二尖瓣置换手术的麻醉
浅低温体外循环心脏不停跳二尖瓣置换手术的麻醉管理
感染发热 ３ １７ ， 例（ ． ％）术后 出血过多需要输血 ５例 （ ．％） ２９ 。出院后随访 １ ， 年 仅有 １例复发 ， 尿失禁 症状均有不同程度的改善或治愈。 Ｉ Ⅱ 度、 度子宫脱
垂患者 １６例， ２ 合并压力 性尿失禁 ５ 例 （ ２ １ ； ３ ４ ． ％）
盆底 功能障碍 ６ ８例临 床分 析 ［ ］ 广西 医学 ，０ ８３ Ｊ． ２ ０ ，０
（ ）９ ９— １ ． ６ ： ０ ９０
（ 收稿 日期 ：０ ０— ９—１ 修 回 日期 ：０ ０—１ ９ ２１ ０ ２ ２ １ Ｏ一１ ）
浅 低温 体 外 循环 心脏 不 停 跳 二 尖 瓣 置换 手术 的 麻醉 管理
梁友君 范海鸥 林丽珠
（ 广西钦州市第一人 民医院麻醉科 ， 钦州市 ５５０ ） ３０ ０
ｌ ４４ ５
Ｇ ａ ｇ ｉ ｄｃ ＺＪ ＵＩ ＺＤｅ． ０ ０， ｏ． ２， ｏ １ ｕ ｎ ｘ Ｍｅ ｉａ ｏ Ｆａ ， ｃ ２ １ Ｖ １３ Ｎ ． ２ ￣
耻骨筋膜。术中通过游离阴道黏膜， 暴露膀胱耻骨筋
膜及直肠筋膜 ， 并将筋膜作 ２— 层荷包缝合 ， ３ 将膨出 的筋膜加固， 从而恢复解剖位置。
显异常。结论 浅低温体外循环心脏不停跳二尖瓣置换术， 术中麻醉和体外循环平稳 ， 术后恢复 良 。 好 【 文章编号】 ０５ ．３４ ２ １ ）２１４ － ２ ３ ０ （００ １— ４０ ４ ５ ３
【 关键词】 气管内麻醉 ； 体外循环 ； 二尖瓣置换手术； 【 中图分类号】 Ｒ６４２ Ｒ６４ ５ ． ； １ 【 文献标识码】 Ａ
［ ］ 张 惜 阴． 用妇 产 科学 ［ ． 京 ： 民卫生 出版 社 ， ３ 实 Ｍ］ 北 人
２ ０ ７ １ ９ ７ ０ ３： ７ ， ０ ．
二尖瓣置换手术的麻醉
资料范本本资料为word版本，可以直接编辑和打印，感谢您的下载二尖瓣置换手术的麻醉地点：__________________时间：__________________说明：本资料适用于约定双方经过谈判，协商而共同承认，共同遵守的责任与义务，仅供参考，文档可直接下载或修改，不需要的部分可直接删除，使用时请详细阅读内容二尖瓣置换手术的麻醉二尖瓣狭窄1．病理生理二尖瓣（mitral stenosis）多数为风湿热所致，少数为先天性。
正常人二尖瓣口面积（MVA）为4~6cm2，MVA2.6~1.5cm2为轻度狭窄,1.5~1.1cm2为中度狭窄,<1cm2为重度狭窄。
血液流经二尖瓣的流率与瓣口面积及跨瓣压有关，在MVA固定时，跨瓣压=LAP-LVEDP。
二尖瓣狭窄时，血液通过瓣口的流率降低，左室舒张期负荷不足，其代偿机制是升高左房压，亦即升高跨瓣压差来维持心排出量。
多数病人左室功能正常，但慢性心室负荷不足以及风湿热心肌炎的残留瘢痕可使1/3的病人出现部分室壁活动障碍。
左室顺应性下降，射血分数降低。
由于MVA固定，在心率增快时将严重减少左室充盈，因为舒张期的缩短比收缩期更甚。
机体为了保持心排出量恒定就必须增加经瓣口的血流流率，而跨瓣压差与流率平方成正比，亦即必然使跨瓣压差的相应增加。
左房压的急剧升高可导致急性肺水肿的出现。
慢性左房压升高使肺静脉压、肺血量均上升，肺血管水分渗漏增多。
在血管外水肿超过肺的代偿吸收能力时，即可造成肺顺应性下降，呼吸作功增加和呼吸困难。
肺静脉高压促使肺毛细血管平均压和肺动脉压升高，缺氧性肺血管收缩叶加重肺动脉高压。
随着病程的进展肺血管出现器质性改变，如中层肥厚、内膜纤维性增生、管腔狭窄等，肺动脉高压进行性加重。
严重的肺动脉高压增加右心负荷，可致右心肥厚、扩大，右心功能不全或衰竭，心排出量下降，亦可出现功能性三尖瓣关闭不全。
二尖瓣狭窄病人很难适应体循环阻力的波动，也难耐受过多的液体负荷。
二尖瓣瓣膜修补术或置换术麻醉技术
二尖瓣瓣膜修补术或置换术麻醉技术（一）外科要点1.概述二尖瓣瓣膜修补或置换主要适用于风湿后的二尖瓣狭窄和关闭不全，同样也用于二尖瓣脱垂、退行性变导致的二尖瓣关闭不全，或者心内膜炎后的修补。
对二尖瓣反流继发的瓣膜后叶的异常或单纯的瓣环扩张，大多数的瓣膜都可以修补。
对严重的风湿钙化造成的二尖瓣狭窄，必须进行二尖瓣置换并保留瓣下结构。
二尖瓣狭窄几乎都是继发于风湿性心脏病。
正常的二尖瓣口面积为4〜6cm2,患者可以在缓慢的狭窄进展过程中保持没有症状，直到瓣口面积达到1.5~2.5cm2o此时中度运动可以引起呼吸困难。
当瓣口面积在LO〜L5c11）2时，进行轻、中度活动即可出现症状，可引起严重的充血性心力衰竭，PVR增高并最终导致右心室衰竭。
二尖瓣口面积VLOCm2被认为严重的二尖瓣狭窄，即使休息状态亦有症状。
2.其他操作或入路二尖瓣扩张术可在闭视下进行（妊娠期）。
3.通常的诊断心功能3或4级，慢性充血性心力衰竭继发二尖瓣关闭不全或狭窄。
4.手术规程见表二尖瓣瓣膜置换术/修补术闭视分离术（二）患病人群特征1.年龄40-75岁，20-40岁。
2.男：女1：1,女性几乎都在妊娠期发病。
3.病因风湿后，同前。
4.相关因素风湿病造成的主动脉瓣疾病，CAD,肺动脉高压和三尖瓣反流，同前。
(三)麻醉要点1.术前准备(1)呼吸系统：可出现肺充血、水肿和胸水，包括全部的限制型肺疾病。
如果出现胸水，应在术前引流。
如左心房容量过大，会压迫喉返神经导致左侧声带麻痹(Ortner综合征)。
(2)心血管系统：①二尖瓣狭窄(MS),包括劳力性呼吸困难和疲劳、进行性肺水肿和心房颤动、咯血。
15%的患者会发生栓塞。
可在二尖瓣狭窄患者的胸骨左缘心尖部闻及清楚的收缩期拍击音和舒张期杂音。
心电图示心房颤动或P波切迹样增宽。
②二尖瓣关闭不全(MR),可以是急性的也可以是慢性的。
慢性MR的症状包括：心悸、劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、疲劳和端坐呼吸。
体外循环下二尖瓣置换术的麻醉讨论
CPR期间： 实验室评估：1、抗凝监测（保证足够抗凝的 ACT值，及时追加肝素抗凝，注意温度的影 响。）2、血细胞比容和血电解质检查（Hct 一般保持在20%以上，注意高钾血症。）3、 血气监测（每隔20-30分钟检查动脉血气） 麻醉：体外循环在阻断上下腔静脉后可以停 止通气，以保持术野安静和无血，如果不影 响外科操作，长时间体外循环可间断膨肺， 防止肺萎陷。麻醉药的追加主要依靠血流动 力学的变化。
三、肾脏保护
1、合理的技术操作和围术期的管理(避免有效肾血 流的减少，避免使用影响肾功能的药物，辅助使用 脱水利尿药)。 2、维持肾脏血流量：提高灌注压MAP>50，提高灌 注流量，扩张血管，小剂量多巴胺、钙通道阻滞剂、 血管紧张素转化酶抑制药的使用。 3、纠正缺氧和代谢性酸中毒 4、适当的血液稀释 5、辅助使用脱水或利尿剂：速尿和甘露醇。
对于难复性室颤（反复电击难以除颤）可用 药后除颤：1、心电图表现持续细颤，可给予 多巴胺0.1-1mg或肾上腺素20-500ug静注， 待转为粗颤后电除颤。2、因心肌兴奋性过高， 心电图表现粗颤或室速，可以给予利多卡因 1-2mg/kg静注后电除颤。3、经2-3次除颤未 成功者，往往存在心肌缺血和再灌注损伤， 酌情选用维拉帕米0.5-3mg，普罗帕酮或胺碘 酮，以降低兴奋性再电除颤。如果都不行可 重新阻断灌注。
入院生命体征：
T36.8℃,P80bpm,BP122/74mmHg,W72.5Kg。
心电图：窦性心律不齐（69bpm）,左房增大。 胸片：风湿性心脏病（左房右室大）。 胸部CT：未见确切异常。
心脏彩超
AOD主动脉根径 31 (20-37), LAD左房内径 46 (1940), EF左室射血分数 60 (50-75), LVDd左室舒张末 径 53(35-56), IVSd室间隔厚度 9 (6-11), SV左室每 搏量 80 (60-120)ml/B, LVDs左室收缩末径 36, LVPWd左室后壁厚度 9 (6-11), FS左室缩短率 32(34±8)%. 风湿性心脏病：1、二尖瓣狭窄（中重度）MVA1.1 2、主动脉瓣轻度关闭不全 3、肺动脉高压46（轻度）。
心脏瓣膜再次置换术的麻醉处理
心脏瓣膜再次置换术的麻醉处理【中图分类号】R826.2+4 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）37-0082-02心血管疾病是影响人类寿命和生活质量的常见疾病之一。
心脏瓣膜病是由于炎症、粘液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜结构(包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌)的功能或结构异常，导致瓣口狭窄和(或)关闭不全的一组心脏病。
心室和主、肺动脉根部严重扩张亦可致相应的房室瓣和半月瓣发生继发性关闭不全而引起瓣膜功能改变[1]。
1麻醉的术前准备术前评估应包括心脏瓣膜病的严重程度、心肌受损程度及是否伴有重要脏器的疾病，如肺、肝、肾病变。
这些资料可以从病史、物理检查、实验室检查及有关的特殊检查中获得。
详尽地了解病史和体格检查是麻醉医生对心脏瓣膜病患者术前评估的重要环节，可根据美国纽约心脏病协会关于心功能分级方法，询问活动能力及其耐受力，是简便易行的方法，从而可以估价心脏病严重程度和对麻醉手术的耐受情况。
详细地询问病史，阅读病历，详尽地了解术前使用的各种药物，特别是强心利尿药、抗心律失常药、血管活性药及钾盐等。
了解既往曾否接受过麻醉及其耐受能力，有无药物过敏反应及麻醉并发症。
体检并观察病人的活动能力，参考心肺功能检查资料，充分估计心肺功能状态，特别注意有无心肺功能不全的体征。
除急性心功能衰竭或长期内科治疗无效的瓣膜病变患者外，麻醉前均应进行充分准备，加强营养，改善全身状况，治疗呼吸道或局灶感染，纠正电解质紊乱，应调整血钾至正常水平。
进行强心和利尿处理，使心脏功能改善达到最佳状态，以使病人在最佳的生理状态下接受手术。
麻醉前1周可每天静脉滴注极化液，洋地黄或β受体阻滞剂，可用至麻醉前1d。
如近期发生过脑栓塞，则应尽可能延期手术。
2麻醉处理二次换瓣手术或再次换瓣都是第二次或第三次手术，术前患者多为心功能不全或心衰，术前准备要充分，要加强强心、利尿治疗，完成各种常规检查，对患者呼吸功能，心功能及肾功能作出正确评价，由于再手术创面大，且有出血、渗血的可能，因此，应备血、血小板。
二尖瓣置换加房缺修补术的麻醉管理
二尖瓣置换加房缺修补术的麻醉管理【病例简介】患者，女性，42岁，身高159cm，体重45kg。
4岁时因感冒就诊发现心脏杂音，未明确诊断。
4年前开始出现活动后气短并伴有明显双下肢水肿及夜间憋醒，当地医院给予抗感染、抗心衰等对症治疗（具体用药不详）症状可缓解。
近半年患者上述症状加重，活动耐力较以前下降，且出现明显腹部胀痛，食欲下降，尿量少，偶有心慌，休息后症状可缓解。
于当地医院进行超声心动图检查诊断为“先天性心脏病、房间隔缺损、肺动脉高压”，心电图检查诊断为“窦性心律、频发室早（二联律）、ST-T改变”，腹部超声检查提示“肝淤血、胆囊壁水肿增厚、腹水、胰脾未见异常”建议到我院就诊。
1个月前在我院先心内科住院行右心导管及造影检查诊断为“先心病、房间隔缺损、肺动脉高压、二尖瓣狭窄、三尖瓣关闭不全、频发室早”，今为求进一步手术治疗入院。
辅助检查：门诊超声心动图检查：先天性心脏病、房间隔缺损（继发孔型3.1cm）、二尖瓣中度狭窄（瓣口面积1.2cm2）、三尖瓣重度反流、肺动脉高压（重度，肺动脉压73mmHg）。
术前准备完善后，拟在全麻体外循环下行二尖瓣置换加房缺修补术。
麻醉诱导：术前常规禁饮食，未使用术前药。
患者入室后开放外周静脉，完成桡动脉穿刺测压，颈内静脉穿刺/留置三腔导管/留置六腔漂导并监测lBP、CVP、PAP、ECG、SpO2以及体温。
麻醉诱导给予依托咪酯6mg、舒芬太尼80μg、罗库溴铵50mg，置入7.0#气管导管。
麻醉维持及术中处理：采用七氟烷（MAC1%）、1%丙泊酚10ml/h和间断追加舒芬太尼1ug/（kg·h）维持麻醉。
体外循环下行二尖瓣置换、房缺修补术，停转流后监测肺动脉压42mmHg，给予硝酸异三梨醇酯泵注。
术毕带气管导管回心外科重症监护室。
患者在lCU内持续监测lBP、CVP、PAP以及ECG、SpO2，给予强心、利尿、扩血管、适当限制补液、纠正酸碱失衡及离子紊乱等治疗。
外科手术教学资料：二尖瓣生物瓣膜置换术讲解模板
手术资料：二尖瓣生物瓣膜置换术
手术禁忌： 1.风湿热活动、脑栓塞与脑血栓形成。
手术资料：二尖瓣生物瓣膜置换术
手术禁忌：
2.高危因素 左心室功能障碍：左心室功 能对二尖瓣关闭不全的手术效果影响较大， 二尖瓣置换术后早期左心室功能将进一步 降低，故对左心室功能应在术前有确切的 估价。术前左心室功能差者，对手术耐受 性差，病死率高，即使术后瓣膜功能异常 得到纠正，心肌收缩功能有时也难恢复正 常。在术前的有创和无创（
手术资料：二尖瓣生物瓣膜置换术
手术步骤： 6.检查人工瓣关闭及开放功能。
手术资料：二尖瓣生物瓣膜置换术
手术步骤： 7.冲洗 用冷盐水彻底冲洗心腔。
手术资料：二尖瓣生物瓣膜置换术
手术步骤：
8.缝合切口 缝合左房切口，或缝合房间 隔切口后缝合右房切口。所有心脏切口均 为两道连续缝合，缝合时缝线一定要抽紧， 以防漏血。
手术资料：二尖瓣生物瓣膜置换术
手术步骤：
式将小瓣切除，尽量保存小瓣的第三排腱 索，也可以不切除小瓣。最后用测瓣器测 量瓣环大小，以决定所需人工心瓣号码 [图1-1～5]。
手术资料：二尖瓣生物瓣膜置换术
手术步骤：
4.缝合 用2-0带支持垫双头针尼龙线作 间断褥式缝合，自瓣环的房侧进针，由室 侧出针， 并立即自室侧向房侧缝入人工心瓣的缝合 圈。缝线在瓣环上及在人工瓣的缝合圈上 的分布要平均，而且相互间的针距要适应， 缝线自缝合圈出来的位置应尽量靠近边 缘。褥式缝合间的距离为1～2mm[图1-6]； 亦
手术资料：二尖瓣生物瓣膜置换术
手术禁忌：
如超声）检查中，某些指标对手术病死率 和术后心肌功能的恢复有较大的影响，如 射血分数（EF）， 二尖瓣关闭不全病人的左室射血分数通常 增加，如EF在正常值，则表明心肌收缩功 能已有减退；EF轻度降低（0.4～0.5）， 则表示已有重度心肌损 害，EF＜0.4，换瓣手术病死率高，因心 肌已可能
二尖瓣置换手术的麻醉
二尖瓣置换脚术的麻醉之阳早格格创做（一）二尖瓣渺小1．病理死理二尖瓣（mitral stenosis）普遍为风干热所致，少量为先天性.正凡是人二尖瓣心里积（MV A）为4~6cm2，MV A2.6~2为沉度渺小,1.5~2为中度渺小,<1cm2为沉度渺小.（1）血液流经二尖瓣的流率与瓣心里积及跨瓣压有关，正在MV A牢固时，跨瓣压=LAP-LVEDP.二尖瓣渺小时，血液通过瓣心的流率降矮，左室舒弛期背荷缺累，其代偿体制是降下左房压，亦即降下跨瓣压好去保护心排出量.普遍病人左室功能仄常，但是缓性心室背荷缺累以及风干关切肌炎的残留瘢痕可使1/3的病人出现部分室壁活动障碍.左室适合性低沉，射血分数降矮.（2）由于MV A牢固，正在心率删快时将宽沉缩小左室充盈，果为舒弛期的支缩比中断期更甚.肌体为了脆持心排出量恒定便必须减少经瓣心的血流流率，而跨瓣压好与流率仄圆成正比，亦即必定使跨瓣压好的相映减少.左房压的慢遽降下可引导慢性肺火肿的出现.（3）缓性左房压降下使肺静脉压、肺血量均降下，肺血管火分渗漏删加.正在血管中火肿超出肺的代偿吸支本领时，即可制成肺适合性低沉，呼吸做功减少战呼吸艰易.肺静脉下压督促肺毛细血管仄衡压战肺动脉压降下，缺氧性肺血管中断叶加沉肺动脉下压.随着病程的收达肺血管出现器量性改变，如中层肥薄、内膜纤维性删死、管腔渺小等，肺动脉下压举止性加沉.宽沉的肺动脉下压减少左心背荷，可致左心肥薄、夸大，左心功能没有齐或者衰竭，心排出量低沉，亦可出现功能性三尖瓣关关没有齐.（4）二尖瓣渺小病人很易符合体循环阻力的动摇，也易耐受过多的液体背荷.约对付合以上的病人正在术前左充血性心功能没有齐、阵收或者持绝的房颤.2．麻醉处理重心如下：（1）正在血流能源教圆里的央供：①从病人情绪、麻醉前用药、麻醉的诱导战保护等各圆里预防心动过速；②注意统制输液，脆持符合的血容量，周到监测血流能源教变更；③预防加沉本已存留的肺动脉下压.（2）对付术前已存留房颤的病人，洋天黄类药物可继承使用至术前；脆持室率正在每分钟100次以下.（3）mgmg）降矮肺血管压力预防肺火肿的爆收.对付普遍处理易以统制的心率删快，如病人血压，脉压交近仄常，可静脉赋予小量β-受体阻滞剂如好托洛我或者艾司洛我.对付术中出现的心动过速，正在革新麻醉过浅、矮氧、下二氧化碳血症或者血容量缺累后，亦可试用β-受体阻滞剂.对付术中新出现的房颤可思量坐时电复律，对付本有房颤而突然出现室率过速者，仍应以药物举止处理，没有宜采与电复律免得血栓脱降而制成栓塞.（4）对付肺动脉下压之加沉应主动处理，应即时使用扩血管药物.应注意矮氧、下二氧化碳血症等均可减少肺血管阻力.（5）对付矮血压，常需补充血容量，最佳预防应用血管中断药免得减少肺动脉而加沉左心背荷；趁早使存心肌正性变力性药物应是有益的，可普及血压、心排出量而没有明隐减少心率.（6）术前已有心衰者，虽然瓣膜置换后可革新血流能源教，胆由于本去心肌的贮备功能很好，体中循环中的心肌呵护纷歧定能使其得到充分的呵护，加之心净复跳后的缺血再灌注益伤，应激所致的女茶酚胺、血管紧弛素等释搁删加果素，易引起“矮心排出量”局里，心净没有克没有及保护循环功能，易以摆脱体中循环机的支援.应即时采与心肌正性变力性药物，如多巴胺、多巴酚丁或者肾上腺素等以减少心肌中断力，并采与血管扩弛药如硝普钠以减少后背荷，而后渐渐摆脱体中循环机.（7）那类病人术前多有肺适合性降矮，呼吸讲阻力减少A-aDO2删大.术后V D/V T偏偏下大概持绝几天，术后宜根据情况采与一段时间的板滞通气支援.（8）对付于沉症病人，如有条件，术前可置进漂浮导管举止监测，或者置微导管进肺动脉测压.另以较简朴、便当的办法是术前将细导管置进左心室（经房间沟或者房隔断留置）用于脚术后监测左房压，与核心静脉压战血压监测等所有指挥术后治疗.（二）二尖瓣关关没有齐1病理死理二尖瓣关关没有齐（mitral insufficiency）亦乡二尖瓣返流（mitral regurgitation）,缓性者多为风干热所致，慢性者则多为冠心病或者细菌性心内膜炎所引起.（1）二尖瓣关关没有齐时，其血流能源教改变是左室每搏总量缩小.返流量的大小决断于关关没有齐的瓣膜心的里积、左室射血时间、二尖瓣的跨瓣压.也可与左室中断功能、左室战肺静脉的适合性战射血时主动脉的阻力有关.由于左室是背量个目标射血且需谦脚背前每搏量的需要.故制成左室中断期容量背荷过沉.返流的程度通时常使用返流分数（RF）表示，即每搏返流量与每搏总量之比，RF≤0.3为沉度，RF=0.31~0.6为中度，>0.6为沉度.（2）无论是缓性或者慢性二尖瓣关关没有齐，其心肌耗氧量的减少是较少的，果为心肌耗氧量与室壁弛力、心率及心肌中断力等有关，其中室壁弛力（压力功）尤为要害.而二尖瓣关关没有齐时，其射血的总阻力是矮的，且正在射血前期已有血返流进左房，正在左室中断早期室壁弛力已经降矮，心肌耗氧量主假如正在肌纤维支缩上而较少用正在死长室壁弛力上，故心肌耗氧量减少较少.（3）缓性二尖瓣关关没有齐，沉者可多年无症状.随着病程收达，左室夸大或者进一步夸大，并爆收代偿性偏偏心性心肌肥薄，左室夸大，有下度适合性.左室压仄常或者呈中度删下，多有房颤，肺血管病变沉，左室沉度背荷过沉，但是亦可出现沉度的肺血管病变.病人的心肌中断力呈分歧程度的举止性降矮，当降至一定程度即左室进一步夸大亦没有克没有及保护每搏总量没有变时，射血分数进一步低沉.病人一朝出现肺部充血的症状，示返流量大而心肌中断力已明隐受益.（4）慢性二尖瓣关关没有齐多由于腱索断裂、乳头肌断裂所致.由于背前每搏量慢遽缩小，引起心率删快，心肌中断力减少及左室夸大（减少前背荷）等代偿局里.返流的血液加进适合性好的左房，使左房压明隐删下，引导肺静脉下压、肺动脉下压战左室背荷过沉，易于引起肺火肿战慢性左心衰竭.从血流能源教瞅，二尖瓣置换术对付那类病人效验较好.但是由于其有冠状动脉病变等前提，换瓣后的5年存活率近近矮于缓性病人的共类脚术.（5）二尖瓣关关没有齐病人左室中断时背二个目标射血，每搏返流量及背前搏出量均决断于射血目标的阻力大小.体循环阻力减少可使左房压降下，返流量减少，背前每搏量缩小.如使用硝普钠等适合缩小体循环阻力，则背前每搏量减少，心指数降下，LAP及LVEDP均低沉，返流量亦缩小.2 麻醉处理重心如下:(1)血流能源教圆里的央供:①沉度的心率减少对付那类病人有益,果其可使瓣膜返流心里积减矮.没有过那没有适用于陪随冠心病的病人,也没有适用于二尖瓣关关没有齐使继收于二尖瓣脱垂者,果为心室容积减少时二尖瓣脱垂减少..②保护矮的体血管阻力可缩小返流，革新心功能.但是应预防血压过矮.(2)麻醉药的采用除按照普遍心净脚术的基根源基本则中，应采用没有减少体循环阻力的药物.对付心室功能较好的病人，矮浓度同氟醚吸进的扩弛血管战减少窦性心率的效率大概是有利的.合理当用扩血管药应瞅做是那类脚术的复合麻醉的部分实量，硝普钠与心肌正性变力性药物的协共使用常能缩小麻醉管制上的艰易.肌紧药的采用也宜思量血流能源教圆里的央供. (3)正在监测圆里，曲交动脉测压具备要害意思.左房测压对付指挥术后的处理也很要害，对付沉症病人如有大概也可采与漂浮导管监测.(4)左室功能仄常的慢性二尖瓣关关没有齐病人，正在二尖瓣置换术后只需较矮的左房压即可保护适合的心排出量.而缓性二尖瓣关关没有齐的患者术前已有心肌中断力低沉，瓣膜置换术后心肌中断力没有成能迅即回复仄常.可果前背荷降矮而致射血分数战每搏量低沉，故仍需保护一较下的LVEDV才搞保护适合的心排出量，果而需保护较下的左房压.正在找到此一左房压火仄后并于此时使用血管扩弛药战心肌正性变力性药物，则可使心排出量没有变而左房压低沉..（三）本例麻醉处理本例为一33岁的女性患者，术前诊疗为风心、房颤、沉度二尖瓣渺小合并中度关关没有齐.经主动的术前准备后，心功能革新至Ⅱ-Ⅲ级.根据本例的病理死理特性咱们采与了下述麻醉规划：1．麻醉前用药：度热丁50mg+东莨菪碱0.3mg术前30min肌注.2.左颈内静脉战左桡动脉脱刺置管交换能器分别监测CVP战曲交动脉压（DAP）.3.采用对付血流能源教效率较小的芬太僧为主，协共适量的咪唑安靖、同丙酚、战爱肌紧诱导气管插管，截止诱导仄逆.4.麻醉保护仍以芬太僧、万可紧为主，辅以矮流量的同氟醚吸进战需要时间断静注同丙酚，术中血流能源教宁静.5.除上述有创监测中，术中加强了心电、体温、呼吸（潮气量、频次、吸呼比、气讲压、呼终CO2分压及吸进战呼出气麻醉药浓度）、肝素化火仄、血气、电解量等的监测.6.复温后，心净自动复跳但是为室颤，经胸内除颤后转为室上性，心肌中断力短好，经静脉泵注多巴胺3-6ug/kg/min后革新，其后血流能源教宁静.7.术毕戴气管导管、CVP战DAP支回ICU，继承呼吸机支援战血流能源教等监测.术后4小时病人醉悟，8小时停呼吸机，12小时拨与气管导管.术后继承随访三天无明隐非常十分情况出现.。
二尖瓣反流麻醉管理要点
二尖瓣反流麻醉管理要点
二尖瓣反流是一种心脏瓣膜疾病，麻醉管理在手术过程中起着
至关重要的作用。
在二尖瓣反流手术的麻醉管理中，需要考虑以下
几个要点：
1. 术前评估，在手术前需要对患者进行全面的评估，包括心功能、肺功能、肾功能等方面的评估。
特别是需要评估患者的心功能，了解二尖瓣反流对心脏功能的影响程度，以便制定相应的麻醉方案。
2. 血流动力学监测，术中需要密切监测患者的血流动力学指标，包括血压、心率、中心静脉压等指标。
特别需要关注左心室功能和
充盈压，以及肺动脉楔压等指标，及时发现和处理血流动力学的异
常情况。
3. 麻醉诱导和维持，在诱导麻醉时，需要注意避免使用影响心
肌收缩和舒张功能的药物，选择合适的镇静药和麻醉药。
在维持麻
醉时，需要根据手术的需要和患者的情况，合理选择药物维持麻醉
的深度和稳定性。
4. 液体管理，在手术过程中需要合理管理患者的体液，避免过
度输液或者体液不足，特别需要注意避免导致心脏负荷过重或者肺水肿的情况。
5. 心肺功能支持，在术中可能需要进行心肺功能的支持，包括使用血管活性药物、正性肌力药物、呼吸支持等措施，以维持患者的心肺功能稳定。
综上所述，二尖瓣反流手术的麻醉管理需要全面考虑患者的心脏功能、血流动力学状态、液体管理和心肺功能支持等多个方面，以确保手术的顺利进行并尽量减少术后并发症的发生。
电视胸腔镜下二尖瓣置换术麻醉的呼吸管理
电视胸腔镜下二尖瓣置换术麻醉期呼吸管理广东省高州市人民医院麻醉科（高州，525200）韦华邓劲松张日英李波黄典【摘要】目的探讨电视胸腔镜下二尖瓣置换术的呼吸管理方法。
方法风湿性心脏病患者90例，随机分成胸腔镜组（A组）和传统开胸组（B组），每组45例，采用单腔气管内插管全麻,整个手术过程A组采用减少潮气量、增加呼吸频率的改良双肺通气方法来暴露术野，结合肺保护减少肺损伤；B组行常规间歇正压通气（IPPV）完成手术。
观察两种呼吸管理方法对手术、预后的影响。
结果两组术野暴露满意，均无恶性心律失常、残余漏、低氧血症、高碳酸血症、肺不张及肺水肿等并发症。
胸腔镜组术后呼吸机辅助时间、术后胸液量、术后住院时间与同期常规开胸组相比明显缩短(P<0.01)。
结论电视胸腔镜心脏手术中采用改良双肺肺通气与肺保护的呼吸管理方法，能取得能良好术野暴露，满足手术要求，减少术后并发症，缩短呼吸机辅助时间。
【关键词】二尖瓣置换术；电视胸腔镜；呼吸管理Respiratory management in the anesthesia of Videoscopic Mitral Valve Replacement Wei Hua, Deng Jingsong, Zhang Riying, et al. Department of Anesthesiology,Gaozhou People Hospital,Gaozhou 525200, CHINA【Abstract】 Objective To discuss the anesthesia respiratory managementin videoscopic mitral valve replacement(MVR). Methods 90 cases of videoscopic MVR were performed, The anaesthesia were performed through single-cavity tubein the trachea, through decreaning ventilate and increasing breath rate or stop breath methods to exposure the operation sits,combine lung protection decreasing lung injury.Intermittent possive pressure ventilation (IPPV) was employed by rountine in group B during operation.observing the affect of operation and prognosis in the two respiratory management. Results There was no operative death ，there was no complication such as morbidity of remains leak, out of gearof rhythm of the heart, the syndrome of low oxygen ,the syndrome of high carbonic acid,the lung not open enough and the lung oedema ,et al.There were no significantly difference between the thotacosopic surgery group and open heartsurgery in the time of extracorporeal circulation,cross-clamped (P>0.05).The ventilation ,the volume of drainage,the amount of blood transfusion and hospital day were significantly less(P<0.01).Conclusion Using the proper ventilation mode to acquire adequate surgical exposure and potentiating the protection of lung reinforcing are the key factors to improve anesthesic management for videoscopic MVR are potentiate.【Key words】Mitral valve replacement;Thoracoscopy; respiratorymanagement电视胸腔镜心脏外科手术具有创伤小、术后恢复快、术中呼吸管理要求高等特点。
重症心脏瓣膜置换术的麻醉与心肌保护分析
重症心脏瓣膜置换术的麻醉与心肌保护分析
心脏瓣膜疾病是指心脏瓣膜本身或其周围组织发生各种异常或病变，从而影响心脏功
能的一种疾病。
其中，病变最严重的是二尖瓣和主动脉瓣。
重症心脏瓣膜置换术是治疗这
类疾病的有效方法之一，麻醉和心肌保护是此类手术的关键。
麻醉的选择依赖于病人的年龄、基础疾病、手术部位以及手术时间等因素。
常用的麻
醉方法包括全麻和局麻。
全麻被广泛运用于心脏瓣膜置换术。
全麻的管理可以通过静脉麻
醉和插管内麻醉两种途径来实现，有很多引导方法如超声引导、电动机引导和纤维支气管
镜技术等。
全麻优点在于能够快速、控制性好、产生顺应性，使病人在手术期间无痛感受，对于维持手术期间心脏功能的稳定性和病人的生命安全起到至关重要的作用。
心脏瓣膜置换术的心肌保护是关键一步。
心肌保护的目标是保证手术期间心肌的足够
灌注，减少缺血/再灌注伤害和维持主动脉压的稳定。
保护措施包括化学心肌保护和物理
心肌保护等。
其中，使用血浆代补足血容量、血流量和稳定血压是促进心肌保护的重要措施。
麻醉管理应秉承低吸入拮抗剂、维持合适氧输送、合理维持动脉血氧饱和度等原则以
及通过右心导管监测中心静脉压、肺毛细血管楔压等参数，能够更好地了解心肌的血液供
应情况。
在现代麻醉中，保证病人的安全是至关重要的，因此麻醉和心肌保护是重症心脏瓣膜
置换术的核心。
通过把握手术时间、术者的手术技巧和经验、严格控制手术过程中的各种
关键指标、采用多种综合治疗措施，才能更好地保证手术的成功率和病人的康复率。
手术讲解模板：二尖瓣机械瓣膜置换术
手术资料：二尖瓣机械瓣膜置换术
注意事项：
10.切除已离断的腱索或过长的线头以免 卡瓣 人造瓣膜缝合前，应反复冲水仔细 检查心室腔，防止因遗留断裂的腱索卡瓣 引起人造瓣膜功能障碍。同样原因，送瓣 打结后，剪除余线时，不能遗留过长线头。
手术资料：二尖瓣机械瓣膜置换术
注意事项：
11.保护人造瓣膜 按照人造瓣膜使用说明 书，在植入过程中对瓣叶、瓣架及缝环均 不应损伤，对双叶机械瓣的活动关节处应 倍加小心，避免折断。生物瓣的瓣叶菲薄， 缝瓣时切勿针尖戳破。
手术资料：二尖瓣机械瓣膜置换术
注意事项：
8.剔除钙化组织 切除瓣叶，留下瓣叶基 部，如有钙化，应予切除，如瓣环本身有 钙化，则应仔细予以剔除。如已嵌入心肌， 强行剔除有可能损伤重要组织时，则予以 保留。
手术资料：二尖瓣机械瓣膜置换术
注意事项：
9.乳头肌的裁切 乳头肌剪除的多少，不 但与应用人造瓣膜的类型有关，而且与其 长短不同而异。根据乳头肌的长短，一般 在其顶端剪断，但应避免强力提拉乳头肌， 于其附着的心室壁处切断，引起心室壁缺 损或破裂。如后叶腱索与乳头肌粘连于心 室壁，不应勉强分离切除，如妨碍瓣叶的 开放，应通过调整瓣叶开口方向避开。
手术资料：二尖瓣机械瓣膜置换术
手术步骤：
中部的环行切除 在前后交界间沿前瓣环2～3mm处环行切开前瓣叶，再沿前瓣叶游离缘2～ 3mm处做环行切口，与上一切口汇合，切除前瓣叶之大部分瓣膜，以间断 水平褥式外 翻缝合，将连接腱索呈带状的前瓣叶缝于前瓣环及人造心脏瓣膜缝环之间 （图6.39.2-3）。
手术资料：二尖瓣机械瓣膜置换术
手术资料：二尖瓣机械瓣膜置换术
注意事项：
12.防止误伤二尖瓣瓣环毗邻组织 在切瓣与缝合固定人造瓣膜的缝线时，切 忌损伤二尖瓣瓣环毗邻的重要组织：①前 叶基部经瓣间组织与主动脉瓣的左冠窦和 无冠窦相连，进针不宜过深，避免损伤主 动脉瓣窦或瓣叶。②前交界与左冠状动脉 接近：后交界与房室结和传导束邻近；后 叶瓣环距左冠状动脉回旋支及冠
再次二尖瓣置换术麻醉对风湿性心脏病患者存在的风险
再次二尖瓣置换术麻醉对风湿性心脏病患者存在的风险二尖瓣置换术是一种以人工瓣膜替换原有病变或者异常心脏瓣膜的胸心血管外科手术，二尖瓣狭窄或二尖瓣反流为其适应证。
浅析二尖瓣置换术对风湿性心脏病患者再次发生存在的风险以及主要的应对策略，进行具体方式的探讨。
标签：二尖瓣置换术麻醉；风湿性心脏病应对风湿性心脏瓣膜病患者二尖瓣置换术后可因植入瓣坏损，瓣周漏，感染性心内膜炎，血栓形成等因素再次行二尖瓣置换术，手术麻醉风险、术中突发心血管事件及死亡率明显增高，文献报导此类手术死亡率约为 4.2%～10%[1-3]，为了解我国再次二尖瓣置换术围术期转归及其影响因素，本文对风湿性心脏瓣膜病患者再次二尖瓣置换术的手术死亡及术中麻醉风险及应对进行回顾性分析。
1 资料与方法1.1一般资料自2010年4月～2012年10月我院共收治RedoMVR手术的风湿性心脏病患者62例，首次手术为二尖瓣置换术，其中男性28例，女性34例，平均年龄（45.9±10.0）岁，体重指数（21.3±3.3）kg·m-2，心功能Ⅱ～Ⅳ级。
所有病例中，同时行主动脉瓣置换术（A VR）8例，左房取栓术4例，三尖瓣成形术（TVP）12例，合并冠心病2例，冠状动脉旁路移植术1例，急诊手术3例。
术后死亡病例为死亡组，存活病例为存活组。
1.2统计处理采用SPSS10.0软件分析处理。
计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间均数比较采用双侧t检验，计数资料的比较采用χ2检验。
以P＜0.05为有显著性差异。
2 并发症2.1左室破裂二尖瓣置换术后左心室破裂十分罕见，一旦发生往往致命。
如果存在急性或亚急性心肌梗死，特别是老年患者也可能发生左室破裂。
采用先进的保留二尖瓣瓣下结构的完整性的手术方式，可以降低左室破裂并发症的发生率。
治疗心脏破裂的方法包括立即重新建立体外循环。
取出人工瓣膜后用牛心包片与左心室内膜缝合修补穿孔，再植入人工瓣膜。
心脏瓣膜置换术麻醉效果分析
心脏瓣膜置换术麻醉效果分析摘要】目的了解心脏瓣膜置换术临床麻醉效果。
方法回顾性分析我院39例心脏瓣膜置换术临床麻醉资料。
采用术前肌注吗啡、东莨菪碱，以马来酸咪达唑仑、依托咪酯、维库溴铵和芬太尼为麻醉诱导；以芬太尼和维库溴铵为麻醉维持。
结果全组病例均顺利完成手术，经过综合治疗均康复出院。
结论心脏瓣膜置换术的患者由于心脏及重要脏器功能都受到不同程度的损害，要选择合适的麻醉药物，掌握好麻醉深度，减轻机体的应激反应，防止麻醉过深导致血压下降、心率紊乱而加重心肌损害。
【关键词】心脏瓣膜置换术麻醉体外循环心脏瓣膜包括主动脉、二尖瓣及三尖瓣，其病变严重时进行置换是彻底治疗的方法。
而此类病人病例多、病程长，心功能严重减退，心脏明显扩大，伴有严重心衰、心率失常，急诊入院多属抢救性手术，麻醉有很大的风险性。
麻醉医师要合理用药，做好麻醉中管理，才能使手术顺利完成。
作者总结我院39例心脏瓣膜置换术麻醉处理，现报告如下。
1 资料与方法1.1一般资料全部病例均来自2007年1月至2009年1月在我院住院的心脏瓣膜病患者中，男17例，女22例，年龄38～69岁。
体重45～76kg。
X线胸片心胸比(C/T)0.67～0.89，均有不同程度的肺淤血，心功能Ⅲ级26例，Ⅱ级13例，左心室舒张末直径(LVEDD) <70mm者21例，70~80mm者12例，>80mm者6例，平均(68±8.6)mm；左室射血分数(LVEF)≥50% 24例，30% ～49% 11例，<30% 4例；合并心房纤颤21例，心室肥厚12例，肺动脉平均压>40mm Hg者22例，左房有附壁血栓者4例，并发糖尿病、胸腔积液等6例。
手术种类：二尖瓣置换19例，主动脉瓣置换5例，二尖瓣及主动脉瓣双瓣置换10例，二尖瓣置换加三尖瓣成形5例。
1.2麻醉方法：术前1 h口服地西泮5～10mg。
术前30min肌肉注射：吗啡0.1～0.2mg/kg、东莨菪碱0.3mg；麻醉诱导：马来酸咪达唑仑0.05～0.1～mg/kg，依托咪酯0.1～0.3mg/kg，维库溴铵0.1mg/kg，芬太尼5～10μg/kg。
心脏瓣膜置换术的快通道麻醉
心脏瓣膜置换术的快通道麻醉硬膜外麻醉能降低机体应激反应，具有镇痛、肌松、控制性降压等特点，可以减少术中失血和输血。
硬膜外麻醉还可用于术后镇痛，防止疼痛性高血压引起的出血和渗血，阻滞交感神经的传入和传出，使冠脉搭桥术后移植血管栓塞和冠脉缺血的发生率均低于单纯全麻，将全麻与硬膜外麻醉合用，比单纯全麻的效果更完善，并有利于早期拔臀和改善患者术后转归。
由于心脏瓣膜置换术病人需要大剂量的肝素抗凝，因此有发生硬膜外血肿的危险。
但这一主观的高危险性并未证实。
非肝素化病人硬膜外血肿的发生率约1/10000。
硬膜外血肿大多数发生于凝血功能障碍、穿刺困难、操作损伤的病人。
另外，硬膜外腔置管1h内全身肝素化或正在应用阿司匹林药物治疗的病人，可增加硬膜外血肿的发生率。
然而，新近越来越多的研究表明，采取一定的预防措施，如在手术前一天置入硬膜外导管、凝血功能异常的病人不用硬膜外麻醉、硬膜外穿刺操作损伤者手术推迟24h、硬膜外腔置管1h后再行肝素化、严密控制肝素用量(以最小量肝素、最短的肝素化时间来满足治疗的需要)、凝血指标正常后再拔除硬膜外导管、严密监测术后硬膜外血肿形成的症状和体征等，硬膜外麻醉可安全地应用于心脏瓣膜置换术。
虽然担心CAB(3手术硬膜外血肿的发生，但到目前为止未见一例硬膜外血肿的报道。
相反，却有研究报道了胸部硬膜外镇痛成功地应用于凝血功能障碍的心脏病病人而未出现硬膜外血肿。
近来报道一位18岁患者在高位硬膜外麻醉下进行主动脉瓣置换术后并发硬膜外血肿。
气管内插管及机械通气全身麻醉被认为是心脏手术安全的麻醉技术，然而，局部麻醉可以避免间歇正压通气。
尤其是自主呼吸可维持生理性肺内压，对肺循环维持有积极作用。
通过交感阻滞高位硬膜外麻醉联合全身麻醉可以提供心脏的保护。
对围术期应激反应(降低术后心率及减少血浆肾上腺素水平，而不影响心排血量或灌注压)及术后心肌缺血(术后肌钙蛋白T水平较对照组低)等均有有益效果。
另外，局部麻醉能减少麻醉药物的用量，在轻度镇静下，患者感觉舒适，整个手术过程中仍保持清醒，这就需要全程监测颅脑功能，即使在CPB期间。
七氟醚麻醉在风湿性心脏病二尖瓣置换术中的应用
实用中西医结合临床2020年1月第20卷第1期七氟醚麻醉在风湿性心脏病二尖瓣置换术中的应用黄波（河南省濮阳市人民医院麻醉科濮阳457000）摘要：目的：比较丙泊酚靶控输注与七氟醚全程吸入在风湿性心脏病患者二尖瓣置换术中的麻醉效果。
方法：选取2016年1月~2019年4月收治的110例风湿性心脏病患者作为研究对象，均行二尖瓣置换术治疗，依据麻醉方式的不同分为七氟醚组和丙泊酚组，各55例。
七氟醚组在手术中采用七氟醚全程吸入麻醉，丙泊酚组在手术中采用丙泊酚靶控输注麻醉，比较两组拔管时间、意识消失时间和麻醉前、麻醉后30%min、麻醉后6%h的心肌酶指标（心肌钙蛋白Ⅰ、肌酸激酶同工酶）水平。
结果：丙泊酚组意识消失时间和拔管时间长于七氟醚组（P＜0.05）；麻醉后6%h，丙泊酚组肌酸激酶同工酶水平高于七氟醚组（P＜0.05）；麻醉后30%min、6%h，丙泊酚组心肌钙蛋白Ⅰ水平高于七氟醚组（P＜0.05）。
结论：风湿性心脏病患者二尖瓣置换术中采用七氟醚全程吸入麻醉较丙泊酚靶控输注麻醉能缩短拔管时间和意识消失时间，减缓心肌损伤。
关键词：风湿性心脏病；二尖瓣置换术；麻醉；丙泊酚；七氟醚中图分类号：R614.2%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%文献标识码：B%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%doi:10.13638/j.issn.1671-4040.2020.01.037风湿性心脏病属于免疫性疾病，由心脏瓣膜病变所致，临床表现为心绞痛、呼吸困难等，严重影响患者日常生活[1]。
临床治疗风湿性心脏病以手术为主，主要采用二尖瓣置换术治疗，能缓解症状，但易引发心功能降低、心律失常等并发症，且由于患者对麻醉的耐受度欠缺及麻醉方式不当等，容易导致心肌缺氧等症状，从而导致预后效果欠佳，并影响病情恢复，故选择合理有效的麻醉方式具有重要的意义[2]。
本研究选取110例风湿性心脏病患者作为研究对象，旨在比较丙泊酚靶控输注与七氟醚全程吸入在风湿性心脏病患者二尖瓣置换术中的麻醉效果。
体外循环下二尖瓣置换术的麻醉讨论共21页文档
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ห้องสมุดไป่ตู้
28、知之者不如好之者，好之者不如乐之者。——孔子
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29、勇猛、大胆和坚定的决心能够抵得上武器的精良。——达·芬奇
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30、意志是一个强壮的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上。——叔本华
谢谢！
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体外循环下二尖瓣置换术的麻醉讨论
36、“不可能”这个字(法语是一个字 )，只 在愚人 的字典 中找得 到。--拿 破仑。 37、不要生气要争气，不要看破要突 破，不 要嫉妒 要欣赏 ，不要 托延要 积极， 不要心 动要行 动。 38、勤奋，机会，乐观是成功的三要 素。(注 意：传 统观念 认为勤 奋和机 会是成 功的要 素，但 是经过 统计学 和成功 人士的 分析得 出，乐 观是成 功的第 三要素 。
39、没有不老的誓言，没有不变的承 诺，踏 上旅途 ，义无 反顾。 40、对时间的价值没有没有深切认识 的人， 决不会 坚韧勤 勉。
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26、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必须具备一种能应付逆境的态度。——卢梭
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27、只有把抱怨环境的心情，化为上进的力量，才是成功的保证。——罗曼·罗兰
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二尖瓣置换手术的麻醉（一）二尖瓣狭窄1．病理生理二尖瓣（mitral stenosis）多数为风湿热所致，少数为先天性。
正常人二尖瓣口面积（MV A）为4~6cm2，MV A2.6~1.5cm2为轻度狭窄,1.5~1.1cm2为中度狭窄,<1cm2为重度狭窄。
（1）血液流经二尖瓣的流率与瓣口面积及跨瓣压有关，在MV A固定时，跨瓣压=LAP-LVEDP。
二尖瓣狭窄时，血液通过瓣口的流率降低，左室舒张期负荷不足，其代偿机制是升高左房压，亦即升高跨瓣压差来维持心排出量。
多数病人左室功能正常，但慢性心室负荷不足以及风湿热心肌炎的残留瘢痕可使1/3的病人出现部分室壁活动障碍。
左室顺应性下降，射血分数降低。
（2）由于MV A固定，在心率增快时将严重减少左室充盈，因为舒张期的缩短比收缩期更甚。
机体为了保持心排出量恒定就必须增加经瓣口的血流流率，而跨瓣压差与流率平方成正比，亦即必然使跨瓣压差的相应增加。
左房压的急剧升高可导致急性肺水肿的出现。
（3）慢性左房压升高使肺静脉压、肺血量均上升，肺血管水分渗漏增多。
在血管外水肿超过肺的代偿吸收能力时，即可造成肺顺应性下降，呼吸作功增加和呼吸困难。
肺静脉高压促使肺毛细血管平均压和肺动脉压升高，缺氧性肺血管收缩叶加重肺动脉高压。
随着病程的进展肺血管出现器质性改变，如中层肥厚、内膜纤维性增生、管腔狭窄等，肺动脉高压进行性加重。
严重的肺动脉高压增加右心负荷，可致右心肥厚、扩大，右心功能不全或衰竭，心排出量下降，亦可出现功能性三尖瓣关闭不全。
（4）二尖瓣狭窄病人很难适应体循环阻力的波动，也难耐受过多的液体负荷。
约半数以上的病人在术前右充血性心功能不全、阵发或持续的房颤。
2．麻醉处理要点如下：（1）在血流动力学方面的要求：①从病人情绪、麻醉前用药、麻醉的诱导和维持等各方面避免心动过速；②注意控制输液，保持合适的血容量，严密监测血流动力学变化；③避免加重原已存在的肺动脉高压。
（2）对术前已存在房颤的病人，洋地黄类药物可继续使用至术前；保持室率在每分钟100次以下。
（3）如病人入手术室时即有心率增快，多为焦虑、紧张引起，可静脉给予小量吗啡（0.1mg），并予氧吸入。
如已用洋地黄类药而剂量不足者，可静脉再予小量速效洋地黄类药物。
必要时可舌下含服硝酸甘油（0.5mg）降低肺血管压力防止肺水肿的发生。
对一般处理难以控制的心率增快，如病人血压，脉压接近正常，可静脉给予小量β-受体阻滞剂如美托洛尔或艾司洛尔。
对术中出现的心动过速，在改善麻醉过浅、低氧、高二氧化碳血症或血容量不足后，亦可试用β-受体阻滞剂。
对术中新出现的房颤可考虑立即电复律，对原有房颤而突然出现室率过速者，仍应以药物进行处理，不宜采用电复律以免血栓脱落而造成栓塞。
（4）对肺动脉高压之加重应积极处理，应及时使用扩血管药物。
应注意低氧、高二氧化碳血症等均可增加肺血管阻力。
（5）对低血压，常需补充血容量，最好避免应用血管收缩药以免增加肺动脉而加重右心负荷；及早使用心肌正性变力性药物应是有益的，可提高血压、心排出量而不明显增加心率。
（6）术前已有心衰者，虽然瓣膜置换后可改善血流动力学，胆由于原来心肌的贮备功能很差，体外循环中的心肌保护不一定能使其得到充分的保护，加之心脏复跳后的缺血再灌注损伤，应激所致的儿茶酚胺、血管紧张素等释放增多因素，易引起“低心排出量”现象，心脏不能维持循环功能，难以脱离体外循环机的支持。
应及时采用心肌正性变力性药物，如多巴胺、多巴酚丁或肾上腺素等以增加心肌收缩力，并采用血管扩张药如硝普钠以减轻后负荷，然后逐渐脱离体外循环机。
（7）这类病人术前多有肺顺应性降低，呼吸道阻力增加A-aDO2增大。
术后V D/V T偏高可能持续几天，术后宜根据情况采用一段时间的机械通气支持。
（8）对于重症病人，如有条件，术前可置入漂浮导管进行监测，或置微导管入肺动脉测压。
另以较简单、方便的办法是术前将细导管置入左心室（经房间沟或房间隔留置）用于手术后监测左房压，与中心静脉压和血压监测等一起指导术后治疗。
（二）二尖瓣关闭不全1病理生理二尖瓣关闭不全（mitral insufficiency）亦城二尖瓣返流（mitral regurgitation）,慢性者多为风湿热所致，急性者则多为冠心病或细菌性心内膜炎所引起。
（1）二尖瓣关闭不全时，其血流动力学改变是左室每搏总量减少。
返流量的大小决定于关闭不全的瓣膜口的面积、左室射血时间、二尖瓣的跨瓣压。
也可与左室收缩功能、左室和肺静脉的顺应性和射血时主动脉的阻力有关。
由于左室是向量个方向射血且需满足向前每搏量的需要。
故造成左室收缩期容量负荷过重。
返流的程度通常用返流分数（RF）表示，即每搏返流量与每搏总量之比，RF≤0.3为轻度，RF=0.31~0.6为中度，>0.6为重度。
（2）无论是慢性或急性二尖瓣关闭不全，其心肌耗氧量的增加是较少的，因为心肌耗氧量与室壁张力、心率及心肌收缩力等有关，其中室壁张力（压力功）尤为重要。
而二尖瓣关闭不全时，其射血的总阻力是低的，且在射血前期已有血返流入左房，在左室收缩早期室壁张力已经降低，心肌耗氧量主要是在肌纤维缩短上而较少用在发展室壁张力上，故心肌耗氧量增加较少。
（3）慢性二尖瓣关闭不全，轻者可多年无症状。
随着病程进展，左室扩大或进一步扩大，并发生代偿性偏心性心肌肥厚，左室扩大，有高度顺应性。
左室压正常或呈中度增高，多有房颤，肺血管病变轻，右室轻度负荷过重，但亦可出现重度的肺血管病变。
病人的心肌收缩力呈不同程度的进行性降低，当降至一定程度即左室进一步扩大亦不能维持每搏总量不变时，射血分数进一步下降。
病人一旦出现肺部充血的症状，示返流量大而心肌收缩力已明显受损。
（4）急性二尖瓣关闭不全多由于腱索断裂、乳头肌断裂所致。
由于向前每搏量急剧减少，引起心率增快，心肌收缩力增加及左室扩大（增加前负荷）等代偿现象。
返流的血液进入顺应性差的左房，使左房压明显增高，导致肺静脉高压、肺动脉高压和右室负荷过重，易于引起肺水肿和急性右心衰竭。
从血流动力学看，二尖瓣置换术对这类病人效果较好。
但由于其有冠状动脉病变等基础，换瓣后的5年存活率远远低于慢性病人的同类手术。
（5）二尖瓣关闭不全病人左室收缩时向两个方向射血，每搏返流量及向前搏出量均决定于射血方向的阻力大小。
体循环阻力增加可使左房压上升，返流量增加，向前每搏量减少。
如使用硝普钠等适当减少体循环阻力，则向前每搏量增加，心指数上升，LAP及LVEDP均下降，返流量亦减少。
2 麻醉处理要点如下:(1)血流动力学方面的要求:①轻度的心率增加对这类病人有益,因其可使瓣膜返流口面积减低.不过这不适用于伴有冠心病的病人,也不适用于二尖瓣关闭不全使继发于二尖瓣脱垂者,因为心室容积增加时二尖瓣脱垂减轻.。
②维持低的体血管阻力可减少返流，改善心功能。
但应避免血压过低。
(2)麻醉药的选择除遵循一般心脏手术的基本原则外，应选用不增加体循环阻力的药物。
对心室功能较好的病人，低浓度异氟醚吸入的扩张血管和增加窦性心率的作用可能是有利的。
合理应用扩血管药应看作是这类手术的复合麻醉的部分内容，硝普钠与心肌正性变力性药物的配合使用常能减少麻醉管理上的困难。
肌松药的选择也宜考虑血流动力学方面的要求。
(3)在监测方面，直接动脉测压具有重要意义。
左房测压对指导术后的处理也很重要，对重症病人如有可能也可采用漂浮导管监测。
(4)左室功能正常的急性二尖瓣关闭不全病人，在二尖瓣置换术后只需较低的左房压即可维持适当的心排出量。
而慢性二尖瓣关闭不全的患者术前已有心肌收缩力下降，瓣膜置换术后心肌收缩力不可能迅即恢复正常。
可因前负荷降低而致射血分数和每搏量下降，故仍需维持一较高的LVEDV才能维持适当的心排出量，因而需维持较高的左房压。
在找到此一左房压水平后并于此时使用血管扩张药和心肌正性变力性药物，则可使心排出量不变而左房压下降.。
（三）本例麻醉处理本例为一33岁的女性患者，术前诊断为风心、房颤、重度二尖瓣狭窄合并中度关闭不全。
经积极的术前准备后，心功能改善至Ⅱ-Ⅲ级。
根据本例的病理生理特点我们采用了下述麻醉方案：1．麻醉前用药：度冷丁50mg+东莨菪碱0.3mg术前30min肌注。
2.右颈内静脉和左桡动脉穿刺置管接换能器分别监测CVP和直接动脉压（DAP）。
3.选用对血流动力学影响较小的芬太尼为主，配合适量的咪唑安定、异丙酚、和爱肌松诱导气管插管，结果诱导平顺。
4.麻醉维持仍以芬太尼、万可松为主，辅以低流量的异氟醚吸入和必要时间断静注异丙酚，术中血流动力学稳定。
5.除上述有创监测外，术中加强了心电、体温、呼吸（潮气量、频率、吸呼比、气道压、呼末CO2分压及吸入和呼出气麻醉药浓度）、肝素化水平、血气、电解质等的监测。
6.复温后，心脏自动复跳但为室颤，经胸内除颤后转为室上性，心肌收缩力欠佳，经静脉泵注多巴胺3-6ug/kg/min后改善，其后血流动力学稳定。
7.术毕带气管导管、CVP和DAP送回ICU，继续呼吸机支持和血流动力学等监测。
术后4小时病人清醒，8小时停呼吸机，12小时拨取气管导管。
术后继续随访三天无明显异常情况出现。