邓中甲：大柴胡汤

邓中甲：大柴胡汤

导读：大柴胡汤是阳明腑实证和邪聚少阳证，即阳明腑实证和邪聚少阳证的结合，其功效为和解少阳，内泻热结。临床中随证加减，在治疗急腹症、胆道疾患方面可收到明显疗效。

大柴胡不同，它是个典型的常用方，涉及到的可以临床用的病种很多。从主治证候来看，它是一个阳明腑实证和邪聚少阳证，也就是具体讲承气证和小柴胡证的结合。那我们根据这个证又要来看看它的归类，我们现在放在和解少阳里，那阳明腑实和和解少阳，相对而言少阳证偏表一些，半表半里。过去把这个方，像四版教材、六版教材到现在都放在和解少阳，五版表里双解，有很多把它放表里双解。

但过去表里双解那一章呢我总有点，每次讲起这一章心里总有点别扭。因为概念上的表里双解表是指的太阳表证，太阳；里呢，那阳明了，那就表里同病它才是表里同治。你从和法定义，表里同治之谓和，表里同治。你这是半表半里和里两个证的结合，并不典型那个表证。

那包括原来那个治疗外邪入里化热造成协热下利，这个葛根芩连汤证认为是表里同治，表里双解剂。但目前来讲，葛根芩连汤很重要是里热为主，应该说里热为主，表里之间的比例，那里热占绝对的主要的地位。所以也有点就是说不是个

（和法），如果这个都叫表里双解，那多呢。那就像《医方集解》上面，那藿香正气这些都是表里双解，就没考虑它有专一的一个侧重的病位，侧重是在哪里？当然有些方你通过调整剂量来侧重于表侧重于里，都可以。

但是它原方比较典型，或者在现代运用上应该说是侧重于哪个方面，不是表里只要都有证就算，麻杏石甘汤你也不能说它是表里双解。那这类方太多了，柴葛解肌汤从太阳一直到少阳、阳明都病，那为什么不放在表里双解呢？所以像大柴胡，葛根芩连汤放在表里双解，有点把表里双解的概念泛化了。表里双解应该是表里基本无侧重啊，像小柴胡，典型的它半表和半里啊，并重，有这种特点，所以这是和法它没有一个单一主要矛盾方面，起支配地位的。那所以单从主治来讲，它是两个证的结合，两小加起来等于一个大，这样把握它。小柴胡汤证加小承气汤证，因为热实互结并不重。那从小柴胡汤证来讲，往来寒热，胸胁苦满，心烦喜呕，默默不欲饮食，小柴胡汤证。

到这里开始有变化，为什么呢？由于小柴胡汤证本身有胆胃不和，有胆热犯胃的，胃气就上逆，就有心烦喜呕。这里呕不止是由于它又加上阳明腑实，有一定程度的热实互结。所以它的胃气上逆要比小柴胡证要重，它就呕不止。从主治证候上，《伤寒论》写的郁郁微烦，郁郁是一种持续貌，就是持续的。

在小柴胡证里边，心烦，胆热上犯可以扰乱心神，所以他可以心烦喜呕，有心烦。这个郁郁微烦，郁郁是一个持续的，这种心烦要比小柴胡证心烦重，持续。古人用的文字特点。那你说用的微烦，郁郁微郁，微是一个语气停顿词，持续的那种烦。郁郁微烦，并不是不太烦，并不是比小柴胡证心烦轻，是这个古人用字那个特点，这是一种语气停顿词。

郁郁微烦，他心下、胸胁，包括胃脘不是仅仅苦满胀闷，而是心下有满痛，为什么？胃脘气机阻滞更重了，有这种热实互结，有阳明证，有这个。大便不解，那就是说热实互结在内。协热下利，那是又是一种情况，那是热邪有热实互结，热邪逼迫津液下泄，有协热利。所以舌正黄，里热重，为什么有半表半里证呢？再加上小承气证的热实互结，所以里热重，脉就弦数有力。所以从大柴胡证来讲，简单的说是既有小柴胡证这种邪聚少阳特点，又有热实互结在胃肠。当然还不是像大承气那样的重证，但有这个呢造成里热较重，胃气上逆，胃气上逆较重。所以这是在半表半里证结合热实互结以后，半表半里，侧重于半里，里热较重，有的叫少阳阳明合病了。

这个表基本是一个归纳，少阳阳明合病，具体来讲，大柴胡汤证的一种归纳了。有的属于像往来寒热、胸胁胀满、呕不止、持续心烦，这个是以少阳证结合了有里热实证以后，里热加重、实邪明显，有产生在少阳证基础上的变化。心下满

痛、便秘是胃肠方面热实互结的表现；苔黄、脉弦数，基本上是偏重于里热。所以它是少阳证加上阳明腑实轻证，应该说是一种少阳初入阳明，少阳证还在这种阶段。那作为治法来讲，和解少阳。既然少阳还有往来寒热，就要采取和解少阳，内泻热结这个方法，那就用小承气汤、小柴胡汤结合了。那这个表实际上就是小承气汤和小柴胡汤合方加减的一个

过程。小柴胡汤本来是和解少阳的，但是有热实互结在胃肠，人参、甘草不宜使用，所以去掉了。小承气汤，那作为热实互结轻证，在这里不用厚朴，里热在这里用枳实、大黄相配，这个轻下的基础上，泻下更加和缓一些，尤其又加了芍药，加芍药可以缓急止腹痛，因为芍药和枳实相配，是仲景用来治疗调和气血止腹痛的，后世也是常用来调和气血止腹痛的基本组合。

这样调整以后，这个方既有柴胡、黄芩能够和解少阳，同时半夏、生姜又能和胃降逆，呕不止。全方偏凉，治疗里热为主的。所以既是少阳阳明合病同治，又考虑到胆胃不和基础上又胃肠有腑实，这是一个复方了。从具体方义分析来讲，大黄、枳实是作为内泻热结的基本结构，那这个结构还是体现一种轻下。柴胡、黄芩是和解少阳基本结构；生姜、半夏是和胃降逆的一种基本结构；芍药有益阴缓急，热邪要伤阴、伤津，而且热实互结本身这个证就有腹痛，所以可益阴缓急止痛；姜枣配合，调和脾胃、调和气血。实际上这个方也反

映了很多个后世常用的基本结构，所以我们说经方里仲景给后世确实提供了很多常用的基本结构，不仅仅是很多好的基础方、常用方了，从配伍结构上作了很大贡献。在临床运用上。证治要点，那是在少阳阳明合病各提取出一部分代表性的。当然这个和我们现代临床实际使用，它可以各有侧重。现代临床使用大柴胡汤很多，包括是像胆道疾患，用得比较多了；急腹症，用得比较多了。都是偏重于里热，热实为主了。运用当中有寒热往来可以，没有寒热往来的很多也在使用。等下这个方一些特点，我（讲）运用的（时候）我们还要讨论。它常用于治疗胆道疾患。胆道疾患的一个特点，特别胆道多热证，容易化热、容易上炎、容易犯胃。但是肝胆疾患，气郁（气机阻滞）是常见的，同胆道疾患，胆阻，包括那些结石啊这一类了，以及胆汁的郁滞不畅，特别湿热熏蒸、泛滥，黄疸这类，都和胆阻、胆道不利有关，从病理特点这几方面多见。所以经常用清利胆热，疏肝理气，利胆方面，以至胆道疾患要清、疏、通、利这类基本治法。这个方在清、疏、通这些方面是常用的，所以用(于)胆道疾患用得较多。

这里一些不是重点了，是一些提供参考了。临床的一些胆道疾患，分型用大柴胡汤治的状况。这个方在胆道疾患方面，我觉得疗效很确实的。因为它里边像大黄这些，能够“六腑以通为用”，降；同时它能够利胆退黄也是很擅长的，治疗黄疸