全科医疗健康档案

全科医疗健康档案

[size=3] 第一节建立健康档案的目的和意义

居民健康档案是记录居民健康状况的系统化文件或资料库，包括个人病患记录、健康检查记录、各年龄阶段的保健记录及个人和家庭一般情况记录等。一个好的健康档案是良好病人照顾的基础，也是医生扩大和加深临床经验乃至科研的工具，这已经为广大医务界人士所认同。

建立和完善全科医疗的健康档案具有十分重要的意义和必要性：第一、系统完整的健康档案可为全科医生提供病人全面的基础资料，是全科医生全面了解病人人体及其家庭问题、作出正确临床决策的重要基础。

第二、传统的病历记录均是以各器官系统为单元、以疾病为中心的记录，而全科医疗服务是连续性的，是以现代的生物-心理-社会医学模式进行临床思维，以健康问题为中心收集资料并进行诊疗的，因此其健康档案记录的形式和内容与以往病历有所不同。

第三、传统的门诊病历杂乱无章，而全科医疗病历记录是连续而规范的。

第四、完整、系统的健康档案记录是医生本身继续教育的一个重要资料。

第五、全科医疗健康档案记录的内容和形式可克服以往门诊病历过于简单、不规范、医疗及法律效力差等缺点，成为基层全科医疗服务领域内重要的医疗法律文书。

第六、健康档案记录为预防医学的实施提供资料。

第七、健康档案是评价全科医生服务质量和医疗技术水平的工具之一。

第八、通过建立个人、家庭和社区健康档案，能够详细了解和掌握社区居民的健康状况、社区家庭问题和卫生资源。

第二节全科医疗健康档案的形式和内容

全科医疗健康档案在内容上分为三个部分，即个人健康档案、家庭健康档案和社区健康档案。个人健康档案在全科医疗中应用十分频繁，使用价值也最高。家庭健康档案则根据各国的情况，建立和使用的形式不一。但所有国家的全科医疗实践都兼顾家庭为单位的照顾这一家庭医学专业特色，因此对家庭资料记录是必须要求的。社区健康档案在国外全科医疗服务中没有被给予更多的统一要求，而在住院医师培训中会涉及其中的部分内容，用以考核医师对其所在社区的居民健康状况与社区资源状况的了解程度，考查全科医生在病人照顾中的群体观点。

一、以问题为导向的记录方式

POMR中最主要的内容为：问题目录和SOAP形式的问题进行记录。

（一）问题目录

设立问题目录的目的，是为了便于使全科医生在短时间内对病历进行回顾。问题目录分为主要问题目录和暂时性问题目录。一般放在健康档案的开始部分，是健康问题的索引；健康问题按诊断日期的顺序编号排序。

（二）问题描述及问题进展记录（病程记录）

这是POMR的核心部分，是病人每一次就诊的记录，采用SOAP

的形式：

S：代表病人主观资料（subjective

data)：主观资料是由病人或其就医时的陪伴者提供的主诉、症状、病人的主观感觉、疾病史、家族史和社会生活史等。

O：代表客观资料（objective

data）：医生在诊疗过程中所观察到的病人的资料。包括体检所见、实验室检查结果、心理行为测量结果以及医生观察到的病人的态度、行为。

A：代表对健康问题评估（assessment）：评估是问题描述中的最重要的一部分。完整的评估应包括诊断、鉴别、问题的轻重程度及预后等。它不同于以往的以疾病为中心的诊断模式。问题可以是生理问题、心理问题、社会问题或未明确原因的症状和/或主诉。

P：代表对问题的处理计划（plan）：处理计划是针对问题而提出的，体现以病人为中心、预防为导向以及生物-心理-社会医学模式的全方位考虑，而不仅限于开出药物。计划内容一般应包括诊断计划、治疗计划、对病人的各项健康指导等。

二、健康档案的形式和内容

（一）个人健康档案的内容

1、病人个人的基本资料

（1）人口学资料：如年龄、性别、教育程度、职业、婚姻、种族、社会经济状况、身份证号码等；

（2）健康行为资料：如吸烟、饮酒、包含习惯、运动、就医行为等。

（3）临床资料：既往史、家族史、生物学基础资料、预防医学资料（免疫接种及周期性健康检查记录）、心理评估、行为等资料。

2、问题目录

包括主要问题目录和暂时性问题目录。如果时间不允许，可只列出席要健康问题目录，而把暂时性问题记录放在SOAP日常医疗记录中，并要求医生定期进行小结。

3、SOAP是病人健康问题描述

4、特殊疾患流程/随访记录表是对某一问题的进展情况进行跟踪随访的动态观察记录。此表格的内容一般事先规定好，可包括症状、体征、实验室检查、用药、转归、转会诊结果等，也可根据医师的意愿进行个别内容设计。

若对此类表格在应用一段时间后加以小结，可以看出所随访问题进展的清晰轮廓，有利于对病情发展和干预作出及时审计，亦利于教学和科研。故可作为医生自我学习的良好教材。

5、化验及辅助检查

内容根据病人的健康状况而定。也可以设计成表格，对检查结果随时填写，以免病历太厚。

6、转会诊记录

家庭医疗的重要任务之一，就是利用各种必要的医疗和社会资源为病人服务。转诊正是家庭医生与其同行交流、利用其他医疗资源的途径之一。病人转诊的去向可以是其他基层医生、专科医生、护士、治疗师、社会工作者等，由家庭医生根据病人的具体情况而定。全科医疗中的转诊记录是双向的；但目前我国大部分全科医疗诊所还未建立双向转诊机制。

7、预防性记录

全科医疗中的预防医学服务项目包括周期性健康检查、预防接种、健康教育、危险因素筛查等，以早期发现病患及危险因素，加以干预为目的。其中，周期性健康检查在国外基层医疗中是体现预防服务的重要措施。

在我国，目前只有儿童计划免疫接种项目及部分儿童保健、妇女保健项目是规范的，其他服务内容还未达到统一。全科医生可以根据本社区病人的具体情况，尝试设置适合于本社区居民需求的预防医学服务项目。

（二）家庭健康档案的内容

包括家庭的基本资料、家系图、家庭评估资料、家庭主要问题目录、问题描述和家庭各成员的个人健康档案（其形式与内容同个人健康档案）。

（三）社区健康档案的内容

1、社区基本资料。包括社区的自然环境状况，如社区的地理位置、范围、自然气候及环境状况、卫生设施和卫生条件等；社区的人口学特征，如社区的总人数、年龄性别构成（人口金字塔）、出生率、死亡率、人口自然增长率、种族特征、生育观念等；社区的人文和社会环境状况，如社区居民的教育水平、宗教及传统习俗、消费水平及意识、社会团体的发展情况及作用、家庭结构、婚姻状况、家庭功能、公共秩序等；社区的经济和组织状况等。

2、社区卫生资源。包括社区的卫生服务机构和卫生人力资源状况。

3、社区卫生服务状况。包括一定时期内的门诊量统计、门诊服务量、门诊服务内容、病人的就诊原因分类、常见健康问题的各类及构成、卫生服务利用情况、转会诊病种及转会诊率及适宜程度分析等。

4、社区的健康状况。包括社区健康问题的分布及严重程度，如社区人群的发病率、患病率及疾病构成、病死率及残疾率；社区居民健康危险因素评估，如饮食习惯、缺乏锻炼、紧张的工作环境、生活压力事件、人际关系紧张、就医行为、获得卫生服务的障碍等；社区疾病谱、疾病年龄性别职业分布、死因谱等。

第三节家系图画法

家系图的目的是要对家庭背景和潜在的健康问题作出一个实际的总结。所用的技术和符号应是医生认为在医疗中最有意义、最方便使用的。家系图应简明扼要，代表各种问题的符号应尽可能无需解释。

标准的家系图有3代或3代以上的家人，包括夫妇双方的所有家族成员。每代中年龄最大的人位于最左侧，其余人按年龄大小向右排列。同一代人应位于同一水平线上，符号应大小相等。第1代人中，习惯上将丈夫置于左侧；他们的子女放在第2条水平线一。以后各代，也将最先出生者放在左侧。每个家庭成员应标记姓名和年龄/出生日期。若标记的病人的年龄，则应注意制图日期，以便随时间推算年龄。

家系图包括以下年份：

（1）3或3代以上的成员；

（2）所有家庭成员的姓名；

（3）所有家庭成员的年龄或出生日期；

（4）任何死亡，包括死亡年龄或日期及死因；

（5）家庭成员的主要疾病或问题；