心肾综合征2016ppt课件
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• 超滤或腹腔穿刺等降低腹内压的措施，可改善 肾功能。
心肾综合征2016
神经激素激活及炎症反应：心力衰竭时 RAAS和交感神经系统(SNS)均被激活。
• 心力衰竭时心脏压力感受器敏感性下降，SNs 系统过度激活，导致外周血管阻力增加，并刺 激肾素分泌。血流动力学变化和SNS刺激均使 RAAS活性增加，AngⅡ释放增加，促进血管 收缩，肾小球出球动脉收缩，心肌重塑，并刺 激醛固酮分泌。
• 只有做到这一点，才能有效降低心血管高危患 者的危险程度。
心肾综合征2016
心肾综合征(CRS)的定义
• 广义：是指心脏和肾脏中一个器官急性或慢性功能 损害而导致另一个器官的急性或慢性功能损害，或 者是系统性疾病导致心脏和肾脏功能的同时损害。
• 狭义：特指CHF引起的进行性肾功能损害，利尿剂抵 抗，容量过度负荷，最终导致CHF的进一步恶化。
心衰、肾功能不全或二者皆有
心肾综合征2016
病理生理
• 血流动力学：CHF-心输出量下降，肾静脉压 升高，GFR下降
• 心衰时肺动脉压和CVP升高和系统性低血压， 导致肾灌注压下降（肾灌注压等于平均动脉压 减中心静脉压）。------
• 神经体液因素：RAAS激活，肾内皮素表达升 高，-----------
• 在心力衰竭患者，血容量缓慢增加，“心房一 肾脏反射”功能迟钝，对盐负荷增加反应迟钝， 尿钠排泄减少。
心肾综合征2016
利尿剂抵抗
• 不完全达成共识。 • 一般定义：重复使用80mg速尿或超过
240mg/d,或联合使用泮利尿剂和噻嗪及醛固 酮拮抗剂情况下仍持续存在肺充血水肿。 • 易感因素：老年，有心衰或肾功能史，高血压、 糖尿病。 • 反复应用利尿剂导致钠重吸收反弹和远端小管 损伤。水肿致利尿剂吸收不好。
心肾综合征2016
急性心Biblioteka Baidu综合征的原因
• 急性心肾综合征是由于心功能的急剧恶化导致 的急性肾损伤，见于以下4种类型:
• (1)高血压、肺水肿伴左室收缩功能正常 • (2)慢性心衰急性失代偿 • ( 3)急性心源性休克 • (4)右室衰竭
心肾综合征2016
肾损伤的危险因素
• 高血压 • 糖尿病 • 严重的动脉硬化性疾病 • 老年 • 有以下病史：
• 约1/4急性失代偿性心衰患者存在肾功能损害， eGFR<60 mL/min/1.73 m2,特别是在强化利尿 时。
Renal impairment and outcomes in heart failure: Systematic review and meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2006;47:1987–96.
心肾综合征2016
• 欧洲心衰调查显示，18%的CHF患者存在肾功 能不全
• ADHERE研究显示，美国30%的CHF患者存在肾 功能不全，20%患者血肌酐水平大于2mg/dl.
• 因此，心血管医生也应该加强对肾脏疾病的重 视
心肾综合征2016
Congestive Heart Failure: A Nephrologist Disease?
• 醛固酮不仅促使心肌纤维化，还可使水、盐体 内潴留。精氨酸加压素非渗透性释放，引起血 管收缩、水潴留和低钠血症。
心肾综合征2016
心房钠尿肽和B型利钠肽(BNP)
• 心房钠尿肽和B型利钠肽(BNP)是心脏反调节激 素，在正常人可降低RAAS和SNS活性，对于 慢性心力衰竭患者，心房钠尿肽缓慢释放使得 它抑制RAAS和SNS作用下降。
心肾综合征2016
CRS-I:急性心肾综合征
• CHF-心输出量下降，肾静脉压升高，GFR • RAAS激活，肾内皮素表达升高，
心肾综合征2016
血流动力学介导的损伤 外源性因素 药物
体液介导损害 激素因子
免心肾疫综合介征导201损6 害
发病情况
• 荟萃分析显示63%心衰患者存在轻度肾功能损 害，20%患者存在中重度肾功能损害。eGFR每 下降10ml/min，病死率升高6%。
心肾综合征2016
分型
• 在2008年世界肾脏病会议上,意大利肾脏病学 家Ronco等根据原发病和起病情况将心肾综合 征分为5种临床亚型:
• Ⅰ型:急性心肾综合征; • Ⅱ型:慢性心肾综合征; • Ⅲ型:急性肾心综合征; • Ⅳ型:慢性肾心综合征; • Ⅴ型:继发性心肾综合征。
心肾综合征2016
➢ Ⅰ型:急性心肾综合征 ➢ Ⅱ型:慢性心肾综合征 ➢ Ⅲ型:急性肾心综合征 ➢ Ⅳ型:慢性肾心综合征 ➢ Ⅴ型:继发性心肾综合征
心肾综合征
心肾综合征2016
流行病学资料显示
• 充血性心力衰竭时，血肌酐轻度升高心血管死 亡率明显升高
• 肾脏疾病时，血肌酐轻度升高即可导致心血管 死亡率显著升高
• 心血管并发症的慢性肾脏病的重要死亡原因
心肾综合征2016
肾功能减退是心血管疾病患者整体 防治策略中不可忽视的重要因素
• HOT、ALLHAT、ACTION和ACCOMPLISH 研究的数据显示，心血管高危人群中肾功 能减退（eGFR<60 ml/min/1.73 m2）患者 的比例达15%~22%
• 肾功能不全和未能控制的高血压也使RAAS活 性增加，从而促进慢性心力衰竭进展。
• 心力衰竭时内皮细胞和单核细胞激活，释放细 胞因子或激活免疫反应等均可介导肾脏出现功 能不全。
心肾综合征2016
• 3．“心房一肾脏反射”功能失调：正常情况下， 血容量增加，心房充盈压增加，导致心房钠尿 肽释放，抑制精氨酸加压素，从而引起肾血流 量增加和尿钠排泄增加。
(ASN2008)
心肾综合征2016
心与肾的关联
唇唇 亡齿 齿相 寒依
心肾综合征2016
心肾关系
心肾综合征2016
心肾关系（CardiovascularRenal Relationship）
• 近来提出的重要临床治疗策略——心肾双向保 护（dual protection）
• 心肾双向保护是当代也将是今后若干年内非常 重要的治疗进展和发展方向。
心肾综合征2016
中心静脉压增高（CVP）和腹内压 增高也是导致心力衰竭患者肾功能 恶化的重要因素
• 充血性心力衰竭患者CVP增高，传至肾静脉， 使肾间质内压力增加，肾内和全身血管紧张素 Ⅱ(AngⅡ)浓度增加，交感神经兴奋，GFR下 降。
• 大多数RCS患者主诉“腹胀”，腹内压升高可以 直接或通过升高CVP间接压迫肾脏，导致肾脏 灌注不足。
心肾综合征2016
神经激素激活及炎症反应：心力衰竭时 RAAS和交感神经系统(SNS)均被激活。
• 心力衰竭时心脏压力感受器敏感性下降，SNs 系统过度激活，导致外周血管阻力增加，并刺 激肾素分泌。血流动力学变化和SNS刺激均使 RAAS活性增加，AngⅡ释放增加，促进血管 收缩，肾小球出球动脉收缩，心肌重塑，并刺 激醛固酮分泌。
• 只有做到这一点，才能有效降低心血管高危患 者的危险程度。
心肾综合征2016
心肾综合征(CRS)的定义
• 广义：是指心脏和肾脏中一个器官急性或慢性功能 损害而导致另一个器官的急性或慢性功能损害，或 者是系统性疾病导致心脏和肾脏功能的同时损害。
• 狭义：特指CHF引起的进行性肾功能损害，利尿剂抵 抗，容量过度负荷，最终导致CHF的进一步恶化。
心衰、肾功能不全或二者皆有
心肾综合征2016
病理生理
• 血流动力学：CHF-心输出量下降，肾静脉压 升高，GFR下降
• 心衰时肺动脉压和CVP升高和系统性低血压， 导致肾灌注压下降（肾灌注压等于平均动脉压 减中心静脉压）。------
• 神经体液因素：RAAS激活，肾内皮素表达升 高，-----------
• 在心力衰竭患者，血容量缓慢增加，“心房一 肾脏反射”功能迟钝，对盐负荷增加反应迟钝， 尿钠排泄减少。
心肾综合征2016
利尿剂抵抗
• 不完全达成共识。 • 一般定义：重复使用80mg速尿或超过
240mg/d,或联合使用泮利尿剂和噻嗪及醛固 酮拮抗剂情况下仍持续存在肺充血水肿。 • 易感因素：老年，有心衰或肾功能史，高血压、 糖尿病。 • 反复应用利尿剂导致钠重吸收反弹和远端小管 损伤。水肿致利尿剂吸收不好。
心肾综合征2016
急性心Biblioteka Baidu综合征的原因
• 急性心肾综合征是由于心功能的急剧恶化导致 的急性肾损伤，见于以下4种类型:
• (1)高血压、肺水肿伴左室收缩功能正常 • (2)慢性心衰急性失代偿 • ( 3)急性心源性休克 • (4)右室衰竭
心肾综合征2016
肾损伤的危险因素
• 高血压 • 糖尿病 • 严重的动脉硬化性疾病 • 老年 • 有以下病史：
• 约1/4急性失代偿性心衰患者存在肾功能损害， eGFR<60 mL/min/1.73 m2,特别是在强化利尿 时。
Renal impairment and outcomes in heart failure: Systematic review and meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2006;47:1987–96.
心肾综合征2016
• 欧洲心衰调查显示，18%的CHF患者存在肾功 能不全
• ADHERE研究显示，美国30%的CHF患者存在肾 功能不全，20%患者血肌酐水平大于2mg/dl.
• 因此，心血管医生也应该加强对肾脏疾病的重 视
心肾综合征2016
Congestive Heart Failure: A Nephrologist Disease?
• 醛固酮不仅促使心肌纤维化，还可使水、盐体 内潴留。精氨酸加压素非渗透性释放，引起血 管收缩、水潴留和低钠血症。
心肾综合征2016
心房钠尿肽和B型利钠肽(BNP)
• 心房钠尿肽和B型利钠肽(BNP)是心脏反调节激 素，在正常人可降低RAAS和SNS活性，对于 慢性心力衰竭患者，心房钠尿肽缓慢释放使得 它抑制RAAS和SNS作用下降。
心肾综合征2016
CRS-I:急性心肾综合征
• CHF-心输出量下降，肾静脉压升高，GFR • RAAS激活，肾内皮素表达升高，
心肾综合征2016
血流动力学介导的损伤 外源性因素 药物
体液介导损害 激素因子
免心肾疫综合介征导201损6 害
发病情况
• 荟萃分析显示63%心衰患者存在轻度肾功能损 害，20%患者存在中重度肾功能损害。eGFR每 下降10ml/min，病死率升高6%。
心肾综合征2016
分型
• 在2008年世界肾脏病会议上,意大利肾脏病学 家Ronco等根据原发病和起病情况将心肾综合 征分为5种临床亚型:
• Ⅰ型:急性心肾综合征; • Ⅱ型:慢性心肾综合征; • Ⅲ型:急性肾心综合征; • Ⅳ型:慢性肾心综合征; • Ⅴ型:继发性心肾综合征。
心肾综合征2016
➢ Ⅰ型:急性心肾综合征 ➢ Ⅱ型:慢性心肾综合征 ➢ Ⅲ型:急性肾心综合征 ➢ Ⅳ型:慢性肾心综合征 ➢ Ⅴ型:继发性心肾综合征
心肾综合征
心肾综合征2016
流行病学资料显示
• 充血性心力衰竭时，血肌酐轻度升高心血管死 亡率明显升高
• 肾脏疾病时，血肌酐轻度升高即可导致心血管 死亡率显著升高
• 心血管并发症的慢性肾脏病的重要死亡原因
心肾综合征2016
肾功能减退是心血管疾病患者整体 防治策略中不可忽视的重要因素
• HOT、ALLHAT、ACTION和ACCOMPLISH 研究的数据显示，心血管高危人群中肾功 能减退（eGFR<60 ml/min/1.73 m2）患者 的比例达15%~22%
• 肾功能不全和未能控制的高血压也使RAAS活 性增加，从而促进慢性心力衰竭进展。
• 心力衰竭时内皮细胞和单核细胞激活，释放细 胞因子或激活免疫反应等均可介导肾脏出现功 能不全。
心肾综合征2016
• 3．“心房一肾脏反射”功能失调：正常情况下， 血容量增加，心房充盈压增加，导致心房钠尿 肽释放，抑制精氨酸加压素，从而引起肾血流 量增加和尿钠排泄增加。
(ASN2008)
心肾综合征2016
心与肾的关联
唇唇 亡齿 齿相 寒依
心肾综合征2016
心肾关系
心肾综合征2016
心肾关系（CardiovascularRenal Relationship）
• 近来提出的重要临床治疗策略——心肾双向保 护（dual protection）
• 心肾双向保护是当代也将是今后若干年内非常 重要的治疗进展和发展方向。
心肾综合征2016
中心静脉压增高（CVP）和腹内压 增高也是导致心力衰竭患者肾功能 恶化的重要因素
• 充血性心力衰竭患者CVP增高，传至肾静脉， 使肾间质内压力增加，肾内和全身血管紧张素 Ⅱ(AngⅡ)浓度增加，交感神经兴奋，GFR下 降。
• 大多数RCS患者主诉“腹胀”，腹内压升高可以 直接或通过升高CVP间接压迫肾脏，导致肾脏 灌注不足。