区脑卒中精准康复实施方案

***区肢体、言语残疾人社区精准康复服务工作实施办法(讨论稿)

为贯彻落实《***省残疾人精准康复服务行动实施方案的通知》精神，推进残疾人康复工作规范化建设，进一步满足残疾人基本康复服务需求，加强纳入精准康复服务体系的社区卫生服务机构的专业化服务水平，精准全面的开展***区社区肢体、言语残疾人和脑卒中、偏瘫病人的社区康复工作，根据《中国脑卒中早期康复治疗指南》，特制订此办法。

一、指导思想

通过精准康复服务工作的规范实施，探索实践***区社区康复工作的运行模式，保证科学专业的康复训练全程服务于肢体、言语残疾患者恢复早期、恢复中晚期以及后遗症期。将康复中心诊治技术优势和社区卫生服务机构紧密融合，优化资源配置，实现双向转诊，提高肢体、言语残疾人的整体康复诊疗水平。

二、成立****区残疾人精准康复服务专家技术指导组

组长：，副组长：

成员：

负责全区残疾人精准康复定点机构技术指导、业务考核和社区（村）康复服务机构的业务培训工作。

二、精准康复管理模式

根据我区医疗和康复的实际配置情况，我区肢体、言语残疾人精准康复工作采取“康复中心病房、社区卫生站点、家庭上门”三站式精准康复管理模式，即对有住院需求的患者、收治病房进行康复治疗和功能训练；也可以自行或由他人陪同在门诊或在社区服务站点进行集中康复评估和康复治疗；对行动不便患者提供上门服务。此模式既可以满足脑卒中患者不同恢复时期的需求，最大程度促进患者康复，又能实现社区卫生服务机构与二、三级康复专业机构双向转诊服务，使患者的急性期专科治疗与社区康复无缝对接，专业康复机构的康复治疗技术服务延伸到社区，最大程度的发挥我区专业康复机构和社区卫生服务机构的技术水平，保证精准康复工作科学、规范和专业化发展。

三、精准康复对象的筛查和选择

（一）、社区卫生站点医务人员通过慢病防治门诊、社区健康教育、定期电话随访和组建脑卒中俱乐部的形式，开展对高血压病人和脑卒中高危人群的康复防治健康教育工作，及时发现脑卒中和肢体、言语残疾患者，及时向市残疾人康复

中心上报《***区社区精准康复报病卡》和《脑卒中高危人群筛查表》。

（二）、街道、社区残联专干通过日常工作和精准入户调查积极了解各类残疾人的康复需求，及时向社区卫生服务机构和康复中心反馈信息，协助医疗康复专业人员入户评估，组织配合定点精准康复康复机构开展工作。

（三）、市残疾人康复中心接到****区社区卫生服务机构的《****区精准康复报病卡》后及时电话访视患者，对行动不便的患者也可派出康复治疗人员定期到社区卫生服务站或家中了解患者并发症和康复需求情况。

（四）、如果患者有接受康复治疗的需求，康复中心专业人员指导协助社区医生进行功能评定，评定内容包括运动功能评定、日常生活能力评定、认知功能评定等，根据评定结果、确定康复服务的内容、时间和形式，拟定个性化康复服务及训练计划书，经康复对象认可，签订意向书，建立康复档案，纳入精准康复管理。

四、精准康复管理的具体内容

（一）、脑卒中恢复早期：脑卒中患者在发病后1-3个月内，由康复治疗师根据患者的功能评价，综合运用Bobath、Brunnstrom,PNF技术以及运动再学习法等技术，进行一对一的规范康复训练，每次45min，每周不少于5次。同时教会

家属或陪护正确的辅助训练方法。这一阶段康复服务在康复中心病房和门诊完成。

（二）、脑卒中恢复中后期：康复训练逐步过渡到患者主动锻炼、家属或陪护辅助督促，治疗师定期门诊或上门进行功能评定及康复指导，这一阶段康复服务多在社区卫生服务站或患者家中进行，

（三）、脑卒中后遗症期（肢体、言语残疾人）：对卒中发病一年以上的患者，通过居民健康档案的动态更新，长期追踪随访，鼓励其坚持自我康复锻炼。对确定已不能进一步改善运动功能的患者，指导重建生活为本作业训练，给予后续辅助用具配发等服务，提高生活技能。