提高病案质量管理 确保病案管理的科学性

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办公室业务・科学管理与决策

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办公室业务2012・5

文／李美英

提高病案质量管理确保病案管理的科学性

【摘要】病案能为临床医生积累病历资料和治疗经验，是临床科研的第一手资料。本文就提高病案科学管理水平提出了切实可行的措施。

【关键词】病案管理；科学管理

病案是病人在疾病诊疗过程中由医务人员共同完成的由文字和图片（影像）组成的记录文件。它能为临床医生积累病历资料和治疗经验，是临床科研的第一手资料，反映着医疗的管理和服务水平，又能为司法、医疗保险理赔、疾病和伤残事故鉴定以及医疗纠纷和医疗事故处理提高重要的法律依据。

一、不断提高病案质量管理

病案质量管理是医疗质量管理的基础，院领导和各级医务人员的重视是提高病案质量的关键。

（一）强化病案质量意识。病案不仅为医疗、教学、科研提供丰富的资料，也是评价衡量医疗工作，反映医疗业务水平和管理能力的综合依据。要认识到病案书写质量的重要性，使医务人员明确，重视病案质量不但对病人和医院负责，更是对自己负责，树立自我保护意识。病案书写质量的好坏直接影响科室各项工作指标的统计和医院各项医疗统计上报的数据质量，也影响医务人员撰写论文的论据真实性、完整性，还关系到整个医院的建设和发展。

（二）抓好病案书写培训，提高病案基础质量。由于各种医疗文件主要由住院医师、进修医生、实习医生书写，因此对他们进行严格的病案书写规范培训，对提高病案基础质量十分重要。新分配的医生、进修医生、实习医生到临床科室上班前由医务科进行病案书写规范培训。对病案质量存在问题较多的科室，医务科质控人员要深入到临床科室讲解病案书写存在的主要问题，规范及病案

书写方法，减少不必要的医疗纠纷。

（三）环节质量方面。严格制定病案三级质控制度，使医务人员充分认识到及时完成病案的重要性。医务人员对病案书写应当客观、真实、准确、及时、完整，尊重客观、实事求是，高质量写好病案；各病区专设病案质控员，负责检查在院病案和出院病案质量；医务科进行终极质控，并定期到临床各科室抽查病案质量。医院应把病案质量的好坏与医疗质量评估、科室管理、个人业务考核、科室奖金发放、人员晋升挂钩起来，从而使病案质量得到提高。（四）病案信息管理方面。病案管理人员不能停留在过去“保管型”的工作方式上，提高开发病案中有价值信息的能力，为医、教、研服务，为领导决策服务。随着医学的不断发展，病案管理将向着专业化、技术化、标准化、现代化方向发展。因此，病案管理人员应具备现代化管理的能力和操作技能。编码人员要努力钻研编码技术，精通编码技术并熟练运用到工作中，减少并逐步杜绝编码错误，努力学习掌握ICD-10，ICD-9-CM3的编码技术和医学知识。认真核对和阅读病案的疾病诊断，手术名称、方式、部位等，对不够清楚的诊断和手术操作名称及时与临床经管医师沟通，防止错编或有用资料的遗漏。

（五）提高对病案资料的整理、利用的技能。改变以“重管轻用”和消极等待利用的思想，做好病案信息的完善检索系统，提供多元化的检索方法，提供多个检索窗口，做到管理和利用相结合。实行跟踪服务，主动为临床医务人员推荐和提供有价值的病案信息。将病案信息利用的意义和利用效果作为医务工作者岗位培训内容，公开宣传病案信息的利用价值。病案管理人员必须保持良好的工作态度和提供优良的服务。

（六）病案信息利用情况统计。对病

案信息利用情况进行统计，同时对病案

信息的利用效果进行调查，分析利用者提供的利用成果。利用工作获取反馈信息，有助于了解和掌握病案工作的客观情况，不断改进病案质量及病案信息的利用工作。

二、以严谨的态度确保病案管理的科学性

（一）强化病案书写质量考核，强化病案质量全过程管理。根据《关于民事诉讼证据的若干规定》《中华人民共和国侵权责任法》等相关法律规定（第八章医疗损害责任），因此，病案的合理书写尤显重要。针对病案书写存在的问题，病案管理工作者不能姑息迁就，而是实事求是的汇总和上报，落实相关的奖惩制度。同时要加强对科室病案书写的引导，严把病案书写的内在质量，确保合格病案归档上架。

（二）加强档案归档管理。病案的归档是确保病案有序的重要步骤，病案管理部门一定要制定严格制度，按时归档，及时了解出院病人情况，定时把病案收回病案室，特殊的病案要在规定时间内送交病案室。

（三）重视病案的保护工作。应严格借阅制度，防止病案丢失；及时修补病案，防止损坏；改善病案的安保系统；改善病案存放条件，注意防水、防虫，保持库房通风、干燥、防潮和防霉。

综上所述，严格规范病案管理,有助于依法预防、减少医患矛盾和及时公正处理各种法律纠纷。惟有牢固树立法律意识，加强病案管理的科学性，认真执行病案管理制度，才能提高医疗服务的安全有效性，更好地保护医患双方的权利，构建和谐的医患关系。

（作者单位：新疆和硕县人民医院）