4气管环处，用尖刀片自下向 上挑开2个气管环（切开4～5环者为低位气 管切开术），刀尖勿插入过深，以免刺伤 气管后壁和食管前壁，引起气管食管瘘。 可在气管前壁切除部分软骨环，以防切口 过小，放管时将气管壁压进气管内，造成 气管狭窄
• 声带或杓状关节损伤 • 上呼吸道粘膜损伤、出血 • 气管粘膜损伤致气道狭窄
• 导管阻塞而致通气不畅
• 导管断裂、气囊漏气或移位
• 病原菌进入气道产生感染
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气管插管的拔除
• 先清除气道内痰液，再吸口腔，最后鼻腔
• 提高吸入氧浓度
• 放气囊，并清除气管内和气囊上方分泌物
• 嘱病人深呼吸，在吸气时拔除导管
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喉罩
人工气道的建立与管理
人工气道的建立与管理人工气道是指将一导管经口/鼻或气管切开插入气管内建立的气体通道。
可纠正患者的缺氧状态，改善通气功能，有效地清除气道内分泌物，与多功能呼吸机连接可检测气量、呼吸力学等参数，了解患者的呼吸功能。
建立人工气道是治疗和改善呼吸衰竭的重要手段。
妥善地建立和管理人工气道是重症呼吸衰竭治疗成败的关键之一、人工气道的建立（一）气管插管1、适应症：（1）严重低氧或高碳酸血症。
（2）气道分泌物过多或出血需要反复吸引者。
（3）有上气道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘影响正常通气者（4）因诊断或治疗需要，在短时间内反复插入支气管镜者，为减少患者痛苦，使操作方便，也可行气管插管。
2、方法（1）经口插管①用物准备:选择尺寸大小适合于患者的气管插管一根（男7.5mm-9.5mm；女7.0mm-9.0mm）喉镜、牙垫、插管内芯、开口器、胶布、吸引器、简易呼吸器、10ml注射器一支、吸氧设备及其它必备药品。
②检查气囊是否漏气。
将气囊充气后放在无菌盛有灭菌蒸馏水的治疗碗内，无气泡逸出，证明气囊完好。
③用麻醉润滑油润滑气管插管前半部，并插入金属导管芯，备用。
④取下患者义齿，清除口鼻分泌物。
⑤患者取去枕平卧位，头后仰，使颈部伸直，气道拉直。
⑥使用简易呼吸器给100%氧气，行人工呼吸数分钟, 提高血氧饱和度至患者所能达到的最高值。
⑦用开口器打开患者的口腔，在喉镜目视下将备好的带有金属导管芯的气管插管插入患者口腔，并经过声门至气管内。
迅速拔出金属导芯，充气囊8-lOml。
如插管30秒内未完成，须暂停，进行人工呼吸，提高血氧饱和度后，再重新开始。
⑧判断插管是否在气管内。
具体方法：a用简易呼吸器给较大容量送气，听诊双肺闻及明显呼吸声，胃部听诊无气过水音。
b呼出气二氧化碳监测波形改变。
C观察患者氧合改善情况，改善良好证明在气道内。
⑨放入牙垫，妥善固定插管，清除气道内分泌物，接呼吸机。
⑩拍胸片，确定插管是否在隆突上1-2cm。
（2）经鼻插管①用物准备：基本同经口插管用物。
人工气道的建立和管理
操作方法
11.固定气切套管
第四节 人工气道的管理
知识回顾 Knowledge Review
1.术前器械准备
操作方法
操作方法
2.患者体位 仰卧,垫肩,正中仰卧位
操作方法
3.确认解剖位置及穿刺点
操作方法
4.备皮、消毒、铺巾、局部浸润麻醉
操作方法
5.切开皮肤、钝性分离皮下组织
6.寻找气管：
操作方法
操作方法
7.置入导丝并退出套管
操作方法
8.短小扩张器扩张软组织并进入气管
操作方法
人工气道的建立和管理
教学内容
• 气道解剖〔熟悉 • 建立人工气道的适应症〔掌握 • 人工气道的建立〔掌握 • 人工气道的管理〔掌握
第一节 气道解剖
第一节 气道解剖
上鼻
呼 吸
鼻窦
道 咽喉
气管
下 呼
左、右主支气管
吸 叶、段支气管
道 终末细支气管
第二节 建立人工气道的适应症
第二节 建立人工气道的适应症
〔四操作方法
〔五气管插管的并发症
• 共有并发症：心率、血压变化 • 经鼻气管插管：鼻腔粘膜出血 • 经口气管插管：口腔感染
〔六困难气道
• 定义：有经验的麻醉医师插管超过3次以上方成功 、插管时间超过10分钟的,为困难气管插管.
• 困难气道分级：马氏分级〔Mallampati
Ⅰ级 声门完全显露,可见声门前、后 联合. Ⅱ级 声门部分显露,可见声门后联合. Ⅲ级 不能看见声门,能看见会厌. Ⅳ级 声门和会厌均不能看见.
二、鼻咽通气道
• 适应证及用途： 同口咽通气道
• 禁忌证：鼻腔狭窄、凝 血疾病、颅底骨折及脑 脊液漏
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气管切开
明显减小解剖无效腔，减少呼吸功的消耗 管腔短，口径大，便于吸除气道内分泌物 不影响吞咽功能，患者可自由进食，易被患
者接受,可长期保留或终身带优点
气管切开
适应症
长期机械通气者 已行气管插管，仍不能顺利吸除气管内分泌物 上呼吸道阻塞、狭窄、头部外伤不能行气管插管者 对咽部作放射性治疗者，为避免喉以下呼吸道的放
人工气道对病人的不良影响
干扰了正常抵抗力，防止下呼吸道感染的正常防御 机制被破坏
抑制了正常的咳嗽反射 影响了病人的语言交流，导致沟通障碍 导致了病人的不适感增强，病人活动受到一定限制
人工气道的管理目标
维持人工气道的功能 保持呼吸道的持续通畅 预防可能引起的并发症
环境管理
温度 20-22℃ 湿度 50%-70% 严格限制探视人员
简易人工气道
口咽通气管
作用 防止舌和咽部软组织松弛引起的呼吸道梗阻 预防病人咬伤舌头
长度 以口角到下颌关节或口角到耳垂， 成人9CM
太短将舌推向咽后壁加重梗阻， 太长能刺激咽部引起恶心、呕吐。
口咽管置入
放置时将弓形凹面向上， 等到插到舌根部再旋转180度。
简易人工气道
特点：易插入，方便迅速 缺点：刺激咽后壁易引起恶心、呕吐 容易异位和滑脱 易引起喉痉挛 可引起舌和牙齿的损伤
我科使用的气囊测压表
气囊的管理
最小闭合容量技术：
射性损伤而采取的预防措施
气管切开的并发症
出血 手术止血不充分、手术机械刺激、长时间压迫、 套管前端压迫气管壁产生坏死或溃疡波及血管
皮下、纵隔气肿 气道闭塞 主要由分泌物阻塞、套管扭曲、气囊过度膨
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气囊的种类及区别
低容量高压力气囊 高容量低压力气囊 等压气囊(Bivona充泡沫套囊）
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气囊充气方法
为减少气囊对气管壁的压力，在充气时可
采用两种方法： 最小漏气技术（MLT） 最小闭合容量技术（MOV） 不论使用MLT或MOV，气囊的压力（CP）
↓ 用水冲洗负压吸引管，将吸痰管缠绕手中，翻折右手手套，扔入医用垃圾
↓ 听呼吸音，观察患者有无不良反应
↓ 洗时机？
常規性 vs 需要性 适时吸痰：过去常规2h吸痰一次，经验证明更易
误伤血管，不必要的刺激反而使分泌物增多；吸 痰不及时又可造成呼吸道不畅，通气量降低、窒 息，所以按需吸痰是保持呼吸道通畅的关键。根 据病人咳嗽有痰、吸引不畅、听诊有啰音、气道 压升高、血氧饱和度下降等。
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气管切开
适应征：
1. 预期或需要较长时间机械通气治疗；
2. 上呼吸道梗阻所致呼吸困难，如双侧声带麻 痹、有颈部手术史、颈部放疗史；
3. 反复误吸或下呼吸道分泌较多，患者气道清 除能力差；
4. 减少通气死腔，利于机械通气支持；
5. 因喉部疾病致狭窄或阻塞无法气管插管；
6. 头颈部大手术或严重创伤需行预防性气管切 开，以保证呼吸道通畅。
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二：目的及指征
保持患者气道的通畅，有助于呼吸道分 泌物的清除及进行机械通气。
应用指征取决于患者呼吸、循环和中枢 神经系统功能状况。结合患者的病情及 治疗需要选择适当的人工气道。
同时注意，紧急情况下，应首先保证患 者有足够的通气及氧供，而不是一味地 强求气管插管。
人工气道建立和管理
插管前准备
• （7）无禁忌时调整患者头颈部为“嗅花 位”，便于口、咽和喉轴尽可能重叠成一 直线，婴儿除外；（8）若患者情况允许应 于插管前以100%纯氧去氮给氧至少3min； （9）如患者安装有假牙应于去氮给氧结束 后插管前取出；（10）患者处于昏迷或镇 静状态，插管时助手应压迫环状软骨直至 术者确认气管导管准确无误于气管内，以 防止胃内容物反流。
• • • • • • • 体位 麻醉 切口 分离气管前组织 切开气管 插入、固定气管套管 创口处理
常规气管切开术—体位
一般取仰卧位，肩下垫一枕头(垫 肩)，头后仰，使气管接近皮肤，暴露 明显，以利于手术，助手坐(立)于头侧， 以固定头部，保持正中位。常规消毒， 铺无菌巾。
常规气管切开术—麻醉
② 气囊的充气与放气 气管壁内的动脉压为30—35cmH2O 静脉压为18—20cmH2O 淋巴管压为5—8cmH2O 当气囊压 超过淋巴管压时，可引起淋巴回流受阻，局
部粘膜水肿。
超过静脉压，静脉回流受阻，局部淤血。
超过动脉压并持续一段时间，局部缺血性
坏死而出现气道并发症。
充气量
经验判断：7-10ml（教科书3-5ml）。硬度如：口
气管切开术的应用解剖
二、手术适应证
• 喉梗阻和颈部气管阻塞 （1）急性喉炎 （2）喉部、咽部良性肿瘤和恶性肿瘤 （3）邻近器官疾病压迫和影响喉部及气管而 致呼吸困难 （4）与自身免疫及代谢系统有关的喉气管疾 病 （5）喉、颈部外伤 （6）先天性疾病如喉蹼、神经疾病 （7）正气管阻塞疾患引起的气道阻塞
不必定时放气的依据是
第一、气囊放气1小时内气囊压迫过的粘膜毛细血管血流也难以
恢复。
第二、气囊放气时容易导致气囊上方积液流入下呼吸道造成肺 部感染或窒息，影响有效的机械通气效果。 第三、采用Mov技术不需定时放气，在维持VT和SaO2稳定方 面，优于定时放气。所以采用Mov技术管理气囊时，不 需定时放气，但必须非常规性放气或调整气囊压力。
人工气道的建立与管理呼吸治疗教程
人工气道的建立与管理呼吸治疗教程一、人工气道的建立1.人工气道的指征：包括呼吸道梗阻、低氧血症、过度通气、呼吸衰竭等。
2.人工气道的种类：分为气管插管和气管切开两种。
（1）气管插管：适用于预期短期使用的患者，操作简单，风险低，但相关并发症频率较高。
（2）气管切开：适用于预期长期使用的患者，操作复杂，风险高，但并发症较少。
二、气管插管的建立1.预准备工作：包括评估患者的气道、清除分泌物、准备好所需器械和药物。
2.气管插管的方法：常用的有口腔插管法和经鼻插管法。
（1）口腔插管法：操作简单，适用于预期插管时间短的患者。
（2）经鼻插管法：操作稍复杂，但适用于需要插管时间较长的患者。
3.插管过程：（1）准备好所需器械和药物，并确保设备无菌。
（2）采取适当的体位，保持患者的头颈部伸直。
（3）先用良好的吸引技巧清除口腔和咽喉的分泌物。
（4）使用喉镜或咽镜直视下插入气管导管，确保正确位置。
（5）固定导管，确保气道通畅。
三、气管切开的建立1.预准备工作：包括评估患者的气道、清除分泌物、准备好所需器械和药物。
2.切开位置的选择：一般在颈部进行，可以选择喉下切开、甲状软骨切开或环状软骨切开。
3.气管切开的步骤：（1）确定切开位置，标记切口线。
（2）使用局部麻醉药物麻醉切口部位。
（3）切开皮肤和浅筋膜，暴露喉旁间隙。
（4）通过喉下切开法，暴露气管，切开气管。
（5）插入气管切开套管，并通过套管进行气道管理。
四、人工气道的管理1.拆管时机的选择：要根据患者的病情和气道稳定情况来决定。
2.气囊压力的管理：气囊压力的过高或过低都可能导致并发症，应定期检查和调整。
3.导管位置的确认：通过X线或临床表现判断导管位置是否正确，避免误吸或误进食。
4.导管的清洁和护理：定期更换导管，保持导管通畅和清洁。
5.高位咳嗽和肺康复：通过合适的呼吸训练和理疗手段，促进患者恢复正常的肺功能。
总之，人工气道的建立与管理是呼吸治疗中的一项重要工作，需要医护人员掌握相关的知识和技巧。
人工气道的建立和管理
人工气道的树立与治理操纵指引目标①包管呼吸道的通行.②呵护气道,预防误吸.③便于呼吸道排泄物的消除.④为机械通气供给关闭通道.人工气道的种类：①简略单纯人工气道：口咽.鼻咽通气管②经口吻管内插管③经鼻气管内插管④气管切开置管成人经口吻管插管技巧1.向苏醒病人说明操纵进程.2.预备须要的器械.在喉镜柄上接上镜片,检讨光源是否正常,如电珠不亮,检讨是否旋紧,如旋紧后还不亮,改换电珠或电池.检讨所用的气管导管是否堵塞.给气囊充气,包管气囊对称.无漏气,检讨后把气囊内气体完整抽出.3.如有须要,用无菌水溶性润滑剂润滑导管的气囊和管芯.4.待肌松剂起效后,把病人的头及颈部仰起.5.如有假牙,把假牙掏出.6.给病人手控呼吸,使其过度氧合.7.左手握住吼镜,沿口腔的右侧放入镜片.把镜片移向口腔中心,使舌被推向口腔左侧,吐露视野.为防止撕破嘴唇和牙龈,用右手中指把病人的上中切牙向上推,同时可用拇指呵护下嘴唇.8.成45º角向前提起吼镜直到看见声带和声门,应当用肩和臂的力气,手段始终保持笔挺.不克不及撬,以免毁伤牙齿和牙龈.9.沿口腔右侧拔出气管导管,如许可看见声带.声带应当完整外展,声门打开.如没有看见声带和声门,不克不及试图拔出气管导管.如产生声带合龙,等待几秒后或许会看见声带在呼气时张开.如还不张开,给病人过度供氧,再试吐露声门（缺氧会引起喉痉挛）.如过度供氧后仍不张开,可用肌松剂.10.持续拔出气管导管直至气囊刚好超出声带.假如拔出进程碰到阻力,可先试着用力压住甲状软骨使喉部往甲状软骨偏向移动.如不成功,可用MAILL钳夹住气管导管末尾,把末尾送入喉部.11.当心掏出喉镜,给气囊充气.12.检讨气管导管地位.假如疑惑气管导管的地位,在移动或从新插管之前用喉镜不雅察喉部.13.用急救皮郛给病人通气,检讨双侧呼吸音以及胸部活动度.如充饥部隆起,肺部没有呼吸音,则气管导管不在气管内.需连忙气囊放气,拔出导管,从新插管.14.假如呼吸音消失但不合错误称,则气管导管可能进入一侧主支气管.气囊放气,从新调剂地位后,听诊呼吸音确保达到预期后果.15.固定气管导管.16.须要时接人工呼吸机.第一次气囊充气时,运用最小漏气技巧.气管切开术术前应作好充分预备,除预备手术器械外,并应备好氧气.吸引器.气管插管.或气管镜,以及各类挽救药品.对于小儿,特别是婴幼儿,术前先行插管或置入气管镜,待呼吸艰苦缓解后,再作气管切开,更为安然.1．体位：一般取仰卧位,肩下垫一小枕,头后仰,负气管接近皮肤,吐露显著,以利于手术,助手坐于头侧,以固定头部,保持正中位.通例消毒,铺无菌巾.2．麻醉：采取局麻.沿颈前正中上自甲状软骨下缘下至胸骨上窝,以1%奴夫卡因浸润麻醉,对于晕厥,危重或梗塞病人,若病人已蒙昧觉也可不予麻醉.3．瘦语：多采取直瘦语,自甲状软骨下缘至接近胸骨上窝处,沿颈前正中线切开皮肤和皮下组织.4．分别气管前组织：用血管钳沿中线分别胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌,吐露甲状腺峡部,若峡部过宽,可在其下缘稍加分别,用小钩将峡部向上牵引,须要时也可将峡部夹持割断缝扎,以便吐露气管.分别进程中,两个拉钩用力应平均,使手术野始终保持在中线,并经常以手指探查环状软骨及气管,是否保持在正中地位.5．切开气管：肯定气管后,一般于第2～4气管环处,用尖刀片自下向上挑开2个气管环（切开4～5环者为低位气管切开术）,刀尖勿拔出过深,以免刺伤气管后壁和食管前壁,引起气管食管瘘.有人主意在气管前壁上切除部分软骨环,以防瘦语过小,放管时将气管壁压进气管内,造成气管狭小.6．拔出气管套管：以弯钳或气管瘦语扩大器,撑开气管瘦语,拔出大小合适,带有管蕊的气管套管,拔出外管后,连忙掏出管蕊,放入内管,吸净排泄物,并检讨有无出血.7．创口处理：气管套管上的带子系于颈部,打成逝世结以稳固固定.瘦语一般不予缝合,以免引起皮下气肿.最后用一块启齿纱布垫于伤口与套管之间.人工气道的固定①经口吻管插管的固定深度：一般在 22～24cm记载：固定前,测量导管顶端距门齿的距离,并标识表记标帜清晰固定材料：1～2个牙垫.3M 绸胶布（两条）固定：气管插管靠向口腔的一侧留意：固定后留意听诊双肺呼吸音动度是否一致;每24小时改换牙垫,并将气管导管地位从口腔的一侧移至另一侧;口腔内排泄物浸潮固定胶布, 随时改换胶布从新固定.②经鼻气管插管的固定胶布同前深度：一般成人导管标识表记标帜长度地位是 25～29cm留意：应经常转变固定导管的支持点,如表里两侧瓜代,别的,应尽量防止呼吸机管路和接口处对导管和其支持点的榨取,要充分运用呼吸机管路的支架.防止局部榨取性水肿及继发沾染.③气管切开置管的固定将两根寸带,一长一短,分别系于套管两侧,将长的一端绕过颈后,在颈部左侧或右侧打一逝世结或打手术结,以防脱出;松紧要适度,以一指的闲暇为宜.翻身时最好有两人合作,保持头颈部与气管导管活动的一致性,且留意对气管导管的压力减小到最低,尤其是螺纹管长度应合适,辅以有用支架扶托,可防止脱管产生.改换气切套管操纵规范一.目标：藉由气切套管之改换及气切造廔口之护理,保持呼吸道通行,预防沾染的产生.二.评估：1.懂得个案行气管切开术之原因.2.评估家眷照护气切套管及相干装备之认知及才能.3.评估气切造廔管对个案及家眷身材心像转变及顺应情况.4.评估造廔口及四周皮肤,譬如：红肿.腐烂.瘜肉.发炎等情况.5.评估呼吸型态.痰液性状及发绀情况.三.用物预备：1.无菌气切套管一付(选择与个案本来运用之材质及大小雷同之气切套管)5.优碘溶液(B-I溶液)6.0.9%心理食盐水7.无菌纱布或Y纱1~2片8.干净之系绳一条(若气切套管包装内即附有系绳,则不需预备)9.10c.c.空针一支(无气囊者不需)四.步调：1.向个案及家眷说明改换的进程及目标.3.预备用物.4.让个案平躺,肩下放置一小枕头.－使颈部呈伸展状况,气管变得较凸起.5.先抽吸呼吸道,消除排泄物.6.如有运用呼吸器或氧气者,应先予高氧量持续通气数次.7.取下垫于造廔口之Y纱.8.以棉棒消除气瘦语四周之痰液.9.以沾有优碘及NS之棉棒环状消毒气瘦语四周皮肤.10.打开无菌气切套管包装,保持包装内面为无菌区.11.将无菌KY Jelly少量倒置在无菌面上.12.打开10c.c.空针,同样置于无菌面上.13.掏出气切套管,将通条与外管组合.14.以10c.c.空针抽取10c.c.空气,打入气囊端,肯定气囊无缺后再将空气完整抽空.－不雅察气囊是否有漏气或膨涨是否均等;无气囊者省略此步调.15.若无菌包装内有系绳,可先将系绳穿入气切固定带穿入孔,将固定带二端系绳绑紧.－如斯可防止在拔出气切套管后,因绑系绳势必晃悠气切套管而增长对个案之刺激.16.以KY Jelly润滑气切套管前端至气囊处,仍置回无菌面上.17.以空针将个案颈上之气切套管气囊空气抽出,至扁平为止.－无气囊者省略此步调.18.将原系绳剪断.19.改换一付无菌手套.－如有家眷协助履行步调17及18,则可不须改换手套直接履行步调20.20.以习用手拿着预备妥善之气切套管,另一手顺势将颈上之气切套管拔出,同时连忙将备好之气切套管敏捷拔出.拔出时应先和蔼管呈垂直角度进入,进入约1/3时,转为平行拔出.21.一手固定气切气管,另一手连忙拔出通条.22.如有内管,将内管敏捷放入,并将表里管组合.－金属气切：将锁拨正以卡住内管.pvc.shiley：将内管外露端顺时针偏向扭转使卡紧.23.如有气囊,应遵守『最小漏气量』,打入适量空气.－打入空气后,当感到口鼻无漏气时,再抽出约0.5c.c.空气,即为最小漏气量,以削减内压.24.若是运用呼吸器之个案,应连忙接上呼吸器;运用氧气者亦应连忙接上氧气.25.绑好系绳,使系绳和颈间可放入1~2指为原则.26.以棉棒消除气瘦语四周皮肤之痰液或是润滑液,再各以B-I及NS棉棒消毒气瘦语四周.27.放入Y型纱布：若无Y纱可用方形纱布,将其打开折成一长条,然后将二端向中心折迭成V字型,放在气瘦语四周.－勿用铰剪剪开,以免线头脱落掉落入气管.28.如有须要,则依抽痰技巧予抽痰之.29.移去肩下之小枕头.30.消除用物,脱去手套,依沾染控制原则处理弃物.31.洗手.32.记载(包含改换之气切套管材质.大小及气切造口四周皮肤情况.改换进程.改换后个案之性命现象等).五.护理：1.每日应履行气切护理至少一次.2.每日应至少履行口腔护理二次.3.应除去室内情况中对呼吸道有刺激之物,如尘土.花粉等.4.从新树立沟通方法,如以笔纸.手势.读唇语……等.5.备用止血钳一把：若产朝气切套管脱落之情况,可连忙以止血钳撑开气管.气囊的治理气囊的感化：负气管插管固定在响应部位,使导管与气管壁之间周密无隙,既防止吐逆物.血液或排泄物流入肺内,又防止机械通气时漏气.气囊的充盈度：气管毛细血管灌注压约30cmH2O,若气囊压力大于此压力则可致缺血性毁伤或组织坏逝世.今朝所用的气管导管均采取低压高容气囊,充气后囊内压多不超出25cmH2O ,不轻易造成气管粘膜毁伤.充气程度以气囊有弹性,如触口唇,一般充气8～10ml,不须要气囊按期放气可有用的防止通气时泄气和管壁受压坏逝世.监测气囊压力问题：充气时最好有测压装配,无前提测压时,需控制最小闭合容量技巧：即气囊充气后,吸气时无气体漏出.最小漏气技巧办法：将听诊器放于胸前,向气囊内注气,直到听不到漏气声为止,抽出0.5ml气体,可闻少量的漏气声,再注气,直到在吸气时听不到漏气声为止.每4～8小时监测气囊压力一次,鼻饲前必定要监测气囊压力.放气囊问题：一般不须要,但长短通例性的放气或调剂,仍是十分须要的.气囊漏气断定：假如机械通气的进程中气道压力过低,在排出体外段气道漏气后即应斟酌气囊决裂,此时病人往往有显著的喉鸣.气囊充气流程1.向苏醒病人简略介绍吸引和蔼囊放气的进程,须要一名助手帮忙完成此进程.2.对病人吸引前须要过度通气,充分给氧,监测脉搏.呼吸频率.血压以及心率.3.吸引病生齿咽部以干净口腔以及气囊以上的排泄物,留意可能刺激咽部引起恶心反射及吐逆.4.吸引后,使病人回到稳固状况,然后换上另一吸引管.5.置入吸引管直到超出气管插管远端.一旦气囊放气,开端吸引.6.让助手迟缓平均地将气囊放气,同时吸引.留意快速放气有可能导致喉痉挛,气管壁黏膜毁伤.7.助手移开针筒,留意抽出的气体总量,将针筒的容量加上2~5ml.例如：如吸出10ml,则将活塞设置于12~15ml.8.从新将气囊充气,将患者回到CMV模式或手控通气,以使患者回复复兴,听诊以分辩气囊通道是否漏气.听诊病人的颈部（甲状软骨侧）,调剂气囊内气体容量直到听见吸气峰时有少量漏气.人工气道的湿化正常的上呼吸道粘膜有加湿.加温.滤过和消除呼吸道内异物的功效.树立人工气道今后,呼吸道加湿.加温功效损掉,纤毛活动功效削弱,造成排泄物排出不畅.是以,进行呼吸道湿化异常重要.恒温湿化.雾化吸入和蔼管内滴入是最经常运用的湿化办法. 恒温湿化器：湿化妆置温度设置在32～37℃,气体相对湿度95%～100%阁下24小时湿化液量至少250ml.留意：实时消除呼吸机管道产生凝聚水;留意加热器内随时添加灭菌打针用水或蒸馏水,不得运用心理盐水和药物,以免烧干;当心恒温调节掉灵.雾化吸入及给药：经常运用药物如化痰药.支气管扩大药.抗炎药.抗生素等.今朝绝大多半呼吸机有雾化妆置,起到湿化和经由过程雾化呼吸道局部给药的感化.留意在运用雾化器进程中,特别要留意雾化是否增长潮气量.如雾化增长潮气量,则须要恰当削减潮气量的设置量.别的,运用时可恰当降低通气频率,增长吸气时光,使雾化后果更好.气管内滴药：无咳嗽反射者：可用气管内滴入0.45%的氯化钠溶液.蒸馏水用于排泄物稠厚,量多,需积极排痰者.吸痰前抽吸：对于有咳嗽反射的病人：用2%碳酸氢钠溶液,在吸痰前抽吸 2～5ml,于病人吸气时注入气道.留意：湿化过度可增长气道阻力,个新鲜气管痉挛,可致水潴留,加重心脏累赘或诱发心力弱竭.通例运用人工鼻(温—湿交流过滤器) ：削减气道内热量和水分损掉,降低管路被细菌污染的安全性.气道排泄物吸引人工气道树立后,吸痰是一项极为重要的护理,对保持气道通行,改良通气和控制沾染极为重要.吸痰的次数视排泄物若干而定,原则上要保持呼吸道通行.操纵时动作应精确.轻柔.敏捷.吸痰方法：主如果电动吸引器吸痰法和中间吸引装配吸痰法. 无吸引器时可用打针器吸痰法：用 20ml 或 100ml 打针器,接头处连一橡皮导管,其尖端放进口腔.鼻腔或气管套管内,边抽动打针器活塞边使导管撤退退却,吸出痰液或吐逆物.吸痰管请求：吸痰管长度应选择比气管套管长 4—5 厘米;深刻气管导管下方 1—2 厘米为宜;选择气管插管内径的 1/2 粗度或略小于人工气道内径的 1/2 ,一般以能被顺遂拔出的最大外径为妥.吸引负压请求：不宜过大,一般为10.7－16.0kPa(80～120mmHg) .合时吸痰：无经验护士：通例 2 小时吸痰一次有经验护士：采纳合时吸痰原则懂得患者的气道病理状况：排泄物性质.量.咳嗽反射才能听：把听诊器置于胸骨上窝或站在病人床旁,能听到“呼噜”声,标明大量糊状痰液淤积在上气道,应连忙吸痰.“无来由”.“认为应当吸痰了”.“遵医嘱” .“按时光”.不当吸痰的后果：(1)气道粘膜毁伤肺不张 (2)加重缺氧(3)心律掉常(4)支气管哮喘患者,可能诱发支气管痉挛吸痰留意事项(1)吸痰应遵守无菌技巧操纵原则,每次均须改换无菌吸痰管.(2)严厉控制吸痰时光,以免加宿疾人缺氧.每次吸痰不宜超出15 秒,每次吸痰最多持续3次,如病人无自立呼吸或自立呼吸很弱,吸痰与冲洗要同时进行,每次吸痰时光不要超出10秒.(3)吸痰同时要不雅察患者的脉搏氧饱和度变更.如有显著的脉搏氧饱和度降低或颜面紫绀要连忙停滞操纵.(4)为防止或减轻吸痰时消失憋气,吸痰前后赐与高浓度吸氧,假如吸痰前后不赐与高浓度氧会造成缺氧和低氧血症,是以,吸痰前后各给2～3分钟纯氧应列为吸痰尺度操纵步调.(5)吸痰时先吸引气管插管或气管切劝导管内排泄物,再吸引口.鼻腔内排泄物.抽吸过口鼻腔排泄物的吸痰管,决不成再吸气道内排泄物.气管内吸引操纵流程1.向苏醒病人说明操纵进程.2.洗手.3.确认床头有合适的急救皮郛和加压面罩（即使是人工气道的病人也须要后者）.4.病人体位为半卧位.5.赐与病人过度通气,纯氧吸入,膨肺,时光至少30秒/10次呼吸或依据病人的病情延伸时光.6.打开无菌吸引管外包装,带上无菌手套.7.掏出吸引管,保持无菌,并将其围绕纠缠在无菌手套外.8.将无菌吸引管的衔接头与负压吸引器管相连,由另一手持住吸痰管衔接.9.用非无菌手调节负压至80-120mmHg.10.须要时可先用无菌心理盐水润滑吸引管,保持无菌.11.吸引管内保持大气压的状况下,将吸引管轻柔地拔出气管导管内,保持无菌.12.肯定气管导管拔出的深度办法：以下相符一项即可.（1）吸引管深度接近气管导管的长度.（2）病人消失咳嗽反射.（3）气管导管通行的情况下,吸引管已经无法再深刻.（4）有肺叶切除的病人可参考外科大夫的建议.13.保持吸引管间断衔接负压,同时一边扭转,一边回抽吸引管.从吸引管开端拔出至开端吸引之前的时光不该超出15秒.14.吸引管完整抽回后,连忙赐与纯氧和过度通气大约10次呼吸周期,或依据病情延伸时光.15.须要时将吸引管在无菌液体内吸引以冲洗管内壁.16.如需气管内灌洗,按下列步调操纵：（1）最经常运用1/2张的心理盐水,每次注入3-5ml,（小儿或新生儿为0.2-0.5ml）.（2）2%-5%的碳酸氢钠,每4小时可2-5ml,最多不超出10ml.（3）利多卡因0.6-3.0ml/kg,即1.5%-2.0%的利多卡因5ml,可反复用3次,最大剂量300mg.17.须要时反复第9至第15步调.18.将吸引管围绕纠缠在手套外.19.将手套反转脱去并包住用过的吸引管,然后弃于垃圾桶.20.洗手.肯定病情面况稳固,无特别不适,然后可分开病房.预防通气机相干性肺炎：通气机相干性肺炎（ ventilator-associated pneumonia,VAP ）,指机械通气超出24小时产生的肺炎,是因为接收机械通气治疗的患者防御功效受损,并吐露于大量潜在的病原菌之后所产生的一种肺炎.国外报导：在实行机械通气的患者中,肺部沾染的产生率高达 14%～38%,机械通气每增长 1 天,产生肺炎的安全性增长 1%～3% .铲除气管插管流程1.向病人说明进程.2.调剂患者的床至斜坡卧位,此体位可防止拔管时患者误吸吐逆或咳出物,还有利于胸部扩大.3.预备须要的装配.如拔管后赐与冷雾化吸入,可削减炎症反响,使黏膜舒适,同时稀释痰液以便咳出.4.给患者高浓度氧以及过度通气数次.如用手控呼吸皮郛,运用前需充满氧.5.运用恰当的无菌器材,吸引患者气管以及口腔,作气囊上吸引.6.再次赐与高浓度氧和过度通气数次.7.松开固定插管的带子,需助手固定插管地位.8.换上新的无菌手套和吸引管.将吸引管拔出气管插管的远端.助手在吸引的同时放气囊.吸尽排泄物,包含可能消失于气囊四周的痰液.留意,放气囊后,颈部能听诊到吸气相漏气气流,确信患者无喉头水肿或气道壅塞.9.告知患者深吸气,达到吸气末时,迟缓并完整将导管拔出.因为患者作的第一次深吸气后会产生一次呼气或咳嗽,可以防止产生由气管插管引起的咽反射以及误吸.10.勉励咳嗽和深呼吸.并将患者口腔中残存的排泄物吸净.11.须要时赐与冷雾化吸入.12.评估呼吸情况,患者性命体征稳固后方可分开.依据患者临床症状,拔管后30分钟可斟酌抽血气.。
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呼吸道阻塞、鼻出血、感染、溃疡等，即插管时可能会损伤到鼻 粘膜。
Nasopharyngeal Airway
喉罩
(Laryngeal mask airway)
适应症:安静、合作、短时 间使用的成人呼吸机治疗 方 法：从口腔放入，罩于 喉头，将密封套囊充气 优 点：使用方便，利于吸 痰 缺 点：①对咽喉有刺激， 需适当咽喉麻醉②易脱出③ 易造成胃内容物反流，引起 吸入性肺炎，故要求禁食， 一旦进食即要换成气管内插 管
天以内者优先选择气管插管，而超过21天者则优先选择气管切 开术，在10至21天之间者则应每天对患者进行评估。
2. 小样本研究：早期选择气管切开术，可以减少机械通气天数
和ICU住院天数，减少呼吸机相关性肺炎的发生率，改善预后 （早期时间没有界定在48~2周，多数在气管插管7天或7天内。
越来越多的研究倾向无需到21天后， 2周内可考虑气管切开。
二：目的及指征
保持患者气道的通畅，有助于呼吸道分 泌物的清除及进行机械通气。
应用指征取决于患者呼吸、循环和中枢 神经系统功能状况。结合患者的病情及 治疗需要选择适当的人工气道。
同时注意，紧急情况下，应首先保证患 者有足够的通气及氧供，而不是一味地 强求气管插管。
三：人工气道的种类及适应症
口咽通气道 （Oropharyngeal airways)
适应症： 舌后坠而导致上呼吸道梗阻，癫痫大发作或阵发性抽搐，以及
经口气管插管时，可在气管插管旁插入口咽气道，防止患者咬闭气 管插管发生部分梗阻或窒息。 并发症:
过大:气道阻塞,恶心 过小:不能有效打开气道
鼻咽通气道 (Nasopharyngeal airways)
适应症： 仅适用因舌后坠导致的上呼吸道阻塞，此时需注意凝血功能障碍
人工气道的建立与管理
重症医学科
主要学习内容
人工气道的定义 应人工气道的目的及指征 人工气道的种类及适应症 人工气道的护理管理
一：定义
人工气道是将导管直接插入气管或经上 呼吸道插入气管所建立的气体通道，为 气道的有效引流、通畅及机械通气提供 条件。
是呼吸系统危重症患者常见的抢救措施 之一。
7. 高位颈椎损伤。气管切开术创伤较大，可发 生切口出血或感染。
气管切开
气管切开的相对禁忌症： 切开部位的感染或化脓； 切开部位肿物，如巨大甲状腺肿、气管肿瘤等； 严重凝血功能障碍，如弥漫性血管内凝血、特发性
血小板减少症等。
气管切开
气管切开时机的选择争论：
1. 1989年美国胸科医师协会建议若预期机械通气时间在10
食道-气管联合导气管
( Esophageal-tracheal combitube)
适应症： 适用于院前急救，饱胃病人行CPR 操作简便易学、迅速、有效、成功率极高
合并症： 对有喉头水肿、食道病变和误服腐蚀性物质的病人应慎
用
经口插管
适应症：
严重低氧血症或高碳酸血症，或其他原因 需较长时间机械通气，又不考虑气管切开；
经鼻插管
适应征：
除紧急抢救外，余同经口气管 插管。
禁忌征或相对禁忌征
紧急抢救，特别是院前急救； 严重鼻或颌面骨折； 凝血功能障碍； 鼻或鼻咽部梗阻，如鼻中隔偏
曲、息肉、囊肿、脓肿、水肿、 异物、血肿等； 颅底骨折。
经口与经鼻插管的选择
与经口气管插管比较：经口气管插管减少了医 院获得性鼻窦炎的发生，而医院获得性鼻窦炎 与呼吸机相关性肺炎的发病有密切关系。因此， 若短期内能脱离呼吸机的患者，应优先选择经 口气管插管。但是，在经鼻气管插管技术操作 熟练，或者患者不适于经口气管插管时，仍可 以考虑先行经鼻气管插管。
不易长期使用
不适于急救
特殊护理，更换敷料
不便于口护
易发生出血、鼻骨折
操作复杂，不适于急救
可引起牙齿、口腔出血 有鼻窦炎、中耳炎等并发症 痊愈后留有疤痕
指南意见：
推荐意见1：机械通气患者建立人工气道 可首选经口气管插管（推荐级别：D级）
推荐意见2：短期内不能撤除人工气道的 患者应尽早选择或更换为气管切开（推荐 级别：C级）
气管切开
适应征：
1. 预期或需要较长时间机械通气治疗；
2. 上呼吸道梗阻所致呼吸困难，如双侧声带麻 痹、有颈部手术史、颈部放疗史；
3. 反复误吸或下呼吸道分泌较多，患者气道清 除能力差；
4. 减少通气死腔，利于机械通气支持；
5. 因喉部疾病致狭窄或阻塞无法气管插管；
6. 头颈部大手术或严重创伤需行预防性气管切 开，以保证呼吸道通畅。
摘自：机械通气临床应用指南（2006年）
人工气道建立方式的选择
“临时替代方式”的有效性逊于气管插管，但 其建立更为迅速 通过“临时替代方式”，可为插管创造条件
患者只可能死于通气不良， 不允许患者死于插管失败
－有效与迅速的对立统一
对于人工气道 我们能做什么？
四：人工气道的护理管理
管理目标 维持人工气道的功能 保持呼吸道的持续通畅 预防可能引起的并发症
（一）环境的管理
有条件者:空气净化病房 无条件者:单间、定时通风、减少人员流
动。 人员要求：戴帽子口罩 温度: 22～24℃ 湿度: 55% ～65%
（二）人工气道套管位置的管理
气管插管正确位置
导管尖端位于气管隆突上2～3厘米，相 当于第3 ～4后肋水平。患者前屈位时， 导管尖端下降2厘米；头后伸位导管尖端 上升2厘米。
气管切开位置固定
经口插管、经鼻插管及气管切 开优缺，适于急救 易于耐受，留置时间较长 明显减少解剖无效腔
管腔大，易于吸痰
易于固定
管腔短口径大，便于吸痰
保留7~14天
便于口护，患者可进食 不影响进食、可长期保留
最长可保留2个月
缺点 容易移位、脱出
管腔小，吸痰不方便
创伤大，切口感染或出血
不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内返流 物或出血，有误吸危险；
下呼吸道分泌物过多或出血，且清除能力 较差；
存在上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食 道瘘等严重影响正常呼吸；⑤患者突然出 现呼吸停止，需紧急建立人工气道进行机 械通气。
禁忌征或相对禁忌征：
张口困难或口腔空间小，无法经口插管 无法后仰（如疑有颈椎骨折）