宁波市基本医疗保险用药管理办法20110201

宁波市基本医疗保险用药管理办法第一条为贯彻落实《关于印发宁波市基本医疗保险市级统筹暂行办法的通知》（甬政发[2010]86号），根据国家、省、市基本医疗保险有关规定，制定本办法。

第二条本办法适用于本市基本医疗保险。

第三条基本医疗保险用药范围按国家和省基本医疗保险和工伤保险用药范围的有关规定和《浙江省基本医疗保险、工伤保险药品和生育保险目录》（以下简称《药品目录》）执行。

第四条《药品目录》中的药品包括西药、中成药和中药饮片。

其中西药、中成药按《药品目录》规定实行“甲类”和“乙类”分类管理。

中药饮片按《药品目录》规定实行排除法管理。

第五条参保人员使用《药品目录》内药品且符合限定支付范围规定发生的费用，在基本医疗保险基金中按规定支付。

参保人员使用《药品目录》外药品，或使用《药品目录》内药品但不符合限定支付范围规定的药品费用，基本医疗保险基金不予支付。

第六条参保人员按规定使用药品所发生的费用，按以下办法支付：（一）参保人员使用“甲类”药品所发生的费用，按基本医疗保险的规定支付；（二）参保人员使用“乙类”药品所发生的费用，先由个人按3%的比例（《药品目录》另有规定的除外）自付，再按基本医疗保险的有关规定支付；其中《药品目录》中“乙类”药腹膜透析液不设自付比例。

（三）参保人员使用中药饮片，除“单味或复方均不支付费用的中药饮片及药材”和“单味使用不予支付费用的中药饮片及药材”外，所发生的费用按基本医疗保险的规定支付。

其中使用免煎中药饮片所发生的费用，先由个人按10%的比例自付，再按基本医疗保险的有关规定支付。

第七条参保人员在社区卫生服务机构就医使用高血压、糖尿病、高血脂等慢性老年性疾病的部分乙类治疗性西药，自付比例为1％, 其中属于国家基本药物，省增补药物的，自付比例为零。

具体药品目录见附件1，药品目录由市劳动保障行政部门适时调整。

第八条参保人员使用蛋白类制品（包括人血白蛋白和人丙种球蛋白），先由个人按10%的比例自付，再按基本医疗保险有关规定支付。

中药饮片的使用和管理按《浙江省劳动和社会保障厅关于省级实施浙江省基本医疗保险药品目录有关问题的通知》（浙劳社医…2002‟24号）规定执行。

第九条参保人员使用进口干扰素、胸腺肽、重组人生长激素，先由个人按20%的比例自付，再按基本医疗保险有关规定支付。

第十条在《药品目录》中，国家基本药物目录内的治疗性药品,按甲类药品支付;列入省增补的非基本药物目录的药品，在《药品目录》内属乙类药品的，在基层医疗卫生机构使用时，参照甲类药品支付，不设自付比例;各县（市）区按规定确定的其他临床常用药品，在《药品目录》内属乙类药品的，在基层医疗卫生机构使用时，仍按乙类药品设定自付比例。

第十一条在《药品目录》中，对于国家免费提供的抗艾滋病病毒药物和基本公共卫生项目涉及的抗结核病药物、抗疟药物和抗血吸虫病药物，参保人员使用且符合国家基本公共卫生支付范围的，基本医疗保险基金不予支付，不符合国家基本公共卫生支付范围的，基本医疗保险基金按规定支付。

第十二条《药品目录》中带“△”限定住院使用时由基本医疗保险统筹基金按规定支付、门诊使用时由个人账户支付的药品，参保人员门诊使用时暂按原规定列入门诊统筹基金支付范围。

抗肿瘤放疗或化疗的辅助用药，应严格按照《药品目录》规定使用。

非医保支付范围的器官移植，其移植后抗排异治疗药品属于《药品目录》范围的，药品费用按基本医疗保险有关规定支付。

第十三条经省食品药品监督管理部门批准的治疗性医院制剂，经市劳动保障行政部门会同市食品药品监督管理部门审核同意后，纳入基本医疗保险基金支付范围。

定点医疗机构申报治疗性医院制剂时需提供如下材料：（一）省食品药品监督管理部门核发的有效《医疗机构制剂许可证》、制剂批准文号证书；（二）制剂品名、剂型、主要成分或处方、临床作用、用途、质量标准；（三）物价部门审批的价格批件；（四）劳动保障行政部门所需的其它材料。

纳入基本医疗保险基金支付范围的医院制剂，与《药品目录》中药品的名称及剂型相对应的，其甲乙分类按照《药品目录》规定执行，其他医院制剂按甲类药品管理；医院制剂经市食品药品监督管理部门核准同意后，可以在市内定点医疗机构调拔使用。

第十四条经省人力资源和社会保障厅核实公布的复合西药，纳入基本医疗保险基金支付范围。

纳入支付范围的复合西药，按基本医疗保险乙类药品支付，个人自理比例参照与主要组成药同类的乙类药品个人自理比例执行；限定支付范围原则上按照主要组成药的限定支付规定执行，复合西药的主要组成药是甲类抗微生物药物的，其限定支付原则上按同类乙类药品的限定支付执行。

具体支付标准由市劳动保障行政部门规定。

第十五条参保人员转外就医或异地定点就医，其用药范围和支付标准可按《药品目录》的规定执行，也可选择适用医疗费发生地所在省（自治区、直辖市）的基本医疗保险药品目录。

选择适用医疗费发生地所在省（自治区、直辖市）的基本医疗保险药品目录的，用药范围、药品自付比例、限定支付范围按当地基本医疗保险有关规定执行。

第十六条定点医疗机构应当根据因病施治、合理治疗的原则选择用药。

需使用自费药品的，定点医疗机构应征得参保人员或其亲属同意并签字。

医师开具西药处方须符合西医疾病诊治原则，开具中成药处方须遵循中医辩证施治原则，对西医诊断开具中成药，中医诊断开具西药等不合理用药、重复用药和药物滥用等，给予相应的处罚并纳入定点协议管理。

定点医疗机构应根据参保人员病情，按以下原则掌握药量：（一）参保人员门诊就医用药，急性病一般不超过3日量，慢性病一般不超过7日量，结核病、糖尿病、病毒性肝炎、高血压病、冠心病和特殊病种不超过1个月量；（二）参保人员住院出院需带治疗药品的，一般不超过15日量。

第十七条《药品目录》内药品未经物价行政管理部门定价的，其费用不列入基本医疗保险基金支付范围。

第十八条参保人员可使用本人的个人帐户资金，在定点零售药店直接购买医保非处方药。

具体药品范围按《宁波市城镇职工基本医疗保险个人帐户外购非处方药药品目录》（附件2）执行，《宁波市城镇职工基本医疗保险个人帐户外购非处方药药品目录》由市劳动保障行政部门适时调整。

参保人员应凭本人的基本医疗保险证历本购买医保非处方药。

购药量按照本市基本医疗保险用药管理的有关规定执行，每次购买的总额不超过100元（单品种最小包装除外）。

参保人员在定点零售药店直接购买医保非处方药的费用，属于医保甲类药品的，由个人帐户资金支付；属于医保乙类药品的，先由个人按规定自付部分费用，再由个人帐户资金支付。

个人帐户资金不足支付的，不足部分由个人自费。

第十九条参保人员门诊就医时（不包括特殊病种治疗）可持在定点医疗机构开具的、加盖外配处方专用章的处方到定点零售药店购买药品，其个人承担比例与出具处方的定点医疗机构级别所对应的承担比例相同。

第二十条参保人员可使用本人的个人账户历年结余资金，在定点医疗机构或凭定点医疗机构外配处方在定点零售药店配用部分《药品目录》外国药准字号治疗性西药，也可在定点医疗机构接种疫苗或在无医保定点资格的县级以上（含县级）疾控中心注射狂犬疫苗，具体药品与疫苗范围按《宁波市城镇职工基本医疗保险个人账户历年结余资金支付自费药品目录》（附件3）执行。

《宁波市城镇职工基本医疗保险个人账户历年结余资金支付自费药品目录》由市劳动保障行政部门适时调整。

第二十一条参保人员在定点医疗机构、定点零售药店使用《宁波市城镇职工基本医疗保险个人账户历年结余资金支付自费药品目录》内药品发生的医疗费用，由定点医疗机构、定点零售药店与其医保卡实时结算，参保人员本人个人账户历年结余资金不足支付的，不足部分由个人现金支付。

医保经办机构与定点医疗机构、定点零售药店按医疗保险费用结算办法相关规定结算上述个人账户历年结余资金支付的医疗费，其中参保人员在定点医疗机构注射疫苗所发生的医疗费用按服务项目结算。

参保人员在无医保定点资格的县级以上（含县级）疾控中心注射狂犬疫苗所发生的费用，用现金支付后，可凭本人医保证卡、费用发票等材料到参保地医保经办机构办理零星报销。

第二十二条定点零售药店应设置医保非处方药专柜。

营业时间内定点零售药店应有药师在岗，指导参保人员正确合理使用医保非处方药。

第二十三条参保人员购药时，定点零售药店应核对参保人员的基本医疗保险证历本，做到人、证相符。

售药后应在其医疗保险病历上记录购药日期、药品名称、规格、数量，加盖包括药店名称、药师姓名的专用章，并按规定将购药明细信息传送医疗保险经办机构。

第二十四条定点零售药店应按医疗保险费用结算办法的规定，并按医疗服务协议约定的时间，与医疗保险经办机构办理结算。

第二十五条定点零售药店应配置相应的计算机管理系统，对医保售药实行单独建帐并纳入计算机系统管理。

医保计算机管理系统出现故障时，定点零售药店应停止医保售药服务，并向参保人员做好解释工作。

第二十六条定点零售药店对参保人员购药服用后，出现药品不良反应的，应及时报告所在地食品药品监督管理部门。

第二十七条基本医疗保险药品费用的支付标准由市劳动保障行政部门根据实际情况适时调整。

第二十八条参加城镇居民基本医疗保险和机关事业单位工作人员子女医疗统筹的18周岁以下未成年人用药，在《药品目录》的基础上，增加通用名称中表达化学成分部分与《药品目录》中名称一致且剂型相同，前面冠有“儿童”、“小儿”、“婴幼儿”“小儿用”“婴幼儿用”等的西药。

第二十九条工伤保险和生育保险的药品使用和管理参照基本医疗保险的规定执行，工伤保险和生育保险基金在药品费用支付时不分甲、乙类。

第三十条本办法自2011年5月1日起施行。

原有关规定与本办法不一致的，以本办法为准。

第三十一条本办法由市劳动保障行政部门负责解释。