肥胖症的医学营养治疗
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在控制饮食的过程中，常伴随维生素和无机盐等 摄人不足的问题，特别是维生素Ｂ，、Ｂ２，尼克酸， 钙，锌，铁等。为防止维生素和无机盐缺乏，需在医 生和营养师指导下，适当服用多种维生素和矿物质制 剂。同时，须注意合理的食物选择与搭配。新鲜蔬 菜、水果、豆类及脱脂牛奶等均为微量营养素的主要 来源。
减重手术患者的营养干预
可根据理想体重确定能量摄人量，理想体重的 计算公式为：男性理想体重一ｉ［身高（ｃｍ）一１ ００］Ｘ Ｏ．９０；女性理想体重一ｉ［身高（ｃｍ）一１ ００］Ｘ ０．８５。 每Ｅｌ所需总能量一ｉ理想体重（ｋｇ）Ｘ每ｋｇ理想体重 所需能量（表２）。
减体重过程中，需不断调整能量摄人：减体重 过程是个动态过程，当机体适应目前的低能量摄人 后，基础耗能也相应减低，因此如果仍采取同样的 能量摄人，往往在治疗开始后１—２个月出现体重停 滞不前的适应性现象。此时，除采用坚持运动来维 持体重进一步下降外，还需再次调整能量摄人。一 般减少能量摄人的程度控制在每Ｅｌ ４ １ ８ ｋＪ（１ ００ ｋｃａｌ） 以内，每２个月调整１次，直至体重降至目标体重。 而后维持该能量摄人以维持目标体重。
无论实施哪种减重手术，均离不开术后合理的 饮食控制，这不仅关乎减重效果，还关系到患者营 养与健康状况的维持。多项研究支持术后减重的速 率宜为Ｏ．５—１．Ｏ ｋｇ／周，胃束带术平均１ ８个月一３ 年实现超重部分减重比达到７５％，减重速度过快或 过慢则应进行评估，寻找原因，或为饮食控制不合 理，或为生活方式调整不到位，必要时向胃束带内 注入或抽出部分液体以调节食物排空速度［－１４］。
美国《肥胖治疗指南》建议：肥胖患者以每周减 重Ｏ．２５一Ｏ．５０ ｋｇ为宜（即每月约减重１—２ ｋｇ）¨Ｊ。 １ ｋｇ人体脂肪约含２９ ２６０ ｋＪ（７０００ ｋｃａｌ）能量，故若以 １周内减重（脂肪）Ｏ．２５一Ｏ．５０ ｋｇ，须每Ｅｌ减少能量 摄人约１０４５—２０９０ ｋＪ（２５０—５００ ｋｃａｌ）ｏ
肥胖症的ＭＮＴ大致遵循以下流程进行：（１）营 养评定：主要采用体重指数、人体组成分析和腰围 测量来判定肥胖及其程度；（２）膳食调查：详细了
解患者的膳食史，包括食欲、食量、食物种类和餐 次等；（３）生活方式调查：详细了解患者的生活特 点、规律性，特别是有无运动及运动情况（运动方 式、频率、强度等）、心理状况等（必要时进行心理 量表评分）；（４）详细了解患者是否合并其他疾病 系统记录血压、血脂、血糖、肝肾功能等；（５）结 合上述信息及患者的个体情况，制订详细的营养 疗目标和内容（包括启动目标和维持量），设计基 个体化特点的食谱；（６）疗效监控：随诊，了解 治于患 者减重的速度和程度，并进行调整‘１，３｜。
在膳食减肥过程中，对三大产热营养素的分配比 例仍存在争议。正常平衡膳食的三大营养素分配比例 是蛋白质占总能量的１０％一１ ５％，脂肪为２５％一 ３０％，碳水化合物为５ ５％一６０％。而肥胖营养治疗 的三大营养素分配原则一般为：蛋白质占总能量的 ２５％，脂肪占１ ５％一２０％，碳水化合物占５ ５％。但 Ｓａｃｋｓ等ｕｏＪ比较了能量相同但三大产热营养素比例 不同的４种低热量减肥膳食，包括： （１）脂肪占 ２０％，蛋白质占１ ５％，碳水化合物占６５％；（２）脂
中国医学科学院学报
ＡＣＴＡ ＡＣＡＤＥＭＩＡＥ ＭＥＤＩＣＩＮＡＥ ＳＩＮＩＣＡＥ
减重Leabharlann Baidu糖尿病手术及综合治疗论坛·
肥胖症的医学营养 治疗 ，口７ Ｊ
于 康，刘燕萍
中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院临床营养科，北京１００７３０ 通信作者：于康 电话：０１０—６５２９５５５０，电子邮件：ｙｕｋ２００４＠ｇｍａｉｌ．ｃｏｎ
体重指数及腰围在肥胖营养评定中的具体方法、 标准、价值和局限性等详见文献［５］及文献［７］。
考虑到亚洲人与欧洲人的差异，尤其是我国居 民与欧洲人和美洲人的差异，国际生命科学学会中 国办事处中国肥胖问题工作组根据对我国１ ３项大规 模流行病学调查，总计约２４万成人的数据，汇总分
析了ＢＭＩ与相关疾病患病率的关系，提出对中国成 人判断超重和肥胖程度的界限值，及结合腰围来判 断相关疾病的危险度‘８。９１（表１）。
Ｔａｂｌｅ １
表１ 中国成人超重和肥胖的体重指数和腰围界限值与相关疾病危险的关系
Ｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐ ｂｅｔｗｅｅｎ ｂｏｄｙ ｍａｓｓ ｉｎｄｅｘ／ｗａｉｓｔ ｃｉｒｃｕｍｆｅｒｅｎｃｅ ａｎｄ ｄｉｓｅａｓｅ ｒｉｓｋｓ ａｍｏｎｇ Ｃｈｉｎｅｓｅ ｏｖｅｒｗｅｉｇｈｔ ａｎｄ ｏｂｅｓｅ ａｄｕｌｔｓ
肥胖症ＭＮＴ的核心原则
肥胖症营养治疗的核心原则是使患者能量代谢
万方数据
Ｖ０１．３３ Ｎｏ．３ ２３９
中国医学科学院学报
处于负平衡状态¨，３ Ｊ，即：一方面降低能量摄人量， 另一方面增加能量消耗量。在此过程中，应保证蛋 白质、必需脂肪酸、矿物质、维生素和膳食纤维等 营养素的合理摄人及适宜的分配比例，即保持平衡 膳食原则。同时，在制定和实施营养治疗方案的同 时，必须遵循个体化原则Ｅ ３］。同时，强调纠正患者 的不良饮食习惯。
Ｍｅｄｉｃａｌ Ｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌ Ｔｈｅｒａｐｙ ｆｏｒ Ｏｂｅｓｉｔｙ
ＹＵ Ｋａｎｇ，ＬＩＵ Ｙａｎ－ｐｉｎｇ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ，ＰＵＭＣ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，ＣＡＭＳ ａｎｄ ＰＵＭＣ，Ｂｅｉｊｉｎｇ １ ００７３０，Ｃｈｉｎａ
Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ ａｕｔｈｏｒ：ＹＵ Ｋａｎｇ Ｔｅｌ：０１０—６５２９５５５０，Ｅ—ｍａｉｌ：ｙｕｋ２００４＠ｇｍａｉｌ．ｃｏｎ
肥胖症ＭＮＴ的膳食种类及 营养素供给原则
目前应用的减肥膳食种类一般包括３类：（１）控 制总能量膳食（亦称节食膳食）：每日总能量控制在 ５０１ ６—６６８８ ｋＪ（１２００—１ ６００ ｋｃａｌ）；（２）低能量膳食： 每天总能量介于２５０８—５０ １６ ｋＪ（６００—１２００ ｋｃａｌ）； （３）极低能量膳食（亦称半饥饿疗法）：每天总能量 低于２５０８ ｋＪ（６００ ｋｃａｌ）Ｅ １］。其中，前两种膳食主要 适用于轻度和中度肥胖患者，而极低能量膳食并非 肥胖症患者营养治疗的首选方法，仅适用于前两种 方法不能奏效的肥胖患者或顽固性肥胖患者，不适 用于轻度肥胖症患者和生长发育期的儿童、孕妇以 及伴有重要器官功能障碍的患者。极低能量膳食的 应用时间通常为４周，最长不可超过８周。严格地 说，使用极低能量膳食的患者必须住院，在医生和 营养师的密切观察下接受治疗，不可在门诊或患者 自己家中进行。在开始极低能量膳食之前，须先进 行２—４周的临床观察。如果极低能量膳食使用４周 后，患者出现显著的负氮平衡，则应考虑停止极低 能量膳食。另外，如果在治疗过程中出现进行性的 贫血、肝功能异常、严重的电解质紊乱，特别是低 钙血症、心律不齐等症状，应及早停止极低能量膳 食。极低能量膳食的不良反应包括较重的饥饿感、 头痛、乏力、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、注意力不 集中等，但是这些症状可在治疗开始１周后逐渐缓 解。在极低能量膳食停止后，为避免反弹，可采用 控制总能量膳食继续进行减肥治疗。如有必要，可 再度使用极低能量膳食。
肥胖症的营养评定
肥胖症管理中的营养评定用于判定肥胖的程度 和类型∞Ｊ。肥胖症的基本特点为体内脂肪细胞体积 和数量增加，导致总体重超标和总体脂（ｔｏｔａｌ ｂｏｄｙ ｆａｔ，ＴＢ Ｆ）占体重百分比（ＴＢ Ｆ％）的异常增 高，并在某些局部（如腰部等）过多沉积脂肪。 如果脂肪主要蓄积于腹壁和腹腔内，被称为中心 性或向心性肥胖，是多种慢性疾病的重要危险因 素之一［６｜。
摘要：医学营养治疗是肥胖症患者长期控制体重的有效方法。本文总结了医学营养治疗的流程、原则、营养评定
方法、膳食种类及营养素供给原则等，介绍了减重手术的营养干预。
关键词：肥胖症；医学营养治疗
中图分类号：Ｒ４５９．３
文献标志码：Ａ 文章编号：ｌｏｏｏ－５０３ ｘ（２０ｌ １）０３—０２３９—０４
ＤＯＩ：１０．３８８１／ｊ．ｉｓｓｎ．１０００－５０３Ｘ．２０１ １．０３．００６
目前公认的对肥胖患者的营养评定方法包括： 体重指数法、理想体重法、腰围及腰臀围比值法、 人体组成法和皮褶厚度法等∞Ｊ，各类方法各有利弊。 在临床实践和流行病学调查中，判定肥胖程度最实 用的人体测量指标是体重指数及腰围，其他方法， 如磁共振成像术和多频生物电阻抗分析等能较为精 确地测定体脂百分含量，可作为体重指数和腰围测 定的有效补充。皮褶厚度法因测量误差较大已较少 使用。
Ｔａｂｌｅ ２
表２成人每Ｅｌ能量供给量表（ｋｃａｌ／ｋｇ理想体重） Ｒｅｃｏｍｍｅｎｄｅｄ ｄｉｅｔａｒｙ ａｌｌｏｗａｎｃｅ ｏｆ ｅｎｅｒｇｙ ｆｏｒ ａｄｕｌｔｓ（ｋｃａｌ／ｋｇ ｉｄｅａｌ ｂｏｄｙ ｗｅｉｇｈｔ）
ＢＭＩ：体重指数
ＢＭＩ：ｂｏｄｙ ｍａｓｓ ｉｎｄｅｘ
万方数据
肥胖症的医学营养治疗
无论采用何种膳食，维持肥胖者的身心健康， 尽量减少减重对机体造成不良影响，而同时减少贮 存于体内的脂肪量是营养治疗的基本原则。故在实 施营养治疗时，应特别满足以下３点：（１）决定合 适的能量摄人量；（２）适当的营养素分配比例和供 给；（３）纠正不良的膳食习惯，建立合理的膳食和 生活习惯。
减重手术治疗常用术式有３种：可调节胃束带 术、袖状胃切除术和胃旁路术。可调节胃束带术不 影响胃肠道主要的消化吸收功能。此外，当患者处 于特殊生理或病理应激状态发生营养需要增加时， 可将胃束带移除，其对胃肠道生理结构的改变具有 可逆性。胃旁路术及袖状胃切除术均可不同程度影 响某些营养素（如维生素Ｂ，２、维生素Ｄ、铁、叶 酸、锌、硒等）消化吸收，造成营养缺乏的风险均 高于胃束带手术，特别是胃旁路手术，需终身服用 维生素‘１ ３｜。
Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ：ｏｂｅｓｉｔｙ；ｍｅｄｉｃａｌ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌ ｔｈｅｒａｐｙ
Ａｃｔａ Ａｃａｄ Ｍｅｄ Ｓｉｎ，２０１ １，３３（３）：２３９—２４２
根据美国国立卫生研究院（Ｎａｔｉｏｎａｌ Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅｓ ｏｆ Ｈｅａｌｔｈ，ＮＩＨ）联合美国国立心、肺、血液学会（Ｎａ． ｔｉｏｎａｌ Ｈｅａｒｔ，Ｌｕｎｇ，ａｎｄ Ｂｌｏｏｄ Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ，ＮＨＬＢ Ｉ）及北 美肥胖研 究协会（Ｎｏｒｔｈ Ａｍｅｒｉｃａｎ Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ ｆｏｒ ｔｈｅ Ｓｔｕｄｙ ｏｆ Ｏｂｅｓｉｔｙ）制定的《肥胖治疗指南》‘１｜，目前 常用的肥胖治疗方法主要有医学营养治疗 （ｍｅｄｉｃａｌ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌ ｔｈｅｒａｐｙ，ＭＮＴ）‘２｜、运动疗 法、行为疗法、 药物疗法以及手术疗法等。其中，ＭＮＴ是肥胖综合 治疗的基础，对轻、中度肥胖患者，合理的ＭＮＴ可 取得一定疗效‘３ １；对于重度和恶性肥胖患者，则常 需借助药物和手术治疗‘４｜。
ＡＢＳＴＲＡＣＴ：Ｍｅｄｉｃａｌ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌ ｔｈｅｒａｐｙ（ＭＮＴ）ｉｓ ａｎ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ａｐｐｒｏａｃｈ ｆｏｒ ｔｈｅ ｌｏｎｇ－ｔｅｒｍ ｗｅｉｇｈｔ ｃｏｎ－
ｔｒｏｌ ｉｎ ｏｂｅｓｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｔｈｉｓ ｒｅｖｉｅｗ ｄｅｓｃｒｉｂｅｓ ｔｈｅ ｐｒｏｃｅｓｓｅｓ ａｎｄ ｐｒｉｎｃｉｐｌｅｓ ｏｆ Ｍ ＮＴ，ｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌ ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ ｍｅｔｈ－
ｎ１．
●
１１
—
—
一一
１‘
１—
ｏｄｓ．ｔｙｐｅｓ ｏｉ ｄｉｅｔｓ．ａｎｄ ｎｕｔｒｉｅｎｔｓ ａｌｌｏｗａｎｃｅ ｉｏｒ ｏｂｅｓｉｔｙ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ．ａｎｄ ａｌｓｏ ｉｎｔｒｏｄｕｃｅｓ ｔｈｅ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌ ｉｎｔｅｒ－
●
一
’
一
一
ｖｅｎｔｌｏｎ ｉｂｒ ｂａｒｉａｔｒｉｃ ｓｕｒｇｅｒｙ．
肪占２０％，蛋白质占２５％，碳水化合物占５ ５％； （３）脂肪占４０％，蛋白质占１ ５％，碳水化合物占 ４５％；（４）脂肪占４０％，蛋白质占２５％，碳水化合 物占３ ５％；结果显示：经过２年干预，其减肥结果 差异没有统计学意义。但有研究显示，适宜的三大 产热素比例对于降低肥胖相关心血管等并发症，改 善患者的临床结局可能有一定意义［－１１－１２］。
减重手术患者的营养干预
可根据理想体重确定能量摄人量，理想体重的 计算公式为：男性理想体重一ｉ［身高（ｃｍ）一１ ００］Ｘ Ｏ．９０；女性理想体重一ｉ［身高（ｃｍ）一１ ００］Ｘ ０．８５。 每Ｅｌ所需总能量一ｉ理想体重（ｋｇ）Ｘ每ｋｇ理想体重 所需能量（表２）。
减体重过程中，需不断调整能量摄人：减体重 过程是个动态过程，当机体适应目前的低能量摄人 后，基础耗能也相应减低，因此如果仍采取同样的 能量摄人，往往在治疗开始后１—２个月出现体重停 滞不前的适应性现象。此时，除采用坚持运动来维 持体重进一步下降外，还需再次调整能量摄人。一 般减少能量摄人的程度控制在每Ｅｌ ４ １ ８ ｋＪ（１ ００ ｋｃａｌ） 以内，每２个月调整１次，直至体重降至目标体重。 而后维持该能量摄人以维持目标体重。
无论实施哪种减重手术，均离不开术后合理的 饮食控制，这不仅关乎减重效果，还关系到患者营 养与健康状况的维持。多项研究支持术后减重的速 率宜为Ｏ．５—１．Ｏ ｋｇ／周，胃束带术平均１ ８个月一３ 年实现超重部分减重比达到７５％，减重速度过快或 过慢则应进行评估，寻找原因，或为饮食控制不合 理，或为生活方式调整不到位，必要时向胃束带内 注入或抽出部分液体以调节食物排空速度［－１４］。
美国《肥胖治疗指南》建议：肥胖患者以每周减 重Ｏ．２５一Ｏ．５０ ｋｇ为宜（即每月约减重１—２ ｋｇ）¨Ｊ。 １ ｋｇ人体脂肪约含２９ ２６０ ｋＪ（７０００ ｋｃａｌ）能量，故若以 １周内减重（脂肪）Ｏ．２５一Ｏ．５０ ｋｇ，须每Ｅｌ减少能量 摄人约１０４５—２０９０ ｋＪ（２５０—５００ ｋｃａｌ）ｏ
肥胖症的ＭＮＴ大致遵循以下流程进行：（１）营 养评定：主要采用体重指数、人体组成分析和腰围 测量来判定肥胖及其程度；（２）膳食调查：详细了
解患者的膳食史，包括食欲、食量、食物种类和餐 次等；（３）生活方式调查：详细了解患者的生活特 点、规律性，特别是有无运动及运动情况（运动方 式、频率、强度等）、心理状况等（必要时进行心理 量表评分）；（４）详细了解患者是否合并其他疾病 系统记录血压、血脂、血糖、肝肾功能等；（５）结 合上述信息及患者的个体情况，制订详细的营养 疗目标和内容（包括启动目标和维持量），设计基 个体化特点的食谱；（６）疗效监控：随诊，了解 治于患 者减重的速度和程度，并进行调整‘１，３｜。
在膳食减肥过程中，对三大产热营养素的分配比 例仍存在争议。正常平衡膳食的三大营养素分配比例 是蛋白质占总能量的１０％一１ ５％，脂肪为２５％一 ３０％，碳水化合物为５ ５％一６０％。而肥胖营养治疗 的三大营养素分配原则一般为：蛋白质占总能量的 ２５％，脂肪占１ ５％一２０％，碳水化合物占５ ５％。但 Ｓａｃｋｓ等ｕｏＪ比较了能量相同但三大产热营养素比例 不同的４种低热量减肥膳食，包括： （１）脂肪占 ２０％，蛋白质占１ ５％，碳水化合物占６５％；（２）脂
中国医学科学院学报
ＡＣＴＡ ＡＣＡＤＥＭＩＡＥ ＭＥＤＩＣＩＮＡＥ ＳＩＮＩＣＡＥ
减重Leabharlann Baidu糖尿病手术及综合治疗论坛·
肥胖症的医学营养 治疗 ，口７ Ｊ
于 康，刘燕萍
中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院临床营养科，北京１００７３０ 通信作者：于康 电话：０１０—６５２９５５５０，电子邮件：ｙｕｋ２００４＠ｇｍａｉｌ．ｃｏｎ
体重指数及腰围在肥胖营养评定中的具体方法、 标准、价值和局限性等详见文献［５］及文献［７］。
考虑到亚洲人与欧洲人的差异，尤其是我国居 民与欧洲人和美洲人的差异，国际生命科学学会中 国办事处中国肥胖问题工作组根据对我国１ ３项大规 模流行病学调查，总计约２４万成人的数据，汇总分
析了ＢＭＩ与相关疾病患病率的关系，提出对中国成 人判断超重和肥胖程度的界限值，及结合腰围来判 断相关疾病的危险度‘８。９１（表１）。
Ｔａｂｌｅ １
表１ 中国成人超重和肥胖的体重指数和腰围界限值与相关疾病危险的关系
Ｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐ ｂｅｔｗｅｅｎ ｂｏｄｙ ｍａｓｓ ｉｎｄｅｘ／ｗａｉｓｔ ｃｉｒｃｕｍｆｅｒｅｎｃｅ ａｎｄ ｄｉｓｅａｓｅ ｒｉｓｋｓ ａｍｏｎｇ Ｃｈｉｎｅｓｅ ｏｖｅｒｗｅｉｇｈｔ ａｎｄ ｏｂｅｓｅ ａｄｕｌｔｓ
肥胖症ＭＮＴ的核心原则
肥胖症营养治疗的核心原则是使患者能量代谢
万方数据
Ｖ０１．３３ Ｎｏ．３ ２３９
中国医学科学院学报
处于负平衡状态¨，３ Ｊ，即：一方面降低能量摄人量， 另一方面增加能量消耗量。在此过程中，应保证蛋 白质、必需脂肪酸、矿物质、维生素和膳食纤维等 营养素的合理摄人及适宜的分配比例，即保持平衡 膳食原则。同时，在制定和实施营养治疗方案的同 时，必须遵循个体化原则Ｅ ３］。同时，强调纠正患者 的不良饮食习惯。
Ｍｅｄｉｃａｌ Ｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌ Ｔｈｅｒａｐｙ ｆｏｒ Ｏｂｅｓｉｔｙ
ＹＵ Ｋａｎｇ，ＬＩＵ Ｙａｎ－ｐｉｎｇ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ，ＰＵＭＣ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，ＣＡＭＳ ａｎｄ ＰＵＭＣ，Ｂｅｉｊｉｎｇ １ ００７３０，Ｃｈｉｎａ
Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ ａｕｔｈｏｒ：ＹＵ Ｋａｎｇ Ｔｅｌ：０１０—６５２９５５５０，Ｅ—ｍａｉｌ：ｙｕｋ２００４＠ｇｍａｉｌ．ｃｏｎ
肥胖症ＭＮＴ的膳食种类及 营养素供给原则
目前应用的减肥膳食种类一般包括３类：（１）控 制总能量膳食（亦称节食膳食）：每日总能量控制在 ５０１ ６—６６８８ ｋＪ（１２００—１ ６００ ｋｃａｌ）；（２）低能量膳食： 每天总能量介于２５０８—５０ １６ ｋＪ（６００—１２００ ｋｃａｌ）； （３）极低能量膳食（亦称半饥饿疗法）：每天总能量 低于２５０８ ｋＪ（６００ ｋｃａｌ）Ｅ １］。其中，前两种膳食主要 适用于轻度和中度肥胖患者，而极低能量膳食并非 肥胖症患者营养治疗的首选方法，仅适用于前两种 方法不能奏效的肥胖患者或顽固性肥胖患者，不适 用于轻度肥胖症患者和生长发育期的儿童、孕妇以 及伴有重要器官功能障碍的患者。极低能量膳食的 应用时间通常为４周，最长不可超过８周。严格地 说，使用极低能量膳食的患者必须住院，在医生和 营养师的密切观察下接受治疗，不可在门诊或患者 自己家中进行。在开始极低能量膳食之前，须先进 行２—４周的临床观察。如果极低能量膳食使用４周 后，患者出现显著的负氮平衡，则应考虑停止极低 能量膳食。另外，如果在治疗过程中出现进行性的 贫血、肝功能异常、严重的电解质紊乱，特别是低 钙血症、心律不齐等症状，应及早停止极低能量膳 食。极低能量膳食的不良反应包括较重的饥饿感、 头痛、乏力、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、注意力不 集中等，但是这些症状可在治疗开始１周后逐渐缓 解。在极低能量膳食停止后，为避免反弹，可采用 控制总能量膳食继续进行减肥治疗。如有必要，可 再度使用极低能量膳食。
肥胖症的营养评定
肥胖症管理中的营养评定用于判定肥胖的程度 和类型∞Ｊ。肥胖症的基本特点为体内脂肪细胞体积 和数量增加，导致总体重超标和总体脂（ｔｏｔａｌ ｂｏｄｙ ｆａｔ，ＴＢ Ｆ）占体重百分比（ＴＢ Ｆ％）的异常增 高，并在某些局部（如腰部等）过多沉积脂肪。 如果脂肪主要蓄积于腹壁和腹腔内，被称为中心 性或向心性肥胖，是多种慢性疾病的重要危险因 素之一［６｜。
摘要：医学营养治疗是肥胖症患者长期控制体重的有效方法。本文总结了医学营养治疗的流程、原则、营养评定
方法、膳食种类及营养素供给原则等，介绍了减重手术的营养干预。
关键词：肥胖症；医学营养治疗
中图分类号：Ｒ４５９．３
文献标志码：Ａ 文章编号：ｌｏｏｏ－５０３ ｘ（２０ｌ １）０３—０２３９—０４
ＤＯＩ：１０．３８８１／ｊ．ｉｓｓｎ．１０００－５０３Ｘ．２０１ １．０３．００６
目前公认的对肥胖患者的营养评定方法包括： 体重指数法、理想体重法、腰围及腰臀围比值法、 人体组成法和皮褶厚度法等∞Ｊ，各类方法各有利弊。 在临床实践和流行病学调查中，判定肥胖程度最实 用的人体测量指标是体重指数及腰围，其他方法， 如磁共振成像术和多频生物电阻抗分析等能较为精 确地测定体脂百分含量，可作为体重指数和腰围测 定的有效补充。皮褶厚度法因测量误差较大已较少 使用。
Ｔａｂｌｅ ２
表２成人每Ｅｌ能量供给量表（ｋｃａｌ／ｋｇ理想体重） Ｒｅｃｏｍｍｅｎｄｅｄ ｄｉｅｔａｒｙ ａｌｌｏｗａｎｃｅ ｏｆ ｅｎｅｒｇｙ ｆｏｒ ａｄｕｌｔｓ（ｋｃａｌ／ｋｇ ｉｄｅａｌ ｂｏｄｙ ｗｅｉｇｈｔ）
ＢＭＩ：体重指数
ＢＭＩ：ｂｏｄｙ ｍａｓｓ ｉｎｄｅｘ
万方数据
肥胖症的医学营养治疗
无论采用何种膳食，维持肥胖者的身心健康， 尽量减少减重对机体造成不良影响，而同时减少贮 存于体内的脂肪量是营养治疗的基本原则。故在实 施营养治疗时，应特别满足以下３点：（１）决定合 适的能量摄人量；（２）适当的营养素分配比例和供 给；（３）纠正不良的膳食习惯，建立合理的膳食和 生活习惯。
减重手术治疗常用术式有３种：可调节胃束带 术、袖状胃切除术和胃旁路术。可调节胃束带术不 影响胃肠道主要的消化吸收功能。此外，当患者处 于特殊生理或病理应激状态发生营养需要增加时， 可将胃束带移除，其对胃肠道生理结构的改变具有 可逆性。胃旁路术及袖状胃切除术均可不同程度影 响某些营养素（如维生素Ｂ，２、维生素Ｄ、铁、叶 酸、锌、硒等）消化吸收，造成营养缺乏的风险均 高于胃束带手术，特别是胃旁路手术，需终身服用 维生素‘１ ３｜。
Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ：ｏｂｅｓｉｔｙ；ｍｅｄｉｃａｌ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌ ｔｈｅｒａｐｙ
Ａｃｔａ Ａｃａｄ Ｍｅｄ Ｓｉｎ，２０１ １，３３（３）：２３９—２４２
根据美国国立卫生研究院（Ｎａｔｉｏｎａｌ Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅｓ ｏｆ Ｈｅａｌｔｈ，ＮＩＨ）联合美国国立心、肺、血液学会（Ｎａ． ｔｉｏｎａｌ Ｈｅａｒｔ，Ｌｕｎｇ，ａｎｄ Ｂｌｏｏｄ Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ，ＮＨＬＢ Ｉ）及北 美肥胖研 究协会（Ｎｏｒｔｈ Ａｍｅｒｉｃａｎ Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ ｆｏｒ ｔｈｅ Ｓｔｕｄｙ ｏｆ Ｏｂｅｓｉｔｙ）制定的《肥胖治疗指南》‘１｜，目前 常用的肥胖治疗方法主要有医学营养治疗 （ｍｅｄｉｃａｌ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌ ｔｈｅｒａｐｙ，ＭＮＴ）‘２｜、运动疗 法、行为疗法、 药物疗法以及手术疗法等。其中，ＭＮＴ是肥胖综合 治疗的基础，对轻、中度肥胖患者，合理的ＭＮＴ可 取得一定疗效‘３ １；对于重度和恶性肥胖患者，则常 需借助药物和手术治疗‘４｜。
ＡＢＳＴＲＡＣＴ：Ｍｅｄｉｃａｌ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌ ｔｈｅｒａｐｙ（ＭＮＴ）ｉｓ ａｎ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ａｐｐｒｏａｃｈ ｆｏｒ ｔｈｅ ｌｏｎｇ－ｔｅｒｍ ｗｅｉｇｈｔ ｃｏｎ－
ｔｒｏｌ ｉｎ ｏｂｅｓｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｔｈｉｓ ｒｅｖｉｅｗ ｄｅｓｃｒｉｂｅｓ ｔｈｅ ｐｒｏｃｅｓｓｅｓ ａｎｄ ｐｒｉｎｃｉｐｌｅｓ ｏｆ Ｍ ＮＴ，ｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌ ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ ｍｅｔｈ－
ｎ１．
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ｏｄｓ．ｔｙｐｅｓ ｏｉ ｄｉｅｔｓ．ａｎｄ ｎｕｔｒｉｅｎｔｓ ａｌｌｏｗａｎｃｅ ｉｏｒ ｏｂｅｓｉｔｙ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ．ａｎｄ ａｌｓｏ ｉｎｔｒｏｄｕｃｅｓ ｔｈｅ ｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌ ｉｎｔｅｒ－
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ｖｅｎｔｌｏｎ ｉｂｒ ｂａｒｉａｔｒｉｃ ｓｕｒｇｅｒｙ．
肪占２０％，蛋白质占２５％，碳水化合物占５ ５％； （３）脂肪占４０％，蛋白质占１ ５％，碳水化合物占 ４５％；（４）脂肪占４０％，蛋白质占２５％，碳水化合 物占３ ５％；结果显示：经过２年干预，其减肥结果 差异没有统计学意义。但有研究显示，适宜的三大 产热素比例对于降低肥胖相关心血管等并发症，改 善患者的临床结局可能有一定意义［－１１－１２］。