护理不良事件的预防与处理
护理不良事件防范与报告制度
护理不良事件防范与报告制度（一）护理不良事件防范措施1、严格执行护理三查八对制度。
2、严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。
3、加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧药品标识清晰。
4、定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。
5、各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和压疮的发生，降低护理风险。
6、严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。
7、定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，氧气应有安全标识牌,保证病人安全。
8、严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。
9、提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。
10、学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。
了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。
11、护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。
（二）护理不良事件报告制度1、在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。
2、各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。
3、发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，主动上报，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。
4、发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。
护理不良事件的原因分析及预防措施
护理不良事件的原因分析及预防措施护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。
这些事件不仅会给患者带来身体和心理上的伤害，还可能影响医院的声誉和医护人员的职业信心。
因此，深入分析护理不良事件的原因，并采取有效的预防措施，对于提高护理质量、保障患者安全具有重要意义。
一、护理不良事件的常见原因（一）护理人员因素1、专业知识和技能不足部分护理人员对护理专业知识掌握不扎实，操作技能不熟练，在为患者进行护理服务时容易出现失误。
例如，在进行静脉穿刺时未能一次成功，导致患者痛苦增加；在使用医疗设备时操作不当，影响治疗效果。
2、工作责任心不强一些护理人员在工作中缺乏责任心，对患者的病情观察不仔细，未能及时发现患者的病情变化。
在执行护理操作时，不严格遵守操作规程，简化流程，导致护理不良事件的发生。
3、沟通能力欠缺良好的沟通是建立良好护患关系的基础。
然而，部分护理人员在与患者及其家属沟通时，态度冷漠、语言生硬，或者解释不到位，导致患者及其家属对护理工作不满，甚至引发纠纷。
4、工作压力大护理工作任务繁重，经常需要加班、倒班，导致护理人员身心疲惫。
长期处于高压力状态下，容易出现注意力不集中、工作效率降低等问题，从而增加护理不良事件的发生风险。
（二）患者因素1、病情复杂某些患者病情严重、复杂，变化迅速，给护理工作带来了很大的难度。
即使护理人员严格按照操作规程进行护理，也可能由于病情的突然变化而导致不良事件的发生。
2、不配合护理部分患者由于对疾病缺乏正确的认识，或者自身性格原因，不配合护理人员的工作，如擅自离院、不按时服药、拒绝接受某些治疗等，增加了护理风险。
3、年龄因素老年患者由于身体机能下降、反应迟钝、行动不便等原因，容易发生跌倒、坠床等意外事件；年幼患者由于自我保护意识差，也容易发生意外伤害。
护理不良事件内容及预防措施
护理不良事件内容及预防措施护理不良事件是指在医疗护理过程中，由于护理人员的疏忽、技术不当或系统安排问题等原因导致患者的身体或心理上遭受伤害的事件。
护理不良事件的发生会严重影响患者的生命质量和安全。
因此，预防护理不良事件是确保患者安全的重要措施之一、以下将介绍护理不良事件的常见内容及预防措施。
1.护理差错：包括错误的药物给予、手术过程中的失败、静脉输液错误和不当插管等。
2.感染：患者在接受治疗期间感染细菌或病毒，最常见的是医院获得性感染。
3.跌倒和压疮：护理不当可能导致患者跌倒或压疮。
跌倒会增加患者骨折和其他损伤的风险，而压疮则可能导致感染和组织坏死。
4.误诊或延误诊：护理人员对患者病情的判断错误或延迟诊断可能导致治疗延误和错误的治疗方案。
预防护理不良事件的措施：1.护理人员的培训和教育：护理人员应接受系统的培训，掌握正确的护理技术和操作规范。
护理人员还应参加定期的进修课程，更新专业知识和技能。
2.护理文化的营造：医疗机构应建立积极的护理文化，鼓励护理人员之间的互相学习和交流。
同时，医院应重视患者安全，提供必要的资源和支持，以确保护理人员能够提供高质量的护理。
3.使用科技支持：医疗机构可以采用现代科技设备，如电子病历系统和智能药柜等，以减少人为错误。
电子病历系统能够提供及时准确的病历信息，智能药柜可以自动识别药物，减少药物错误。
4.患者参与护理：患者及其家属应参与护理过程，共同制定并执行护理计划。
这有助于提高护理质量，减少不良事件的发生。
5.强调团队合作：医疗机构应鼓励护理人员与其他医务人员如医生、药师、物理治疗师等充分合作，确保协调一致的护理团队合作。
除了上述预防措施外，医疗机构还应建立有效的监测和报告机制，及时发现和报告护理不良事件。
同时，对于已发生的护理不良事件，医疗机构应进行详细的分析和总结，找出问题的原因并采取相应的纠正措施，以避免类似事件再次发生。
总之，预防护理不良事件是医疗机构及护理人员的共同责任。
护理不良事件预防措施
护理不良事件预防措施护理不良事件是指在医疗、护理过程中出现的各种健康或安全方面的不良事件，如跌倒、压疮、误吸等。
护理不良事件的发生对患者和医务人员都会带来极大的负面影响，因此预防护理不良事件成为临床护理工作中的重要任务。
以下是护理不良事件预防措施的相关内容。
压疮预防措施压疮是常见的护理不良事件之一，通常发生在长期卧床的患者身上。
以下是预防压疮的常用措施：1.保持皮肤清洁干燥，定时更换尿布和床单。
2.避免摩擦、拉扯、挤压等过度刺激皮肤的行为。
3.定时翻身改变体位，保证身体各个部位得到充分的血液供应。
4.使用褥垫或其他减压设备，减轻部位施压造成的伤害。
跌倒预防措施跌倒是老年人中最常见的护理不良事件之一，造成骨折、脑部损伤等严重后果。
以下是预防跌倒的常用措施：1.定期为患者做安全评估，识别患者的跌倒危险因素。
2.特别关注行动不便或者视力、听力有问题的患者，加强监护。
3.保持走道和房间的整洁，减少绊倒和滑倒的风险。
4.使用辅助装备，如拐杖、手电筒等，提高行动的安全性。
误吸预防措施误吸是一种危及生命的护理不良事件，特别是在患者有神经功能障碍或意识障碍的情况下更容易发生。
以下是预防误吸的常用措施：1.确认患者的咽喉反射是否正常，避免食物或药物误入气道。
2.定期为患者口腔卫生清洁，减少口腔内细菌感染和呼吸系统疾病的风险。
3.坐姿喂食，保持患者颈部的自然姿态，避免引起气道压迫。
4.引导患者正确使用呼吸辅助设备，如鼻导管、氧气面罩等。
总结护理不良事件是常见且具有严重后果的问题，对于如何预防这些问题，医务工作者需要有相应的认识和措施。
上述措施仅是护理不良事件预防的一部分，医务工作者还需要结合患者的具体情况，制定更全面、针对性的预防措施，为患者提供更贴心、安全的服务。
护理不良事件的预防与处理-PPT(共35张PPT)
另一方面，鼓励团队协作，在繁忙的工作中互相
提醒，唤起有意注意，对护理人员来说，执行任何一
项护理技术操作时，必须在有意注意的状态下才能保
质保量完成护理任务。
二. 加强工作中评估和沟通工作的及时性、有效性
善用各种告知书和评估量表。(入院护理评估
单、患者跌倒/坠床风险评估单、手术风险评估单、
Braden压疮风险评估单等)。
胶布移位，粘性不够
敷贴局部脱落，污染及脱管危险
敷贴选择不恰当 胶布局部脱落
五、 护理不良事件的发生原因
1 责任心不强，对病人关爱不够。
3 违反护理制度〔查对制度、执行医嘱制度、分
级护理制度，交接班制度〕操作规程〔输液流 程、吸氧，手卫生等〕。
2
护理
人员
理论
知识 和
操作
技能 欠缺
4 医患沟通、 护患沟通不到位。
主要内容
01 护理不良事件的定义
05 护理不良事件发生原因及特点 分析与影响
02 护理不良事件的分级
03 护理不良事件报告制度 04 护理不良事件及案例
06 常见护理不良事件的预防
07 护理不良事件发生的处理
一、护理不良事件定义
是指在护理过程中发生的、不在方案中 的、未预计到的或通常不希望发生的事件。
护理不良事件案例 五、发生护理不良事件的影响 本人于2021-02-10 17:30为患者李慧兴结束血透治疗，治疗结束时需为患者注射EPO针的，我当时查看了医嘱执行单后就马上签了名，但却忘了为
科的理论知识、技能的教育培训。护 病人注射EPO针，病人治疗结束就离开了，直到2月14日病人又来治疗时才告知医生及护长我当时无为病人注射针。
态。
六、各项护理措施实施到位，健康教育到 达预期效果，防止烫伤、冻伤和压疮的发 生，降低护理风险。
护理不良事件防范措施
护理不良事件防范措施
一、工作前做好“三预”
1．预想：应该注意的事项和可能发生的问题。
2．预查：查岗位责任制，查制度的落实，查存在的薄弱环节。
3．预防：制定防范措施，把潜在危险消灭在萌芽状态。
二、工作中做到“四抓”
1．抓好对工作粗心马虎、服务态度差者的思想工作。
2．抓好工作忙乱、易出现差错的环节。
3．抓交接班、周末、节假日。
4．抓容易出事的地方和科室。
三、纠正缺陷“四不放过”
1．差错事故原因找不到不放过。
2．防范措施未订好不放过。
3．当事人认识态度不端正不放过。
4．未引起大家注意，未吸取经验教训不放过。
四、关注重点人群
1．低收入阶层的患者。
2．孤寡老人或虽有子女，但家庭不睦者。
3．在与医务人员接触中已有不满情绪者。
4．预计手术等治疗效果不佳者。
5．本人对治疗期望值过高者。
6．对交待病情表示难以理解者。
7．有发生征兆或已发生医院感染者。
8．病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者。
9．住院预交金不足者。
10．已经产生医疗欠费者。
11．需使用贵重自费药品或材料者。
12．由于交通事故有可能推诿责任者。
13．特殊身份的患者。
护理不良事件预防措施
护理不良事件预防措施护理不良事件是指在临床护理过程中出现的因专业技术不纯熟、操作不规范、管理不严格等原因造成的对患者身体或心理健康产生不良影响的事件。
为了保证患者的安全和质量护理，预防护理不良事件的发生至关重要。
以下是预防护理不良事件的措施：1.建立健全的质量管理体系：建立和完善全院的质量管理体系，确立质量目标和指标，设立相应的监测和评估机制，定期开展质量管理活动，及时发现并纠正存在的问题，完善护理质量。
2.增强护士的专业素养：通过继续教育和培训，提高护士的专业水平和技术能力，确保护士具备完成各种护理操作的技能和知识，能够正确判断和处理各种护理问题。
3.加强护理规范化管理：建立和执行适用的护理操作规范和护理流程，确保护理操作的标准化和规范化，减少因个体操作不当而引发的错误。
4.加强团队合作与沟通：建立和完善多学科护理团队，通过团队协作和信息共享，减少因信息传递不畅和沟通不良而造成的错误和疏漏。
5.强化护士的责任心和安全意识：加强对护士的职业道德和工作纪律的培养和教育，增强护士的责任心和安全意识，确保护士能够严格按照标准操作，杜绝差错和事故的发生。
6.定期进行护理质量评估：定期开展护理质量评估活动，通过抽查、检查和评分等手段，查找和分析护理不良事件的原因和特点，总结经验教训，制定相应的改进措施，提高护理质量。
7.强化护理风险管理：通过对护理风险的识别、评估和管理，加强对高危患者和操作的监测和防护，减少护理不良事件的发生。
8.加强患者教育和参与：通过开展患者教育和参与，提高患者对护理操作和护理风险的认识和了解，增强患者对自身健康的关注，提高护理效果和满意度。
9.改善医疗设施和环境：优化医疗设施和护理环境，提供安全舒适的护理环境，减少因环境原因引起的护理不良事件。
10.加强护理事件的监测和报告：建立健全的护理事件监测和报告制度，对发生的护理不良事件进行及时记录和报告，以便及时制定改进措施和预防措施，减少类似事件的再次发生。
护理不良事件的预防与处理-
案例3：用药错误
04-24 19：00分上P班发药43床病人未认真核对， 导致错发口服药，由第二天办公班发药时发现。当天同 时新收两个病人40床和43床两个病人，医嘱40床病人开 肾安胶囊和尿石通，而43床开肾安胶囊和匹多莫德。过 医嘱时以为两个病人都是肾安胶囊和尿石通，打印口服 药单在科室药柜捡药，两个病人都是捡了肾安胶囊和尿 石通，并与另一同事核对签名，发药时就潜意识里当还 是这个药没有认真核对就发给了病人，实际43床应发肾 安胶囊和匹多莫德。
护理不良事件预防与处理
急诊科 2018.09
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主要内容
01 护理不良事件的定义
05 护理不良事件发生原因及 特点分析与影响
02 护理不良事件的分级
06 常见护理不良事件的预防
03 04
护理不良事件报告制度 护理不良事件及案例
07
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护理不良事件发生的处理
一、护理不良事件定义
是指在护理过程中发生的、不在计划
中的、未预计到的或通常不希望发生的事件。
凡在住院期间发生的跌倒/坠床、静脉输 液意外、输血意外、用药错误、标本错误、 走失、自杀、误吸∕窒息、烫伤、意外脱管、 意外拔管、分娩意外、针刺伤、转运 过程问题以及其他与病人安全相关 的，非正常的护理意外事件，均属 于护理不良事件。
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二、护理不良事件分级
醒、无头晕、左额部头皮挫裂伤、伤口大小约1.5*0.5cm并伴有少
量渗血、渗血量约为5ml、轻度伤口疼痛，能触及有2*2cm头皮血
肿，测P79次/分、R21次/分、BP149/97mmhg，报告医生，予止
血加压伤口，冰敷等措施，急复查头颅CT示
“颅内未见异常”，指导卧床
休息、两边放置床栏、床边放
护士如何有效处理不良事件的指南
护士如何有效处理不良事件的指南在医疗领域，护士们每天都面临着处理各种各样的医疗事件的挑战。
其中，不良事件是无论在哪个医疗机构都难以避免的。
为了确保患者的安全和保证医疗质量的持续改进，护士需要掌握有效处理不良事件的技巧。
本篇指南将从预防、应对和解决不良事件的角度为护士提供一些建议。
一、预防不良事件1. 提高个人技能和知识水平护士应不断学习和更新自己的临床知识和技能，确保具备处理各种情况的能力。
定期参加专业培训和学术会议，持续提高自身的专业素养和技能水平。
2. 着重于团队合作与医疗团队和其他护理人员保持密切的沟通和协作是预防不良事件的关键。
在多人参与的医疗环境中，护士需要愿意分享信息、交流经验，并协调合作以确保患者的安全。
3. 精心执行护理操作护士在进行各种护理操作时，必须严格按照标准操作程序和指南进行操作。
确保操作的规范性和准确性，并及时进行必要的记录。
二、应对不良事件1. 建立紧急事件响应机制护士应参与并熟悉医疗机构的紧急事件响应机制，掌握响应流程和紧急处理方法。
在发生不良事件时，能够迅速应对并采取必要的措施，以减小事件的后果。
2. 保持冷静和专业在面对不良事件时，护士需要保持冷静和专业。
首先，确保患者的安全和稳定，然后及时向医生或负责人汇报事件，并按照机构的规定记录该事件。
避免情绪化和个人观点的干扰，始终以患者的利益为最高优先事项。
3. 参与事件调查和分析护士应积极参与事件的调查和分析过程。
在团队中分享事件经验，合作找出不良事件的原因和潜在问题，并提出改善建议。
通过对事件的深入分析，不仅可以找出问题的根源，还能为防止类似事件再次发生提供依据。
三、解决不良事件1. 及时向患者和家属道歉不良事件发生后，护士需要及时向患者和家属道歉，并向他们解释事件的原因和处理措施。
一个真诚的道歉可以有效缓解患者和家属的愤怒和不满情绪，树立医疗机构的诚信形象。
2. 主动采取补救措施对于不良事件的后果和影响，护士需要主动采取相应的补救措施。
护理不良事件预防及上报处理流程
不良事件的上报和处理是保障患者安全 的重要环节，应建立完善的上报和处理 机制，确保不良事件得到及时、有效的
处理。
对于已经发生事件的再次发生。
XXX
PART 05
持续改进方向与目标设定
REPORTING
完善预防策略和措施
XXX
THANKS
感谢观看
REPORTING
加强护士的培训和教育 ，提高护士的专业素养 和技能水平。
03
定期开展护理安全检查 和评估，及时发现和消 除安全隐患。
04
鼓励护士积极参与不良 事件上报和处理工作， 形成良好的工作氛围和 文化。
教训总结与反思
护理不良事件的发生往往与护理人员的 责任心不强、技能水平不足、管理不到 位等因素有关，因此应加强对护理人员
PART 04
案例分析与经验分享
REPORTING
典型案例剖析
案例一
患者跌倒事件。某医院发生一起患者跌倒事件，导致患者受伤。经过调查，发现事件原因 是医院地面湿滑，且护士未及时提醒患者注意。医院对此事件进行了严肃处理，并采取措 施加强患者安全管理，如增加防滑垫、设置安全警示标识等。
案例二
用药错误事件。某医院发生一起用药错误事件，护士在给药过程中将药物剂量弄错，导致 患者出现不良反应。医院立即启动应急预案，对患者进行救治，并对涉事护士进行了严肃 处理。同时，医院加强了对护士的培训和管理，提高用药安全水平。
报告内容应包括事件发生的时间 、地点、涉及人员、简要经过、
已采取的措施等。
护士长或值班医生应及时向医院 护理部、医务部等相关部门报告
。
组织专家进行调查分析
医院应成立由护理部、医务部、药学部等部门组成的调查组，对事件进 行调查分析。
护理不良事件内容及预防措施
护理不良事件内容及预防措施护理不良事件是指在患者护理过程中出现的不符合护理规范、护理操作不正确或护理质量不达标而导致的健康事件。
这些事件可能涉及医疗器械使用不当、感染控制不到位、药物给予错误等方面。
下面就护理不良事件的内容及预防措施进行探讨。
护理不良事件的内容可分为以下几个方面：1. 医疗器械使用不当：医疗器械在患者的护理过程中起着十分重要的作用。
如果护士没有正确使用医疗器械，如留置导尿管、呼吸机等，可能导致感染或其他并发症的发生。
2. 感染控制不到位：护理过程中的感染控制是非常关键的。
如果护士在消毒、洗手、佩戴个人防护装备等环节出现差错，将增加患者感染的风险。
3. 药物给予错误：护理过程中药物的给予是非常重要的一个环节。
如果护士给予药物剂量错误、给药途径错误、给药时间错误等，都可能导致患者的药物治疗效果不佳或发生药物不良反应。
4. 手术操作不规范：如果护士在患者手术护理过程中没有按照操作规范进行操作，可能会导致手术失败或手术并发症的发生。
预防护理不良事件的措施：1. 加强护理管理：建立健全的护理管理制度，明确各岗位职责，制定操作规范和操作流程，确保医护人员有明确的标准操作。
2. 提高护理人员的专业素质：通过培训和继续教育，提高护士的专业技能和护理素养，加强对护理规范和操作要领的培训。
3. 强化护理质量监控：建立完善的护理质量监控体系，对护理过程中的关键环节进行监测和评估，及时发现和纠正问题。
4. 加强团队合作：护理团队应该形成合作共识，建立顺畅的沟通机制，加强护患沟通，充分了解患者需求，预测并控制风险。
5. 强化培训和学习机制：组织开展定期培训和讲座，更新护理知识和技能，及时了解最新的护理指南和操作规范，不断提高护理人员的专业水平。
6. 加强质量评估和监控：建立完善的质量评估和监控机制，通过评估和监控结果，发现和解决存在的问题，提升护理质量。
总之，护理不良事件的发生给患者的健康造成了严重威胁，也对医院的声誉和医护人员造成了损失。
医院护理不良事件防范措施
医院护理不良事件防范措施1.医院成立护理部、片区护士长、病房护士长护理质量管理委员会及护理安全管理委员会。
2.防患于未然，执行解决方案预防危害，如麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品，从开放的病区移去或专柜放置，加锁由专人负责，班班交接，清点登记。
3.严格遵守技术行为，避免疲劳，尽量减少依赖记忆力的操作。
4.规范护理行为，使用标准化作业流程。
5.严格执行三查七对制度，做到治疗处置前、中、后查对。
6.加强监督检查工作，加强不良事件（管理）、薄弱环节管理，纳入重点质控，坚持质量讲评，病房每周进行自查、护理部每季度进行检查。
7.防范输血错误的措施：（1）输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，准确无误方可输血。
（2）输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病房、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。
（3）取回的血应尽快输用，不得自行贮血。
输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡；血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。
（4）输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。
连续输用不同供血者的血液，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。
（5）输血时密切观察输血反应，做好护理记录，保证安全。
输血前15min，速度不宜过快，密切观察患者，如无输血不良反应，可酌情加快输血速度。
（6）输血完毕，应保留血袋，以备必要时检查。
8.静脉输液抗生素必须现配现用，化疗药物在注射前后均需用生理盐水过渡，输入特殊药物，应加强观察，发现点滴不畅或渗出应立即处理。
9.实习护士应在带教老师的严格指导下操作。
10.护工及家属不得从事更换输液、拔针、雾化吸入等治疗性工作，也不得从事吸痰、鼻饲灌注等基础护理工作。
11.长期卧床、营养不良、瘫痪等病人，做好风险评估。
护理不良事件预防与处理
建立护理质量控制体系，定期对护理工作进行评估和检查，及时发现和纠正护理不良事件。
实施全面的质量控制
加强医护之间、护患之间的沟通与协作，建立有效的信息反馈渠道，及时处理和解决护理问题。
建立良好的沟通机制
建立护理不良事件的报告和反馈机制，鼓励护理人员主动上报不良事件，及时处理和解决，防止类似事件再次发生。
对特殊岗位的护理人员进行专业培训，如重症监护、手术室等，确保其具备相应的专业知识和技能。
建立完善的护理质量监控体系，对护理过程进行全面、客观、科学的评估和管理。
定期对护理质量进行检查和评估，及时发现和纠正存在的问题，确保护理质量的持续改进。
鼓励患者和社会参与护理质量监督，广泛收集患者和社会意见和建议，不断优化护理服务。
深入研究和分析护理安全管理问题，开展相关的科研项目和课题研究，推动护理安全管理理论的深入发展。
THANKS
感谢您的观看。
分类
定义
通过预防和处理护理不良事件，可以发现并解决护理过程中存在的问安全
提升医院形象
护理不良事件往往会对患者的安全和健康造成威胁，及时发现和处理可以减少患者的伤害和风险。
良好的护理服务质量可以提升医院的形象和声誉，减少医疗纠纷和投诉。
03
02
01
护理不良事件的发生往往是由于多种因素的综合作用，如人员素质不高、制度不健全、操作不规范、沟通不畅等。
处理方法
如发生用药错误事件，应立即报告医生，并根据药物性质和患者情况采取相应处理措施。同时，对相关责任人进行调查和处理，加强用药安全教育和培训，避免类似事件再次发生。
原因分析
处理方法
预防措施
患者因长时间卧床，局部受压过久，导致血液循环不畅，出现压疮。
护理不良事件处理中的风险防控与预防
护理不良事件处理中的风险防控与预防随着医疗技术的不断发展，患者护理的质量和安全成为医疗机构和护理人员关注的焦点。
然而，护理不良事件的发生时有所见，给患者的健康和生命安全带来了严重的威胁。
因此，护理不良事件的处理中的风险防控和预防显得尤为重要。
一、概述护理不良事件是指护理过程中因护理人员疏忽、错误操作或其他原因导致患者健康损害的事件。
这些事件可能包括错误给药、护理操作不当、患者跌倒、感染等。
护理不良事件的发生将给患者和医疗机构带来一系列的风险和后果，包括患者病情恶化、医疗纠纷、声誉损害等。
二、风险防控为了降低护理不良事件的发生率，医疗机构和护理人员需要采取一系列的风险防控措施。
首先，医疗机构应建立健全的质量管理体系，明确责任分工和工作流程，并制定相应的管理制度和流程。
其次，护理人员要进行规范和科学的操作，不得马虎大意，遵守护理操作规范和操作流程。
另外，医疗机构应定期进行护理操作培训和考核，确保护理人员的专业素质和操作技能达到要求。
同时，医疗机构还应加强设备的管理和维护工作，定期对护理设备进行检修和维护，确保设备的正常运行和使用。
三、预防措施除了风险防控外，护理不良事件的处理还需要采取预防措施。
首先，医疗机构和护理人员要提高风险意识，认识到护理不良事件的严重性和后果，并采取相应的预防措施。
其次，医疗机构和护理人员要积极参与科学研究和学习，关注最新的护理技术和方法，提高自身的专业水平和护理质量。
另外，医疗机构还可以建立医疗质量和安全管理委员会，制定相应的标准和指南，对护理不良事件进行定期分析和评估，总结经验教训，进一步完善护理质量和安全管理工作。
四、教育培训教育培训是护理不良事件处理中的重要环节。
医疗机构和护理人员应加强对护理不良事件的宣传和教育，提高患者和家属的安全意识，让他们了解护理不良事件的预防和处理方法。
同时，医疗机构还可以开展相关的培训课程和讲座，提高护理人员的专业素质和工作能力，加强他们的风险防控和处理能力。
护理不良事件预防及上报处理流程
➢ 严重输血 ➢ 输液反应 ➢ 特殊感染 ➢ 管路滑脱 ➢ 意外事件（烫伤、坠床、跌倒、自杀、走失） ➢ 非难免压疮、静脉炎 ➢ 标本事件（标本丢失、标本错误、标本漏采） ➢ 伤害事件（语言冲突、身体攻击、自伤、自杀或自杀企图） ➢ 设备故障（医疗材料故障、仪器故障）
准确执行口头医嘱 6、防止医院感染：严格执行医院感染控制制度 7、防范患者发生意外伤害 8、特殊病人的安全防范 9、鼓励护士主动上报医疗不良事件 10、鼓励患者参与医疗护理安全
讨论
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3. 护理人员严格履行岗位职责，落实规章制度并执行 专业技术操作规范。
4. 严格执行核心制度，特别是查对制度，特殊用药及 输血必须二人查对后方能执行。
6. 加强关键环节和重点环节的管理，并将其纳入重点 质控。
7. 带教过程中要求对进修生、实习生做到放眼不放手。
护理不良事件预防措施：
8. 加强对各类药品的管理，对包装相似、听似、看似药 品、一品多规或多剂型药品的存放有警示标示。
2、对不良事件首先提出建设性意见的科室或 个人给予奖励。
3、对于主动上报不良事件的非负责护士给予 奖励。
护理不良事件预防措施：
如何预防和减少护理 不良事件的发生？
护理不良事件预防措施：
1. 成立医院三级管理制度，科室成立安全管理小组， 定期组织并参与安全管理分析讨论会。
2. 严格依法执业。
采取措施降低损害
科室24小时内上报，填 写护理事件上报表
上报护理部
汇报主管院长医务科护理部相关部门科室 6小时内上报，填写护理不良事件上报表 护理部于抢救或处理后对发生不良事件进行讨论分析
护理不良事件的原因分析及预防措施(详细完整版)
护理不良事件的原因分析及预防措施护理不良事件的原因分析及预防措施包括以下方面：一、人为因素：1．护士技术不熟练或缺乏经验：提供充分的培训和实践机会，加强技能培训和继续教育，提高护士的专业水平。
2．护士疲劳或工作压力过大：合理安排工作时间和休息时间，提供必要的支持和帮助，确保护士具备足够的精力和专注度。
3．没有正确的沟通和团队合作：促进一个积极的工作环境，鼓励团队合作和相互支持，加强沟通和协作能力。
二、设备因素：1．设备故障或损坏：定期检查和维修设备，确保设备正常运行并符合安全标准。
2．使用错误的设备或器械：提供正确的设备使用培训，确保护士掌握正确的操作方法和技巧。
3．设备未经适当消毒或清洁：建立严格的消毒和清洁程序，确保设备的卫生和安全。
三、管理因素：1．乏标准操作规程和流程：制定并实施标准化的护理操作规程和流程，确保每位护士都遵循相同的操作标准。
2．缺乏及时的监督和反馈：建立有效的监督机制，定期进行质量评估和反馈，及时纠正问题和改进工作流程。
3．缺乏培训和教育机会：提供持续的培训和教育，包括护理技能、安全知识和风险管理等方面的培训。
四、环境因素：1．病房环境不安全或不卫生：保持病房的清洁和整洁，定期消毒和清理，确保良好的工作环境和患者安全。
2．病人移动不当：提供适当的帮助和指导，确保安全的病人转移和护理操作。
针对以上原因，可以采取以下预防措施：1．提供充分的培训和教育，加强护士的技术能力和专业知识。
2．确保合理的工作时间和休息时间，减轻护士的工作压力。
3．建立良好的沟通和团队合作机制，促进信息共享和相互支持。
4．定期检查和维修设备，确保设备正常运行和符合安全标准。
5．提供正确的设备使用培训和操作指导。
6．建立严格的消毒和清洁程序，确保设备的卫生和安全。
7．制定并实施标准化的护理操作规程和流程。
8．建立有效的监督机制，及时进行质量评估和反馈。
9．提供持续的培训和教育机会，保持护士的专业素养和能力。
护理不良事件原因分析及预防措施
护理不良事件原因分析及预防措施护理不良事件是指在护理过程中，由于各种原因导致的意外事件，如患者跌倒、皮肤损伤、管道滑脱等，这些事件轻则影响患者康复，重则危及患者生命。
为了提高护理质量，保障患者安全，分析护理不良事件的原因，并制定针对性的预防措施至关重要。
一、护理不良事件原因分析1. 人员因素：护理人员是护理不良事件发生的主体，其专业素养、工作经验、责任心等都会影响护理质量。
例如，新入职的护士由于缺乏实践经验，可能在不熟悉操作流程、药物知识等方面出现失误；护理人员的工作压力大、疲劳度高，可能导致注意力不集中，增加护理不良事件的风险。
2. 制度因素：护理管理制度不健全，如查对制度、交接班制度、应急预案等执行不力，可能导致护理不良事件的发生。
例如，护理人员在执行药物给药时，未严格按照查对制度进行，可能导致给错药物、剂量错误等问题。
3. 环境因素：护理环境不良，如地面湿滑、床栏不稳定、灯光不足等，可能导致患者在护理过程中发生跌倒、坠床等不良事件。
4. 药物因素：药物的存储、管理、使用不当均可导致护理不良事件。
例如，药物过期、标签不符、给药时间延误等，可能导致患者病情加重。
5. 设备因素：护理设备故障或使用不当也可能导致不良事件。
例如，监护仪、呼吸机等设备故障，可能导致患者病情监测不准确。
二、护理不良事件预防措施1. 加强护理人员培训：提高护理人员的专业素养和技能水平，加强对新入职护士的培训，确保其熟悉各项护理操作流程、药物知识等。
同时，加强在岗护士的继续教育，提高其应对突发状况的能力。
2. 完善护理管理制度：建立健全护理管理制度，确保各项制度的有效执行。
如加强查对制度、交接班制度、应急预案等的落实，降低护理不良事件的风险。
3. 优化护理环境：改善护理环境，确保地面干燥、床栏稳固、灯光充足等，减少患者在护理过程中的跌倒、坠床等风险。
4. 加强药物管理：加强药物的存储、管理、使用等方面的培训，确保药物的安全使用。
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外渗处理 （三）
小范围外渗，药液对组织刺激性小、容易吸收：
热敷，促进扩散吸收。
或50%的硫酸镁、95%的酒精持续湿敷.
药液对组织有刺激性：
冷敷或保温.
对长春新碱和血管收缩药物则应早期采取保温、热敷.
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外渗处理 （三）
局部保护－防止磨擦及受压
Ⅰ期及Ⅱ期水疱常规消毒后贴美皮康保护
特效解毒剂
拮抗剂
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外渗处理 （二）
一般处理程序
停止输液。 用笔标记外渗面积。（以后做对比） 尽量从静脉留置针中抽吸残余药液和血液后拔针。 如可能抬高局部，减轻水肿，增加局部血液循环，
促进外渗药液吸收。 避免局部受压，即使轻微的压力也可能引起的外渗 面积扩大。 根据药物选择热敷或冷敷。 观察记录。 寻求富有处理外渗经验人员的帮助。 LOGO
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误吸与窒息的预防
健康教育：高危患者及家属 患者呕吐时，应弯腰低头或头偏于一侧，及时清理呕 吐物。 对可能误吸的高危患者采取相应措施：床旁备抽吸等 急救装置。对意识、吞咽障碍等患者，护士应协助喂 食，或遵医嘱管饲流针，注意妥善固定管道，防止移 位、脱出。不能自行排痰的患者，及时抽吸口鼻、呼 吸道分泌和痰液、保持呼吸道通畅。
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管道脱落的预防
使用前检查物品质量。 妥善固定，定期巡视，严格执行交接班制度。 健康宣教。 严守操作规程。 加强培训，提高风险意识。 不同管道护理需要不同资质的护理人员。
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各种导管脱落处理措施
伤口引流管 胸腔闭式引流管 “T”管 胃管 导尿管 气管导管 PICC管/深静脉置管、动静脉置管 自控镇痛泵（PCA）导管
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输液外渗概念
输液外渗：
静脉用药期间，药液从血管漏出进入血管周围组织。
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法律、法规！！！
我国医疗事故分级标准（试行）规定： 局部注射造成组织坏死，
成人大于体表面积2%
儿童大于体表面积5%
属于四级医疗事故。
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输液外渗的临床表现
疼痛 水疱 皮肤发黑变硬 黑色结痂
溃疡
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外渗的危险因素 药物 疾病
病人
技术
部位
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外渗的危险因素----病人
婴幼儿
老年人
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烫伤与烧灼伤
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静脉炎的定义
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静脉炎的临床表现
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静脉输液引起静脉炎的原因
机械性: 机械性静脉炎 化学性：化学性静脉炎 细菌性：细菌性静脉炎
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溶液的浓度过高
留置针材质的差异性
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细菌性静脉炎
症 状：穿刺静脉出现红、肿、痛,静脉变硬，有时可 见分泌物,严重可导致发热。
主要原因:
消毒方法不正确
穿刺技术不佳
输液套管无菌状态的破坏 导管留置时间过长(通常> 72 h)
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Ⅲ期 局部加强换药 患肢水平抬高制动
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外渗处理 （三）
水泡的处理（小水泡）
对多发性小水泡注意保持水泡的完整性 避免摩擦和热敷
保持局部清洁并抬高局部肢体
每天用碘伏消毒、生理盐水冲洗后贴水胶体
薄膜敷料，让水泡自然吸收。
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细菌性静脉炎的预防： 1、外周留置针的每72～96 h 更换。 2、严格执行无菌操作原则新观点。 3、根据护理规范, 正压冲洗导管,避免血块在导管内 形成, 导致细菌滋生。
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静脉炎的预防（小结）
严格无菌操作。 正确掌握给药方法，严格控制药物浓度和输液速度。 选择适宜的输液方式，有计划地更换输液部位，以保
临床护理不良事件的预防和处理
护理不良事件的概念
不良事件： 伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护 理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带 有某种程度的失能，分为可预防性不良事件（医疗中由 于未能防范的差错或设备故障造成的损伤）和不可预防性不良 事件（正确的医疗行为造成的不可预防的损伤）。
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外渗的危险因素 -- 部位
选用了局部血管有病变的肢体（如：淋巴水肿、曾接
受
化疗）。
外周静脉较中心静脉容易发生外渗。
选用了有静脉炎的静脉，由于血管收缩，导致血管内
壁压力增加，而发生外渗。
关节、皮下组织少的部位一旦外渗会造成严重损伤、
降低关节功能。
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输液外渗的预防
加强培训（技能、相关知识等） 病人宣教 管理制度的落实 加强巡视，每班需详细床边交班。
责任心
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外渗处理(一)
紧急处理
一旦发现或者怀疑刺激性药物渗漏到血管外,
须立即停止注射。
误吸与窒息的概念
误吸：指进食到口咽部的食物或返流的胃内容物不能及时 咽下或吐出而误人气管，刺激气道引起呛咳、气喘甚至窒 息。这些物质包括：唾液、鼻咽部分泌物、细菌、液体、 有毒物质、食物、胃内容物等 窒息（asphyxia）：人体的呼吸过程由于某种原因受阻或 异常，所产生的全身各器官组织缺氧，二氧化碳潴留而引 起的组织细胞代谢障碍、功能紊乱和形态结构损伤的病理 状态称为窒息。
管道脱落的危险因素
导管质量差，不配套 管道受压、扭曲 患者不合作、不理解或无法忍受不适，擅自拔掉。 意识不清、躁动患者无约束措施。 管道固定不妥,连接处连接不紧密。 翻身、移动患者时,活动幅度过大,管道受牵拉。 固定带不合适或固定太松 患者穿衣、吃饭等活动时不小心拔除。 护士做其他操作时,将管道一起拉出。
了解患者跌倒的情况，分析跌到原因，加强巡视， 向患者及家属做好健康宣教，提高防范意识。 填写跌倒、坠床报告表，上报护理部。
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护理不良事件有哪些？
1 2
静脉炎与静脉输液外渗 导管脱落 坠床与跌倒 误吸与窒息 压疮
3
4 5
6
烫伤与烧灼伤
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5、输液人员应熟悉药物的pH 值、作用及安全稀释量, 并 注意给药的具体方式及输液速度。
6、美国疾病控制预防中心(CDC) 与静脉输液协会( IN S) 建议使用聚氨酯或硅胶材质的导管针。若患者有过敏反应, 应更换不同材质的导管。
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细菌性静脉炎的预防
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特殊药物的外渗处理
（1）血管收缩性药物 （2）甘露醇
（3）钙剂
（4）高渗溶液
（5）解抗药物
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护理不良事件有哪些？
Hale Waihona Puke 1 2静脉炎与静脉输液外渗 导管脱落 坠床与跌倒 误吸与窒息 压疮
3
4 5
6
烫伤与烧灼伤
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机械性静脉炎的预防
机械性静脉炎的预防：
1、选择合适的部位。
2、操作人员技术熟练。
3、使用透明敷料固定留置针
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化学性静脉炎的预防
化学性静脉炎的预防：
1、选择合适的静脉输液方式。 2、在允许的前提下，充分稀释输注的药液，缓慢滴注。 3、输入刺激性药物前后，用生理盐水冲管。 4、输入刺激性药物前，一定要证实针头在血管内.
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坠床与跌倒的原因
健康功能问题 老年人 环境设施安全 酒精、药物影响 缺乏坠床、跌倒的风险防备意识 不可控突发因素
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坠床与跌倒的预防
制定坠床、跌倒风险因素的科学评估方法 制定预防坠床、跌倒的教育指南 消除环境设施安全的风险隐患 坠床、跌倒的个体化干预措施 使用安全辅助装置并保证提高患者安全
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护理不良事件有哪些？
1 2
静脉炎与静脉输液外渗 导管脱落 坠床与跌倒 误吸与窒息 压疮
3
4 5
6
烫伤与烧灼伤
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坠床与跌倒的概念
患者坠床或跌倒(patient fall)是非故意事件， 指人体从高处坠落到低处或在走动时突然倒地。
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外渗的危险因素 -- 技术
没有经验、年资低的护士进行化疗操作。 未做到定时巡视静脉通道。
护理人员对药物的特性及使用方法缺乏了解。
选用钢针输液。 用敷料覆盖穿刺部位，影响观察。 用力推注化疗药液，或使用注射泵及输液泵。 同一部位多次穿刺。
外渗处理 （三）
水泡的处理（大水泡直径1cm以上）
伤口消毒 12号针头在水泡的边缘刺破水泡 无菌纱布覆盖，吸干渗液 黏贴水凝胶片状敷料
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外渗处理 （三） 溃疡形成的处理
生理盐水清洁伤口 根据伤口情况选择合适敷料 抬高患肢 禁止在患侧肢体静脉注射，患处勿受压 必要时手术治疗
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坠床与跌倒的处理
患者突然坠床或跌倒，护士迅速赶到患者身边，同 时立即报告医师，协助评估患者意识、受伤部位与 伤情、安全状况等，初步判断跌伤原因和认定伤情。
根据跌伤的部位和伤情采取相应的搬运方法，协助 医师对患者进行处理。
利用原针头接无菌注射器进行多方向强力抽吸，
尽可能将针头及皮下药液吸出,拔针后用干棉球 按压3 min左右。
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外渗处理(一)
根据情况局部封闭
用NS20ml+地塞米松10mg+2%利多卡因10ml在超出外渗
部位0.5-1cm处进行局部封闭，1次/天，连续3天。
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