一种心电现象揭示另一种心电现象

一种心电现象揭示另一种心电现象1 房性异位搏动揭示窦房结功能异常房性异位搏动（房性早搏、短阵性或阵发性房性心动过速、阵发性心房扑动或颤动）与窦性搏动属于同腔性搏动，前者很容易侵入窦房结，不仅使其节律重整，还可抑制其起搏点的自律性。

根据房性异位搏动终止后代偿间歇的长短，来评估窦房结功能异常的程度。

（1）根据房性早搏后的代偿间歇，可测算窦房传导时间及窦房结功能变动时间来评估窦房结功能（图1）：通常是早搏出现的时间越早、窦房结病变越严重，则早搏后窦房结抑制的程度越明显。

窦房结功能变动时间为代偿间歇减去窦性P-P间期，正常值为0.14～0.32s。

若窦房结功能变动时间＜0.32s，可认为窦房结的起搏功能及窦房传导功能大致正常；若窦房结功能变动时间＞0.32s，则认为窦房结的起搏功能或窦房传导功能有减退，其值愈大，诊断可靠性也愈大（图2）。

图1 窦房结功能变动时间的测算（房性早搏后回归周期P′-P间期减去窦性P-P间期，即Y－Z）图2 MV5导联系同时不连续记录。

上行显示双源性房性早搏、房室交接性逸搏、窦房结节律恢复不良（窦房结功能变动时间为0.62～0.78s）、异常Q波；下行显示成对房性早搏后出现短暂性全心停搏、过缓的房室交接性逸搏。

故本例由成对房性早搏揭示了双结病（2）成对房性早搏、短阵性房性心动过速、阵发性心房扑动或颤动终止后，窦性节律恢复不良（图3）：快速性房性心律失常对窦性节律有直接的超速抑制作用，心动过速终止后，窦房结需要较长时间才能恢复窦性节律。

根据其恢复时间的长短来评估窦房结的功能。

通常是房性异位起搏点的频率愈快、窦房结病变愈重，则心动过速后窦房结抑制的程度愈明显。

成对房性早搏、短阵性房性心动过速、阵发性心房扑动或颤动终止后在恢复窦性节律之前，出现＞3.5～5.0s的长R-R间歇或长P′（F）-P间歇，易发生晕厥、阿-斯综合征而猝死，常称为快-慢综合征或慢-快综合征。

上述快速性心律失常相当于人工食道调搏测定窦房结恢复时间。

图3 阵发性不纯性心房扑动终止后出现短暂性全心停搏、快速性房性心律失常揭示了双结病 2 房性异位搏动揭示窦性并行心律并行心律是指心脏内有两个起搏点并行地独立发放激动，竟争性控制心房或心室而形成的双重心律，其中一个起搏点的周围存在着传入保护性阻滞圈，免遭另一个起搏点的侵入，这个被保护的起搏点便称为并行节律点。

这两个起搏点通常是窦房结为主导节律，异位起搏点为并行节律点。

但当窦房交接区有传入阻滞保护时（早期是3相阻滞保护，晚期是4相阻滞保护），即房-窦存在完全性传入阻滞，此时的主导节律——窦房结不受房性异位节律的影响，即成为并行节律点。

（1）房性早搏揭示窦性并行心律：偶联间期不等的不同时相的房性早搏，尤其是多源性房性早搏，均未能重整窦性节律而出现完全性代偿间歇，表明窦房交接区或窦房结周围有3相性传入阻滞保护免遭房性异位激动的侵入，仍按原有的节律发放激动。

其心电图表现为偶联间期不等的房性早搏或多源性房性早搏，均出现完全性代偿间歇，窦性激动按原有的节律发放激动，呈插入性房性早搏可使窦性P波后延（图4）。

图4 多源性房性早搏（含房性融合波）揭示窦性并行心律（2）短阵性房性心动过速揭示窦性并行心律：当短阵性房性心动过速的P′波落在收缩晚期和舒张早期时，其前后两个窦性搏动的间期为窦性基本周期的倍数，表明房性心动过速P′波的冲动均未能侵入窦房结使其节律重整，提示窦房交接区或窦房结周围存在3相性保护性传入阻滞（图5）。

图5 与图4系同时不连续记录，显示多源性房性早搏、短阵性房性心动过速揭示窦性并行心律（3）二度窦房传导阻滞出现房性逸搏及其逸搏心律时揭示窦性并行心律：窦性并行心律可与窦房传导阻滞同时存在，传出阻滞是不完全的，而传入阻滞则是完全的，此时发生的房性逸搏及其逸搏心律的冲动均不能逆传侵入窦房结使其节律重整，窦房结仍按原有的节律发放激动，提示窦房交接区或窦房结周围存在4相性保护性传入阻滞。

其心电图表现为窦房传导阻滞出现房性逸搏及其逸搏心律时，窦性的长P-P间期与短P-P间期仍呈倍数关系（图6、图7）。

图6 窦性心动过缓（52～54bpm）、频发二度Ⅱ型窦房传导阻滞、频发房性逸搏（P3、P6）、房室交接性逸搏、房性逸搏揭示窦性并行心律、T波改变、Q-T间期延长（0.57s）图7 MV1导联连续记录，显示二度Ⅱ型～高度窦房传导阻滞、房性逸搏伴不齐或起步现象、房性逸搏揭示窦性并行心律、前间壁异常Q波？（4）二度窦房传导阻滞、房性逸搏、房性早搏并存揭示窦性并行心律：房性逸搏揭示窦房交接区存在传入4相性阻滞、房性早搏揭示窦房交接区存在传入3相性阻滞，由此组成了保护性传入阻滞圈（图8）。

图8 二度Ⅱ型窦房传导阻滞、房性逸搏（P5）、房性早搏（P7）、窦性夺获伴心室内差异性传导（P6）、窦性并行心律、T波改变 3 早搏、逸搏揭示房室结内双径路、多径路传导（1）房性早搏揭示房室结内双径路传导：发生在收缩中、晚期或舒张早期的房性早搏下传心室时，遇及快径路前传的有效不应期，激动受阻于快径路，便沿着慢径路下传心室，出现固定性P′-R间期延长，表现为R-P′与P′-R间期不呈反比关系的矛盾现象。

其心电图表现为：①出现在收缩中、晚期的房性早搏，即P′波落在J点、ST段、T波上，其下传的P′-R间期固定地延长，偶尔可略有长短（＜0.06s），且R-P′间期与P′-R间期不呈反比关系的矛盾现象，不能以干扰性P′-R间期延长来解释（图9）；②房性早搏诱发房性反复搏动，即出现P′-QRS-P－-QRS或P′-QRS-P－、P′-P－序列的心房回波，其R-P－间期＜0.08s；③房性早搏诱发慢-快型房室结内折返性心动过速，其P－波落在J点或ST段上，R-P－间期＜0.08s，且R-P－间期＜P－-R间期（图10）。

图9 过缓的窦性搏动、二尖瓣型P波（提示不完全性左心房内传导阻滞）、房性早搏二联律并揭示房室结内双径路传导、完全性左束支阻滞、一度右束支阻滞或一度房室传导阻滞（P-R间期0.25s）图10 房性早搏诱发慢-快型房室结内折返性心动过速、偶伴心室内差异性传导（R5）、可能存在结-房逆传二度阻滞（R11）（2）房性早搏揭示房室结内三径路传导：①房性早搏P′波或窦性P波落在ST段、T波上，其下传的P′-R间期、P-R间期出现长短两种，且互差≥0.06s，R-P′间期与P′-R间期不呈反比关系的矛盾现象（图11）；②同一房性早搏后连续出现两种形态的逆行P－波，呈P′-QRS-P1－-P2－序列，R-P1－间期和R- P2－间期各自固定，且互差≥0.06s，即各有固定的P′- P1－间期与P′-P2－间期，且能重复出现（图12）；③同一房性早搏后连续出现两种形态的逆行P－波，呈P＇-P1－-P2－序列，各有固定的P′-P1－间期、P′-P2－间期，且能重复出现。

第2、3两种情况易误诊为起源于心房下部的阻滞型房性早搏，需注意鉴别。

图11 双结病、房性早搏揭示房室结前向性三径路传导、房室交接性逸搏揭示房室结逆向性三径路传导图12 房性早搏三联律、时呈阻滞型及心室内差异性传导、房性反复搏动揭示房室结内三径路传导（3）间位型室性早搏揭示房室结内双径路传导（图13）：适时的室性早搏仅逆传至房室交接区使其产生新的不应期，导致下1个窦性激动下传时出现P-R 间期延长。

该P-R间期延长有3种可能：①干扰性P-R间期延长，其R′-P间期与P-R间期呈反比关系；②通过房室结内慢径路传导，其P-R间期固定地延长，R′-P间期与P-R 间期不呈反比关系矛盾现象；③上述两种情况兼有之，较长的P-R间期略有互差，但互差＜0.06s。

或间位型室性早搏后第1个窦性搏动的P-R间期延长，引发窦性反复搏动，形成R′-P-QRS-P－-QRS的序列，其R-P－间期＜P－-R间期，且R-P－间期＜0.08s。

图13 间位型多形性室性早搏揭示房室结内双径路传导、延期代偿间歇（4）房室交接性逸搏（或早搏）、室性逸搏（或早搏）或心室人工起搏搏动揭示房室结逆向双径路传导：①房室交接性逸搏（或早搏）逆传心房出现长、短两种R-P－间期，且互差≥0.06s，P－波形态单一或两种（图14、图15）；②室性逸搏（或早搏）或心室人工起搏搏动逆传心房出现长、短两种R-P－间期，且互差≥0.06s，P－波形态单一或两种；③重复出现呈QRS（QRS′）-P－-QRS或QRS（QRS′）-QRS序列的心室回波（图16）或室性反复性心动过速（图17）。

图14 偶见窦性搏动、提示窦性停搏、双形性房性早搏、房室交接性逸搏及其心律伴非时相性心室内差异性传导、房室结内逆向性双径路传导图15 房室交接性逸搏心律伴房室结内逆向性双径路传导图16 窦性心动过缓、阻滞型房性早搏（提示存在3相性二度房室传导阻滞）、频发室性早搏，有时呈间位型及室性反复搏动、T波改变图17 窦性搏动、房性融合波、时呈室性早搏二联律、室性早搏引发室性反复搏动及快-慢型房室结内折返性心动过速、室性融合波4 室性早搏揭示急性心肌梗死图形极少数急性心肌梗死患者，基本的QRS-T波群形态正常，无异常Q波、ST段损伤型抬高和T波倒置，但在室性早搏QRS波群中却呈QR、QRs、qR型，ST段呈损伤型抬高伴T波高尖或倒置，显现急性心肌梗死的图形特征（图18）。

可能由于基本节律时引起室间隔前下1/3左心室面除极与左心室游离壁除极时，其向量指向了左前方，使心肌梗死的波形特征被掩盖。

当出现室性早搏引起心室异步除极时，梗死图形才在室性早搏中充分显示出来。

从室性早搏QRS波群中诊断心肌梗死必须符合以下先决条件：(1)室性早搏QRS主波必须向上；(2)必须是反映心室电势的左胸导联。

图18 胸痛患者，窦性搏动仅显示前间壁、前侧壁ST-T改变，而室性早搏却揭示了急性心肌梗死图形 5 房性早搏揭示心房感知电极感知功能不良病窦综合征安装AAI、DDD起搏器，当出现房性心律失常时，起搏器不能感知P′波，仍按原有的起搏频率发放脉冲，出现竞争性房性心律失常。

若脉冲落在自身节律的心房易颤期内，则可诱发房性心动过速、心房扑动或颤动。

常见原因是感知灵敏度设置不当所致（设置的数值太高，图19）。

图19 心房人工起搏心律（AAI）、双源性房性早搏、其中一源房性早搏揭示心房电极感知灵敏度偏低 6 房性早搏或短阵性房性心动过速揭示（或诱发）阵发性三度房室传导阻滞房性早搏或短阵性房性心动过速在房室交接区内发生隐匿性传导，使其后的窦性激动亦在房室交接区内发生连续隐匿性传导，且同时重整了下级起搏点的节律点，抑制其激动的发放，出现阵发性三度房室传导阻滞伴短暂性心室停搏，可引起一过性心脑供血不足，如头晕、晕厥甚至阿-斯综合征发作（图20、图21）。