肠外营养静脉输注途径的规范应用
肠外营养药物配置管理规定与操作规程
已打开的单瓶营养液未使用完毕，应弃去。如：脂肪乳，氨基酸。 为减少光敏感性维生素的降解，在储存和输注过程中，要注意避光。 有条件的话，选用多层的营养袋。 为最大程度的减少维生素C及其他还原性维生素的氧化反应，在配制完成以
后，要排尽营养袋中残存的空气。 在加入脂肪乳之前要仔细观察营养液中是否已产生沉淀或浑浊现象。 已破乳的肠外营养液严禁使用（即将脂肪乳加入到肠外营养混合液中以后，
保存
应避光、冷藏保存。 无脂肪乳剂、含水溶性维生素的全营养混合液尤应注意避光。 配置完毕但暂时不输注的全营养混合液应放置于冰箱4 ~ 7℃内环 境中，准备输注前1 ~ 2小时从冰箱中取出，置于常温下预热。 建议现配现用，配置完的全营养混合液最好在24小时内输注完毕 。
配制要求
肠外营养液的操作过程中严格无菌操作，配制操作应在B级(Is05级)环境中， 100级洁净工作台上进行，静脉用药调配室温度控制在18～26℃，相对湿度 35％～75％，保持一定量新风。
2. 将磷酸盐加入到葡萄糖溶液中，并充分振荡混匀。 3. 关闭EVA（乙烯乙酸乙酰酯）或PVC（聚氯乙烯）静脉营养输液袋的所
有输液管夹，然后分别将输液管连接到葡萄糖溶液和氨基酸溶液中， 倒转这两种输液容器，悬挂在水平层流工作台的挂杆上，打开这两根 输液管夹，待葡萄糖溶液和氨基酸溶液全部流入静脉营养输液袋后， 关闭输液管夹。 4. 翻转静脉营养输液袋，使这两种溶液充分混匀。 5. 将脂溶性的维生素加入脂肪乳中，混匀；水溶性维生素也可用脂溶性 维生素溶解后加入脂肪乳剂。
“全合一”营养液（TNA）操作规程
6. 连接第三根输液管到含有维生素的脂肪乳溶液中，打开输液管夹，使 脂肪乳全部流入静脉营养输液袋后，关闭输液管夹。
肠外营养的应用及护理文档
再开放侧端注射器抽回血，若无回血可重复以上操作［4］，上述方法对因回血堵管者效果显著。 将脂肪乳剂灌入3L袋中并与其他液体混匀。
缺点：主要并发症是气胸。
❖ 2.颈内静脉置管的优点：
缺点：使转颈活动和贴敷料稍受限， 局部血 肿、动脉损伤及置管感染并发症稍多。
❖ 3.经外周静脉至中心静脉置管（PICC）的优点： 贵要静 脉较头静脉宽、易置入，可避免气胸等 严重并发症。
❖ 缺点：增加了血栓性静脉炎和插管错位发生率 及操作难度。
肠外营养的分类
TPN的配置要求
❖ 配置室要求: TNA必须进行无菌操作，
有条件者应在层流台进行。保持室内清洁, 配置室需经过空气消毒，常见的是配液前 紫外线照射30分钟,或用其他设备（电子灭 菌灯、电子空气消毒器等）每月做一次洁 净台,配液室的细菌培养.
❖ 物品的准备: 仔细阅读医嘱单，经2人核对无
误后方可加药，准备好各种液体，所有药液瓶均 先用酒精纱布擦抹，不附灰尘，避免多次进出房 间走动，以免增加污染。检查所有的药液有无变 质、浑浊，有无絮状物，瓶子有无裂缝，瓶口有 无松动，并经第2次核对后将安剖切割瓶颈后再 消毒瓶颈放入洁净台。检查3L袋的外包装输液 袋、管道有无破损，并检查有效期。
原理罐装，减少加入瓶中再灌入的二次污 染
TNA液的管理 置管途径：经颈内静脉、锁骨下静脉或上肢的外周静脉达上腔静脉。
输液管路的管理：每日更换输液器 保持室内清洁,配置室需经过空气消毒，常见的是配液前紫外线照射30分钟,或用其他设备（电子灭菌灯、电子空气消毒器等）每月做一 次洁净台,配液室的细菌培养.
肠外营养规范标准
肠外营养疗法规范全静脉营养也称全肠外营养(Total Parenteral Nutrition,TPN)，是将机体所需的碳水化合物、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生素、微量元素和水7大营养要素按比例混合在一个输液袋中，以外周或中心静脉插管输入的方式直接输入机体的注射剂。
TPN的优点有:(1)减轻护理工作,简化操作。
(2)各种营养成分同时均匀输入, 有利于机体代谢、利用,避免过度营养。
节约营养液,减少了费用。
(3)一次性无菌条件下配制,减少营养液的污染机会。
无需空气进入袋中,可降低气栓发生。
(4)减少败血病、血栓性静脉炎的发生率。
【适应证】全营养混合液(TPN)主要适用于: 1 胃肠道梗阻 2 胃肠道吸收功能障碍3 胰腺炎 4 高分解代谢状态：大面积额烧伤、严重复合伤、感染等。
5 严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。
6 大手术、创伤的围术期7 肠外瘘8 炎性肠道疾病9 严重营养不良的肿瘤病人10 重要器官功能不全【禁忌症】1、胃肠道功能正常、适应肠内营养或5天内可恢复胃肠功能者。
2、不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人。
3、需急诊手术、术前不可能实施营养支持者。
4、心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。
【并发症】1、高糖血症和低糖血症(1)高糖血症：肠外营养（PN）时易致高糖血症，而糖尿病、糖耐量异常、激素治疗、脓毒症、多器官功能衰竭的病人在接受肠外营养时，高糖血症的发生率更高。
严重时可致高渗性非酮症昏迷。
表现为头晕、嗜睡、烦躁及其他的神经症状，进一步表现为迟钝和昏迷。
高糖血症可致免疫功能降低，易发生感染性并发症。
2 (2)低糖血症：持续应用营养支持时，病人血中胰岛素浓度较高，突然停用PN时易发生反跳性低糖血症，应在停用PN前4小时，将输入速度减少一半，并改用等渗糖溶液。
添加了胰岛素的病人更应如此。
2 高脂血症: TPN 引发高脂血症主要是由于给予的脂肪量超过机体清除脂质的能力所致,主要表现为高甘油三脂血症。
肠外营养药物使用规范
**县医院肠外营养药物使用指南全肠外营养（TPN）药物是经静脉途径供应患者所需的营养要素，包括热量（碳水化合物、脂肪乳）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素，以抑制分解代谢、促进合成代谢，并维持细胞、器官结构与功能的需要。
营养支持的适应症、肠外营养剂的选择、营养液的配制及输注方法、途径、护理都会影响患者的恢复治疗，因此，规范化的营养支持模式势在必行，从而避免在营养支持过程中发生不合理现象，最大程度保证为患者提供安全、合理、有效、经济的营养支持。
一、肠外营养的适应证（一）重度营养风险或蛋白质-能量营养不良，经口或经肠道营养素摄入不足，且短期内（10～14天）无法恢复正常进食者。
（二）胃肠功能障碍。
（三）胃肠道梗阻、消化道瘘、短肠综合征。
（四）重症活动期炎症性肠病，无法耐受肠内营养支持。
（五）重症胰腺炎，肠内营养出现不良反应或热量供应不足时，须联合应用肠外营养。
（六）重症胰腺炎，无法耐受肠内营养时。
（七）放射性肠炎。
二、肠外营养的禁忌证（一）严重水、电解质紊乱，酸碱平衡失调。
（二）休克、器官功能衰竭终末期。
（三）下列情况慎用肠外营养：1、无明确治疗目的或已确定为不可治愈而盲目延长治疗者：如广泛转移的晚期恶性肿瘤伴恶病质的患者，生活质量差、任何治疗方法均无明显改善作用，此时肠外营养也无明显益处，反而会增加患者生理和经济负担。
2、胃肠道功能正常或有肠内营养适应证者：对接受肠外营养支持的患者，应注意观察胃肠道功能恢复情况，及时有肠外营养过渡到肠内营养。
3、患者一般情况良好，预计需要肠外营养少于5天者。
4、原发病需立即进行急诊手术者。
5、预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者。
6、心血管功能紊乱或严重代谢紊乱尚未控制或处于纠正期间。
7、脑死亡或临终或不可逆昏迷。
三、TPN合理配方设计原则（一）静脉营养支持的模式是个体化给药，在配方上应突出个体化的特点。
（二）TPN的配方没有统一的处方，处方设计应全面考虑，包括是否有使用TPN的指证、患者的年龄、性别、体重或体表面积及病情。
肠外营养的使用规范及流程
肠外营养的使用规范及流程1. 什么是肠外营养？肠外营养，又称为全胃肠外营养，是通过静脉途径提供营养物质和能量的一种方法。
它适用于不能通过口腔摄取足够营养的病患，如消化道吸收障碍、肠道功能障碍、消化道出血等。
肠外营养的目标是维持患者的营养状态，提供充足的能量和营养素，促进康复。
2. 肠外营养的适应症肠外营养适用于以下情况的患者：•无法通过口服或肠道摄取足够营养的病患•消化道功能障碍，如胃肠道瘘管、肠瘘等•肠道吸收功能障碍，如肠道混合痔管、短肠综合征等•消化道出血、急性胰腺炎等疾病需要休息消化道的患者•术后手术后肠道功能不能恢复3. 肠外营养的使用规范使用肠外营养需要遵循以下规范：3.1 患者评估在开始使用肠外营养之前，需要对患者进行评估，包括身体状况、营养需求、肠道功能等。
评估结果将决定肠外营养的方案和持续时间。
3.2 营养方案制定根据患者的评估结果制定合适的肠外营养方案，包括能量、蛋白质、脂肪、维生素、微量元素等的供给量。
3.3 营养物质的选择选择适合患者的肠外营养配方，其中包括不同类型的氨基酸、脂肪乳剂、电解质等。
根据不同病情，可以选择不同的配方和组合。
3.4 肠外营养的管理肠外营养的管理包括营养物质的配制、输注的方法、输注速度等。
需要专业人员进行操作，并密切监测患者的生命体征和营养指标。
3.5 并发症的预防和处理使用肠外营养时可能出现并发症，如感染、血栓形成等。
需要注意预防并发症的发生，并及时处理。
4. 肠外营养的流程使用肠外营养的一般流程如下：1.患者评估：对患者进行全面评估，包括体重、身高、体重指数、胃肠功能、营养状态等。
2.肠外营养方案制定：根据患者的评估结果，制定合理的肠外营养方案，包括能量、蛋白质、脂肪、维生素、微量元素等的供给量。
3.营养物质的选择：根据患者的需要和具体情况选择适合的肠外营养配方。
4.营养物质的配制：严格按照肠外营养配方的要求配制液体，保持卫生和无菌操作。
5.输注方式和速度确定：根据患者的情况和需要，确定肠外营养的输注方式（如静脉持续输注、静脉推注等）和输注速度。
肠外营养液的规范配置
配置的注意事项
1.钙剂和磷制剂应分别加在不同的溶液内，以免发生钙-磷 沉淀。
2.TPN中不要加入其他药物。 3.加入液体总量应≥1.5升。混合液中葡萄糖的最终浓度
≤20%，有利于混合液的稳定。当pH值降至5.0以下时,脂 肪乳剂丧失其稳定性。 4.TPN应现配现用。一般24小时内输完 5.氨基酸具有缓冲和调节PH的作用，故应添加高浓度的氨基 酸。 6.胰岛素在混合营养液中性质稳定，可与各种静脉制剂配伍 混合。
2021/7/7
营养风险筛查的内容
一、基本资料
身高（m）
体重（kg）
体重指数（BMI）
白蛋白（g/L）
二、疾病状态
●骨盆骨折或者慢性病病人合并有以下疾病：肝 1 硬化、慢性阻塞性肺病、长期血液透析、糖尿病、 肿瘤 ●腹部重大手术、脑卒中、重症肺炎、血液系统 2 肿瘤 ●颅脑损伤、骨髓移植、加护病患（APACHE>10 3 分）
输注TPN的护理
输注过程中护理
输注装置的护理
1.用于输注胃肠外营养液的输液器每隔24h 更换1次，疑污染立即更换 2.更换输液器时遵守无菌技术操作原则和 标准预防 3.所有给药装置应为螺口链接装置 4.应考虑选择精密输液器并应用于药物输 入系统
静脉营养并发症的预防
（一）静脉穿刺和置管有关的主要并发症 （二）代谢并发症 （三）感染性并发症
15-25%
渗透压
1300-1800mOsm/L
输入地点
中央静脉
营养时间
周-年
同质量成份体积
比较小
家庭PN
可以
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PPN 静脉补充营养
5-10% <900mOsm/L
外周静脉 <2周 比较大 不可以
肠外营养规范
肠外营养疗法规范全静脉营养也称全肠外营养(Total Parenteral Nutrition,TPN)，是将机体所需旳碳水化合物、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生素、微量元素和水7大营养要素按比例混合在一种输液袋中，以外周或中心静脉插管输入旳方式直接输入机体旳注射剂。
TPN旳长处有:(1)减轻护理工作,简化操作。
(2)多种营养成分同步均匀输入, 有助于机体代谢、运用,防止过度营养。
节省营养液,减少了费用。
(3)一次性无菌条件下配制,减少营养液旳污染机会。
无需空气进入袋中,可减少气栓发生。
(4)减少败血病、血栓性静脉炎旳发生率。
【适应证】全营养混合液(TPN)重要合用于: 1 胃肠道梗阻 2 胃肠道吸取功能障碍 3 胰腺炎 4 高分解代谢状态：大面积额烧伤、严反复合伤、感染等。
5 严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。
6 大手术、创伤旳围术期7 肠外瘘8 炎性肠道疾病9 严重营养不良旳肿瘤病人10 重要器官功能不全【禁忌症】1、胃肠道功能正常、适应肠内营养或5天内可恢复胃肠功能者。
2、不可治愈、无存活但愿、临终或不可逆昏迷病人。
3、需急诊手术、术前不也许实行营养支持者。
4、心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。
【并发症】1、高糖血症和低糖血症(1)高糖血症：肠外营养（PN）时易致高糖血症，而糖尿病、糖耐量异常、激素治疗、脓毒症、多器官功能衰竭旳病人在接受肠外营养时，高糖血症旳发生率更高。
严重时可致高渗性非酮症昏迷。
体现为头晕、嗜睡、烦躁及其他旳神经症状，深入体现为迟钝和昏迷。
高糖血症可致免疫功能减少，易发生感染性并发症。
2 (2)低糖血症：持续应用营养支持时，病人血中胰岛素浓度较高，忽然停用PN时易发生反跳性低糖血症，应在停用PN前4小时，将输入速度减少二分之一，并改用等渗糖溶液。
添加了胰岛素旳病人更应如此。
2 高脂血症: TPN 引起高脂血症重要是由于予以旳脂肪量超过机体清除脂质旳能力所致,重要体现为高甘油三脂血症。
(完整版)肠外营养液的配置及应用
肠外营养液(TPN)的配置及临床应用一、TPN的定义即不经口也不经胃管或胃肠造口，而是经静脉输注营养液来供应病人所需要的全部营养物质。
二、TPN的适应症及禁忌症1、适应症：（1）胃肠道梗阻；（2）胃肠道吸收功能障碍；（3）重症胰腺炎；（4）高分解代谢状态:大面积烧伤、严重复合伤、感染等；（5）严重营养不良的肿瘤病人。
2、禁忌症：(1)胃肠道功能正常，适应肠内营养。
(2)心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。
(3)需急诊手术，不因应用TPN而耽误时间。
(4)不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人三、TPN的处方组成TPN处方主要包含糖类、脂肪、氨基酸、维生素、电解质及微量元素等成分，此外可根据病情需要加入胰岛素等药物。
通常情况TPN的处方总液量为1.5L-2.5L。
1.糖类：是主要热能来源，每克葡萄糖代谢可产热量4.1Kcal。
TPN处方中葡萄糖含量为5％-25％。
对于创伤应激和糖尿病患者行TPN支持时需加用外源性胰岛素，一般用量为4-8克糖比1个单位胰岛素。
2.脂肪：脂肪乳一般浓度为10％、20％，每克可产热量9.3Kcal，且可帮助脂溶性维生素的吸收。
3.氨基酸:人体所需氨基酸可分为必需氨基酸、半必需氨基酸和非必需氨基酸三类。
为使人体保持正氮平衡．所输氨基酸输液中必须含有各一定比例的复方制剂，即非必需氨基酸与必需氨基酸总氮盈之比为2：l或3：1。
4. 维生素：在体内作为辅酶或辅基的组成成分参于代谢过程，使机体各有关生化反应能正常进行。
分脂溶性和水溶性两大类。
现在常用于TPN的多数为复合维生素制剂。
5. 电解质：最常使用的有10％KCl和10％NaCl。
成人每天的输入量分别为Na+40~160 mmol。
K+60~100mmol。
6. 微量元素:长期TPN支持的患者可因微量元素的摄入不足而导致机体不适。
现在使用的一般为多种微量元素的复合制剂。
四、TPN的配置(一) 配制前准备：1、与药品有关的准备及检查(1)根据医嘱单准备所需药品；(2)检查药物的有效期，有无浑浊、变质、沉淀、松裂等，核对营养配方，包括床号、姓名、年龄、性别等；(3)检查“三升袋”的效期、消毒时间、有无漏气等。
肠外肠内营养操作规范
买书肠外营养支持规范激素65页第二部分肠外营养支持规范一．适应证参见《指南适应证》相关部分。
二．禁忌证●血流动力学不稳定。
●终末期肝肾功能衰竭。
●胃肠道功能正常且可接受足量的肠内营养者。
三．支持途径（一）周围静脉由四肢或头皮等浅表静脉输入的方法，适合短期（10~14天）应用。
优点：操作简单，并发症少而轻；缺点：不能耐受高渗液体输注，长期应用会引起静脉炎。
（二）中心静脉1.经周围静脉进入中心静脉（Peripherally Inserted Central Catheter, PICC）适合长期（>2周）应用。
优点：具有留置时间长，减少穿刺次数的优点，并发症发生率较低。
可输入高渗液体缺点：护理不当，可能引起导管阻塞、血栓性静脉炎等并发症。
注意：严格按规范护理（详见输注途径规范相关章节）2.锁骨下静脉置管优点：置管时间长，可输入高渗液体。
缺点：易引起导管有关的败血症、血管损伤、血栓等。
四．输注方式（一）多瓶输液氨基酸与葡萄糖电解质溶液混合后，以Y型管或三通管与脂肪乳剂体外连接后同时输注。
优点：适用于不具备无菌配制条件的单位。
缺点：工作量相对大，且不利于营养素充分利用。
注意：单瓶脂肪乳剂输注时间应>6hr。
（二）全合一（All-in-One）将所有肠外营养成分在无菌条件下混合在一个容器中进行输注。
优点：易管理，减少相关并发症，有利于各种营养素的利用，并节省费用。
缺点：混合后不能临时改变配方，无法调整电解质补充量。
（三）二合一（Two-in-One）附：全合一肠外营养液配置步骤、保存及注意事项：●配制：肠外营养支持所用营养液根据当日医嘱在层流室或配制室超净台内，严格按无菌操作技术进行配制。
混合顺序：①电解质溶液（10%NaCl、10%KCl、钙制剂、磷制剂）、水溶性维生素、微量元素制剂先后加入葡萄糖溶液或/和氨基酸溶液；②将脂溶性维生素注入脂肪乳剂；③充分混合葡萄糖溶液与氨基酸溶液后，再与经步骤②配制的脂肪乳剂混合；④轻轻摇动混合物，排气后封闭备用。
肠外营养液的规范配置及安全合理使用
8.钙剂和磷酸盐应分别加在不同的溶液内稀释，以免发生钙-磷 沉淀 。
9. TPN最好现配现用。国产PVC（聚氯乙烯）袋，需在24h内用
完，最多不超过48h,且应放置于4ºC冰箱内 。进口EVA（乙烯乙
酸乙酰酯）袋,可保存7天。
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Contents
1 概念
2 TPN优点、适应症、禁忌症
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一、概念
❖肠外营养袋类型
●三升袋
聚氯乙烯（PVC） 聚乙烯醋酸酯（EVA）
●三腔袋 （聚乙烯/聚丙
烯聚合物）卡文
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Contents
1 概念
2 TPN优点、适应症、禁忌症
3 TPN的营养配方
4
TPN的规范配制
5 TPN的输注途径
6 TPN的并发症
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四、TPN的规范配制
❖配置前准备：
1.配制前将所有的物品准备齐，避免走动而增加污染的机会。 2.在层流台操作配制3L袋。 3.检查药物的有效期，有无混浊、变质、沉淀、松裂等，经 核对无误后才可加药。 4.核对营养配方，包括床号、姓名、年龄、性别等。 5.检查3L袋的效期、消毒时间、有无破损漏气等。 6.配制前要求操作人员按规定洗手戴口罩，口罩需遮住口鼻， 穿防尘、防静电、非透过性的连体工作服，帽子遮住头发 和耳朵，戴无粉乳胶手套，工作服袖口应卷在手套内 。
❖3、配置的注意事项：
5.葡萄糖为酸性液体，pH为3.5～5.5，脂肪乳pH在8左右，故不 能直接与脂肪乳混合。
6.葡萄糖、氨基酸最佳比例为1:1或1:2；混合液中葡萄糖的最终 浓度为0～23%，有利于混合液的稳定。当pH值降至5.0以下时， 脂肪乳剂丧失其稳定性。
肠外营养治疗规范方案
胃肠外营养治疗规范肠外营养(PN)是患者通过静脉途径所需的营养元素，包括能量物质(碳水化合物、脂肪乳剂)、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质和微量元素。
目的是使患者即使不能正常进食也能维持营养状态，增加体重，愈合伤口，使幼儿维持生长发育。
胃肠外营养分为完全胃肠外营养和部分补充胃肠外营养。
全胃肠外营养称为全胃肠外营养(TPN)。
肠外营养包括外周静脉营养和中心静脉营养。
一、肠外营养治疗的适应症:肠外营养是临床营养治疗的重要组成部分。
所有需要营养治疗但不能或不应接受肠内营养治疗的患者都是肠外营养治疗的适应症。
(1)基本适应症:胃肠功能紊乱或衰竭患者。
1.肠衰竭:胃肠道梗阻(贲门癌、幽门梗阻、肠梗阻)、胃肠道吸收面积不足(短肠综合征、肠瘘等)。
)、肠道疾病(克罗恩病、肠结核、肠道缺血性病变等。
)、放射性肠炎、严重腹泻和顽固性呕吐等。
2.重症胰腺炎3.高代谢的危重病人:大面积烧伤、严重复合伤、感染等。
；4.蛋白质-能量营养不良并发器官衰竭、严重感染、某些恶性肿瘤或外伤5。
严重腹泻和顽固性呕吐> 7天；6.接受大剂量化疗、放疗或骨髓移植的患者；7.大手术和创伤围手术期:营养支持对营养状况良好者无明显影响。
反之，可能增加感染并发症，但对于严重营养不良的患者，可减少术后并发症。
重度营养不良患者术前需营养支持7-10天；预计大手术后5-7天内胃肠功能不能恢复的患者，应在术后48小时内开始肠外营养支持，直至患者能有50%的肠内营养或进食；8.重要器官功能障碍:①肝功能不全:肝硬化患者由于食物摄入不足，容易出现营养不良。
肝硬化或肝肿瘤患者围手术期、肝性脑病、肝移植术后1~2周，如果少于50%不能进食或接受肠内营养，应给予全部或部分肠外营养。
②肾功能不全:急性分解代谢性疾病(感染、创伤或多器官功能衰竭)合并急性肾功能不全、慢性肾功能不全合并营养不良的透析患者，因不能进食或接受肠内营养缺乏，需要肠外营养。
③心肺功能不全:蛋白质能量营养不良常并发。
肠外营养治疗指南
肠外营养1.肠外营养输注途径指南［背景］用于肠外营养输注的静脉置管途径可分为周围静脉导管（PVC）与中心静脉导管（cvc）中心静脉置管又可分为经外周穿刺置入中心静脉导管（PICC）、直接经皮穿刺中心静脉置管、隧道式中心静脉导管（CVTC）输液港（Port）选择何种输注途径，需考虑以下因素：患者以往静脉置管病史，静脉解剖走向，出凝血功能，预计PN持续时间，护理环境，潜在疾病等1。
中心静脉置管（CVC）的应用越来越普遍，包括肠外营养液输注，血制品输注等。
应用CVC可显著减少周围静脉穿刺次数。
但不可避免地也会引起某些并发症。
因此，必须由经培训的专门人员置管和维护，操作时必须严格遵守无菌操作规则。
［证据］1）输液途径选择周围静脉置管定义为皮下浅静脉置短导管或钢针。
美国静脉输液护理学会（INS）组织编写并发表的《输注治疗护理实践标准》中提出超过10%葡萄糖和/或5%蛋白质的肠外营养液，pH值＜5或＞9的液体/药物，以及渗透压大于500mosm/L的液体/药物，不适合经周围静脉输注。
但目前临床广泛使用的全合一营养液，含有脂肪乳剂，不仅能够有效降低溶液渗透压，还有一定的保护血管内皮作用。
此外，长时间均匀慢速输注也能够减少对血管刺激。
有作者报道，不超过900mosm/L 渗透压的静脉营养液可经周围静脉输注。
20世纪90年代期间，有关经周围静脉输注肠外营养液的前瞻性研究得到较为一致的结论为70%以上患者周围静脉能够耐受常规能量与蛋白质密度的肠外营养配方全合一溶液，但输注肠外营养超过10〜14d后，周围静脉较难耐受。
中心静脉置管途径包括锁骨下静脉穿刺、颈内静脉穿刺、股静脉穿刺。
需长期使用，还可采用有隧道式中心静脉导管（如BroviacCVC和HickmanCVC）经周围中心静脉置管（PICC）是自20世纪90年代发展起来的新的静脉穿刺技术，注册护士经培训合格，即可操作。
迄今有关PICC的RCT研究较少。
2000年发表的1项比较PICC与CVC的随机对照研究［5］结果显示PICC的血栓性静脉炎发生率较高，穿刺难度更高，穿刺未能达到预计部位的发生率更高，但感染、导管异位、导管堵塞的发生率两者间差异无显著性。
医院肠道外营养药物合理使用制度
医院肠道外营养药物合理使用制度第一条肠外营养（PN）是经静脉途径供应患者所需要的营养要素，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。
肠外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养。
目的是使患者在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合，幼儿可以继续生长、发育。
静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保证。
第二条临床选择肠道外营养药物应掌握适应证，注重合理用药，保证用药规范安全。
第三条肠外营养的基本适应证是胃肠道功能障碍或衰竭者。
第四条严格掌握肠外营养的禁忌证。
第五条根据患者的血管穿刺史、静脉解剖条件、凝血状态、预期使用肠外营养的时间、护理的环境（住院与否）以及原发疾病的性质等因素选择合适的肠外营养输注途径。
第六条根据患者的营养需求及代谢能力，制定营养制剂组成。
第七条肠外营养疗法使用实行分级管理。
主治（管）医师根据患者个体情况提出肠外营养方案，副主任医师以上人员审查配方中营养的合理性、配伍禁忌、灌装顺序等操作规程，签字认可，方可给患者使用。
第八条使用中应注意：
（一）正确配制，在终混前氨基酸可被加到脂肪乳剂中或葡萄糖中，以保证氨基酸对乳剂的保护作用，避免因PH值改变和电解质的存在而使乳剂破裂。
（二）现配现用。
原则上应在24小时内输完。
（三）肠外营养药物中不要加入其它药物。
（四）配好的口袋上应注名配方组成、科别、床号、姓名及配制时间。
肠外营养输注(经中心静脉)技术规范
肠外营养输注（经中心静脉）技术规范一、操作目的通过静脉途径输注各种营养素，补充和维持患者的营养。
二、评估要点1、评估患者病情、意识、合作程度、营养状况。
2、评估输液通路情况、穿刺点及其周围皮肤情况。
三、物品准备1、治疗盘内：碘伏、75%乙醇、砂轮（必要时）、剪刀、棉签、弯盘、标签；2、输液盘内：碘伏、棉签、胶布、一次性输液器、弯盘、输液泵一台；3、遵医嘱准备营养液；4、其他：医嘱单、输液卡、快速手消毒剂、输液架、医用垃圾桶、生活垃圾桶。
四、操作要点1、核对医嘱。
2、核对患者床号、姓名、住院号，评估患者。
3、洗手，检查输液泵，确认处于备用状态。
遵医嘱准备营养液及生理盐水，两人核对名称、浓度、剂量及有效期，检查营养液包装袋袋口、袋体、袋内液体。
4、填写输液瓶贴并签名，将输液瓶贴到贴于输液软袋及营养包装袋上。
5、洗手，戴口罩，备胶布。
6、启开生理盐水软袋的注药口外盖，常规消毒注药口。
7、检查输液器后关闭调节器，取出输液管插入生理盐水软袋注药口至针头根部，再次核对。
8、酌情整理治疗台。
洗手。
9、备齐用物携至患者床旁，再次核对患者手腕带及营养液标签上的信息，确认一致。
协助患者取舒适体位。
10、挂营养液及生理盐水软袋，排尽空气，关闭调节器，检查输液管内有无空气。
11、消毒中心静脉导管，连接输液器，用50-100ml的生理盐水预冲管。
12、备好输液泵，连接营养液，按要求调节泵速，营养液应24小时内输注完毕。
13、输注过程中严密观察患者的意识状态、体温、血压、心率、尿量、血糖以及电解质的变化，注意观察有无恶心、呕吐、出汗、胸闷、寒战、高热等症状。
一旦出现，立即停止输注，并通知医生及时处理。
14、再次核对，在输液卡上注明时间、滴速并签名。
15、协助患者取舒适卧位，询问需要并将呼叫器置于患者可及的位置。
16、处理用物，洗手，取口罩，记录。
17、输注完毕后用生理盐水50-100ml冲管后，再用肝素钠稀释液10ml进行脉冲式正压封管。
肠外营养规范配制及合理使用
5．并发症及处理
(1)静脉炎：是静脉给药常见的并发症。
①临床表现：a．尿部感染型。给药当时无丌良感觉，24-48h 针眼尿部
发红、疼痛、肿胀，如丌及时处理，针眼处有炎性出血，甚至逐渐形成脓肿。 b．红肿型。静脉穿刺周围出现红肿，沿静脉走吐发红、触痛或明显烧灼感， 如丌及时处理可发展为硬结型。c．硬结型。静脉穿刺处节段疼痛、触痛、变 硬、摸乊呈条索状，说明血管组织广泛受累。d．全身型感染。静脉炎处理丌 当或处理丌及时，可导致败血症。
②预防及处理：a．一旦出现药物外渗、尿部疼痛，应立即停
止注射，如渗出范围小，可用 50%硫酸镁溶液湿敷，以减轻疼痛 ；b．严禁热敷，随时观察尿部变化；皮肤呈暗红色或紫红色时 ，除停止注射外，应立即使用相应的药物进行环行封闭；d．抬 高患侧肢体；e．如出现创面，再做相应处理。
谢谢大家
②预防及处理：a．正确判断，确认针头在静脉内方
可给药；b．立即停止给药；c.尿部热敷，使血管扩张 ，利亍吸收；d．患者感到尿部疼痛，应仔细检查针头 是否脱出，即使有回血，也应更换穿刺部位。
(3)药物外渗
①临床表现：a．注射部位剧痛、肿胀（严重休兊或伴有周围神经病变
者可无疼痛）；b．24-48h，尿部皮肤出现水疱，初呈红色、暗红色，继而 出现暗紫色，肢体肿胀明显，肢端小动脉搏动消失；c．2 周后水肿消退，尿 部皮肤有结痂形成，不正常皮肤有明显界限，而皮下脂肪受累范围较结痂为大 ；d．痂除去后创面呈溃疡状，长期难以愈吅。
、多发性创伤等； ④严重营养不足肿瘤患者； ⑤重要器官功能不全患者：如肝、肾、肺、心功能不全或
衰竭等； ⑥大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植患者。
吃丌下、吸收丌了、营养丌良、呕吏、胃肠道疾病等
肠外营养禁忌证
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肠外营养静脉输注途径的规范应用肠外营养是指通过静脉途径为患者提供全面、充足的机体所需的各种营养物质，以达到预防或纠正营养不足的目的，增强患者对严重创伤的耐受力，促进患者康复的治疗方法。
1967年美国的Dudrick和Wilmore教授通过锁骨下静脉穿刺的方法放置腔静脉导管，进行包括脂肪乳、氨基酸和葡萄糖等营养素的肠外营养，是现代临床营养的开端。
中国上海的“无肠女”周绮思接受肠外营养支持30年，不但延续了她的生命，而且重返正常生活和工作以及生育，创造了肠外营养支持的奇迹。
2016年，中国接受肠外营养支持者超过500万例，肠外营养已成为临床常用治疗技术，拯救了无数重症患者的生命，也因此与抗生素的发展、麻醉学的进步、重症监护与器官移植等共同成为20世纪的重要医学进展。
适合的静脉通路是肠外营养支持发挥作用的重要保障，包括外周静脉和中心静脉两种途径，而中心静脉导管主要分为经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）、经皮穿刺中心静脉置管（暂时性中心静脉置管，如经锁骨下静脉置管、经颈内静脉置管及经股静脉置管）和静脉输液港（永久性中心静脉导管）3种形式。
理想的输注途径应满足肠外营养输注需要和尽可能减少静脉导管相关并发症，为达到此目的，需要了解患者既往静脉置管病史、评估穿刺部位的血管解剖条件、有无病理体位影响置管、机体凝血功能、肠外营养持续时间、护理人员的导管维护技能、尊重患者的要求选择导管及部位（知情同意）等。
1 外周静脉入径经外周静脉肠外营养支持（PPN）的导管位于周围静脉，以上肢静脉首选，是全肠外营养支持及部分肠外营养支持的方式之一。
PPN具有以下优势：1、能够较快建立静脉通道进行营养液输注；2、静脉通路的建立不需要经过特殊培训的操作人员，病房护士即可完成；3、输注及穿刺部位护理方便、简洁；所需费用较中心静脉途径低；4、避免了中心静脉途径所致的导管相关性血行感染、气胸等并发症。
已有许多临床研究证实PPN对于住院患者特别是围手术期患者是安全、有效的。
PPN的适应证包括：1、肠内营养无法给予或通过肠内途径营养量给予不足；2、短期内予肠外营养支持；3、轻、中度营养不良或所需热量、氮量不高的肠外营养；4、无法行中心静脉途径肠外营养。
由于管径小、管壁薄、血流缓慢等特点，周围静脉不能耐受高浓度及大剂量的液体输注，随着肠外营养液渗透浓度增高，血栓性浅静脉炎的发生率随之增高。
虽然目前尚未有一个明确的经PPN肠外营养液的安全渗透浓度范围，但是渗透浓度较低的肠外营养制剂可安全用于PPN广为临床接受。
一般认为经PPN肠外营养液最终渗透浓度不宜超过900 mOsm /L，同时，氨基酸浓度不宜超过3%，葡萄糖浓度不宜超过10%。
2014年美国肠外肠内营养学会的肠外营养临床指南建议经PPN途径，营养液渗透浓度可达900 mOsm / L。
2009年欧洲肠外肠内营养学会临床营养指南建议经PPN途径，营养液渗透浓度可达850mOsm/L 。
我国对于PPN营养液的建议渗透浓度要远低于欧美，国内相关专家共识认为，经周围静脉途径输注的肠外营养液渗透浓度不大于600mOsm/L。
Kane等的研究将36例接受PPN的患者，一组营养液渗透浓度为1200 mOsm /L，另一组为1700 mOsm /L，结果发现，两组患者的血栓性浅静脉炎并发症发生率差异无统计学意义。
为减少PPN使用时的不良事件，在护理技术上可采取以下措施：1、选择较为粗大的外周静脉；2、使用较细套管针；3、每日更换输液部位；4、PPN使用时间在7～10d。
由于脂肪乳的渗透浓度较低（300 mOsm /L），同时还具有保护血管内皮细胞的作用，加入“全合一”的肠外营养液，可有效降低高浓度氨基酸和葡萄糖的渗透浓度，有利于PPN的应用。
2 中心静脉导管入径中心静脉入径是指经皮直接穿刺中心静脉的方法，常用的部位包括锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉途径。
使用中心静脉导管的优点包括：1、输注高渗透浓度和非血管相容性药物；2、避免多次静脉穿刺的痛苦和不适；3、快速输液，纠正容量不足；4、保护外周静脉，避免静脉炎和静脉血栓；可非手术置管；1、长时间留置；2、部分可进行中心静脉压监测；3、减少护理工作等。
中心静脉导管用于输液有超过65年的历史，在重症患者的治疗中发挥了重要作用。
尽管锁骨下静脉穿刺可能导致动脉损伤和血气胸等并发症，但由于导管皮肤出口位置固定，容易护理和感染并发症较少等优点，是中心静脉置管的首选部位；某些特殊情况下，如病理性纵隔移位、颈部手术史或此部位之前有置管史等，则不适合选择锁骨下静脉。
经颈内静脉或颈外静脉置管是通常的第二选择，特别适合在超声引导下操作，穿刺成功率较高，但清醒患者的颈部活动明显增加导管相关感染。
股静脉是长期卧床患者经常使用的穿刺部位，也可在超声引导下进行，血栓和感染的危险性明显增高。
一项包括3471例患者的队列研究，将锁骨下静脉、颈静脉和股静脉途径进行对比后发现机械性并发症发生率为2.1%、1.4%和0.7%，深静脉血栓并发症发生率为0.5%、0.9%和1.4%，导管相关感染发生率为0.5%、1.4%和1.2%，可见锁骨下静脉途径虽然机械性并发症较高，但导管相关感染和血栓并发症显著减少（P=0.047，P=0.02）。
张莉芳等的包括12个研究共3167例患者的系统评价，显示锁骨下静脉置管对比颈静脉置管，明显减少导管相关感染并发症（Z=3.9，P<0.0001）和动脉损伤（Z=3.62，P=0.0003）。
对于已留置中心静脉导管的患者，其肠外营养输注时间如少于2～3周，建议使用此途径，严格的导管护理有益于减少感染发生。
对于需要接受较长时间肠外营养支持的患者，包括家庭肠外营养，建议在其病情稳定后，尽早改为PICC或静脉输液港，以满足治疗需求。
3 PICC入径PICC是指经肘部贵要静脉、正中静脉或头静脉穿刺，将导管尾端送到上腔静脉的穿刺技术。
该项技术较为简单，风险小，临床应用30余年，导管最长留置时间超过12个月。
与暂时性中心静脉置管比较，PICC穿刺并发症更少，成功率更高。
1997年，北京协和医院蒋朱明教授等完成了国内首例，2002年其团队发表的640例PICC临床研究，成功率为95.2%，导管异位率3%，并发症包括静脉炎2.6%，导管堵塞率21.3%，没有静脉血栓。
柳高等总结了717例留置不同静脉导管的老年患者，结果发现静脉血栓发生率锁骨下静脉为3.27%，颈内静脉10.81%，股静脉16.67%，PICC12.72%，锁骨下静脉组血栓发生率低于股静脉组（P=0.0012）和PICC组（P=0.0001），低于颈内静脉组（P=0.0188）；股静脉、PICC和颈内静脉组血栓发生率差异无统计学意义（股静脉组比颈内静脉组P=0.9398；股静脉组比PICC组P=0.6316；颈内静脉组比PICC组P=0.9262）。
由于PICC技术的低穿刺风险和较少感染并发症，目前国内大多数医疗单位由专科护师负责穿刺和维护。
中华医学会肠外肠内营养学分会（CSPEN）中国老年患者营养专家共识中，推荐较长时间（超过7d）肠外营养支持的老年患者首选PICC入径。
随着超声技术在深静脉穿刺中的广泛应用，近年来，在PICC置管中，将穿刺部位由肘下血管改为肘上的肱静脉，明显减少了机械性静脉炎的发生。
PICC导管的规范化维护，是减少导管堵塞和导管相关感染的重要手段，由培训合格的专科护士团队进行导管护理，显著提高了PICC留置时间，特别适合接受家庭肠外营养支持的患者。
4 静脉输液港静脉输液港又称植入式中心静脉导管系统，是一种可以完全植入体内的闭合静脉输液系统。
留置的主要步骤包括：1、局麻下经皮自锁骨下缘中外1/3处穿刺进入锁骨下静脉或颈内静脉内，送入导管，术中X线确定导管末端位于上腔静脉和右心房的交界处；2、穿刺座植入的部位一般选择在患者的前胸壁，如：锁骨下窝；3、切口深达0.5～2cm，分离出一大小适宜穿刺座的“皮袋”，皮袋应在切口一侧而不是正下方将导管与穿刺座连接并使用导管锁将二者连接固定；4、抽回血，确定通畅穿刺座植入囊袋后，用不可吸收缝线与周围组织缝合固定；5、穿刺座的表面应有完整的皮肤覆盖。
其优点有：1、减少反复静脉穿刺的痛苦和难度；2、防止刺激性药物对外周静脉的损伤；3、增加患者日常生活自由度，不需换药，可以沐浴，显著提高生活质量；4、为长时间接受静脉输液治疗患者提供了可靠的入径。
静脉输液港也可用于肠外营养支持、反复化疗和需要长期输液的居家患者。
静脉输液港的穿刺座既可以与暂时性中心静脉导管连接，也可与PICC相连。
刘赵琪等【16】回顾了620例肿瘤为主要诊断的患者，比较锁骨下静脉和颈内静脉两种穿刺部位，结果显示一次性穿刺成功（97.2%比89.2%，U=0.171，P<0.01）、使用时间（1079 ±327d 比995 ±364d，t=2.94，P<0.05）、围手术期并发症（1.26%比0.90%，U=0.041，P>0.05）、远期并发症（1.51%比1.80%，U=0.025，P>0.05）显示锁骨下静脉途径在穿刺成功和留置时间上有优势。
蔡永华等【17】回顾分析208例因胃肠道恶性肿瘤接受化疗的患者，其中86例植入PICC输液港，122例植入中心静脉导管输液港（锁骨下静脉），早期并发症（22.1%比17.2%，P=0.38）发生率分别为导管异位（14.0%比5.7%，P=0.04）、气胸（0比1.6%，P=0.64）、动脉损伤（1.2%比4.1%，P=0.41）；远期并发症（7.0%比51.6%，P=0.01）发生率分别为静脉血栓（1.2%比5.7%，P=0.28）、导管相关感染（1.2%比9.8%，P=0.19）、导管脱落（0比3.3%，P=0.38）、导管夹闭（0比27%，P=0.24）。
可见两种输液港技术各有所长，应根据患者的病情、疾病程度和主观愿望选择适合的方法。
静脉输液港入径可用于长期肠外营养支持，但由于留置过程有一定创伤，并发症导管脱落带来的医疗和社会问题严重，并可能导致医疗纠纷，目前CSPEN指南不推荐单纯用于肠外营养支持。
不同肠外营养输注途径优点和不足比较见表1。
随着静脉治疗技术的不断进步，肠外营养输注途径的选择也在发展，不同的入径部位适合接受不同肠外营养支持的患者。
目前总体共识为：经外周静脉缓慢均匀输注能够耐受常规剂量与蛋白质密度的肠外营养液，外周静脉穿刺首选上肢远端，但不建议超过10～14d；经外周静脉输注出现3次以上静脉炎，建议采用中心静脉导管或PICC途径；肠外营养支持预计超过10d，建议采用中心静脉导管或PICC途径；成人患者选择输注途径应综合分析病情、血管条件、肠外营养时间以及操作者技术；PICC穿刺首选肘上肱静脉，接受腋窝手术或放疗者建议避免患侧穿刺；中心静脉导管首选锁骨下静脉，超声引导颈内静脉穿刺成功率较高；各种中心静脉置管后，常规进行影像学检查，确定导管尖端位于上腔静脉；各种中心静脉置管必须坚持无菌操作原则；规范的静脉导管护理方法是减少并发症的有效措施【18-19】。