刘清泉-脓毒症中医辩证体系的研究

我们的一项研究收集重度脓毒症病例61例，其 中男性40例，女性21例。 以虚实为纲，将患者主要分为单纯实证，虚实 夹杂证，单纯虚证。邪实方面区分痰、热、瘀， 在正虚方面区分气血阴阳之虚。来认识疾病。
结果显示单纯实证者占42.6%（26/61），虚实 夹杂者为55.7%（34/61），单纯虚证者占1.6% （1/61）。其中邪实中邪热壅盛为基本表现， 可见夹痰、夹瘀；而正虚方面以阳虚最为常见， 占虚实夹杂组的45.7%（16/35），其次为气虚 组，占虚实夹杂组的37%（13/35），再次为气 阴（血）不足组，占虚实夹杂组的14.3% （5/35）。
经验与体会
几年来对脓毒症的研究表明，其基本病机是： 几年来对脓毒症的研究表明，其基本病机是： 气虚、阴虚、阳伤，瘀毒痰浊、络脉阻滞。 气虚、阴虚、阳伤，瘀毒痰浊、络脉阻滞。 基本病机演变如下： 基本病机演变如下：
感染、创伤、 感染、创伤、大手术
耗气伤血 气虚、阴虚、 气虚、阴虚、阳伤 瘀毒痰浊、络脉阻滞 瘀毒痰浊、
清热解毒法
双黄连、热毒清、 双黄连、热毒清、热毒平等方剂对轻症脓毒症 有较好疗效。实验证实，大黄、连翘、赤芍、 有较好疗效。实验证实，大黄、连翘、赤芍、 青蒿等20余种单味中药具有抗LPS作用。 20余种单味中药具有抗LPS作用 青蒿等20余种单味中药具有抗LPS作用。由于 中药组成成分复杂，有关中药抗LPS LPS的物质基 中药组成成分复杂，有关中药抗LPS的物质基 础一直不明确。常见的中草药中赤芍、栀子、 础一直不明确。常见的中草药中赤芍、栀子、 青果、枳实、白鲜皮、射干、阿胶、金银花、 青果、枳实、白鲜皮、射干、阿胶、金银花、 大黄、乌梅等10 10种中草药水煎液中含有能与 大黄、乌梅等10种中草药水煎液中含有能与 LPS特异性结合 且亲合力很高的活性物质， 特异性结合、 LPS特异性结合、且亲合力很高的活性物质， 均对脓毒症患者具有较好的治疗作用。 均对脓毒症患者具有较好的治疗作用。
脓毒症的临床特点看证候
以发热为特征的临床综合征，不管是1991年的芝加哥 以发热为特征的临床综合征，不管是1991年的芝加哥 1991 会议的诊断标准还是2001年的华盛顿标准， 2001年的华盛顿标准 会议的诊断标准还是2001年的华盛顿标准，临床症状 上突出的是发热，体温大于38℃或大于38.3℃ 38℃或大于38.3℃， 上突出的是发热，体温大于38℃或大于38.3℃，前者 是芝加哥标准，后者是华盛顿标准而且是中心体温， 是芝加哥标准，后者是华盛顿标准而且是中心体温， 可以看出标准越来越严格，同时伴有心率大于90 90次 可以看出标准越来越严格，同时伴有心率大于90次／ 分钟，呼吸气促，呼吸频率大于30 30次 分钟， 分钟，呼吸气促，呼吸频率大于30次／分钟，从标准 上来看，华盛顿标准要比芝加哥标准严格得多， 上来看，华盛顿标准要比芝加哥标准严格得多，从临 床来看三者之间是相互联系的， 床来看三者之间是相互联系的，是判断感染是否存在 的重要条件。 的重要条件。
瘀毒痰浊
脓毒症/严重脓毒症 脓毒症 严重脓毒症
阴竭阳脱、痰瘀阻滞、 阴竭阳脱、痰瘀阻滞、脏真受伤
多脏器功能障碍综合症/多脏衰 多脏器功能障碍综合症 多脏衰
基本治法
在“虚实辩证”的基础上提出了：扶正祛邪、分层 虚实辩证”的基础上提出了：扶正祛邪、 的基本治法。 扭转的基本治法。 扶正祛邪是中医学的重要治则， 扶正祛邪是中医学的重要治则，也是防治脓毒症的重 要治则，由于脓毒症的基本病机是一个动态的过程， 要治则，由于脓毒症的基本病机是一个动态的过程， 早期紧紧抓住气虚、阴虚、阳伤的根本， 早期紧紧抓住气虚、阴虚、阳伤的根本，同时注意解 毒祛邪使病情阻断在早期。随着病情的进展， 毒祛邪使病情阻断在早期。随着病情的进展，阴阳渐 脱但邪气日盛，中期在于温阳活血、回阳顾脱、 脱但邪气日盛，中期在于温阳活血、回阳顾脱、养阴 解毒、活络化痰。使正气得复，邪气渐祛， 解毒、活络化痰。使正气得复，邪气渐祛，防止脏器 功能的障碍，后期在于益气养阴，解毒活血通络， 功能的障碍，后期在于益气养阴，解毒活血通络，使 正气得复，邪气日祛，不仅能够治疗本病的发生， 正气得复，邪气日祛，不仅能够治疗本病的发生，关 键能够扭转截断病情的发展
正虚邪实来看脓毒症的病机特点
虚乃本气自虚，实是邪气内盛； 虚乃本气自虚，实是邪气内盛； 发热、呼吸急促乃实邪内盛之象， 发热、呼吸急促乃实邪内盛之象，脏器功能受 损乃本气自虚。 损乃本气自虚。 虚实夹杂是脓毒症的基本病机； 虚实夹杂是脓毒症的基本病机； 除此之外更应该明了寒热、表里； 除此之外更应该明了寒热、表里；
脓毒症中医辩证体系的研究
北京中医药大学东直门医院 急诊科 刘清泉
背景
中医学认识治疗疾病的基本思路 从症状入手，找出疾病的共性并进行分类研究就是— 从症状入手，找出疾病的共性并进行分类研究就是 辩证。归纳不同类型的特点—证候 证候。 辩证。归纳不同类型的特点 证候。 从证候入手，寻求合理方药—方证研究 方证研究。 从证候入手，寻求合理方药 方证研究。 辨证论治是中医学治疗的核心， 辨证论治是中医学治疗的核心，也是运用中药治疗的 根本原则，明此方可取效。 根本原则，明此方可取效。 任何一种疾病必将有自身的辩证体系， 任何一种疾病必将有自身的辩证体系，中医学研究疾 病的根本不低就是探求疾病的辩证体系。 病的根本不低就是探求疾病的辩证体系。
以呼吸急促为特征的临床综合征， 以呼吸急促为特征的临床综合征，脓毒症的另 外一个重要的特征是患者没有明显的发热， 外一个重要的特征是患者没有明显的发热，只 是低热或低体温，体温低于36℃ 36℃， 是低热或低体温，体温低于36℃，但突出的临 床表现是呼吸急促，呼吸频率大于30 30次 分钟， 床表现是呼吸急促，呼吸频率大于30次／分钟， 从临床实际情况来看，此标准似乎较高， 从临床实际情况来看，此标准似乎较高，有的 学者认为22 25次 分钟，不宜漏诊， 22学者认为22-25次／分钟，不宜漏诊，目前上 需要更大的样本量进行研究。 需要更大的样本量进行研究。
结果虚实证候的转变能够较好的显示出病情的 变化，而且与预后有明显的关系。 变化，而且与预后有明显的关系。可见运用虚 法是治疗本病的基本法则。 实补泻 法是治疗本病的基本法则。
邪实的变化与治疗
毒是中医学的广义“邪实”的总称， 毒是中医学的广义“邪实”的总称，包括了热 瘀毒、痰毒等； 毒、瘀毒、痰毒等； 因此其基本的治疗方法为：清热解毒、活血解 因此其基本的治疗方法为：清热解毒、 化痰解毒。 毒、化痰解毒。
以白细胞总数增高， 反应蛋Baidu Nhomakorabea增高， 以白细胞总数增高，C反应蛋白增高，前降钙 PCT）增高，血糖增高为特征， 素（PCT）增高，血糖增高为特征，表明具有 感染症象，高应急状态。 感染症象，高应急状态。
以脏器功能下降为特征， 以脏器功能下降为特征，不仅是诊断脓毒症的 关键， 关键，更重要的是判断脓毒症的危重程度的标 脏器功能下降突出了以下几个方面， 准，脏器功能下降突出了以下几个方面，血压 下降，运用液体复苏等方法无法纠正， 下降，运用液体复苏等方法无法纠正，液体正 平衡大于20ml/kg/h连续超过24小时， 20ml/kg/h连续超过24小时 平衡大于20ml/kg/h连续超过24小时，表明机 体的代谢水平明显下降，少尿，血清乳酸增高， 体的代谢水平明显下降，少尿，血清乳酸增高， 氧合能力下降等均是机体在过渡应急状态后出 现的失代偿反应。 现的失代偿反应。
上海的陈德昌， 上海的陈德昌，景炳文等研究大黄对创伤后危 重病脓毒症患者的治疗作用有显著性意义 (P<0.05)。 (P<0.05)。胃肠功能障碍对创伤后脓毒症和 MODS的病理生理机制有重要影响 的病理生理机制有重要影响， MODS的病理生理机制有重要影响，研究提示大 黄能促进胃肠功能的恢复， 黄能促进胃肠功能的恢复，阻断创伤后脓毒症 的胃肠道机制，对创伤后MODS MODS的防治有重要作 的胃肠道机制，对创伤后MODS的防治有重要作 用。
邪实当祛邪，邪祛正可安。
正虚的变化与治疗
正虚之象有气虚、阳虚、阴虚、血虚等之别， 正虚之象有气虚、阳虚、阴虚、血虚等之别， 但气虚是其根本，是基础。 但气虚是其根本，是基础。 正虚之治以气虚为本，当有阴阳之别，因此有 正虚之治以气虚为本，当有阴阳之别， 益气养阴固脱法、益气回阳固脱法、 益气养阴固脱法、益气回阳固脱法、益气回阳 养阴固脱法之别。 养阴固脱法之别。
中医如何认识治疗脓毒症
中医治疗过脓毒症吗？ 中医治疗过脓毒症吗？ 春秋战国《黄帝内经》 今夫热病皆伤寒之 春秋战国《黄帝内经》”今夫热病皆伤寒之 类也“ 类也“！ 汉张仲景，六经辨证与《伤寒论》 汉张仲景，六经辨证与《伤寒论》 清叶天士，卫气营血辨证与《温热论》 清叶天士，卫气营血辨证与《温热论》 中医学没有脓毒症的概念， 中医学没有脓毒症的概念，但曾经治疗 过大量的病例，如何提炼总结，古为今用。 过大量的病例，如何提炼总结，古为今用。
活血解毒法
血必净注射液是我国唯一通过Ⅱ 血必净注射液是我国唯一通过Ⅱ、Ⅲ期临床的治疗脓 毒症的中药新药，该药具有明确的拮抗内毒素， 毒症的中药新药，该药具有明确的拮抗内毒素，拮抗 炎性介质的作用，随机入选符合脓毒症（瘀毒互结证） 炎性介质的作用，随机入选符合脓毒症（瘀毒互结证） 诊断标准者共309例进入临床试验。其中有304 309例进入临床试验 304例 诊断标准者共309例进入临床试验。其中有304例（治 疗组182 182例 对照组122 122例 按方案完成临床试验， 疗组182例，对照组122例） 按方案完成临床试验， 治疗组）脱落。治疗三天， 有5例（治疗组）脱落。治疗三天，治疗组愈显率 86.3%，对照组77.9% 治疗组优于对照组， 77.9%， 86.3%，对照组77.9%，治疗组优于对照组，有统计学 差异（ 0.05)，提示治疗组在治疗早期（ 天时） 差异（P＜0.05)，提示治疗组在治疗早期（3天时） 治疗脓毒症（瘀毒互结证）的疗效优于对照组。 治疗脓毒症（瘀毒互结证）的疗效优于对照组。
本组患者APACHEⅡ评分为6-31分，平均为 17.15±6.405，其中实证组为13.16±3.746，虚实夹 杂组为21.33±5.342，两组之间APACHEⅡ评分有极显 著差异（P<0.01）。而在虚实夹杂组内根据具体的不 同分为阳虚组，气虚组，气血不足组。这三组病人 APACHEⅡ评分与单纯实证组分别比较也均有极显著差 异。 从病人的死亡情况来看，单纯实证组死亡2人，虚实夹 杂组死亡12人，单纯虚症组1例未死亡。卡方检验后发 现，单纯实证组死亡率与虚实夹杂组死亡率之间有显 著差异，P=0.018。与APACHEⅡ分值有很好的相关性。
通腑泻热法
陈铭氏等在治疗急性阑尾炎脓毒症患者， 陈铭氏等在治疗急性阑尾炎脓毒症患者，辩证为热毒 壅盛，内结肠腹， 壅盛，内结肠腹，给予在常规治疗的基础上加用通腹 泄热的中药。处方：大黄（后下），龙胆草、 ），龙胆草 泄热的中药。处方：大黄（后下），龙胆草、栀子各 30g，芒硝（冲服）、 ）、莱菔子各 30g，忍冬藤、 30g，芒硝（冲服）、莱菔子各 30g，忍冬藤、地胆 30g。 合剂备用。用法： 头、虎杖各 30g。水煎 500ml 合剂备用。用法：患 者于术前和术后8小时开始用药。成人每次用药250ml 250ml， 者于术前和术后8小时开始用药。成人每次用药250ml， 保留灌入肠，至肛门通畅地排气排便为止。结果： 保留灌入肠，至肛门通畅地排气排便为止。结果：治 疗组28例均全部痊愈。 28例均全部痊愈 疗组28例均全部痊愈。治疗组并发症发生率低于对照 治疗组治疗IL 含量均明显升高， IL组，治疗组治疗IL-2含量均明显升高，提示通腑泻热 灌肠合剂对急性阑尾炎脓毒症具有免疫调节作用， 灌肠合剂对急性阑尾炎脓毒症具有免疫调节作用，能 减轻炎症反应及组织损害，可提高临床疗效。 减轻炎症反应及组织损害，可提高临床疗效。
邪实之治易于理解， 邪实之治易于理解，目前受到了国内诸多学者 的接收和理解，如大黄的研究。 的接收和理解，如大黄的研究。 正虚之证临床上易被实证掩盖，不易明确诊断， 正虚之证临床上易被实证掩盖，不易明确诊断， 因此，临床上“扶正法”的研究不被重视， 因此，临床上“扶正法”的研究不被重视，就 中医学基本治法而言，缺失了一半， 中医学基本治法而言，缺失了一半，当引起学 界的瞩目。 界的瞩目。