医疗不良事件RCA报告2017模板

不良事件RCA报告

事件描述：

本案进行RCA 之判定与理由：

1、以风险评估本事件属于严重事件，该事件近年来发生__次，但异常事件严重度评估（SAC

Severity Assessment Code）落在__级，需进行RCA 分析。

2、以系统问题评估：经决策树(Decision Tree）评估后，本案属系统问题，故进行RCA

分析。

（SAC评估表，用后删除括号内部分

）

第一阶段：RCA团队组成与资料收集RCA团队组成

资料收集

调查结果（事件时间序列表）

第二阶段：找出近端原因（直接原因）

（直接原因包括人为因素、设备因素、可控及不可控的外在环境因素和其它因素等。可以通过“鱼骨图”、“原因树”和“推移图”等工具来寻找直接原因。）

第三阶段：确认根本原因

（说明：此步骤在于更深层次的探索和挖掘，以确认不良事件的系统根本原因。可以通过以下问题来确认根本原因：(1)当这个原因不存在时，问题还会发生吗?(2)如果这个原因被纠正或排除，问题还会因为相同因素而再次发生吗?(3)原因纠正或排除以后，还会导致类似事件发生吗?如果答案为“是”，为直接原因；如果答案为“否”，则为根本原因。因此，“根本原因不存在，不良事件就不会发生；根本原因被纠正，不良事件不会因为其他诱发因素而发生。”）

第四阶段：拟定改进计划并实施

（说明：确认根本原因后，必须制订具体并有可操作性的改善计划和行动规划，并贯彻改善措施，以防止下一次事件的再次发生。设计解决方案要尽可能减少对记忆和注意力的依赖，减少疲劳，同时要简单化、标准化。同时，可设立若干指

标，监测系统在改进计划实施前后的变化，以评价改进计划的效果。方案执行可以结合PDCA循环原则进行。）

科室负责人：

日期：