耐药背景抗生素选择(舒普深2016)
舒普深对下呼吸道感染的抗菌效果及耐药趋势
舒普深对下呼吸道感染的抗菌效果及耐药趋势李秀红;李波【期刊名称】《中国药业》【年(卷),期】2013(22)8【摘要】目的探讨舒普深(头孢哌酮钠舒巴坦钠)的抗菌效果及耐药趋势.方法筛选并分析2010年1月至2011年12月医院呼吸科采用舒普深治疗的下呼吸道感染住院患者532例,按用药史分为首次使用组(A组)、非首次使用组(B组)、已使用其他抗菌药物组(C组)3组.结果临床疗效总体有效率为89.66％,其中A组为93.31％,B组为79.17％,C组为89.05％,A组与B组存在显著性差异(x2=64.33,P=0.031);治疗后总体细菌清除率为89.45％,其中A组、B组、C组的细菌清除率分别为94.68％,79.76％,82.72％,A组与B组存在显著性差异(x2=69.47,P=0.028);细菌学疗效总体治愈率为73.83％ (316/428),其中A组治愈率为78.33％ (206/263),B组为63.10％ (53/84),C组为70.37％ (57/81),A组与B组存在显著性差异(x2=73.84,P=0.026).纸片敏感试验显示,428株致病菌均对舒普深敏感,高度敏感菌占89.72％(384/428),中度敏感菌占10.28％ (44/428).结论舒普深在治疗下呼吸道感染疾病中,仍有很高的抗细菌活性,细菌耐药性有上升趋势,可能与其使用次数有关.【总页数】2页(P46-47)【作者】李秀红;李波【作者单位】浙江省宁波市第七医院呼吸内科,浙江宁波 315202;浙江省宁波市第七医院呼吸内科,浙江宁波 315202【正文语种】中文【中图分类】R915;R978.1+1【相关文献】1.舒普深治疗中重度下呼吸道感染临床疗效观察 [J], 马小芹2.奎泰和舒普深治疗成人下呼吸道感染的药物经济学分析 [J], 程秀琴3.舒普深(头孢哌酮钠/舒巴坦钠)治疗中重度下呼吸道感染临床观察及分析 [J], 陈巍4.舒普深（头孢哌酮钠/舒巴坦钠）治疗中重度下呼吸道感染临床观察及分析 [J], 施仲庭5.舒普深联合莫西沙星治疗慢阻肺合并急性下呼吸道感染的效果及安全性观察 [J], 程妮;刘晓芹因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
常见耐药致病菌及抗菌药物选择
常见耐药致病菌及抗菌药物选择1、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）万古霉素是治疗MRSA和肠球菌感染的首选抗生素。
MRSA全身性感染可选用糖肽类的万古霉素、替考拉宁，或依药敏加用利福平、磷霉素等。
虽然糖肽类抗生素是抗MRSA最有效的药物，但随其广泛应用和不合理用药，已有耐万古霉素金黄色葡萄球菌消失。
半合成链阳菌素类新药Synercid （由哇奴普汀quinupristin 和达福普汀dafopristin两药以3（）： 7（）比例混合而成）对其他药物治疗无效的MRSA （包括耐万古霉素的MRSA）有较好疗效。
ΠI期临床试验表明对MRSA感染有效率达91%。
新讨论的碳青霉烯类BO-3482抗MRSA活性与万古霉素相同；噗烷酮类新药Linezolid对MRSA 同样有效。
2、耐万古霉素肠球菌（VRE）肠球菌是人和动物肠内的正常菌群，该菌是条件致病菌，可引起亚急性细菌性心内膜炎、菌血症、腹腔和尿道感染。
近年来越来越多的成为医院内感染的主要致病菌。
肠球菌由于其细胞壁坚厚，对很多抗菌药物表现为有耐药。
肠球菌对青霉素耐药机制为细菌产生一种特殊的青霉素结合蛋白（PBP5）,马青霉素亲合力降低而导致耐药, 此种耐药性以屎肠球菌多见。
近年来肠球菌对β-内酰胺类及氨基糖甘类抗生素耐药性严峻, 特殊是由于临床上大量使用万古霉素及其不合理用药，导致耐万古霉素肠球菌（VRE）的消失。
肠球菌对糖肽类耐药主要是由于靶位转变，通过质粒和转座子将耐药基因从一种肠球菌染色体转移到另一种肠球菌染色体中。
目前尚无抱负的治疗VRE感染药物，普遍采纳联合用药，如氨苇西林+高浓度庆大霉素或链霉素、环丙沙星+高浓度庆大霉素+磷霉素等。
依据VRE临床药敏试验，如对西林类耐药可选用环丙沙星+庆大霉素+磷霉素；如对氨基糖昔类耐药可用替考拉宇+环丙沙星。
对于多重耐药菌株可选用抗菌新药如喳奴普汀/达福普汀（Quinupristin/Dalfoprision）,此药对VRE有良好活性。
舒普深(头孢哌酮钠／舒巴坦钠)治疗中重度下呼吸道感染临床观察及分析
舒普深（头孢哌酮钠／舒巴坦钠）治疗中重度下呼吸道感染临床观察及分析目的探讨舒普深（头孢哌酮钠/舒巴坦钠）治疗中重度下呼吸道感染的临床效果。
方法选取我院自2010年1月～2014年1月收治的64例中重度下呼吸道感染患者进行分析研究，随机分为两组，每组32例，观察组患者采用舒普深进行治疗，对照组采用头孢他啶进行治疗，观察两组患者治疗效果。
结果观察组患者治疗总有效率为96.88%，明显高于对照组，P＜0.05，具有统计学意义。
且观察组患者中只发生2例不良反应，不良反应发生率仅为6.25%，明显低于对照组，P＜0.05，具有统计学意义。
结论采用舒普深（头孢哌酮钠/舒巴坦钠）进行中重度下呼吸道感染的治疗，可以有效提高治疗效果，安全、有效，值得临床推广应用。
标签：头孢哌酮钠；舒巴坦钠；下呼吸道感染；临床治疗下呼吸道感染是最常见的感染性疾患，治疗时必须明确引起感染的病原体以选择有效的抗生素[1]。
临床上供选择的抗生素日益增多，耐药菌株亦明显增多，治疗效果也逐渐下降。
因此，探讨更加有效的下呼吸道感染的治疗措施十分必要。
为进一步探讨舒普深（头孢哌酮钠/舒巴坦钠）对于治疗中重度下呼吸道感染的临床作用，本文选取我院收治的64例中重度下呼吸道患者进行分析研究，具体结果报告如下。
1资料与方法1.1一般资料资料来源于我院自2010年1月～2014年1月收治的64例中重度下呼吸道感染患者，随机分为两组，每组32例，观察组患者采用舒普深进行治疗，其中男41例，女23例，年龄41～78岁，病程在2～10年；對照组患者采用头孢他啶进行治疗，其中男40例，女24例，年龄42～79岁，病程在4～11年。
两组患者一般资料方面均不存在明显差异，P>0.05，可以进行对比分析。
1.2方法同时对两组患者进行必要的止咳、化痰对症治疗。
1.2.1观察组患者注射舒普深将2.0g舒普深注射液溶于100ml生理盐水中进行静脉滴注，1次/12h，治疗2w。
舒普深_3g_q8h是治疗多重耐药非发酵菌的理想选择
结果保证具有重复性和可靠性
才能指示临床治疗有效！
zhu_dm@
头孢菌素类折点改变的临床意义
• 新的折点将为病人治疗提供更合理的信息
– 使产ESBL的肠杆菌科对头孢菌素的敏感性更 趋于实际情况，有利于临床合理用药
头孢他啶 <=8 16
>=32 <=4 8 >=16
肠杆菌科细菌的碳青霉烯类折点 （MIC μg/ml）药物
药物
CLSI 2009
S
I
R
亚胺培南 <=4 8
>=16
美罗培南 <=4 8
>=16
CLSI 2010
S
IR
<=1 2 >=4
<=1 2 >=4
厄他培南 <=2 4
>=8 <=0.25 0.5 >=1
敏感 58.3 56.0 59.8 57.6 54.5 55.9 52.9 53.0
耐药率（％） 阿米卡星 头孢哌酮/舒巴坦 头孢吡肟 头孢他啶 环丙沙星 哌拉西林/他唑巴坦 美罗培南 庆大霉素 头孢哌酮
氨曲南 亚胺培南 哌拉西林 替卡西林/克拉维酸
2009年14家医院4912株铜绿假单胞菌耐药率（%）
非发酵菌时代的到来及其严重危害20092009年年chinet43670chinet43670株临床分离株中前十位细菌株临床分离株中前十位细菌1831141121194863938231012141618202009年14家医院12823株非发酵菌耐药率抗菌药物耐药敏感205583413560363598头孢他啶364576头孢吡肟376545哌拉西林他唑巴坦390559亚胺培南444529环丙沙星4005302009年14家医院4912株铜绿假单胞菌耐药率铜绿假单胞菌对所测试药物的敏感率与耐药率与2008年基本相仿对亚胺培南美罗培南的耐药率分别为305和252对其他测试药物的耐药率均在1530间14818219720323924125226929129930530941110203040506020092009年年1414家医院家医院47964796株不动杆菌属株不动杆菌属鲍曼不动鲍曼不动868868细菌的耐药率细菌的耐药率头孢哌酮舒巴坦的耐药率略上升146vs24对其他药物耐药率高50两种碳青霉烯类的耐药率均50或以上225236494945052456257758559659963649911020304050607080901003gq8h应用pkpd理论舒普深3gq8h应对非发酵菌感染的明智之选3gq8h抗生素的合理使用一直都离不开对于抗生素pkpd的应用
舒普深-碳爆后最佳选择PIM用
中国细菌耐药性监测-CHINET监测（2010年）
小结
头孢哌酮/舒巴坦能有效覆盖碳青霉烯暴露后的G-菌 感染，较少引起二重感染和诱导耐药（低诱导）， 高性价比，是碳青霉烯暴露后转换用药的最佳选择。
碳青霉烯类暴露后的几种情况
碳青霉烯类暴露主要包括以下几种情况：
1. 既往90天内使用过碳青霉烯类药物 2. 碳青霉烯初始治疗无效等 3. 使用碳青霉烯有效，需要转换其它抗生素的
碳青霉烯类抗生素暴露后的G-菌感染的主要特点：
1. 肠杆菌科细菌极少（除非为耐药株）
2. 碳青霉烯类抗生素耐药非发酵菌明显增加
2010年CHINET数据除对下表中所列药物进行监测外，其他药物如头孢吡肟、 哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶，以及碳青霉烯类药物均无数据。 抗菌药物 嗜麦芽窄食单胞菌（1661株） 耐药
13.8 10.7 11.2 3.4
敏感
65.2 86.1 86.7 82.1
头孢哌酮/舒Байду номын сангаас坦
左氧氟沙星 复方磺胺甲噁唑 米诺环素
中国细菌耐药性监测-CHINET监测（2010年）
抗菌谱比较
抗菌活性 G+需氧菌 G-需氧菌 肠杆菌科 G-需氧菌 非发酵菌
葡萄球菌属 链球菌属 肠杆菌科(ESBL-) 肠杆菌科 (ESBL+) 铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌
舒普深 √ √ √ √ √ √ √ √
泰能 √ √ √ √ √ √
一、2010版IDSA指南将碳青霉烯作为一类疗效确切的强效抗菌药物，和酶抑制剂复合 制剂、头孢吡肟等其他抗假单胞菌的β-内酰胺类药物，推荐用于中性粒细胞减少 发热患者经验性治疗的用药，特别适合有持续发热但无明显来源的血流动力学不 稳的粒细胞减少患者。*
抗生素临床合理应用舒普深
2、围手术期预防用药方法 （1）给药方法：术前0.5-2小时内（通常在麻醉诱导期）使 用抗菌药物一次，静脉推注或快速滴注（20-30 min内滴完 ），以保证在发生污染前血清和组织中的抗生素达到有效 药物浓度（>MIC90），如手术超过 3 小时或失血量大于 1500ml，术中追加一次（长半衰期抗生素头孢曲松不需追 加剂量）。总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况 可延长至48小时。 （2）预防用抗生素的选择：
不宜用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用 氨基糖苷类、万古霉素、替考拉宁、氟胞嘧啶氟康唑、利巴韦林、更昔洛韦、 伊曲康唑和伏立康唑静脉注射液
不能用：四环素类、呋喃妥因、萘啶酸
肝功能减退时抗菌药物的应用
妊娠早期 避免应用
TMP 甲硝唑 乙胺嘧啶 利福平 金刚烷胺
妊娠期患者抗菌药物的选用
妊娠后期 避免应用
病原学检验标本收集的要求
• 尿液：新鲜中段尿，离心沉淀部分进行培养 • 胸水、腹水和关节腔积液：肝素抗凝 • 下呼吸道标本：清晨、新鲜的痰或支气管肺泡灌洗液。推荐3次
以上痰标本送检和培养。经皮针吸活检技术 • 脓：不用拭子，用无菌注射器抽吸，注意收集颗粒 • 骨髓：3～5ml • 组织：放入灭菌生理盐水中 • 血真菌培养（每次20ml，每日２次，共２天）
Ⅱbr 耐广酶谱抑酶▪制对剂β-内染色酰体胺酶TT（EEMMⅡ--34b04）~、4稳415定大性肠差杆；菌不易进入CSF，有一
Ⅱf 碳青霉烯定酶 的肾染色毒体性。IMI-1、NMC-A
Sme-1
肠杆菌属 假单胞菌 粘质沙雷菌
BushⅢ 头孢金属氨酶苄（Ⅳ染）色体 L1
嗜麦芽窄食单胞菌 铜绿假单胞菌
抗菌药物对乳儿的潜在不良反应
转载抗生素行业背景资料
转载抗生素行业背景资料[转载]抗生素行业背景资料看看业内人士对抗生素的观点，兼听则明。
我在博客里明确不看好科伦，是因为它把抗生素作为一个主要方向，大输液占有率也比较高了。
而中恒的红霉素只是主业的有益补充，做好了锦上添花，做不好也只是拉低净资产收益率，也不至于亏损、拖后腿。
抗生素——一个时代的远去转自盗亦有道2008年，我扛着希舒美、舒普深、大扶康、威凡，苦苦奋斗了一年。
当时跟我一起鏖战沙场的兄弟单位的战友们，大多跟我一样，转战其他领域了。
外资企业的抗生素市场，风头已大不如前。
其实又何止是外企，国产大包十几年来只要在珠江口的一个河岸架起几个独家抗生素就可以霸占一个医院的时代，同样是一去不复返了。
一、β-内酰胺类类到了2009年，罗氏芬（头孢曲松、罗氏）、复达欣（头孢他啶、葛兰素）、马斯平（头孢吡肟、施贵宝）的推广力度渐成强弩之末，特治星（哌拉西林/他唑巴坦、惠氏）已经被辉瑞收购。
如今外资公司的头孢类抗生素产品线，只有辉瑞的舒普深（头孢哌酮/舒巴坦）和特治星在并肩作战了。
让我们再次聆听这几个药物发出过的声音吧：罗氏芬：一天一次，抗菌活性维持24小时。
复达欣：绿脓王。
舒普深：非发酵菌感染或中重度院内感染的理想选择。
忆往昔，抗生素的市场，一度烽烟四起，“浪花淘尽英雄”。
尤其是复达欣、舒普深这两个著名的品牌，不知成就了多少药代。
俱往矣，“几度夕阳红”。
二、大环内酯类大环内酯类，迄今还有辉瑞的阿齐霉素（希舒美）和雅培的克拉霉素（克拉仙）两支部队顽强地坚守在在国产抗生素的密林中厮杀。
相对而言，雅培最近几年人员队伍变动太大，加上克拉仙推广乏力，其品牌影响力和市场份额显然都不是能够与希舒美相提并论的。
克拉仙主要是在消化科推广幽门螺旋杆菌的疗效，在耳鼻喉科宣传免疫抗炎的作用。
希舒美最大的问题在于它对肺炎链球菌的高耐药率。
尽管希舒美的代表时常会辩驳：肺炎链球菌所致的CAP比例很小，希望以此来转移视线，继续坚守典型阳性菌的阵地。
非发酵菌的耐药现状及抗生素选择
7
7 7 6 5 5 4
1.17
1.17 1.17 1.00 0.83 0.83 0.67
0.17
0.17
0.17
2.67
其他革兰氏阳性球菌
其他真菌
37
6
6.18
1.00
2011年15家医院6012株铜绿假单胞菌耐药率（%）
100 90 80
耐药率（％）
70 60 50 40 30 20 10 0 3.8 14.3 19 19.5 19.8 20.8 21.7 23.5 25 29.1 29.3 31.7 38.7 38.9
我院多重耐药、泛耐药菌种分布
2011年 2012年
2011-2012金华二院多重耐药菌细菌分布情况
• 其中铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦 芽窄食单胞菌等非发酵菌属类，占比38.95% • MRSA占比18.42%
结 论
1、金黄色葡萄球菌有增多趋势； 2、铜绿假单胞菌属等非发酵菌总体增多。
如何应对非发酵菌感染？
◆ 腹腔内感染
◆ 脑膜炎 ◆ 败血症 ◆ 皮肤和软组织感染 ◆ 上呼吸道和下呼吸道感染 ◆ 骨和关节感染 ◆ 泌尿非发酵菌耐药率（%）
抗菌药物 头孢哌酮/舒巴坦 耐药 28.5 敏感 52.7
美罗培南
阿米卡星 头孢他啶
45.2
35.3 39.6
52.2
60.9 51.2
6981
6723 6012 2519 1889 1271 830 598 322 211 655
16.46
15.85 14.17 5.94 4.45 3.00 1.96 1.41 0.76 0.50 1.54
产碱杆菌 少动鞘氨醇单胞菌
金杆菌属 罗尔斯顿菌属 气单胞菌属 多源菌属 普罗威登菌属 志贺菌属 丛毛单胞菌 奈瑟菌属 博特菌属
舒普深比较其他
提示
1.肾功能不全的病人需要调整剂量。 2.容易诱发癫痫，故不适宜治疗颅脑感染，美平也存在同样的问题 3.容易引发肺部真菌感染和肠道二重感染。 4.粒细胞减少和伪膜性结肠炎等。 5.舒普深有良好的性价比优势。
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舒普深比较拜复乐
项目
拜复乐成分为莫西沙星，在静脉注射头孢菌素作常规使用的大多数适应症中竞争到 很成功的市场份额。与舒普深的竞争主要在外科领域。
学
1.对医院获得性感染细菌抗菌力有限，特别是 不动杆菌。产ESBLs细菌和厌氧菌对其基 本耐药。与复达欣相比，舒普深是唯一 同时对抗ESBLs、不动杆菌、厌氧菌的抗 生素。
2.从当前的全国各大细菌耐药监测结果来看， 引起医院获得性感染的常见细菌对复达 欣的耐药率均远高于舒普深。
1.对HAI抗菌力比较强大，特别是不动杆 菌，铜绿假单胞菌等非发酵菌以 及厌氧菌对其耐药率非常低，肠 杆菌科细菌对其耐药率仅高于泰 能。对阳性菌有一定的抗菌力， 两者均对MRSA无效。
提示
复达欣可发生一过性白细胞降低、中性粒细胞下降、血 小板下降、Coomb's试验阳性。
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1.对HAI抗菌力比较强大，特别是不动 杆菌，铜绿假单胞菌等非发酵菌 以及厌氧菌对其耐药率非常低， 肠杆菌科细菌对其耐药率仅高于 泰能。对阳性菌有一定的抗菌力 ，但对MRSA无效。
2.对CAI社区致病菌同样保持良好的抗 菌效率。
3.在肝胆系统和肺组织以及骨组织浓度 非常高，可以优先考虑治疗上述 感染。
舒普深比较罗氏芬
罗氏芬是应用非常广泛的第三代头孢菌素，抗菌谱广，一天一次 的给药方式较为方便。是舒普深在普外科和神经外科的主要竞争 产品。
舒普深 细菌耐药新时代与抗菌药物合理应用
厚 德
博 爱
精 医
卓 越
细菌种类&耐药变迁新时代 耐药高发，超级细菌出现，进入新时代 …
2012年13所综合性医院、2所儿童医院全年菌株数剔除同一患者相同部位的重复菌株 以及呼吸道、伤口等标本中的凝固酶阴性葡萄球菌后共72397株。
革兰阴性菌中以非发酵菌和肠杆菌科细菌为主 分离菌占革兰阴性菌比例（%）
& - 限制碳青霉烯使用 □ & -— 未限制碳青霉烯使用
DMID 66 (2010) 1–6. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, May 2009. 1983 –1986
多变量分析：既往应用碳青霉烯类抗生素显著增加耐碳青霉烯类不动杆菌 （CRAB）感染风险（OR=14.8，95% CI 2.76-79.5，P=0.002)，而既 往使用头孢菌素类与CRAB感染没有显著相关性（OR=1.85，95% CI 0.61-5.61，p=0.27） 既往应用抗生素发生CRAB的风险比（OR）
XDR
PDR
博 爱 Falagas ME et al. Clin Infect Dis 2008;41:848-54. 厚 德 精 医 卓 越
超级细菌 ES-KAPE
E：肠球菌 VRE S：金黄色葡萄球菌（MRSA VISA hVISA） K：克雷伯菌属 CRK
A：鲍曼不动杆菌 CRAB PDRAB
分类 头孢菌素复方制剂 （β-内酰胺酶抑制 剂）
非限制使用级
限制使用级 头孢哌酮/舒巴坦 头孢哌酮/他唑巴坦 头孢噻肟/舒巴坦 厄他培南
特殊使用级
美罗培南 亚胺培南/西司他丁
碳青霉烯类
帕尼培南/倍他米隆 比阿培南 法罗培南 多尼培南
头孢哌酮钠／舒巴坦钠(舒普深)治疗老年人肺部感染的临床分析
头孢哌酮钠／舒巴坦钠（舒普深）治疗老年人肺部感染的临床分析目的探讨头孢哌酮钠/舒巴坦钠（舒普深）治疗老年肺部感染的临床效果。
方法回顾性分析我院2012年3月～2015年1月就诊的200例老年人肺部感染患者的临床资料，根据治疗方式的不同将其分为左克组和舒普深组，各100例。
左克组采用盐酸左氧氟沙星注射液（左克）进行治疗，舒普深组采用舒普深进行治疗。
比较两组的治疗总有效率、药物副作用发生率以及干预前后的IL-6、CRP、WBC、TNF-α水平。
结果两组的肺部感染治疗总有效率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
舒普深组干预后的IL-6、CRP、WBC、TNF-α水平显著优于左克组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
舒普深组的药物副作用发生率显著低于左克组，差异有统计学意义（P＜0.01）。
结论舒普深治疗老年人肺部感染临床效果确切，可有效改善临床症状，减轻机体炎症水平，且副作用更少，安全性更高，值得临床推广应用。
标签：舒普深；老年人；肺部感染；盐酸左氧氟沙星注射液；炎症因子老年人肺部感染为临床常见疾病，严重威胁患者的生命安全。
有研究[1-3]显示，16%以上的老年患者死于肺炎，其是引发老年人死亡的第三位疾病，居于心血管疾病和恶性肿瘤之后，且年龄越大，死亡率越高。
本研究对舒普深治疗老年人肺部感染的临床效果进行分析，旨在探讨老年人肺部感染的有效治疗方法，以改善患者预后。
1资料与方法1.1一般资料选取我院2012年3月～2015年1月就诊的200例老年人肺部感染患者作为研究对象，所有患者经临床表现、X线检查等确诊为肺部感染。
将入选患者随机分为左克组和舒普深组，各100例。
舒普深组中，男性32例，女性68例；年龄范围74～89岁，平均（75.18±2.26）岁；伴慢性阻塞性肺疾病38例，伴脑血管疾病后遗症22例，伴恶性肿瘤10例。
左克组中，男性35例，女性65例；年龄范围74～88岁，平均（77.01±2.23）岁；伴慢阻肺37例，伴脑血管疾病后遗症22例，伴恶性肿瘤11例。
舒普深 细菌耐药新时代与抗菌药物合理应用
碳青霉烯暴露后对个体生态的影响
菌群失衡导致疾病
筛选诱导出高耐药的菌种如CRPA（耐碳青霉烯铜绿假单胞 菌）、CRAB （耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌） 、MDR-SM（多 重耐药嗜麦芽窄食单胞菌）
✓ 这些高耐药细菌定植，感染，播散，带来严重的危害 ✓ 这10年来耐药变迁正说明了这一点
经验性初始治疗的最佳选择流程图
厚德
博 爱 Falagas ME et al. Clin Infect Dis 2008;41:848-54.
精医
卓越
超级细菌 ES-KAPE
E：肠球菌 VRE S：金黄色葡萄球菌（MRSA VISA hVISA） K：克雷伯菌属 CRK A：鲍曼不动杆菌 CRAB PDRAB P：铜绿假单胞菌 CRPA PDRPA E：肠杆菌 CRE
3. 目标治疗、治疗有效的经验性策略轮换：强 调对碳青霉烯的保护、减少碳青霉烯暴露带 来的耐药菌筛选压力
经验性治疗， 是否有较碳青霉烯类
更佳的选择？
目录
1 细菌种类&耐药变迁新时代
2
新时代的思考
3 抗菌药物的合理使用
卫生部84号令发布 《抗菌药物临床管理办法》
抗菌药物临床应用实行分级管理 分为非限制使用级，限制使用级和特殊使用级
Castanheira M. J Antimicrob Chemother. 2011;66(6):1409-1411.
肠杆菌科细菌对碳青霉烯类的耐药机制
使碳青霉烯类药物的 MIC升高
将抗菌药物排出到 菌体外，降低细菌 细胞内的药物浓度 ，减弱抗菌药物的 抗菌作用
郑瑞,王玉明等. 现代检验医学杂志. 2012,2: 7-14.
90年代：糖肽类时代 革兰阳性菌耐药问题的再次出现 MRSA、肠球菌
耐药背景抗生素选择(舒普深2016)
非 ESBLs 高危因素、社区非重症患者
MDR 非发酵菌
及
碳青霉烯耐药铜绿（CRPA）和不动（CRAB）
Mபைடு நூலகம்R 铜绿假单胞菌感染高危因素
MDR铜绿假单胞菌感染的单因素分析
Souha S. Kanj, Mayo Clin Proc. • March 2011;86(3):250-259
治疗 CRE 感染的联合方案 —2014中国 XDR 感染诊治专家共识
两药联合
1.
三药联合
替加环素+多粘菌素+碳青霉烯类
替加环素为基础的联合： 替加环素+氨基糖苷类
替加环素+碳青霉烯类
P值 < 0.001 0.001 < 0.001 < 0.001
中心静脉内插管
机械通气 既往抗菌治疗
45 (49.5)
15 (16.5) 58 (63.7)
14 (15.4)
1 (1.1) 16 (17.6)
5.38 (2.67–10.86)
17.76 (2.29–137.59)
< 0.001
< 0.001 < 0.001
Klebsiella pneumoniae( 肺炎克雷伯菌) Closridium difficile（难辩梭菌） AcinetobacterBaumannii（鲍曼不动杆菌）
Pseudomonas Aeruginosa（铜绿假单胞菌） Enterobacteriaceae （肠杆菌科细菌） Enterobacter species( 肠杆菌属)
进 入 多 重 耐 药 菌 的 时 代 抗生素后时代
ESCAPE
中 国
舒普深与稳可信存在配伍禁忌
舒普深与稳可信存在配伍禁忌目前,临床上不断采用新药,但多数新药在说明书及《400种注射配伍变化检索表》中未查到相关配伍禁忌的说明。
我们通过临床观察(肉眼观察)发现舒普森(头孢哌酮钠舒巴坦钠)与稳可信(盐酸万古霉素)存在配伍禁忌,现报道如下：1 临床观察患者为肝功能衰竭行连续性血液透析滤过，有深静脉置管，感染严重，考虑复数菌感染，输入0.9%氯化钠100ml加舒普深1.5g（辉瑞制药有限公司），液路通畅,溶液无色澄清，0.9%氯化钠100ml加稳可信1.0g（苏州礼来公司）相互连输时，约1min发现输液管中及茂菲氏管中液体出现乳白色混浊,静置后出现颗粒状沉淀，立即更换输液器,液路通畅,严密观察患者无不良反应。
2 实验2.1 实验用物辉瑞制药有限公司生产的舒普深1.5g/支,江苏苏中药业集团股份有限公司的0.9%氯化钠注射液100ml, 苏州礼来公司的稳可信500mg/支。
2.2 实验方法将舒普深1.5 g用0.9%氯化钠注射液100ml溶解，将稳可信0.5加入0.9%氯化钠注射液100ml溶解,用5ml注射器各取上两种溶液1ml混合注入试管，约2min可见溶液变浑浊,8min可见细小的乳白色悬浮物,12min后可见大量的乳白色絮状沉淀,静止24h絮状物无变化[1]。
3 讨论舒普深(头孢哌酮钠舒巴坦钠)是一种复方制剂，头孢哌酮为第三代头孢菌素,通过抑制敏感细菌细胞壁的生物合成而达到杀菌作用，舒巴坦除对瑟菌科和不动杆菌外,对其他细菌无抗菌活性,但是舒巴坦对由B-内酰胺类抗生素耐药菌株产生的多数重要的B-内酰胺酶具有不可逆性的抑制作用，舒巴坦可防止耐药菌对青霉素类和头孢菌素类抗生素的破坏,并且舒巴坦钠与青霉素类和头孢菌素类抗生素具有明显的协同作用，本复方制剂对所有对头孢哌酮敏感的细菌均具有抗菌活性[2,是临床上常用的广谱抗菌药物,主要以静脉给药为主。
稳可信(盐酸万古霉素)是抗生素的一种，由一种链霉菌产生的、结构复杂的糖肽类抗生素，专一地抑制肽聚糖的生物合成,对细菌的作用，主要是抑制细菌细胞壁的合成。
舒普深--中重度感染经验首选
殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方。紧 急
情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并 做好相关病历记录。
卫办医政发[2009]38号卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知
为什么舒普深没有被列入“特殊用药”呢？
阴沟 5.6%
鲍氏不动 10.2%
肺克 14.1%
铜绿 18.3%
2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）报告。2007年8月
细菌来源分布
比例（%）
• 标明来源的细菌中，列于前六位的细菌来源为：痰、尿、分泌物、引 流液、脓和血标本
• 细菌来源分布表明我国感染性疾病仍然以呼吸道感染为主
哌拉西林/ 他唑巴坦
头孢 吡肟
54.2
59.7
头孢 他啶
环丙 沙星
2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）报告。2007年8月
3147株嗜麦芽窄食单胞菌对常用抗菌药
物的耐药率
100
98.4
(%)
80
耐
药
60
率
40
53 46.5
38.6
20.8
20 14.7
17
0
左氧 沙星
方便的一日两次给药静脉或肌肉注射成人剂量每日常用量3gq12h静脉或肌肉注射严重或难治性感染剂量可增至3gq8h或3gq6h舒巴坦最大推荐剂量为120克日儿科剂量常用量为每日3060毫克公斤24次给药遇严重或难治性感染剂量可增至每日160毫克公斤舒普深是卫生部耐药监测报告中唯一所有常见的g菌对其耐药率均低于30的抗生素加深了抗菌谱包括那些通常对传统的头孢菌素耐药的产内酰胺酶的细菌增加了第三代头孢菌素的广谱抗菌活性与现有的头孢菌素相比具有良好的安全性
临床常见感染菌对舒普深的耐药性分析
结论 舒普深对 临床常见革 兰阴性 菌具有 良好 的抗 茵活性 ， 效果明显强 于头孢哌酮等 。适 合于 中重度 革兰 阴性 茵的抗 感染治疗。对鲍曼不动杆茵有 良好的 治疗效果 。
【 关键词 】 感染茵
舒普深
耐药性
细菌对抗生素耐药是近年来感染性疾病治疗 中所 ５ ８株 ， 阴沟肠 杆菌 ２ ８株 ， 鲍 曼不 动杆 菌 ２ ６株 ， 粘 质沙 雷
面临 的全 球 性难 题 。近 年 ， 新 品 种 的 抗 菌 药 物 也 推 陈 菌 １ ９株 ， 嗜血杆 菌 ｌ ９株 ， 其 它革 兰 阴性 杆 菌 １ ６株 。 ． ２ 鉴定 方 法及药敏 试验 方 法 按 常规 方法 分离 和 鉴 出新 。舒 普深是 头孢 哌酮 与 酶 抑 制剂 舒 巴坦 的复 合 制 １ 剂， 近 年来 已被 大量应 用 于对 Ｂ一内酰胺 类 抗 生 素耐 药 定 感 染菌 。临床 分 离 致 病 菌应 用 琼 脂 扩 散 法 作 药 敏试
的感染菌及 中重度革兰阴性菌感染患者 的治疗。为 了 解舒普深对临床常见感染菌的体外抗菌活性及耐药性。 本 研究 对 我 院临 床 常见 感 染 菌 中革 兰 阴性 菌 进 行 舒 普 深 的药 敏试 验结 果进 行 回顾性 分析 ， 并 与 头孢 哌酮及 亚 胺 培南 比较 ， 报 告如 下 。 １ 资料 与方法 １ ． １ 试验 菌株 来 源 我 院 ２ ０ ０ ８年 １月至 ２ ０ １ １ 年ｌ ２月 住 院病 人及 门诊 病人 的各 种 临 床标 本 中分 离 得 到 分 离 菌４ ８ ２株 ， 其中３ １ ２株革 兰 阴性 杆菌 ， 占６ ４ ． ７ ％ 。其 中
表３ ３ １ ２ 株革兰阴性杆菌对舒普深与亚太培南的耐药结果ｂ 较 ［ ｎ （ ％） ］
抗生素临床合理应用(舒普深)
我院Ⅰ类切口抗菌药物使用管理指标
项 目
目标值1 目标值2
术前半小时预防使用率
95%
95%
术后48小时内停药率
术前预防用药品种符合率
95%
95%
50%
50%
术后预防用药品种符合率
Ⅰ类切口围手术使用合格率
95%指术前半小时，术后48小时内停药（包括术前术后均不用）
目标值1：指一般Ⅰ类切口手术（甲状腺、乳腺、疝、大隐静脉等） 目标值2：指Ⅰ类切口大手术（关节置换、脊柱手术、心脏大血管、开颅等)
听力减退 乳齿黄染，牙釉质损害 核黄疸、溶血性贫血 (G-b-PD缺乏者)
氨基糖苷类 四环素类 磺胺药
(五)联合： 一般细菌的单一感染不主张联合用药，下述情况才考虑 联合用药：
非发酵菌感染；
经验性治疗； 混合感染、复数菌感染； 单一用药不能有效控制的重症感染（败血症、心内膜炎） 需长期治疗易产生耐药的感染（结核病）
病原学检验标本收集的要求
• 尿液：新鲜中段尿，离心沉淀部分进行培养 • 胸水、腹水和关节腔积液：肝素抗凝 • 下呼吸道标本：清晨、新鲜的痰或支气管肺泡灌洗液。推荐3次 以上痰标本送检和培养。经皮针吸活检技术 • 脓：不用拭子，用无菌注射器抽吸，注意收集颗粒
• 骨髓：3～5ml
• 组织：放入灭菌生理盐水中
2. 耐酶青霉素 苯唑西林、氯唑西林等 用于产青霉素酶的葡萄球菌感染
3. 广谱青霉素
药理特点 （1）氨苄西林、阿莫西林 对革兰阳性球菌：上述各类链球菌 部分革兰阴性杆菌： 流感杆菌 沙门菌属
大肠埃希菌（耐药株>85%）
（2）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林
铜绿假单胞菌
肠杆菌科细菌 革兰阳性球菌
细菌的耐药机制与抗菌药物的选择详解演示文稿
MBL
β-内酰胺类抗生素
1992
耐多药结核杆菌
MDRTb
全部抗结核药
1997
耐糖肽金葡菌
G1SA
糖肽类抗生素
1998
2002
现在是25页\一共有106页\编辑于星期日
三代头孢类、单环
超广谱酶（40多种细
ESBLs
菌）
类
耐万古霉素金葡菌
VRSA
万古霉素
社会获得性耐药菌株
临床病症
细菌学原因
对抗生素亲和力下降的PBP，前者主要发生在葡萄球菌中（PBP2a)，
后者主要发生在肺炎链球菌中(PBP1a/PBP2x/PBP2b)。
• 粪肠球菌和屎肠球菌对低水平青霉素的固有耐药是由于青霉素
低亲和力的PBP5，粪肠球菌的高水平耐药与PBP5过量产生和氨基
酸突变有关。
现在是35页\一共有106页\编辑于星期日
• 耐万古霉素肠球菌（VRE）
• 多重耐药菌：假单孢菌、克雷白杆菌属以及肠杆菌属
现在是27页\一共有106页\编辑于星期日
耐药性的机制
机
制
1.产生药物失活酶
2. 靶部位发生改变
举
例
β内酰胺酶;钝化酶;一种细菌也可产多种酶
PBPs改变使青霉素类耐药;S12蛋白改变使链霉
素耐药;DNA促旋酶或拓扑异构酶Ⅳ改变使喹喏
人的医疗费增加370万美元。
• 国内的有关资料表明，1998年的MRSA出现频率比 1996年高3
倍，青霉素耐药肺炎链球菌(penicillin resistant
Streptococcuspneu— moniae，PRSP)的出现频率高达30％。
一度被认为不治之症的结核病曾用链霉素治愈，但近年来出
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AJIC, Vol. 36 No. 4 Supplement 2013: S83
我国产超广谱 β -内酰胺酶细菌感染防治专家共识
其他抗菌药物 氨基糖苷类可作为产 ESBLs 细菌严重感染时的联合用药之一。 喹诺酮类可用于治疗产 ESBLs 细菌引起的轻、中度尿路感染。 头霉素类抗菌活性并不很强，可以作为产 ESBLs 细菌的次选药物，需
➢ 研究显示，与其他产CTX-M菌株相比，产CTX-M-15大肠埃希菌更容 易对抗菌药物多重耐药，增加治疗困难
肠杆菌中产 ESBLs 菌株检出率呈高水平稳定 2005-2013年CHINET耐药监测结果显示肠杆菌中产ESBLs菌株的检出率高
1、汪复,等.中国感染与化疗杂志.2006;6(5):289-295. 2、 汪复.中国感染与化疗杂志.2008年;8(1):1-9.
在已上市的β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂复方中，以头孢 哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦的抗菌作用较强。
当细菌产生大量 β内酰胺酶时，β内酰胺类/β内酰胺酶抑制 剂复方的抗菌活性也会降低。
中华医学杂志2014年6月24日第94
针对产 ESBL 肠杆菌 酶抑制剂复合制剂的地位
• 轻中度感染：可选择头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦 • 需加大剂量使用：头孢哌酮/舒巴坦 2g/3g，q8h；
社区感染产 ESBLs 细菌的比例
研究作者（年份）
Hayakawa K et al (2013) Ling TK et al (2006)
Hawser SP et al (2009) 王辉 等（2012）
赵德军 等（2008）
产ESBLs大肠埃希菌 （%）
10.9
16 36 13.5
产ESBLs肺炎克雷伯菌（%）
A. Vasudevan et al. Journal of Global Antimicrobial
产 ESBL 肠杆菌感染的高危因素
✓ 既往抗菌治疗(尤其是头孢菌素和青霉素治疗) ✓ 医院获得性感染 ✓ 住院时间>14天 ✓ 入住ICU ✓ 插管(包括胃造口术/经鼻胃管、尿路插管、中心静脉插管) ✓ 机械通气
Kang CI et al. Ann Hematol. 2012
肠杆菌科临床有效抗生素的认识
NDM-1 —
氟喹诺酮类 头霉素类 头孢他啶、头孢吡肟 酶抑制剂复合剂 碳青霉烯类 氨基糖苷类
替加环素 Pitout JDD. Drugs 2010; 70 (3):
2014
2014
我国产超广谱 β -内酰胺酶细菌感染防治专家共识 碳青霉烯类对产 ESBLs 细菌敏感性很高，临床疗效显著，
17 15.2 38.8 -
Antimicrob Agents Chemother. 2013 Aug;57(8):4010-8.
Antimicrob Agents r. 2006
近 10 年中国 CTX-M 型占ESBLs 所有基因型的 70%以上。CTX-M-15型 ESBLs 比例明显上升。
2012
2014
2030
2014 年 CHINET 耐药监测主要菌种分布
2014 年浙医二院临床分离细菌排名表
MDR 肠杆菌科细菌 及
耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）
肺克 大肠
ESBLs 为肠杆菌科当前最主要的耐药机制
➢ CTX-M-15对头孢他啶的催化能力明显增加，产CTX-M-15菌株对头孢 他啶高度耐药
P值
0.11 0.10 0.11 0.04 0.02 0.03 0.07 0.004
J Infect Control. 2013
CRE ≈ XDR
KPC-Kp感染预后的意大利研究 5个试验中心
•罗马、博洛尼亚、热那亚、都灵和乌迪内 截止到 2013 年 12 月，对 661 例患者进行了分析
在严重感染或其他抗菌药物治疗疗效不佳时，可选择碳青 霉烯类抗菌药物。 大多临床医生倾向于运用碳青霉烯类联合氨基糖苷类治疗 产 ESBLs 细菌引起的严重感染，但迄今尚无确切临床研究 证明。
中华医学杂志2014年6月24日第94
我国产超广谱 β -内酰胺酶细菌感染防治专家共识
β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂复方药物可首选用于产 ESBLs 细菌所致的轻度至中度感染，但由于对产 ESBLs 细菌感染 的临床疗效不够理想，故对产 ESBLs 细菌严重感染的患者， 不宜作为首选药物。
耐药背景抗生素选择(舒普深2016)
抗生素：辉辉的历史！
In 1999, Time magazine named Fleming one of the 100 Most Important People of the 20th Century
抗生素：辉辉的历史！
难堪的未来！？
抗生素后时代
中 国
2010
•院内死亡率为 44% • 14 天死亡率为 34% • BSI 为39%，其他感染为 24%
2013 Aug;57(8):4010-8.
Antimicrob Agents Chemother.
产 ESBLs 肠杆菌科细菌重症感染显著增加死亡
风险(RR:1.85 95%CI:1.39-2.47,P＜0.001)
死亡风险因素(RR)
一项对纳入16项相关的研究，对产ESBLs肠杆菌科细菌菌血症等重症感染患者的死亡率和延迟治疗方案对临床 治疗结果的影响的荟萃分析
要注意到是，头霉素类易诱导细菌产生诱导（AmpC酶），从而出现 耐药。 青霉素类和头孢菌素均耐药，即使体外试验对某些青霉素 类、头孢菌 素敏感，临床上也应视为耐药，原则上不选用。
中华医学杂志2014年6月24日第94
对 CRE 抗生素治疗的选择
碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌的风险因素
风险因素
肾功能不全 入住ICU 意识障碍
居住在长期护理机构 90天内用过碳青霉烯类等抗生素
伴有糖尿病 入院时，基础功能差 伴有神经系统疾病
OR值
2.4 2.5 2.9 3.2 3.4 4.0 4.1 5.6
95%CI
(0.8-6.9) (0.9-7.0) (0.8-10.4) (0.9-11.5) (0.7-15.4) (1.1-14.7) (0.9-18.5) (1.7-18.1)