脑出血超早期手术精品PPT课件

高血压脑出血超早期微创 治疗的基础与临床
前言：
• 高血压脑出血（HCH）是急性脑卒中患者 中死亡率及致残率最高的疾病。目前， 治疗高血压脑出血仍以内科保守治疗 （死亡率50%—90%）及外科开颅手术清 除血肿（死亡率3%-51%）为主，死亡率 的悬殊应与病历选择有主要关系。
• 经研究发现两种治疗方法的疗效无明显 区别，内科治疗对快速清除血肿（只能 慢慢吸收）、防止继续出血及再出血等 效果不佳(不能局部用药），治愈率、好 转率难以明显提高。
• HCH发生后血肿的机械压迫、各种血液成 份的浸润、局部压力的增加，使周围脑组 织内发生小血管受压、血液循环障碍、血 管通透性增加、和红细胞外漏，使周围脑 组织坏死层逐渐出现，组织坏死则其功能 丧失为不可逆，因坏死层多在6小时后出 现，所以超早期清除血肿阻止坏死层的出 现或增大是神经机能恢复的前提。
• 认为此时病情多已稳定，脑水肿已开始消 退，血肿与脑组织分界清晰，手术较为容 易；而急性期（起病３天之内）因生命体 征不稳、脑水肿严重、不易清除血肿，宜 内科保守治疗，避免麻醉及手术干预。
• 针对这两种观点，许多著名学者在大量基 础试验的基础上进行了深入细致的临床应 用研究。
• 保坂泰昭等报告超早期手术治疗84例， 死亡率9.5%；非超早期手术治疗组35例， 死亡率22%。
• 传统的开颅血肿清除术手术时间长、创 伤大，麻醉与手术对一个脑出血重症患 者在精神及体质上都是一次打击，尤其 深部血肿损伤更大，且术后继发出血者 难以做进一步有效处理（需再次开颅）， 对手术及麻醉设备和技术水平均有较高 的要求。
• 上个世纪的后20余年，国内外诸多学者应 用CT辅助立体定向血肿排空技术治疗HCH， 创伤轻、疗效好，治愈好转率明显提高， 但操作较复杂，需于确诊后带定位框架复 查CT，确定靶点（血肿中心）后回手术室 定位穿刺，费时较长，不利于早期清除血 肿。
• 金子满雄超早期手术治疗84例浅至中度 昏迷基底节区外侧出血的高血压脑出血 患者，其预后（日常生活能力量表） ADL1-ADL2达82%；非超早期手术治疗29 例同类患者，其预后ADL1-AD出血，可以达到预防脑水肿及脑 疝、防止或减轻脑组织继发性损伤、在 水肿高峰期前手术利于手术操作等目的。
• e.自由基：Yamamoto等发现脑出血后自 由基反应增强，产生脂质过氧化损害， 是脑水肿产生的原因之一。
• f.其他：补体C9、内源性阿片肽（相应 受体）及血管收缩因子（5-羟色胺）等 均是脑水肿产生的因素之一。
• 血肿周围脑水肿多在出血7-8小时左右出 现，24—48小时达到高峰。超早期清除血 肿，可显著减少脑水肿的形成和范围，减 少出血量大的HCH患者因脑疝形成而死亡 或产生严重并发症使病情迁延，即使存活 其生存质量也极差（超早期微创穿刺治疗 HCH,脑水肿轻，脑压相对低，血肿清除过 程中受颅内压影响小，液化剂、止血剂分 散易，作用充分，血肿清除容易）。
• 2.HCH超早期手术治疗与局部病理生理和 病理改变：
• 1984年日本学者通过实验证实，血肿形 成30分钟后，其周围脑实质出现海绵样 变性（海绵层），3小时后海绵层变得广 泛，6小时后靠近血肿的脑实质出现坏死 （坏死层），坏死层外侧的脑实质的小 血管，特别是静脉周围出现环状或片状 出血灶的出血层，再外为海绵层，随着 时间的延长，坏死层、出血层、海绵层 不断向周围脑组织扩展，12小时后坏死 层与出血层融合成片。
超早期微创穿刺治疗高血压
脑出血的理论基础:
• 1. HCH脑水肿的发生机制：
• a. 血肿的物理因素：Mendelow及Sinar 等通过试验发现血肿所致的局部脑血流 量（CBF）的减少、对周围脑组织的压迫 可引起血管活性胺从损伤的脑组织中释 放，破坏血脑屏障，通透性增加产生脑 水肿。
• b.血肿周围的缺血因素：Nath及Yang等 人的动物试验证实血肿周围及远隔区域 的继发性缺血损伤与脑水肿关系密切， 脑缺血致使缺血区血脑屏障（BBB）受损， 通透性增加以及脑细胞损伤而至脑水肿。
• 一种观点认为脑出血6小时内（超早期） 有效清除血肿可以最大程度保护周围脑 组织的功能。认为对重症者在脑疝或脑 严重受压前清除血肿减轻脑组织的受压 程度对抢救生命、减轻残废至关重要。
• 另一种观点主张除病情进行性加重、有发 生脑疝趋势者需立即手术外，高血压脑出 血的手术治疗应在亚急性期（发病第四天 始）进行。
• 胡家正等综述介绍国内外均报道超早期 手术清除血肿，可以有效地防止急性期 发生再出血，减轻脑水肿和血液成份对 周围脑实质的损害，其治疗效果明显优 于延缓治疗的效果。
• 应用YL-1型一次性颅内血肿穿刺针治疗高 血压脑出血，许多人认为超早期穿刺治疗 可致再出血或加重继续出血，12小时以后 穿刺才是相对安全的，但多数学者研究发 现，应用YL-1型颅内血肿穿刺针超早期微 创穿刺治疗高血压脑出血对继续出血和再 出血可以起到治疗作用，且继续出血和再 出血的发生率低于20%，可以显著提高抢 救成功率、明显改善生存者的生存质量。
• c.血肿成份的影响 ：Wagner等报道血肿 中的血小板、白细胞、血浆蛋白、血清 蛋白、红细胞分解产生的血红蛋白等弥 散在脑细胞间隙中，渗透压的增高可引 发脑水肿。
• d.凝血酶：Lee、Xi等人的试验证实，脑 出血后血浆及血细胞共同作用所产生的 凝血酶，通过位于血小板、血管内皮细 胞、纤维母细胞、神经原及神经胶质细 胞上的凝血酶受体形成直接的毒性作用， 且可以影响血脑屏障（BBB）渗透性，是 脑水肿形成的重要因素之一。
• 应用YL-1型一次性颅内血肿穿刺针治疗高 血压脑出血，创伤轻微，方法简单，疗效 与CT辅助定向穿刺治疗相同，能更好地满 足超早期（发病6-7小时之内）清除血肿 的需要。
高血压脑出血超早期手 术治疗的历史回顾
• 上个世纪七、八十年代国内外许多神经外 科著名学者在对高血压脑出血手术清除血 肿的时间进行了大量系统的基础试验和临 床应用研究。