抗心律失常药物的致心律失常作用
心律失常概述及药物选择与治疗-2023年执业药师继续教育考试题库
心律失常概述及药物选择与治疗（2023年执业药师继续教育考试）单选题：每道题只有一个答案。
1.不能滥用抗心律失常药物，抗心律失常药物都有导致心律失常的作用（A）A.正确B.错误2.艾司洛尔为静脉注射剂，为极短效的β-受体阻断药，静脉注射后即刻产生β受体阻滞作用，10分钟后达最大效应（B）A.正确B.错误3.利多卡因是中效酰胺类局麻药，也是Ib类抗心律失常药，但其对短动作电位时程的心房肌无效，因此仅适用于室性心律失常（A）A.正确B.错误4.心脏传导系统受（D）支配A.迷走神经B.交感神经C.颅神经D.迷走神经和交感神经E.面神经5.既能治疗心律失常，也可治疗心衰、心绞痛的药物（D）A.洋地黄类药物B.利尿剂C.腺苷D.β受体阻滞剂E.ACEI/ARB药物6.兼有II、III类抗心律失常效果的药物（D）A.美托洛尔B.地尔硫卓C.利多卡因D.索他洛尔E.奎尼丁7.窦房结由窦房结动脉供血，（）%来源于右冠状动脉，（A）%来源于左冠回旋支A.6040B.1900-1-22:50C.4060D.30708.下列属于IV类抗心律失常药物的是（A）A.地尔硫卓B.美托洛尔C.奎尼丁D.利多卡因E.西地兰9.下列属于II类抗心律失常药物的是（B）A.索他洛尔B.美托洛尔C.腺苷D.地尔硫卓E.阿托品10.以下不属于胺碘酮药理作用的是（E）A.血药浓度和剂量呈线性相关B.具有高度脂溶性，分布容积大C.主要通过肝脏细胞色素P450系统代谢D.口服起效及清除均慢，口服需数天至数周起效E.胺碘酮清除半衰期短11.奎尼丁临床上主要用于心房颤动、或心房扑动经电转复律后的维持治疗，约（B）的患者可发生不良反应A.1月2日（1/2）B.1月3日（1/3）C.1月4日（1/4）D.1月5日（1/5）12.诊断心律失常最有意义（B）A.超声心动B.心电图C.胸部X线D.心导管E.心血管造影13.既能治疗心律失常，也可治疗心衰、心绞痛的药物（D）A.洋地黄类药物B.利尿剂C.腺苷D.β受体阻滞剂E.ACEI/ARB药物多选题：每道题有两个或两个以上的答案，多选漏选均不得分。
抗心律失常药物的副作用有哪些？
抗心律失常药物的副作用有哪些？凡是使用抗心律失常药物的患者，除了每个药物特殊的副作用外，主要需要注意以下几种常见副作用：（1）心率过慢：抗心律失常药物同时也是致心律失常的药物，由于多数药物都是针对快速型心律失常的，所以它们最主要的副作用就是心动过缓或者传导阻滞，可导致心率过慢的现象，伴随的症状包括头晕、乏力、眼花、黑矇、气喘，甚至晕厥、心绞痛等。
（2）恶性心律失常：这种心律失常往往是恶性室性心律失常，包括持续性室性心动过速、尖端扭转型室性心动过速甚至心室颤动等，一般都需要用静脉抗心律失常药甚至电击的方式进行抢救。
奎尼丁、胺碘酮、索他洛尔和伊布利特相对其他抗心律失常药物来说较容易造成恶性心律失常。
（3）低血压：抗心律失常药物可减慢心率，甚至有小部分抗心律失常药物本身也是某种降压药，因此部分患者可能出现低血压，可能伴有或不伴有疲乏、头重脚轻等症状。
（4）脏器功能损害：多数抗心律失常药物的毒副作用并不大，但有少数患者会遭遇脏器功能损害的问题。
由于药物基本是靠肝肾进行代谢，所以肝肾功能损害相对多见。
需要指出的是，胺碘酮含有碘，可造成甲状腺功能异常，包括甲状腺功能亢进和减退，发现后及早停药多数可自行恢复。
胺碘酮还可引起肺纤维化，这个副作用最重，严重时可造成呼吸功能衰竭，慎用于基础肺功能差的患者。
β受体阻滞剂则可引起心力衰竭、哮喘等不良反应。
还有一些药物罕见可致心脏毒性。
（5）胃肠道反应：常见的胃肠道刺激症状包括腹胀、腹痛、腹泻、食欲不振。
腹泻可导致钾离子丢失而引起低血钾，低血钾本身又可致心律失常，甚至是恶性心律失常。
鉴于抗心律失常药物的上述或轻或重的副作用，使用起来要倍加小心，观察疗效和副作用相关症状，定期随诊。
使用这些药物期间，要定期监测血钾浓度、肝肾功能和心电图变化。
出现副作用时，要在医生指导下减量或者停药、换药。
合并使用降压药者，注意服药期间血压变化，酌情减少降压药剂量。
血钾偏低的患者，应补充钾到正常偏高的水平（4～4.5mmol/L），适当补充镁剂。
药物的抗心律失常作用实验报告
实验结果实验讨论 1.由心电图可以看出大鼠注射氯化钡后出现心率失常。
由于氯化钡增加心肌纤维Na 内流，提高最大舒张期的去极化速率，使自律性增加，同时心肌细胞钙离子内流，而诱发时后除极和触发活动而引起心律失常，同时，被离子与钙离子竞争结合位点，而抑制钾离子的外流，从而使细胞内正电位提高，与阈值差值减小，导致自律性增高，引发心律失常。
2.第2步注射利多卡因，小鼠心电图恢复正常，维持几分钟后又出现心律失常。
利多卡因抑制参与动作电位复极2期的少量钠内流，缩短或不影响浦肯野纤维和心室肌的动作电位时程，减小动作电位4相去级斜率，提高兴奋阈值，降低自律性。
3.第3步注射苯妥英钠，小鼠心电图恢复正常，且持续时间较长。
它的作用机制与利多卡因相似，抑制钠通道失活态，减小部分除极的浦肯野纤维4相自动除极速率，降低其自律性。
4.第4步注射心得安，小鼠心电图由心律失常逐渐恢复。
因为心得安为β受体阻断药，抑制交感神经兴奋所致的起搏电流，钠电流和L型钙电流增加。
还可降低窦房结、心房和浦肯野纤维自律性，减少儿茶酚胺所致的迟后除级发生，减慢房室结传导，延长房室交界细胞的有效不应期。
实验结论氯化钡可通过增加心肌浦肯野纤维钠离子内流和心肌钙离子内流等导致自律性提高，引起心律失常。
利多卡因可以轻度阻滞钠离子内流，从而降低自律性，但维持时间较短。
临床上常用于治疗室性心律失常。
苯妥英纳通过降低自律性治疗心律失常，且维持时间较长。
临床上用于治疗室性心律失常，特别对强心苷中毒所致室性心律失常有效。
心得安为β受体阻断剂，此种药物可通过减慢心率，抑制细胞内钙超载，减少后除极等作用，治疗心律失常。
主要治疗室上性心律失常，对治疗窦性心动过速效果良好。
常用抗心律失常药品作用及注意事项
常用抗心律失常药品作用及注意事项
I. 背景和概述
心律失常是一种心脏电活动异常的疾病，常常导致心跳过快、过慢或不规则。
抗心律失常药物是治疗心律失常的常用方法之一。
本文将介绍一些常用的抗心律失常药物的作用和注意事项。
II. 常用抗心律失常药物及其作用
1. 利多卡因
- 作用：利多卡因是一种钠通道阻滞剂，可以抑制心肌细胞的异常电活动，减少心律失常的发作频率。
- 注意事项：使用利多卡因时应注意剂量和使用时间，避免过量使用和长时间使用。
2. β受体阻滞剂
- 作用：β受体阻滞剂可以阻断肾上腺素对心脏的影响，减慢心率，降低心脏的兴奋性和收缩力，从而减少心律失常的发作。
- 注意事项：使用β受体阻滞剂时应注意剂量和不良反应，如低血压、心动过缓等。
3. 维拉帕米
- 作用：维拉帕米是一种钙通道阻滞剂，可以抑制心脏细胞内钙离子的流入，减慢心率，减少心肌的兴奋性及传导速度，从而控制心律失常。
- 注意事项：维拉帕米使用时应注意剂量和心脏功能，避免在严重心脏功能不全的患者中使用。
4. 胺碘酮
- 作用：胺碘酮是一种多效抗心律失常药物，可以抑制心脏的快速电活动，并延长心脏复极过程，从而减少心律失常的发作。
- 注意事项：胺碘酮使用时应注意剂量和不良反应，如甲状腺功能异常、肺部感染等。
III. 结论
根据需要，医生会根据患者的具体情况选择合适的抗心律失常药物进行治疗。
然而，应注意使用药物的剂量和不良反应，定期监测心电图和心功能，以确保治疗的安全和有效性。
> 注意：本文所提供的信息仅供参考，具体使用药物时请遵循医生的建议，并谨慎使用。
药物的抗心律失常作用
• β受体阻断药，可用于高血压、心绞痛、心肌梗死、
心律失常、充血性心力衰竭的治疗。
二 基础知识
• 肾上腺素：α、受体激动药，强效的心脏兴奋药。
在强心的同时会提高心肌代谢，增加心肌氧耗量。
• 剂量大或静脉注射快，可因过度兴奋心脏而致快速型
心律失常。本次实验用大剂量肾上腺素快速静注，造 成室性快速型心律失常模型。
三 实验方法
• 实验动物：家兔 • 实验药品：0.01% 肾上腺素
0.05% 普萘洛尔 0.1% 阿托品
称重、麻醉 iv乌拉坦 4ml/kg （慢）
实 验 步 骤
仰位固定，备皮 颈正中切口，分离气管，做气管插管（倒T）
分离左颈总动脉，臵两根丝线于血管下
耳缘静脉扎入头皮针，固定，iv 肝素1ml/kg 颈总动脉插管，打开三通，记录血压
力降低，因而动脉血压下降。减压反射是一种典型的
负反馈调节，其生理意义是缓冲血压的升降波动变化， 使血压不至于过高或过低的波动，维持血压的• 心率：治疗剂量阿托品（ 0.5mg）在一部分病人可使
心率轻度短暂地减慢，一般每分钟减少4～8次，这可 能是阿托品阻断突触前膜 M1 受体，从而减少突触中
• 模型特点是心律失常可在数分钟后自行消失，因此同
一动物可反复多次进行心律失常实验，并可进行自身 对照。
二 基础知识
• 减压反射：当动脉血压突然升高时，颈动脉窦和主
动脉弓压力感受器受到的牵张刺激增强，发放传入冲 动增多，通过心血管中枢的整合，使心迷走紧张加强， 心交感紧张和交感缩血管紧张减弱，结果使心率减慢、 心肌收缩力减弱，心输出量减少，血管舒张，外周阻
Ach对递质释放的抑制作用所致。较大剂量（1～2mg）
则阻断窦房结起搏点的 M2 受体，解除迷走神经对心 脏的抑制作用，使心率加速，加速程度取决于迷走神 经张力；在迷走神经张力高的青壮年，心率加速作用 显著，如肌内注射2mg阿托品，心率可增加35～40次/ 分。
用药护理：常用心律失常药物
腺苷
主要应用及特点
内源性的嘌呤核苷酸，作用于G蛋白偶联的腺苷受体
•
1
激活心房、房室结、心室的乙酰胆碱敏感K+通道
缩短动作电位时程，降低自律性
抑制L型钙通道，延长房室结有效不应期
静脉注射后迅速起效，半衰期约为10秒
目前临床上治疗阵发性室上性心动过速的首选药。
抗心律失常药物
抗心律失常药物临床选药总结
抗心律失常药物
病历导入
男，35岁，阵发性心悸3年，发作时心电图示：心室率190次/分，逆行 P波，QRS波群形态与时限正常，两分钟后心室率恢复至80次/分。诊断为： 阵发性室上性心动过速
医嘱用药：腺苷，以肘静脉为给药部位，以 0 .0 5 0 mg· kg- 1为起始剂 量 ,以 0 .0 2 5 m g· kg- 1为递增量 ，用药剂量直至 PSVT终止或因症状 较重而不能忍受。回家后，口服胺碘酮，用法，在最开始的一周是一天三 次，一次一片，一周以后改为一天两次，一次一片，两周后复查，复查后 调整胺碘酮口服维持量一天一次，一次一片，两周后再复查。
常用心律失常药物
常用抗心律失常药物
药物治疗
抗心律失常药物通过降低异位起搏点自律性、 消除折返、延长动作电位时程、减少细胞钙超载 来发挥药理作用。恶性心律失常可选用电除颤、 电复律、安装起搏器、电消融术等方法。 抗心律失常药可致心律失常，严重者可引起室 性心律失常或心脏传导阻滞而致命。 应用抗心律失常药物要严格掌握适应证，注意 不良反应，以便随时应急。
利多卡因、美西律、苯妥英 普罗帕酮、氟卡尼、恩卡尼
Ⅱ类 Ⅲ类 Ⅳ类 其他
普萘洛尔、美托洛尔、比索洛尔 胺碘酮、索他洛尔、伊布利特 维拉帕米、地尔硫卓 腺苷
作用范围
药理学 22抗心律失常药
45
用途利多卡因
各种室性心律失常（重）
# 急性心肌梗死、外科手术、麻醉等引起的 室性早搏、 室性心动过速及室颤。
# 洋地黄中毒引起的室性心律失常。
46
苯妥英（Phenytoin ）
为抗癫痫药， 50年代起用于治疗心律失常。
47
作 用 和 用 途苯妥英
相似于利多卡因，也作用于希-浦系统。
1 可降低浦肯野纤维自律性； 2 抑制洋地黄中毒所致的晚后除极及触发活动，能 与洋地黄竞争Na+ ，K+-ATP酶，用于强心苷中毒所 致快速性心律失常；降地高辛浓度。
39
相互作用 奎尼丁
1 与地高辛合用 2 与口服抗凝药合用 3与药酶诱导药合用 抑其排泄
40
普鲁卡因胺（Procainamide）
作用
1 属广谱抗心律失常药，作用与奎尼丁相似但较弱。 2 无 奎尼丁的 抗 α- 受体 及 抗 M-胆碱 作用。 3 不良反应较奎尼丁少，久用致红斑狼疮综合征，停药后 可恢复，必要时用皮质激素治疗以消除症状。高浓度
52
β-肾上腺素受体阻断药 作用
主要通过阻断β
-受体而对心脏发挥影响。
高浓度时尚有膜稳定作用。
53
普萘洛尔（Propranolol）
作用：
1 抑制窦房结自律性，在运动及情绪激动时 尤为明显。 2 能降低儿茶酚胺所致的晚后除极及触发活动。 3 高浓度时有膜稳定，明显减慢房室结传导、延 长ERP。
2 防止后除极和触发活动。 3 改变膜反应性而改变传导* 1）增强膜反应性加快传导，以取消单向传导 阻滞，终止折返激动。
2）降低膜反应性减慢传导，变单向阻滞为双 20 向阻滞而终止折返激动。
降低自律性:
Ⅰ类抗心律失常药物的主要副作用2024
I类抗心律失常药物的主要副作用2024奎尼丁、丙阰胺、普鲁卡因胺、利多卡因、美西律、氪卡尼、普罗帕酮均为I类抗心律失常药物，可用千治疗各种房性和室性心律失常。
本专题将总结各药物的主要副作用。
何时测定药物浓度以下几种清况时，监测药物浓度对治疗患者有用：担心治疗效果不佳或可能存在毒性作用而急性增加或降低剂量时；为了确认治疗窗窄且有显著潜在毒性的药物的稳定剂量；怀疑存在由电解质变化、肾脏或肝脏疾病（取决千药物消除的主要途径）、年老或充血性心力衰竭引起不可预测的代谢和／或消除时，这些清况均可导致药物浓度高千预测浓度，从而产生药物毒性。
奎尼丁奎尼丁是Ia类抗心律失常药物，可用千治疗房性和室性心律失常。
主要是考虑到其副作用，尤其是致心律失常作用和猝死。
奎尼丁目前很少使用，只用千预防Brugada综合征和短QT综合征的室性心动过速复发。
心血管毒性奎尼丁有多种相关的潜在心脏毒性，包括致心�传导障碍、低血压和充血性心力衰竭。
致心律失常作用和室性心律失常奎尼丁可引起室性心律失常，包括单纯性室性早搏(vent ricular premature b eats,V B s)、成对室性期前收缩、二联律和室性心动过速(ventricular tach y cardia,VT)。
例如，有报道表明每年有1.5％的患者发生“奎尼丁晕厥＂，其可能由自行终止的尖端扭转型VT（一种多形性VT)引起。
因此，诱导心律失常似乎反映了奎尼丁的致心律失常作用，而不是真正的毒性。
此外，有证据表明这些L律失常可能是致死性的，导致接受奎尼丁治疗的患者生存率较低。
奎尼丁晕厥和尖端扭转型VT常伴QT间期明显延长，低钾血症、低镁血症、心动过缓以及同时的洋地黄治疗可引发或加重这种QT间期延长。
应避免使用其他延长QR间期的抗心律失常药物，如普鲁卡因胺、丙阰胺、胺磺酮和索他洛尔。
在电生理学指导下，采用奎尼丁进行I a类抗心律失常药物治疗可能对Brugada综合征患者有用。
2018年抗心律失常药的致心律失常作用-文档资料
▪ 补钾↓复极离散度 ▪ 补镁阻滞L型Ca通道,防
止EAD
3.提高心率：
▪ 异丙肾或/和心脏起搏. ▪ 异丙肾除提高心率外,还可
激活Iks而缩短QT间期并降
低复极离散度. ▪ 阿托品？
理想的抗心律失常
▪ 抗心律失常作用强而广谱：作用于3相
▪ 致心律失常作用小：作用于3相时可同时阻
Davis J, Matsubara T. Circulation 1986;74;205-214
Na通道阻滞剂引起持续慢室速
Flecainide
Na通道阻滞剂减慢传导速度， 但对ERP影响小折返波震面更 难与仍处在不应期的组织相会， 折返不能终止。
Coromilas J et al. Circulation. 1995;91:2245-2263
Meissner MD. Proarrhythmia: How to Assess and Manage It. 1998
尖端扭转性室速（TDP）＋多点激动 频率相当 同时激动
"Torsade de pointes" tachycardia Re-entry or focal activity? Br Heart J 1982; 48: 213-6
QRS P
RonT T
QT QT
Sanguinetti: 1997
凡延长QT间期的AAD都有致TDP作用？
与TdP相关的离子通道及其调控
Ca
Na
IKr
IKs
内、外膜心肌：有IKR和IKS 中膜心肌：只有IKR
Haverkamp W European Heart Journal 2000； 21, 1216–1231 KeatingMT, SanguinettiMC Molecular and cellular mechanisms of cardiac arrhythmias.Cell 2001 104:569–580
抗心律失常药物临床应用中国专家共识(2023版)解读
一､抗心律失常药物分类方法
(VW)分类:1975年英国牛津大学的Williams根据药物的电生理特性将抗心律失常药物分为4类:I类为钠通道 阻滞剂,包括la､lb､Ic类;n类为p受体阻滞剂;m类为钾通道阻滞剂;IV类为钙通道阻滞剂｡ 西西里分类:1991年欧洲心脏病学会在西西里岛依据药物对心律失常的电生理机制及发病环节对抗心律失 常药物进行了分类｡ 抗心律失常药物最新分类:2018年提出抗心律失常药物的现代分类,在VW分类和西西里分类的基础上,扩展 为8个大类,21个亚类,涵盖了目前临床应用的主要药物和在研药物｡新增加的临床用药包括:0类窦房结起搏 电流(I:)抑制剂,I<1类晚钠电流抑制剂,II类中b~e亚类分别为p受体激动剂､毒蕈碱M受体抑制剂与激动剂和 腺苷ai受体激动剂,m类中包括了超快速激活延迟整流钾电流(iKJ和瞬时外向钾电流a｡)的抑制剂等,Nb类肌 浆网钙释放通道阻滞剂,Vtt类通过上游机制降低心律失常及其病死率的药物等｡
四､协调药物治疗与非药物治疗
➢ 符合非药物治疗适应证者,应根据指南 进行推荐,药物用于提高疗效或减少 植人型心律转复除颤器ICD放电等;
➢ 血流动力学不稳定时,主要考虑电转复 /除颤或起搏等｡无法或不能接受非药 物治疗者,应根据疾病和药物的特点, 使用有效且安全的药物｡
抗心律失常药物的分类与药理学
二､抗心律失常药物的分类及其作用机制
m类药物(钾通道阻滞剂)
选择性K+通道阻滞剂:主要抑制IKr,包括索他洛尔､伊布利特､多非利特､尼非卡兰等,索他洛尔兼有P受体阻 滞 作 用 ｡ 可 延 长 心 房 和 心 室 肌 A P D 和 E R P, 用 于 房 颤 复 律 和 复 律 后 维 持 窦 性 心 律 ( 窦 律 ) 及 治 疗 多 类 室 性 心 律 失常｡但此类药物可引起QTc间期延长､跨膜复极离散度增大,有发生TdP的风险,对于合并严重器质性心脏 病或存在长QT基因突变人群有较高风险｡ 3.IKik阻滞剂:维纳卡兰,抑制心房特异性IK｡电流,也可抑制110和INa｡延长心房肌APD及ERP,用于房颤的 转复｡轻度延长QTc和QRS间期｡ 4.1｡阻滞剂:110在心外膜表达较强,参与J波形成及2相折返引起的多形性室速｡奎尼丁有抑制110作用,用于 治疗Brugada综合征､早复极综合征和短QT综合征0
抗心律失常药物分类及代表药抗心律失常药物的合理应用
抗心律失常药物分类及代表药抗心律失常药物的合理应用心律失常(cardiacarrhythmia)是指心脏激动的起源、频率、节律、传导速度和传导顺序发生异常。
心律失常的治疗包括基础疾病或病因的治疗、药物治疗和非药物治疗，其中抗心律失常药物的临床合理应用是心血管疾病治疗中的一个难点。
抗心律失常药物的分类Ⅰ类钠通道阻滞剂又称为膜稳定剂，主要阻滞钠离子快通道，降低心肌细胞对Na+通透性，使动作电位0相上升最大速率(Vma某)减慢和幅度降低，延长动作电位时限(APD)和有效不应期(ERP)。
该类药物又分为3个亚类：①ⅠA类：显著减慢Vma某，一般延长APD和ERP，包括奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺等，用于治疗室上性和室性快速性心律失常；②ⅠB类：轻度减慢Vma 某，不延长或缩短APD和ERP，包括利多卡因、美西律、苯妥英钠、莫雷西嗪等，主要用于治疗室性快速性心律失常；③ⅠC类：显著减慢Vma某，不延长APD和ERP，包括普鲁帕酮、氟卡尼、劳卡尼等，用于治疗室上性和室性快速性心律失常。
Ⅱ类β受体阻滞剂，主要通过竞争性阻滞β肾上腺素受体，减慢Vma某，抑制4相自动去极化，相对延长ERP。
用于治疗室上性及室性快速性心律失常。
该类药物包括普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔、艾司洛尔等。
Ⅲ类钾通道阻滞剂，主要抑制电压依赖性钾通道，使外向钾电流受抑，APD和ERP延长。
包括胺碘酮、决奈达隆、索他洛尔等。
用于治疗室上性和室性快速心律失常。
Ⅳ类钙通道阻滞剂，主要阻滞L型钙通道，抑制4相自动去极化，延长APD。
由于L型钙通道主要存在于慢反应细胞，故该类药物主要用于室上性快速性心律失常。
包括维拉帕米、地尔硫等。
抗心律失常药物的临床应用Ⅰ类药物奎尼丁(quinidine)为ⅠA类广谱抗快速心律失常药。
由于有严重的不良反应，目前，除特殊情况外已很少应用。
主要有：①胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻等；②金鸡纳反应：眩晕、耳鸣、精神失常等；③过敏反应：发热、皮疹、血小板减少等；④心血管反应：QRS波增宽、QT间期延长、房室传导阻滞、低血压、心力衰竭，严重者表现为尖端扭转型室速、心室颤动、心脏停搏、晕厥等，称为奎尼丁晕厥。
抗心律失常药(选修)
临床常见引起自律性异常的因素：
1.交感神经兴奋性升高及血中儿茶酚胺浓度 升高，可引起： 窦性心动过速：钙内流加快 窦房结自 律性升高。 室性早搏、室性心动过速：细胞膜对钾的 通透性降低 钾外流减少 MDP 快反应细胞舒张期自动去极化 加快 自律性升高。
2.副交感神经兴奋性升高可引起：
窦性心动过缓和窦房暂停：细胞膜对钾的 通透性升高 MDP加大 自律性降低。 室性异位节律：窦房结自律性降低，浦氏 纤维仍按其固有频率发放冲动 室性异 位节律。 3.心肌缺血缺氧、心肌梗死、强心苷中毒： 钠-钾泵功能障碍 细胞内钾离子浓度 降低 钾外流减少 MDP减小 自律 性升高。
但ERP与APD两者的变化程度可有不 同（以ERP/APD比值表示），如ERP的延 长程度大于APD，即ERP/APD的比值加 大，心肌在一个动作电位时程中不起反 应的时间相对较长，则兴奋性降低，不 易发生快速型心律失常。
三、心律失常发生的机制
1、心肌兴奋冲动的形成异常； 2、冲动的传导异常； 3、两者兼而有之。
膜反应性
膜反应性：指心肌细胞在不同膜电位水平受 到刺激后所表现的去极反应，即刺激所诱发0 期上升最大速度与膜电位水平之间的关系。 传导速度依赖于膜电位水平:
膜电位大，0期上升速度快，传导速度也快; 膜电位小，0期上升速度慢，传导速度也慢。
膜反应性是决定传导速度的重要因素。
5. 有效不应期
心肌去极后，必需复极到-50mV~-60mV，受到刺激后， 才能发生扩布性兴奋。 自去极到引起扩布性兴奋（复极到-60mV 的一段时间间隔 称为有效不应期（effective refractory period, ERP）。 ERP的长短，多与动作电位一致： APD长，ERP也长； APD短，ERP也短。 有效不应期延长，意味着心肌不起反应的时间延长。
第9章 抗心律失常药物的副作用
第9章抗心律失常药物的常见副作用应用抗心律失常药物的同时也会给患者带来不良后果风险。
本章将详细讨论抗心律失常药物的三种常见副作用：致心律失常作用、药物间相互作用以及药物－治疗器械间相互作用。
致心律失常作用用于抑制心律失常的药物反而可能使原有心律失常加重甚至导致新的心律失常，这看起来有些矛盾，但大多心律失常归根结底是由心肌细胞动作电位变化所导致的，而大多抗心律失常药物也是通过改变动作电位来发挥作用，所以对这种致心律失常作用应加以关注。
我们总是希望抗心律失常药物引起动作电位变化从而使心律失常尽量少发生，但事与愿违，一旦应用这些药物，则必须接受相反结果的可能性。
药物致心律失常至少有四种：缓慢型心律失常、折返加重、尖端扭转型室速以及血液动力学障碍致心律失常。
缓慢型心律失常抗心律失常药物可通过窦房结抑制或房室传导阻滞使心率异常减慢。
但通常只有窦房结、房室结或浦肯野纤维已存病变的患者才可能发生症状性心率减慢。
所有抑制窦房结药物都可导致窦性心动过缓：β受体阻滞剂、钙拮抗剂或洋地黄制剂。
但是，无内源性窦房结功能低下患者几乎不发生症状性窦性心动过缓。
药物致症状性窦性心动过缓最常发生于房颤药物转复时的心脏停搏过长（可能是窦房结功能低下患者晕厥的最常见原因），病变窦房结超速抑制加重导致该情况发生。
超速抑制也可发生于正常窦房结，数秒的房性心动过速暂时性抑制了窦房结自律性，导致房速突然停止后的几个心动周期中窦房结以相对较低的速率起搏。
如窦房结存在病变，这种内源性自律性的短暂“减慢”可能加重并延长；这种情况下，抗心律失常药物可进一步抑制窦房结自律性，导致停搏时间的延长。
不幸的是，房速患者同时患有窦房结疾病的情况非常普遍，因为两种疾病经常共存于同一病理过程中——都是由心房弥漫性纤维化导致的。
β受体阻滞剂、钙拮抗剂、洋地黄制剂或这些药物的联合使用可导致房室结病变患者发生房室结阻滞，其中洋地黄类药物最常见。
ⅠA、ⅠC类药物，有时Ⅲ类药物会导致远端传导系统病变患者的希氏束－浦肯野纤维系统发生阻滞。
抗心律失常药物分类及运用
普鲁卡因胺（procainamide） 【适应证】 属广谱抗快速心律失常药。其作用与奎尼丁相似，但强度和毒性较小，主 要用于室 性 心 律 失 常 ，如室性期前收缩和室性心动过速尤其是急 性 心 肌 梗 死 的室性心律失 常，也可用于复律治疗。 【不良反应】 口服可有胃肠道反应；静脉给药可引起低血压。大剂量有心脏机制作用。 过敏反应较常见，如出现皮疹、药热、白细胞减少、肌痛等。中枢不良反应为幻觉、精神失 常等。长期应用，少数患者出现红斑狼疮综合征。
苯妥英钠（phenytoin） 【适应证】 苯妥英钠作用与利多卡因相似。与强心苷竞争 Na+-K+-ATP 酶，抑制强心 苷中毒所致的触发活动。本药主要用于治疗室性心律失常，特别对强心苷中毒引起的室性心 律失常有效，亦可用于心肌梗死、心脏手术、心导管术等所引发的室性心律失常，但疗效不 如利多卡因。 【禁忌证】 妊娠、低血压、窦性心动过缓、Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞。 【不良反应】 常见中枢不良反应有头昏、眩晕、震颤、共济失调等。苯妥英快速静注 容易引起低血压，高浓度可引起心动过缓。
美西律（mexiletine） 【适应证】 美西律化学结构和电生理效应与利多卡因类似，用于各种室性心律失常， 对强心苷中毒、心肌梗死或手术所致室性早搏、室性心动过速等有效。 【禁忌证】 重度心力衰竭、心源性休克、缓慢心律失常和心室内传导阻滞。 【不良反应】 少而轻。大剂量可出现胃肠道反应、神经系统反应如眩晕、共济失调等。 静脉用药偶尔可产生低血压、心动过缓、传导阻滞等。
抗心律失常药物的药理作用
II类 β-受体阻断药 III类 延长动作电位时程药 IV类 钙通道阻滞药
抗心律失常药物通过两种机制抑制触发活动，一是抑制后去极的 发生，二是干扰引起动作电位的内向离子流。
3）消除折返激动
（1）改变膜反应而改变心肌传导性 （2）改变ERP及APD而减少折返
3.抗心律失常药物的分类
• 抗心律失常药按作用机制可分为四类：
I类 钠通道阻滞药
IA类 适度阻滞钠通道 IB类 轻度阻滞钠通道 IC类 明显阻滞钠通道
抗心律失常药概述
1.心律失常发生的机制
• 心律起源部位异常、心搏频率与节律异常 以及冲动传导异常等均称为心律失常。 • 心律失常产生的机制主要是由冲动形成异 常、冲动传导异常或二者兼有所引起的心动过速、窦性心律不齐等 （2）异位心律：阵发性心动过速、房颤、室颤等
2）冲动传导异常
（1）单纯性传导障碍：房室传导阻滞、室内阻滞等 （2）折返激动
2.抗心律失常药物的药理作用
• 抗心律失常药均是通过影响心肌细胞兴奋 过程不同时相的离子通道的内向或外向性 离子流，使其电生理特性发生改变而起作 用。
• 药物的基本电生理作用概况如下：
1）降低自律性 2）减少后去极与触发活动
抗心律失常药对氯化钡所致心律失常的预防作用
3. 药物 3％戊巴比妥钠，0.5％利多卡因，1％奎尼丁，
四. 方法
1. 选择180-230g健康大鼠3只，称重，然
后编号为甲、乙、丙。腹腔注射3％戊巴
比妥钠 1ml/kg 麻醉后，仰位固定于大鼠
解剖台上，分别记录3只大鼠正常Ⅱ导心
电图。
四. 方法
2. 甲鼠静注0.5％利多丁10mg/kg，丙鼠
博、二联律、三联律、室性心动过速、
心室纤颤等，利多卡因、奎尼丁等抗心
律失常药可对抗之。
三. 材料
1.动物 大白鼠。
2.器械 心电图机或生物信号处理系统；大鼠解剖台， 天平 1 台，大小止血钳各 1 把，大、小剪刀各 1 把， 小镊子1把，注射器（5ml 1支， 1ml 3支，2 ml 1 支）。 生理盐水，0.5％氯化钡溶液。
静注等容量的生理盐水作对照，分别记 录3只鼠给药后1、2、3、4、5分钟的心 电图；
四. 方法
接着，3只鼠均静注0．5％氯化钡4mg/kg ，
记录给药后 15、30秒钟和1、 3、 5、10、15、 20、 30分钟的心电图，观察3只大鼠给氯化 钡后心电图有何不同。 3. 将各组给药前后的心电图粘贴在实验报告
上进行分析。
五. 注意事项
氯化钡需新鲜配制，快速注射。
利多卡因和奎尼丁要缓慢注射。 氯化钡使大鼠出现双相性心动过速、定 性早搏，约持续15分钟。
思考题
氯化钡致心律失常的机制是什么？
利多卡因、奎尼丁抗氯化钡所致心律失 常的原理是什么？
实验九
抗心律失常药对氯化钡所致 心律失常的预防作用
一. 目的
了解心律失常动物摸型的制备方法。
熟悉心电图机或生物信号处理系统的使
抗心律失常药物
抗心律失常药抗心律失常药是能防治心动过速、过缓或心律不齐的药物。
但一般指防治心动过速及某些心律不齐的药物。
由于心律失常的发生机理比较复杂，各种抗心律失常药物的作用及副作用也多不相同，因此在选择药物时必需作全面考虑，并应讲究用药的剂量及方法，才能取得预期的效果。
抗心律失常药(2)抗心律失常药是一类用于治疗心脏节律紊乱的药物。
随着对心脏电生理特性以及抗心律失常药物作用机制的了解，使心律失常的药物治疗有了较大的进展。
心律失常是心动频率和节律的异常，它可分为快速型与缓慢型二类。
缓慢型心律失常可用阿托品或拟肾上腺素类药物治疗。
快速型心律失常比较复杂，它包括房性期前收缩、房性心动过速、心房纤颤、心房扑动、阵发性室上性心动过速、室性早搏、室性心动快速及心室颤动等。
本章主要讨论治疗快速型心律失常的药物。
2药物机理主要是通过影响心肌细胞膜的Na+、Ca2+及K+转运，影响心肌细胞动作电位各时期，抑制自律性和（或）中止折返而纠正心律失常。
由于心律失常的发生机理比较复杂，各种抗心律失常药物的作用及副作用也多不相同，因此在选择药物时必需作全面考虑，并应讲究用药的剂量及方法，才能取得预期的效果。
3病理机制心肌细胞大致可分为两类。
一类为工作细胞，包括心房及心室肌，主要起机械收缩作用，并具有兴奋性及传导性。
另一类为自律细胞，具有自动产生节律的能力，也具有兴奋性和传导性。
这些特殊分化的细胞同时组成了特殊的传导系统，包括窦房结、心房传导束、房室结（房室交界区）、房室束和浦肯野纤维。
细胞膜电位细胞膜电位1.静息电位指心肌细胞处于静息状态呈现的膜内为负、膜外为正的电位状态，又称为极化状态，其形是由于钠通道关闭，钾通道开放，胞内高钾，静息时主要对K+有通透性的结果。
2.动作电位当心肌细胞受刺激而兴奋时，发生除极和复极，膜电位升高，到达阈电位后，便产生动作电位。
以心室肌细胞为例，整个动作电位可分为：O相：为除极过程。
膜快钠通道开放，大量Na'陕速内流引起除极，甚至使极化动作电位从静息状态时-90mv迅速上升到+30mv.除极相很短暂，约为1～2ms.1相：为快速复极初期，主要由于K+的短暂外流，C1-内流所致。
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引言
不论是传统的还是新型的AADs， 均有不同程度的致心律失常作用， 其发生率与检测方法和药物特性有 关，如采用动态心电图或心电生理 检查方法检测的AADs致心律失常 发生率分别为10%和20%，而不同 种类的AADs致心律失常发生率可 从6%~37%不等。
ห้องสมุดไป่ตู้
抗心律失常药物致心律失常作用
机制
机制
1. HERG编码通道的α亚单位，其S6跨膜段 上无脯氨酸，药物容易进入通道孔道
2. S6上还有二个与药物高亲和力的芳香基 (Tyr-652、phe-656)
3. Ikr钾通道上还有一个辅助亚单位 MiRP1(KCNE2编码)，它也增加药物的敏 感性。
HERG通道亚单位
机制
二、Ⅲ类AADs致心律失常作用的机制 ②Ikr阻滞剂使跨膜复极离散加大： 各层心肌细胞的外向电流通道的表达不同：M细胞以
使用Ⅰ类AADs后，折返环传导速度减慢， 心房率下，此时房室结隐匿性传导减少， 出现房室1:1下传，故心室率反而较用药 前更快。
机制
Ⅰ类AADs提高心肌起搏阈值和除颤阈值
阻滞钠通道后，0相除极速度和幅度降低，心肌细胞之间传导速度 减慢，起搏器的电脉冲可能落入前一次心肌除极的相对不应期，导 致心肌细胞在较低的膜电位水平除极，传导速度进一步下降，直至 电扩布失败，即为夺获失败。
机制
三、Ⅱ类AADs致心律失常作用机制 Ⅱ类AADs即β受体阻滞剂， 常用的如普萘洛尔、美托洛尔等 主要通过降低心肌的自律性，减慢窦性心律，延 缓心房和房室结的传导，延长房室结功能不应期，作 为快速性心律失常治疗的基础用药。
机制
三、Ⅱ类AADs致心律失常作用机制
Ⅳ类AADs即钙通道阻滞剂，如维拉帕米等 减少钙离子内流，延长房室结的有效不应
引言
CAST试验影响与评价：
（1）CAST试验的意外结果震惊中外，是心脏病
学史的里程碑，也是心抗律失心常律药物失治常疗领药域物 安全性研究最重要的事的件致之一心。律失常作用
（2）药物增加死亡率的机制至今不清，可能与 负性肌力、致命性心律失常有关
（3）美国FDA规定：I类药物不能用于心梗后无 症状的室性心律失常患者，仅限于治疗威胁 生命的恶性室性心律失常
期，减慢传导。
机制
Ⅱ、Ⅳ类AADs都有负性变时性及负性变 传导性作用，故能引起窦性停搏、窦房 阻滞、房室阻滞或希浦系统,严重时可 使心脏停搏。
抗心律失常药物致心律失常作用
影响因素
影响因素
抗心律失常药物 的致心律失常作用
北京大学人民医院 张萍
引言
CAST试验：心律失常药物抑制试验
背景：急性心梗室性心律失常发生率80%-100%，并增加心梗死亡率。 医生常用药物控制频发室早，希望降低死亡率。 这一作法是否合理需要验证
目的：通过抗心律失常药物治疗，减少心梗患者室性早搏及死亡率 主持：美国心肺血液病研究所及14个中心 方法：多中心、前瞻性、随机、双盲、对照 预计时间：10年
Ikr为主，Iks分布较少 Ikr阻滞剂主要延长中层心肌APD，使TDR加大，构成折
返激动，形成促心律失常。
机制
二、Ⅲ类AADs致心律失常作用的机制 ③APD延长，诱发EAD的触发活性：
APD延长，ICa-L和Ina晚或Na+/Ca2+ 交换加大，生成EAD，EAD电位达到阈 电位值，就能触发室早或室速。
使头部激动难以进入尾部组织的有 效不应期内，使原来不持续性室速 成为难以终止的“无休止性室速”， 加重和诱发心肌缺血和心力衰竭。
环形折返环路
波尾 S1刺激
波锋 折返波
机制
一、Ⅰ类AADs致心律失常作用的机制
房扑通常也是由心房内的大折返形成。一 般情况下，由于房室结隐匿性传导，以 2:1或更高比例下传至心室，心室率相对 较慢（150bpm左右）
因通道从失活态恢复延迟，复极后不 应期延长，使有效不应期(ERP)长于 APD，由此增宽了可激动间隙，易发生 大折返激动 ——折返不易终止
机制
折返三要素：
有两条径路 一条发生缓慢传导 另一条有单向阻滞
机制
环形折返环路
1）有效终止
碰撞＋追尾
2）心动过速重整 仅发生碰撞
可激动间隙 （环长-波长）
3）心动过速不终止、不重整
追尾
碰撞
刺激未进入可激动间隙
波尾
波锋 折返波
机制
一、Ⅰ类AADs致心律失常作用的机制 大多数心肌梗死后，就是由于心肌
梗死疤痕周围的心肌，传导各向异 质性大，传导速度快慢不一，容易 发生折返 应用IC类药物后，传导更加延缓
机制
一、Ⅰ类AADs致心律失常作用的机制 Ⅰ类AADs 使“可激动间隙”增大，
胺碘酮等
均可明显延长复极时间，在心电图 上表现为QT间期延长。
机制
二、Ⅲ类AADs致心律失常作用的机制 选择性快速激活延迟整流（Ikr）钾
通道阻滞剂：
D-索他洛尔、伊布利特、多非利特
非选择性钾通道阻滞剂：
胺碘酮等
均可明显延长复极时间，在心电图 上表现为QT间期延长。
与致心律失常密切
机制
二、Ⅲ类AADs致心律失常作用的机制
一、Ⅰ类AADs致心律失常作用的机制
按药物与通道结合解离速度分为 快动力型(IB类) 中间动力型(IA类) 慢动力型(IC类) 慢动力学药物为三类中作用最强的药物。 药物理化特性，如带电量，药物亲水或疏水性也影响药物与
Na+结合位点的亲和性。
机制
心脏钠通道阻滞
动作电位除极速率减慢，兴奋性和传 导性降低 ——易发生折返
①药物作用呈通道状态依赖： 药物在通道开放、失活态与通道结合，在静息态解离。 Ikr阻滞剂具使用依赖，心动过速时药物抑制Ikr电流强，
起抗心律失常作用。 心动过缓时 APD延长，药物与Ikr通道结合增加，促心律失
常。 应用Ikr阻滞剂复律时出现窦律过缓，增加TdP的危险性。
机制
二、Ⅲ类AADs致心律失常作用的机制 Ikr阻滞剂与HERG通道亲和力大
Ⅰ类AADs具有的心肌细胞膜麻醉效应，也使心肌细胞的膜电位、膜 反应性降低而阈电位水平升高，导致失夺获。
机制
二、Ⅲ类AADs致心律失常 作用的机制 钾通道有很多种
机制
二、Ⅲ类AADs致心律失常作用的机制 选择性快速激活延迟整流（Ikr）钾
通道阻滞剂：
D-索他洛尔、伊布利特、多非利特
非选择性钾通道阻滞剂：