产程图

潜伏期异常
潜伏期达8h的处理：
潜伏期达8h尚不能进入活跃期者应及时处理。 潜伏期异常者多有原发性宫缩乏力，而以不协 调性（高张性）乏力多见，其原因：A.精神紧 张。B.胎头不能紧压宫颈。
潜伏期延长的处理：
常见主要有两种情况： 单纯宫缩乏力未及时纠正，胎儿缺氧多不严 重，按以上步骤处理后，宫口多能迅速扩张 进入活跃期→产程顺利 梗阻性难产
产程曲线异常
宫缩乏力及胎头位置异常可导致产程曲线异常。其产程曲线 异常有以下7种： 潜伏期延长： 活跃期延长： 活跃期停滞：进入活跃期后,宫口不再扩张达2h以上。 第二产程延长：二程初产妇>2h、经产妇>1h未分娩 第二产程停滞：二产程达1h胎头下降无进展。 胎头下降延缓：活跃期晚期至宫口扩张9～10cm， 胎头下降速度每小时少于1cm。 胎头下降停滞：活跃晚期胎头停留在原处达1h以上。 以上七种产程进展异常,可单独存在,也可合并存在。 总产程>24h称滞产，必须避免发生之。
活跃期异常
活跃期延缓或延长的处理：
宫口＜1cm/ 1h为延缓，活跃期延缓是停滞的先 兆。Friedman规定，活跃期宫颈扩张率最速阶 段 初 产 妇 ＜ 1.2cm/h ， 胎 先 露 下 降 率 初 产 妇 ＜ 1cm/h。活跃期延缓时应积极寻找原因及时处理。 活跃期延缓多发生于CPD or胎头位置不正，常 表现为继发性宫缩乏力。CPD多见于骨盆入口狭 窄or胎儿过大。
应加强心理护理、疏导，消除焦虑，鼓励进食，及时排便， 胎膜未破者可下床活动。并应注意营养补充，必要时补液。 胎头未衔接or骑跨者，可试用手将儿头向下推压，能入盆 者可排除CPD。 无效者可用镇静剂哌替啶100mg im，宫颈条件差者用地西 泮10mg，3分钟内缓慢静注or宫颈局部用之。 不协调宫缩者多于休息后变为协调，宫口扩张。 协调性宫缩乏力者，休息后可酌情加缩宫素静滴促进产 程。 以上处理无效者，应行阴道检查，排除CPD及严重胎头方位 异常后人工破膜，同时静滴缩宫素，如产程仍无进展，C.S。
胎头下降潜伏期： 从规律宫缩开始胎头即缓慢下降，到宫口开大至4cm时， 胎头先露部下降至坐棘上0.5cm or平棘。此时胎头已衔 接，虽此期下降缓慢（胎先露），但并非静止不动。 胎头下降加速期：
相当于宫口开大4cm～9cm时，即宫口扩张活跃期的最大
加速期，此期胎头下降开始活跃，此期终了时胎先露下 降于+2±0.3。
后两条曲线也发生交叉，在上交叉之后的下面 （右下角）通过以上曲线可一目了然地观察产 程进展的全过程，这些微小异常在产前常难以 估计，只有在临产后、分娩过程中，用产程图 监护产程才能及早发现、及时处理，必要时及 时手术治疗，以减少母婴合并症的发生。产程 图简要明晰，可将其作为一种识别难产的重要 手段。
梗阻性难产
包括骨盆入口狭窄、巨大儿及胎头高直位等 高位羊水粪染、胎儿窖迫－C.S。
有时术中见子宫下段极薄，濒临破裂，因属
潜伏期，甚至因“宫口未开”被忽略，导致 严重后果。 潜伏期异常产妇中遇有：妊娠过期、糖尿病、 胎盘功能不良、胎窘or疤痕子宫等情况，不
宜静滴缩宫素，应及时C.S。
活跃期延缓或延长的处理
胎头位置不正以胎头高直位、前不均倾位、额先露、 面先露、前顶先露、持续性枕后（横）位等，因胎 头在骨盆入口受阻，进入活跃期宫颈扩张4～5cm时， 即表现阻滞不前or延缓。 应： 及时阴道检查，排除CPD及胎头位置异常。
未发现明显异常，可人工破膜观察2h，进展不大 时、产力不佳，可低剂量缩宫素静滴，有效：阴 道分娩，无效：C.S。
有延长倾向（＞8h） 或已延长（＞16h） 强镇静剂 无进展 有进展 （哌替啶）
缩宫素 有进展
C.S （CPD或宫颈难产）
无CPD
人工破膜
（宫颈容受或扩张2cm） 无进展 C.S 有进展 （CPD或严重胎头位置异常）
活跃期的观察处理很重要，处理方案： 一查、二破、三点滴
休 息 2h 如无进 展内诊
先人工破膜，“S”＋2 以上，争取阴道分娩（助
产），否则：C.S。
包括三种情况
潜伏期延长、活跃期正常，母婴预后常较好。 潜伏期正常、活跃期延长 ，多为持续性枕后
（横）位，母婴并发症较多。
二期均延长，情况多较严重，常属临床处理延 误所致。产妇极度疲乏、代谢紊乱、子宫下段 伸展明显，整个子宫如冬瓜状、尿潴留，甚至 出现子宫破裂先兆，多伴胎窘。
10%因宫颈不成熟、疲劳、脱水、镇静
剂过多而不能进入之，为假阵痛，而
5%维持原来状态。
活跃期延长
>8h称之，疑有难产因素存在：
CPD、骨盆狭窄、儿头倾势不均、胎头
下降梗阻等，应积极寻找原因，进行纠
正，如观察2～4h仍不恢复，应结束分
娩，尤减速期及二程不宜长，以免胎头
受压，必要时手术结束分娩。
潜伏期达8h的处理
急速下降期：
相当于宫口扩张的减速期及二程的过程。宫口开全时胎 先露下降于+2.9 ± 0.25，此期胎头下降急速，直达盆底，
故胎头下降曲线又可作为估计分娩难易的另一有效指标。
潜伏期延长
潜伏期>16h称之。提示：可疑有
难产因素存在；CPD or原发性宫缩乏力
or处理不当引起。应给以休息及支持疗
法，一般约85%产妇可进入活跃期，
滞产：应防止。
包括三种情况 ： 处理：
立即补充液体和电解质，导尿后阴道检查。 胎头已达盆底、排除CPD及先兆子宫破裂， 尽快阴道助产。 胎头被阻于中骨盆以上者，C.S。一般不用 宫缩素和过多的阴道操作。 严防产后出血和感染
潜伏期
宫颈扩张活跃期
总结（见表）
潜伏期长 处理原则 示意图：
无进展
活跃期停滞：
第二产程延长：重点：防延长
宫口开全1h胎头仍未下降者，导尿、阴道检查，争取2h 内结束分娩。 活跃期停滞、宫口未开全、若仅存一窄边，且双顶径已 越过，按开全计算。 查骨盆内径、双顶经已进入骨盆入口者，查骨盆中、下 腔径线，胎头已达盆底者，重点查骨盆出口横径、前、 后径，查胎方位及胎头高低。 无异常、胎膜未破－人工破膜，阴道手术助产；胎头位 置：不正：C.S，+2以上：C.S 胎头转枕前位时，并达盆底，无先兆子宫破裂，滴缩宫 素。 忌经腹强力加压促分娩。
（partogram）
正常分娩的完成取决于产道、胎儿、产 力和精神心理四要素间的相互协调、相互适 应，才能使胎儿顺利分娩。分娩要素中任何 一个因素存在异常，则必然出现分娩进展的 异常，最终将反映在产程的变异上。故产程 是各种分娩因素总的表现形式。近30年来提 出了产程是个动力学的问题，为了解其分娩 进程动态，及早发现异常及处理，使分娩的 管理趋于科学化，早在50年代Friedman即发 表了有关产程图的论著：
产程图型的分析
Ⅰ型：阴道自然分娩型 正常产程图 Ⅱ型：可能阴道分娩型： 潜伏期延长图型
产程图型的分析(二)
Ⅲ型：可能产钳分娩型：包括活跃期有2 个期延长or减速期延长的两个图 型，找出产科原因，对症治疗， 多可由阴道分娩，预示产钳助产 的机会多。
减速期延长 活跃期二个阶段 连续延长
产程图型的分析(三)
产程图正常的组成
产 程 图
产程图正常的组成(二)
产程横坐标为临产时间（小时），纵坐标左侧 为宫口扩张程度（cm），右侧为先露下降程 度（cm）。 产程图应有五条曲线：胎心率曲线、宫口扩张 曲线、胎头下降曲线、子宫收缩间隔时间曲线 及子宫收缩持续时间曲线。 宫口扩张曲线及胎头下降曲线是产程图中重要 的两项，最能说明产程进展情况，并能指导产 程的处理，只有掌握其规律，才能避免在产程 中视而不见、被动挨打及进行不适当干预。
产程图正常的组成(三)
胎心率曲线： 在产程图上一般呈平直的，如发生梗阻或胎儿 缺氧时，胎心率>160次/分or<100 (120/次/分)， 提示胎窘，应随机寻找原因，及时处理。 宫口扩张曲线： 胎头下降曲线： 子宫收缩间隔时间，随产程进展而缩短。 子宫收缩持续时间逐渐延长。
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产程图正常的组成(四)
活跃期停滞
胎先露在骨盆入口受阻时最初表现为活跃期延缓， 继而出现停滞，or一开始即表现停滞。更多的情
况则发生在先露达中骨盆时出现停滞，多见于中
骨盆狭窄or持续性枕后（横）位。临床表现为宫 颈近开全or已开全，先露部尚停于“O”位or＋1 处不再下降。 处理：阴道检查排除CPD or严重胎头位置不正后，
胎头下降曲线
正常分娩时胎头边下降边旋转，直至分娩，以胎 头颅骨最低点与坐棘平面的关系标明。按DeTee 氏法检查。坐棘平面是判断胎头高低的标志，分 三期： 胎头潜伏期下降不明显，于活跃期下降加快，平 均0.86cm/h。宫口扩张曲线与胎头下降曲线在宫 口扩张5cm左右出现交叉，交叉后即行分离，各 达其终点至分娩结束。
产后出血与出血性休克
头位难产手术产产后出血量较顺产多； C.S术后出血与子宫收缩乏力、子宫切口撕裂、前置胎盘、 人工剥离胎盘有关； 产钳之产后出血与子宫收缩乏力、产道撕裂有关，故应 严观有头位难产倾向产程，勿发生过长及乏力。 有C.S指征者，如条件允许，宜待产程自然发动后再进行， 以免因子宫缺乏缩复过程致产后出血。 阴道助产及C.S，应操作规范、轻柔，勿引起切口撕裂；
电子监护仪—胎儿、产道、产力客观指标 + 产程进展图
方向盘 + =航海图
产程进展全过程一目了然
安全分娩
航海安全运行
分娩管理示意图
产时产程监护——产程图
产时监护：监视产妇的全身变化、产程 的进展及对胎儿的影响，以其能尽早采 取相应的措施，便于指导产程处理，从 而降低产妇和围生儿的病死率，预防障 碍儿发生。防止产妇衰竭，改善母婴预 后，降低围生期危险。
头位分娩产程异常的处理
产程变化是分娩四要素相互作用的集中表现，产程 异常是头位难产的重要信号，头位足月分娩的产程 必然遵循一定的规律。产程图一旦发现偏离正常规 律的图型，通过检查，对四要素中某些可变的异常 因素，如宫缩乏力、轻度胎头方位不正、精神过度 紧张等，可及早纠正，以争取顺利的阴道分娩；对 难以纠正的难产因素，如明显CPD、严重胎头方位 异常（高直后位、前不均倾、额位、持续颏后位 等），应不失时机C.S结束分娩。
警 戒 线
根据活跃期宫颈扩张率初产妇至少为1cm/1h的原 理，如产妇入院时宫口开大1cm，预计9h后将扩 张至10cm，故在产程图上1cm及10cm其间相距 9h处划一斜线，即之。越过此线，则提示可能有 分娩异常，允许有4h转送外院机会，与警戒线相 平行的距离4h的另一斜线为处理线，越过1线， 约1/2要处理，越过2线大多发生难产。 实际上宫口扩张3cm才为进入活跃期，故警戒线 应从3cm处起始。
CPD
无CPD
C.S
病人疲劳
人工破膜
哌替啶 100mg im 或地西泮 100mg iv or im
观察1/2h～1h 产力好 产力差 顺其自然 缩宫素 静脉点滴 自然分娩 阴道助产 C.S
产力无改善
产力加强有进展
头位难产母儿并发症的防治
母体并发症：
产后出血与出血性休克： 软产道损伤。 产后感染：常见类型为产后急性子宫 内膜炎和手术切口感染。
胎婴儿并发症：
胎儿窘迫 新生儿窒息 颅内出血：其原因：①缺氧 ②损伤
宫口扩张曲线
第一产程分为潜伏期和活跃期。 潜伏期：从开始出现规律宫缩至宫口扩张3cm。此 期间扩张速度较慢，平均每2～3h扩张1cm，约需 8h，最大时限为16h，>16h称潜伏期延长。 活跃期：指宫口扩张3cm~10cm之间的时间。此期 间扩张速度明显加快，约需4h，最大时限 为8h，>8h称活跃期延长。又分三期： 加速期：最初为加速期，指宫口扩张3～4cm， 约需1°30' 。 最大加速期：宫口扩张4cm～9cm，约需2h。 减速期：宫口扩张9～10cm，约需30′，然后进 入二程。由于产程进展各阶段宫口扩张 的速度存在差异，在产程图上宫口扩张 曲线具有阶段性的倾斜上升，呈现“∫”
Ⅳ型：可能剖宫产分娩型：包括潜伏期 延长合并其它阶段延长，将预示 有部分梗阻出现，校正困难时， C.S机会增多。
产程图型的分析(四)
Ⅴ型：剖宫产分娩型：包括活跃期的加 速期or最大加速期宫口开大梗阻 及胎头下降梗阻两种图型，表示 分娩停滞，需行C.S结束分娩
活跃期梗阻型 胎头下降梗阻型
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