张仲景木防己汤的学术思想及对后世影响的研究

北京中医药大学基础医学院2007级硕士研究生

开题报告

张仲景应用木防己汤的学术思想以及对后世影响的文献研究

专业:金匮

研究方向:

学生:

导师:教授

2008年月日

目录

一、立题依据

二、研究的目的和意义

三、研究内容和方法

四、创新性

五、可行性分析

六、预期成果

七、经费预算

八、课题进度安排

一、立题依据

（一）研究背景

1.人神概念研究

木防己汤是一张治疗支饮的名方，首见于《金厦要略·痰饮咳嗽病篇》。其云:“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。”膈间有支饮留伏，饮邪迫于肺，肺气上逆，则气喘胸满;饮邪滞于胃，胃失和降，则心痞闷，甚或坚实胀满;饮聚隔间，营卫不利，故面色黑而晦暗。其脉沉紧者，乃寒饮留伏于里，结聚不散之象。病程已达数十日之久，又经前医吐下不愈，应考虑到虚的一面。此时病情虚实错杂，故用木防己汤补气化饮。服药之后，其虚者，外虽痞满，而中无结聚，气化水行，病即可愈;实者乃水停气阻，木防己汤不能尽除坚实之根蒂，故于原方去寒凉滞气之石膏，加茯苓导水下行，芒硝咸寒软坚，下夺其水饮结聚，则阳气可通。

针对上述复杂的证候，仲景选用了木防己、石膏、桂枝、人参四药组合成方。本方之功效正如尤在径《金匾要略心典》所说:“木防己桂枝一苦一辛，并能行水气而散结气。而痞坚之处必有伏阳，吐下之余定无完气，……故又以石膏治热，人参益虚，……。”可见木防己汤是配伍谨严，功具温清补利的合方，用于痰饮郁结化热，而又兼阳气虚弱的证候，甚为合拍。其疗效之卓著，己为古今临床所证实。诚然，木防己汤并非痰饮病的主方，更不是痰饮病的通用方。换言之，临床治疗痰饮病，并不要求都象木防己汤那样的配伍施治，但是该方的特殊结构及其肯定的疗效，却为我们揭示了痰饮病治疗中的一些规律性问题，现予分析如下:

一、温阳化饮，重在“和之”

痰饮之成，总与人体阳气虚弱，肺、脾，肾、三焦、膀胱气化功能失调有关。痰饮即淡饮，与水湿同类，其性属阴，饮成之后，亦必更伤人阳气，故仲景在《痰饮篇》提出:“病痰饮者，当以温药和之。”所谓温药，是指能生少火，复阳气，化阴邪的一类药物，如木防已汤中的桂枝、人参以及《痰饮篇》中的麻黄、半夏、生姜、白术、厚朴、五味子、细辛等。这些药物运用于痰饮病证，一般说可以收到三大功效，即:振奋阳气以扶阳，开发腠理以发汗，化气行水以利尿。总之，既能温阳扶正，亦能蠲饮祛邪，显然这些作用都是治疗痰饮病所必须的。因脾为湿土，赖阳气以健运，饮为阴邪，得阳则易化，故治疗痰饮总以温阳化饮为其大法。据统计，《痰饮篇》共20方，用药34味，其中温药16味，约占全篇用药的47%，可见温药的使用在痰饮病治疗中占有十分重要的地位。

但是，温阳化饮法决不是单一的，重点还在于“和之”。所谓“和”，有温和，调和之意。温和指温之不可太过，这是因为脾主湿，胃主燥，若温燥脾阳过度，势必伤及其阴，转成胃热亢盛之证，饮邪虽属阴，但停聚日久，气机阻滞，亦必郁而生热，过度使用温燥之药，必然助热耗阴。所以在痰饮病的治疗过程中，如何恰如其分地掌握温性药物使用的时间、剂量，使之不致于温燥过度，确是一个关键问题。调和，就是补偏救弊，协调平衡。脾与胃，阴阳相配，其生理功能的协调需要和;病理上，痰饮病多见寒热错杂，虚实互见之证，故要求医者补虚不得碍邪，攻邪不得伤正，清热固然不宜常用，温阳也不可过分，唯以邪去正复为最佳效果，可见“和”的实质即是辨证施治。仲景以“和”治饮的思想，在木防

已汤及《痰饮篇》中都有充分的体现，如桂枝配防己，一升一降，桂枝配石膏，一温一凉，如其气虚而里结成实者，又当用人参配芒硝攻补兼施。《痰饮篇》所用诸方，虽以温药为主，但也有不少苦寒攻逐之品，如大黄、葶苈、甘遂、大戟、芫花等。

总之，“温药和之”是仲景针对痰饮病阳气虚弱的本质而提出的一个治疗原则，它在肯定以温补阳气为主的前提下，如果痰饮郁结成实，病势急骤，或者化燥生热时，也不排除使用寒凉攻下药物的可能性，正如魏念庭所说: “不耑事温补，……即有行消开导之义。”这种深含哲理的论点，对临床治疗痰饮病具有十分重要的指导意义。

二、扶正祛邪，当分标本

痰饮本为正虚邪实之证。所谓正虚，主要指阳气虚(或阴阳气血俱虚)，其理已如前述。阳气根于肾，源于脾，故温阳益气是痰饮病扶正固本的大法，而温补脾肾的阳气，则是法中之法。木防己汤必伍人参，意在甘温补中，化饮而不伤正，《痰饮篇》提出的苓桂术甘汤与肾气丸两方，更是健脾温肾的代表。前方茯苓淡渗利水，桂枝温阳化气，白术健脾燥湿，甘草益气和中，四药相投，温阳健脾，利尿化饮之功颇强。若阳气之虚，由脾及肾，又非苓桂术甘汤所能胜任，则用肾气丸温肾化气行水。上述二方均属温阳化气治本之方，“缓则治其本”，故条文着重点出“短气有微饮”的主证，即正虚邪不盛、病情缓慢者适宜。如阴阳俱虚，左归、右归或巴戟、羊藿、菟丝、枸杞等温养精气之品，也可酌情使用，这是一方面。

另一方面，痰饮为有形之物，既成之后，留蓄体内不去，一则损阳，二则阻滞气机，化热伤阴，故常变证百出。当饮邪日积月累，由少而多，正气被困，无力排邪外出之际(正气并非大虚)，祛邪逐饮就显得十分必要。木防己汤用防己苦泄导饮，木防己去石膏加茯苓芒硝汤用芒硝软坚破结，即有此义。《痰饮篇》用甘遂半夏汤攻逐欲去不去之留饮，用十枣汤治水气癖积胸胁之悬饮、支饮，用厚朴大黄汤泄支饮胸腹胀满，用葶苈大枣泻肺汤破支饮邪实气闭，用己椒苈黄丸治痰饮腹满，口舌干燥等，充分体现了“急则治其标”，祛邪以复正的方法。有人在论述痰饮与水气的治疗区别时认为，痰饮以攻邪为主，水气以扶正为主，是很有见地的。由此不难看出，扶正与祛邪两法，各有不同的针对性，它们之间相辅相成，相互为用，应该说都是治疗痰饮病的常规大法，临床不可偏废，但分缓急而已。

三、表里同治，并行不悖

痰饮病有不兼外感者，当治其在里之饮，也有素患痰饮，复感外邪，内外相合而病者。此时若单纯解表或仅治其饮，均不能达到祛邪的目的，必须解表与化饮同时配合使用，才能使外邪得解，里饮得除。木防己汤用桂枝配防己具有表里同治之义，惟不及青龙汤体现明显。《金匮》述:“…饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮。”“病溢饮者。当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。”此因外感风寒，内有停饮，肺气失宣或脾气不运，饮入之水不能下输膀眺，反而泛溢四肢或渗入肌肤，水湿过盛，卫阳被遏，玄府闭塞，汗液当出而不能出，故身体疼重而肿。如属表寒里饮，病在表而又可表者，则当发其汗。表寒偏重而兼郁热的，证见恶寒发热，身体疼痛，不汗出而喘，烦躁等症，宜用大青龙汤发汗散水清郁热;表寒里饮俱盛无郁热者，宜用小青龙汤发汗解表化里饮。这种表里同治之方，其药物作用看似相违，其实相反相成，并行不悖，因此应该说也是痰饮病常见的治法之一，但一般只适用于表里证俱不甚急的证