血液净化技术在ICU中的应用

ARDS的治疗，强调尽早应用呼吸机，ICU病房监护， 积极寻找有效的药物及新疗法。
现已证实CRRT清除炎症介质可以改善ARDS的预 后。Cosentino等报道，对ARDS的患者用标准的 支持疗法与CRRT随机治疗，提示血液滤过可以改 善存活率，而气体交换参数比对照组更好，与血管 外肺间质水肿(简称肺水)大量清除有关。血管外肺 水的清除是CRRT治疗ARDS有效的另一种机制。
的肾功能衰竭。
HA230:各种药物、毒物中毒。 HA280:银屑病（牛皮癣）、重症药物过敏性皮炎、重 度痤疮、过敏性紫癜及其它免疫、炎症相关性疾病。 HA330：脓毒症、SIRS、CARS、MODS、急性坏死 性胰腺炎等炎症反应性疾病。 HA330-Ⅱ：急慢性肝功能衰竭、顽固性胆汁淤积综合 征、高胆红素血症、肝性脑病、药物性肝炎。
replacement therapy，CRRT）
CRRT是指所有缓慢、连续清除体内水和溶质的一 组治疗方式。包括：ＣＡＶＨ（连续动静脉血液滤 过）、ＣＶＶＨ（连续静静脉血液滤过）,、ＣＡＶ ＨＤ（连续动-静脉血液透析）、ＣＡＶＨＤＦ（连 续动-静脉血液透析滤过）、ＣＶＶＨＤ（连续静静脉血液透析）、ＣＶＶＨＤＦ（连续静-静脉血液 透析滤过）、ＡＶＳＣＵＦ（动-静脉缓慢连续超 滤）、ＶＶＳＣＵＦ（静-静脉缓慢连续超滤）及Ｃ ＨＶＨＦ（连续高通量血液滤过）。
2.2 成人呼吸窘迫综合征
ARDS是由于严重创伤，休克，脓毒血症等引起以 呼吸困难，顽固性低氧血症，肺顺应性减低，广泛 肺泡萎缩和透明膜形成为特点的急性呼吸衰竭，为 临床较常见和病死率极高的危重病。
MODS是SIRS的最终结局。而ARDS是MODS在肺 部的表现，因此它们的关系是 SIRS→ARDS→MODS。
二、ICU最常用的血液净化技术
在ICU中往往根据疾病的特点及所要清 除物质的特点来选择血液净化技术的方 式。 最常用的血液净化技术有HD、HF、HP、 CRRT。
HD、HF、HP 治疗原理—吸附谱 吸附
对流 弥散
500 5000 50000以上
大 分 子
血脂（LDL、HDL） 蛋白 免疫球蛋白（IgG.M.A） 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎症介质 化学中毒 胆红素
2 CRRT 在非肾脏疾病中的应用
目前CRRT在非肾脏疾病中的应用仍有争议，它并 不是标准血液透析的一种单纯简单的改良，对重危 患者的治疗也不同于一般肾脏疾病，前者病情往往
危重，需要平稳渐进性治疗。另外，重症患者要实
现内环境平衡，不仅要行血液净化治疗，而且还要 彻底纠正代谢紊乱（水电解质，酸碱平衡，营养支 持），以及清除炎性介质。
中 分 子
维生素 尿素氮 肌 酐
糖 水 电解质(Na、K、Ca、Cl) 水份（H2O）
血 滤 血 透
灌 流
血 浆 置 换
双 重 过 滤
吸 附 疗 法
小 分 子
各种血液净化技术清除的物质范围
适应证 1 CRRT在重症ARF中的应用
1.1 ARF伴有心血管功能衰竭
1.2 ARF合并脑水肿 1.3 ARF伴有高分解代谢
血 液 灌 流(HP)
适用于中大分子或环状小分子毒物，特别 是疏水亲脂基团有很高的吸附能力。对于绝大 部分毒物来说，其进入体内均会同蛋白或酶类 结合而发挥毒性作用，不管毒物本身是否水溶
性，其结合物多为脂溶性并且分子量变得很大。
所以对于绝大多数毒物来说，血液灌流效果优
于血液透析。
血液灌流： 是血液藉助 体外循环，引入装有 固定吸附剂的容器中， 以吸附清除某些外源 性和内源性的毒物， 达到血液净化的一种 治疗方法。现在常见 的吸附剂材料有活性 碳和树脂。
1．急性肾衰竭
急性肺水肿，对利尿剂无反应；高钾血症，血钾 ≥6.5mmol/L以上；无尿2天或少尿达4天以上；血 HCO3- <12mmol/L。血BUN＞21.4mmol/L或Cr ≥ 442umol/L；少尿2日以上，而伴有下列情况之一 者：持续呕吐，体液过多，出现奔马律或中心静 脉压持续高于正常；血肌酐＞707.2μmol/L；烦躁汶川特大地震 中，多器官功能障碍综合征(MODS)、挤 压综合征是导致重症伤员死亡的最主要 因素，早期诊断与积极的脏器支持对改 善预后有积极作用。其中CBP(连续性血 液净化)起到了至关重要的作用。
一、常见的几种方式
（一）血液透析（Hemodialysis HD) 原理 血液透析系将患者血液引入透析器中，利用 半渗透膜两侧溶质浓度差，经渗透，扩散与 超滤作用，达到清除代谢产物及毒性物质， 纠正水、电解质平衡紊乱的目的 。 适应证
2．慢性肾衰竭 血液透析能替代部分的肾脏排泄功能， 透析指征一应考虑肾功能和并发症。在 GFR<15~20ml/min的患者，应考虑开始 透析治疗。 糖尿病患者因心血管并发症和感染等较 多见，故可适当提前开始透析。
3．急性药物、毒物中毒 能通过透析膜的药物或毒物，如巴比妥类、 眠尔通、安眠胴、副醛、利眠宁、水合氯醛、 异烟肼、砷、汞、铜、氯化物、溴化物、氨、 内毒素、硼酸、草蕈碱、四氯化碳、三氯乙 烯和链霉素、卡那霉素、新霉素、万古霉素、 多粘菌素等。上述所致急性中毒均可施行透 析治疗。
乳酸酸中毒（lactic acidosis）是严重休克的代谢标 志。休克是组织氧供与需求之间的失衡，组织缺氧 后，丙酮酸氧化减少，乳酸生成增多。葡萄糖代谢 生成丙酮酸后，不能进入线粒体的三羧酸循环，在 胞浆中生成乳酸，1个分子葡萄糖只产生2个分子 ATP，另外产生2个分子乳酸；而在有氧环境下生 成38个分子ATP。乳酸生成量代表器官的总缺氧量， 低灌注与休克的严重程度，且与预后有关。在循环 休克的患者，血乳酸＞4mmol／L时，仅有11％存 活，MODS促进乳酸代谢异常。
济宁市第一人民医院
重症监护病房（ICU）中大约有5%的患 者需要血液净化治疗。在过去的几十年 里，危重患者的血液净化技术得到了快 速的发展，连续性血液净化技术（CBP） 已经和呼吸机支持、营养支持并列成为 ICU的三大支柱。
连续性血液净化(Continous Blood purification)作为一种急救技术除用在急慢 性肾功能衰竭治疗上以外,在多种危重病: 全身炎症反应综合征(ＳＩＲＳ)、急性 呼吸窘迫综合征(ＡＲＤＳ)、多器官功 能障碍综合征(ＭＯＤＳ)、急性重型胰 腺炎(SAP)、烧伤、挤压综合征等也已 被广泛应用。
血液灌流的优点
血液灌流是血液净化 方法中技术难度较小的一 种净化方法，特别适合在 基层医院及院内多个科室 开展应用。 血液灌流可以在普通 的单泵、透析机、血滤机、 人工肝机、CRRT机上单独 或联合使用。 一般血液灌流120-150min左右
血液灌流器的选择 HA130：维持性血液透析相关并发症、各种原因导致
（四）血浆置换疗法（Plasma Exchange therapy, PE) 原理
PE系将患者血液引入血浆交换装置，将分离出的血 浆弃去，并补回一定量的血浆，藉以清除患者血浆 中抗体，激活免疫反应的介质和免疫复合物。
适应证
①免疫复合物性肾小球肾炎和抗肾小球基膜肾小球 炎，如肺出血－肾炎综合征等。②风湿性疾病和系 统性红斑狼疮．结节性动脉周围炎和类风湿性关节 炎等。③自身免疫溶血性贫血、溶血性尿毒症综合 征和血栓性血小板减少性紫癜等。④重症肌无力、 格林一巴利综合症。⑤肝昏迷。⑥毒蕈中毒。⑦重 症牛皮癣。⑧肾移植后急性排异反应。⑨高脂血症。
禁忌证
无绝对禁忌证，但应尽量避免在下列 情况下施行透析，以免发生意外。
1、休克或低血压 2、难于控制的出血 3、显著的心脏扩大伴心肌严重受损 4、严重心律失常 5、未控制的严重糖尿病、脑溢血及年龄大于 70岁者
（二）血液滤过（Hemofiltration,HF）
原理 HF是一个对流过程。即血浆内水分在跨膜压力差 作用下通过滤过膜时，溶液中小于膜孔的溶质也 随着血浆水分被动地转移到滤出液中，这就是溶 质的对流转运。 临床意义 1．HF对尿素氮、肌酐等小分子物质的清除略逊 于HD，但对中分子物质的清除，纠正水、电解质 及酸中毒，治疗肾衰竭、肺水肿、心包炎、脑水 肿却优于HD。
肌红蛋白分子量是17800，血液滤过比其它血液 净化方式能更有效的排除肌红蛋白，可以预防挤 压综合征患者发生ARF。挤压综合征属高分解代 谢，CRRT应该早期充分透析，纠正电解质、酸 碱失衡，加强营养支持，碱化尿液。另外，积极 处理原发病，清除创伤挤压的坏死组织，纠正高 钾血症也非常重要。
2.4 乳酸酸中毒
（五）腹膜透析（Peritoneal dialysis） 原理 腹膜透析是利用腹膜作为半渗透膜，根据多南膜平 衡原理，将配制好的透析液经导管灌入患者的腹膜 腔，这样，在腹膜两侧存在溶质的浓度梯度差，高 浓度一侧的溶质向低浓度一侧移动（扩散作用）； 水分则从低渗一侧向高渗一侧移动（渗透作用）。 通过腹腔透析液不断地更换，以达到清除体内代谢 产物、毒性物质及纠正水、电解质平衡紊乱的目的。
适应证
同血液透析
禁忌证 无绝对禁忌症，但不宜在下述情况下透 析：①广泛腹膜粘连、腹腔内脏外伤、近期腹部大 手术、结肠造瘘或粪瘘、腹壁广泛感染或蜂窝组织 炎、腹腔内有弥漫性恶性肿瘤或病变不明者。②膈 疝、严重肺部病变伴呼吸困难者。③妊娠。
（六）连续性肾脏替代治疗（cotinuous renal
CRRT时的低温，可使ARDS患者减少气体交换， 从而使CO2产生减少，以避免由换气装置导致的肺 损伤。此外，CO2产生减少，与置换液中补充碳酸 氢盐的碱化作用有关，有助于减轻高碳酸血症 。
2.3 挤压综合征
挤压综合征是指肌肉丰富的肢体或驱干，受外界 重物(如被倒塌的工事，房屋)挤压或固定体位自 压1h以上而造成的肌肉组织创伤，肌肉发生缺血 坏死，在此基础上出现肾脏的缺血缺氧，肾血管 痉挛，肌红蛋白可变成为不可溶性的血红蛋白， 沉淀于肾小管内，从而加速ARF的发展。如处理 不当，在解除挤压后，除了局部病变外，还可并 发休克，形成危及生命的挤压综合征。