流行性出血热流行病学个案调查表
附表1出血热个案调查表
附表1 出血热个案调查表县（市）名称：国标码：□□□□□□病例编号：□□□□□一、基本情况1. 患者姓名：_________ （如患者年龄<14岁，则家长姓名：_____________）2. 性别：1男，2女□3. 年龄：_____岁□□□4. 民族：1汉族，2壮族，3维吾尔族，4其他少数民族□5. 职业：□（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育保姆（6）饮食从业人员（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务待业（17）其他6．所在单位：___________________________________；联系电话：_________________7．家庭住址：____省（自治区/直辖市）____县（市区）_____乡（镇/居委会）____村（街道）二、发病情况1. 发病日期：_______年______月_______日□□□□/□□/□□2. 就诊日期：_______年______月_______日□□□□/□□/□□3. 发病地点：_________________________________________4. 住院医院：____________________5. 住院号：_____________________ □□□□□□6. 住院日期：_______年______月_______日□□□□/□□/□□7. 出院日期：_______年______月_______日□□□□/□□/□□8. 入院诊断：□1出血热疑似病例，2临床诊断病例，3实验室确诊病例， 4其他9、临床诊断日期：_______年______月_______日□□□□/□□/□□10. 出院诊断：□1出血热疑似病例，2临床诊断病例，3实验室确诊病例， 4其他11．临床分型：1轻型，2中型，3重型，4危重型□12. 转归：1 痊愈， 2 好转， 3 死亡（日期：_______年____月____日）□三、症状和体征及一般实验室检查1. 起病急：1是，0否□2. 乏力：1有，0无□3. 发热：1有，0无□4. 头痛：1有，0无□5.腰痛：1有，0无□6.眼眶痛：1有，0无□7.脸红：1有，0无□8.颈红：1有，0无□9.胸红：1有，0无□10.关节痛：1有，2无□11.全身痛：1有，2无□12.腹痛：1有，2无□13.腹泻：1有，2无□14.便秘：1有，2无□15.恶心：1有，2无□16.呕吐：1有，2无□17.结膜充血：:1有，2无□18.眼睑浮肿：1有，2无□19.黄疸：1有，2无□20. 腋下/上臂/胸部或其它部位有无皮肤出血点：1有， 2无□如有，则出血点为：1散在，2条/线状，3簇状，4其它_________□21.口腔、鼻腔等处粘膜有无出血点：1有，2无□22.少尿或无尿：1有，2无□23.低血压：1有，2无□24.休克：1有，2无□25. 白细胞计数： 1正常，2增多，3减少，4未做此项检查26.血小板减少：1有，2无，3未做此项检查□27.尿蛋白：1阳性，2阴性，3未做此项检查，4不详□28.有无尿膜状物/管型尿/血尿：1有，2无□29. 束臂试验： 1阳性，2阴性，3未做此项检查，4不详□30. 出血时间： 1正常，2延长，3缩短，4未做此项检查，5不详□31. 凝血时间： 1正常，2延长，3缩短，4未做此项检查，5不详□五、既往史及家庭情况1. 既往是否患过此病：1是，0否，9 不详□如是，诊断单位：______，时间：______年____月____日□□□□/□□/□□2．食物、粮食有无防鼠设备：1有，0无，9不详□3.流行性出血热疫苗预防接种史：1有，0无，9不详□如有，最近一次接种时间：______年____月____日□□□□/□□/□□4. 有无家庭其他成员出现过类似症状：1有，0无，9 不详□如有，最近一例发病时间（患者除外）：____年____月____日□□□□/□□/□□5.房内有无鼠：1有，0无6.院内有无杂物、草堆等：1有，0无□六、接触史及有关因素调查1. 发病前2个月内是否有外出（或旅游）史： 1 是，2 否□如是，到何地：___________；外出时间：天□□返回时间：____年____月____日□□□□/□□/□□2.发病前1月内是否接触鼠类：1是，2否，9不详□如为1 ，接触方式：1挖鼠洞，2拿鼠，3鼠咬，4鼠尿，5鼠粪，□6鼠血污染手 7手被鼠夹打伤 8其他3. 发病前1月内是否有昆虫叮咬史： 1 是，2 否，9不详□4. 发病前1月内是否吃过被鼠排泄物污染的食物：1 是，2 否，9不详□5. 发病前1月内是否在野外喝过沟（塘）水：1 是，2 否，9不详□6. 发病前1月内是否在鼠洞附近坐卧：1 是，2 否，9不详□7. 发病前1月内是否在场院禾草上坐卧：1 是，2 否，9不详□8.发病前1月内是否在野外住宿：1是，2否，9不详□如是，具体地点：；其附近有无鼠、鼠洞或鼠排泄物：1 是，2 否，9不详□铺的类型：1床，2土炕，3地铺，4其他□9．工作场所有无鼠或鼠排泄物：1有，2无，9不详□10．发病前1月内是否接触过出血热病人血/尿： 1 有，2 无，9不详□（病例编号填写说明：年号（两位数）、流水号（后边三位））调查日期：______年___月___日调查地点：调查者：。
天津地区流行性出血热120例流行病学及临床特征分析
临 床 过 程错 综 复 杂 。 由于 临床 表 现 的 多 样 性 ， 早 期 诊 断尤 给
具体 临床表现 见表 １ 。 表 １ １０例 Ｅ ２ ＨＦ患者临床表现
其 是发 热期 诊 断 带 来 了 一 定 困难 ， 造 成 误 诊 。 自 ２ 易 ０世 纪
２１ ００年 ９，第 ４卷第 ９期 Ｅ ｌ
Ｃ ｉ ＪＣｉｉａｓ Ｅｅｔ ｎｃＥ ｉｏ ） Ｓｐｅ ｂｒ１一 ｈｎ ｌ ｃ ｎ （ ｌ ｒ ｉ ｄｔｎ ，ｅｔｍ ｅ ５ ｎｉ ｃｏ ｉ
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・
临床 经 验 ・
天 津 地 区流 行 性 出血 热 １０例 流 行 病 学 ２ 及 临 床 特 征 分 析
业者发病例数最多 ， ２ 为 ２例 （ ８３ ） 其 次 是 工 人 、 部 各 １． ％ ， 干
本 组 病 例 经 过 发 热 期 １９例 （９ １％ ） 经 过 低 血 压 休 ｌ ９ ．７ ，
克期 ２ ３例 （ ９ １ ％） 经过少 尿期 ４ １． ７ ， １例 （４ １ ％ ） 经 过多 ３ ．７ ，
９ ０年代 起 ， 津 市 Ｅ Ｆ病 例 明 显 增 多 。 为 深 入 了 解 本 地 区 天 Ｈ
Ｅ Ｆ病 例 的 临床 特 点 、 治 情 况 ， 一 步 探 讨 如 何 减 少 误 诊 Ｈ 诊 进
及 更合理 的治疗 ， 特将 天 津 医科 大 学 第 二 医 院近 １ ０年 的
Ｅ Ｆ病 例 进 行 临 床 分 析 。 Ｈ
杨惠 芬 宋诗 铎 王 玉宝 王 磊
为２ ２例 （ ８ ３ ） ２ １． ％ 、５例 （０ ８ ） 见 冈 １２ ２．％ ， ，。 ２ 临 床 特 征 ：２ ． １０例 患 者 中 ， 型 ６ 轻 ６例 （ ５０ ） 中 型 ５．％ ， ２ ９例 （ ４ ２ ） 重 型 １ ２．％ ， ９例 （ ５８ ） 危 重 型 ６例 （ ． ％ ） １． ％ ， ５０ 。
猩红热流行病学个案调查表
猩红热流行病学个案调查表病例编码1.一般情况1.1姓名：1.2性别（1）男（2）女1.3年龄（岁）：1.4家长姓名：1.5职业（1）幼托儿童（2）散居儿童- （3）小学生（4）中学生（5）大学生（6）农民（7）工人（8）其他（9）不详1.6文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中（6）大学（7）不详1.7住址：县（区）乡（镇）村（居委会）2.发病情况2.1发病时间：年月日2.2就诊时间：年月日2.3确诊时间：年月日2.4住院时间：年月日2.5出院时间：年月日2.6死亡时间：年月日2.7诊断单位：2.8报告单位：年月日2.9住院单位：年月日2.10主要症状体征2.10.1发热（1）无（2）有体温℃2.10.2咽充血、咽喉痛（1）无（2）有2.10.3皮疹（弥漫性红疹）（1）无（2）有2.10.4皮疹出现时间：，分布：2.10.5并发症（1）无（2）有2.10.6其他：2.11临床诊断（1）轻型（2）中毒型（3）脓血型2.12实验室检查2.12.1血常规白细胞计数：×109/L，分类：2.12.2细菌学检查（1）咽拭子（或其他病灶分泌物）细菌培养：（2）兔疫荧光实验（咽拭涂片）：2.13转归（1）死亡（2）好转（3）痊愈3.流行病学调查（病前五天内）3.1与病人接触（1）有（2）无3.2接触时间：3.3接触方式（1）同住（2）同教室学习（3）同吃（4）同玩耍（5）其他3.4公共场所（1）去（2）未去3.5公共场所类型（1）儿童乐园（2）饭店就餐（3）商场（4）网吧（5）影院（6）其他：3.6家庭人数：人3.7家庭居住面积：㎡3.8以往是否患过猩红热（1）患（2）未患3.8.1患病时间：年月日3.8.2诊断单位：4.防疫措施4.1病人隔离（1）无（2）有4.2隔离地点（1）住院（2）家中（3）单位或学校4.3病人住室消毒（1）无（2）有4.4病人住室通风（1）好（2）差4.5病人分泌物消毒（1）无（2）有4.6其他：5.调查小结：调查者单位：调查者：审查者：调查日期：年月日。
出血热个案调查
流行性出血热个案调查表（2009年省CDC监测方案）县（市）名称：国标码：□□□□□□病例编号：□□□□□一、基本情况1. 患者姓名：_________ （如患者年龄<14岁，则家长姓名：_____________）2. 性别： 1男，2女□3. 年龄：_____岁□□□4. 民族：1汉族，2壮族，3维吾尔族，4其他少数民族□5. 职业：□（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育保姆（6）饮食从业人员（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务待业（17）其他6．所在单位：___________________________________；联系电话：_________________7．家庭住址：____省（自治区/直辖市）____县（市区）_____乡（镇/居委会）____村（街道）二、发病情况1. 发病日期：_______年______月_______日□□□□/□□/□□2. 就诊日期：_______年______月_______日□□□□/□□/□□3. 发病地点：_________________________________________4. 住院医院：____________________5. 住院号：_____________________ □□□□□□6. 住院日期：_______年______月_______日□□□□/□□/□□7. 出院日期：_______年______月_______日□□□□/□□/□□8. 入院诊断：□1出血热疑似病例，2临床诊断病例，3实验室确诊病例， 4其他9、临床诊断日期：_______年______月_______日□□□□/□□/□□10. 出院诊断：□1出血热疑似病例，2临床诊断病例，3实验室确诊病例， 4其他11．临床分型：1轻型，2中型，3重型，4危重型□12. 转归：1 痊愈， 2 好转， 3 死亡（日期：_______年____月____日）□三、症状和体征及一般实验室检查1. 起病急：1是， 0否□2. 乏力： 1有， 0无□3. 发热： 1有， 0无□4. 头痛： 1有， 0无□5. 腰痛：1有，0无□6. 眼眶痛：1有，0无□7. 脸红：1有，0无□8. 颈红：1有，0无□9. 胸红：1有，0无□10. 关节痛：1有，2无□11. 全身痛：1有，2无□12. 腹痛：1有，2无□13. 腹泻：1有，2无□14. 便秘：1有，2无□15.恶心：1有，2无□16.呕吐：1有，2无□17.结膜充血：: 1有，2无□18.眼睑浮肿：1有，2无□19.黄疸：1有，2无□20. 腋下/上臂/胸部或其它部位有无皮肤出血点：1有， 2无□如有，则出血点为：1散在，2条/线状，3簇状，4其它_________ □21. 口腔、鼻腔等处粘膜有无出血点：1有，2无□22. 少尿或无尿：1有，2无□23. 低血压：1有，2无□24. 休克：1有，2无□25. 白细胞计数： 1正常，2增多，3减少，4未做此项检查□26. 血小板减少：1有，2无，3未做此项检查□27. 尿蛋白： 1阳性，2阴性，3未做此项检查，4不详□28. 有无尿膜状物/管型尿/血尿：1有，2无□29. 束臂试验： 1阳性，2阴性，3未做此项检查，4不详□30. 出血时间： 1正常，2延长，3缩短，4未做此项检查，5不详□31. 凝血时间： 1正常，2延长，3缩短，4未做此项检查，5不详□四、血清学及病原学检测结果（未做者请注明为“未做”）五、既往史及家庭情况1. 既往是否患过此病： 1是，0否，9 不详□如是，诊断单位：______，时间：______年____月____日□□□□/□□/□□2．食物、粮食有无防鼠设备：1有，0无，9 不详□3. 流行性出血热疫苗预防接种史：1有，0无，9 不详□如有，最近一次接种时间：______年____月____日□□□□/□□/□□4. 有无家庭其他成员出现过类似症状：1有，0无，9 不详□如有，最近一例发病时间（患者除外）：____年____月____日□□□□/□□/□□5. 房内有无鼠：1有，0无□6. 院内有无杂物、草堆等：1有，0无□六、接触史及有关因素调查1. 发病前2个月内是否有外出（或旅游）史：1 是，2 否□如是，到何地：___________；外出时间：天□□返回时间：____年____月____日□□□□/□□/□□2. 发病前1月内是否接触鼠类：1 是，2 否，9不详□如为1 ，接触方式：1挖鼠洞，2拿鼠，3鼠咬，4鼠尿，5鼠粪，□6鼠血污染手 7手被鼠夹打伤 8其他3. 发病前1月内是否有昆虫叮咬史： 1 是，2 否，9不详□4. 发病前1月内是否吃过被鼠排泄物污染的食物：1 是，2 否，9不详□5. 发病前1月内是否在野外喝过沟（塘）水：1 是，2 否，9不详□6. 发病前1月内是否在鼠洞附近坐卧：1 是，2 否，9不详□7. 发病前1月内是否在场院禾草上坐卧：1 是，2 否，9不详□8. 发病前1月内是否在野外住宿：1 是，2 否，9不详□如是，具体地点：；其附近有无鼠、鼠洞或鼠排泄物：1 是，2 否，9不详□铺的类型：1床，2土炕，3地铺，4其他□9．工作场所有无鼠或鼠排泄物： 1 有，2 无，9不详□10．发病前1月内是否接触过出血热病人血/尿： 1 有，2 无，9不详□（病例编号填写说明：年号（两位数）、流水号（后边三位））调查日期：______年___月___日调查单位：调查者：。
流行性出血热病例的调查报告模版
关于一例流行性出血热病例某**的调查报告某年某月某日11时，某疾控中心传染病疫情网络监测发现：某某市某某医院一例某某的出血热临床诊断病例。
经核实后，某疾控中心派员前往某街道及某某某某院进行了调查处理，现将结果报告如下：一、基本情况某**，男，1967年3月4日出生，家住某某某街道**某某某号农居点，户籍某某，目前在某某**集团有限公司上班，主要从事仓库发货工作。
患者所在公司地处某某**街道**路1号（某工业某内），公司以生产**为主，有*个车间，*个车库，另有1幢独立的行政楼。
公司共有员工**人，其中管理人员**人，工人**2人，其他辅助人员*5人。
公司设有食堂，*提供午餐，每日约*人左右在食堂就餐。
二、病例发病及就诊情况患者于某年某月8日开始出现发热，体温最高39℃，另伴有寒战、乏力、纳差、头痛、腰背酸痛，脸部、颈部及胸部发红，伴有上腹胀痛、腹泻，腹泻为水样便，3-5次/日，排便后腹痛不缓解。
发热时头痛较明显，伴恶心，当晚自行口服新康泰克1片；9日晨因热未退，到某街道某某某某个体诊所就诊，服用了消炎及退烧药（具体不详），当日下午热退，但晚上又开始发热；10日晨到某街道某某卫生服务中心就诊，予“青霉素+左氧氟沙星”抗炎治疗后未见好转；11日到某某第二人民医院就诊，经化验血常规：白细胞5.6×109/L，中性粒细胞占82.2%,血红蛋白151g/L，血小板50×109/L，C反应蛋白34.4mg/L。
12日16时上述症状仍未好转，患者到某某市某某医院就诊，医院以“发热待查1、传染性单核细胞增多症？2、流行性出血热？”收入院治疗。
入院查体：体温38.5℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压116/74mmHg，神清、精神稍软，皮肤黏膜无黄染，未见明显出血点及皮疹，浅表淋巴结未及明显肿大，咽后壁充血，腹部有压痛，双肾某叩痛可疑阳性。
入院实验室检查：血常规：白细胞9.9×109/L，中性粒细胞占58.0%，血红蛋白163g/L，血小板39×109/L，CRP45mg/L，异形淋巴细胞占9%。
流行性出血热疫情调查报告提纲及模板
流行性出血热疫情调查报告提纲及模板
关于××市一例（起）出血热疫情调查报告
前言（简述事件发现过程、调查处理过程及转归）
一、患者（事件）基本情况及发病治疗经过
㈠患者基本情况（如为暴发，描述疫情概况、三间分布等）
姓名：
性别：
年龄：
居住地：
㈡发病治疗经过
症状和体征
发病日期：
初始症状：
治疗经过：
临床检验结果：
三、流行病学调查情况
㈠发病前接触史情况:（主要与鼠类动物及污染物等）
㈡相关场所或环境调查情况：（防鼠设施，鼠迹或鼠密度调查）
㈢当地环境及动物疫情情况：（必要时开展动物调查）
㈣当地往年疫情状况
㈤患者家庭成员及同事等发病情况
四、实验室检查结果
（一）医院临床检验结果
（二）市级及以上疾控机构检验结果（含其他疾病如钩体病等鉴别诊断实验结果）
五、已采取的措施
六、初步印象（结论、专家会诊意见）
结论：（诊断，可能感染因素等）依据：
七、下一步的工作及建议。
流行病学个案调查表设计及录入
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5、流调表的用途
根据病人隔离前的活动范围，可以判断病原体可
能播散的范围，对划定疫点、疫区范围提供科学
依据。
如果在一个监测点内，常年对某病进行流行病学
个案调查，可以了解该病在时间、空间及人群中
的分布特点、不同时间流行趋势变化及有无周期
性、季节性改变；也可以了解该传染病的发生、
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四、数据库的管理
1、修改数据库
2）修改变量类型：通过.qes文件修改
所有变量类型都可以修改为字符型变量
数值型变量可修改为有相同或更多小数位数的数值型
变量；
若小数位数变少，则可能丢失数据
3）重新定义变量名：
工具－字段重命名
注意修改.chk
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四、数据库的管理
2、数据库的追加、合并
Append/Merge
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5、流调表的用途
对某一病例的个案调查，往往可以追查出在此之
前己发生的更多病例，还可在密切接触者中查出
新病例或病原携带者。
通过众多的个案调查，可以计算出本病的潜伏期
，推算出大致的感染时间。
根据流调表记载的发病时间、就诊时间、报告时
间、隔离时间等，可以判断该病人的就诊、报告
、隔离是否及时，对众多资料进行分析，对判断
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EpiData使用方法简介
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主要内容
Epidata 使用方法简介
Epidata的特点和数据管理流程
.qes文件的建立和注意事项
.chk文件的建立和常用语法
数据库的管理
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流行病学调查问卷模板
流行病学调查问卷模板篇一：16种流行病学调查表个案调查表目录1、经粪－口途径传播的病毒性肝炎个案调查表2、经体液一皮肤（黏膜）传播病毒性肝炎病人个案调查表3、伤寒、副伤寒流行病学个案调查表4、急性弛缓性麻痹（AFP）病例个案调查表5、疑似麻疹病例个案调查表6、百日咳流行病学个案调查表7、白喉流行病学个案调查表8、流行性脑脊髓膜炎流行病学个案调查表9、猩红热流行病学个案调查表10、流行性出血热流行病学个案调查表11、狂犬病流行病学个案调查表12、炭疽流行病学个案调查表13、流行性和地方性斑疹伤寒流行病学个案调查表14、流行性乙型脑炎流行病学个案调查表15、疟疾个案调查表16、手足口病（及相关病症）流行病学调查表经粪－口途径传播的病毒性肝炎（甲、戊）个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1. 一般情况1.1患者姓名1.2家长姓名1.3性别（1）男（2）女口1.4年龄（岁）1. 5患者职业（1）干部（2）工人（3）农民（4）学生（5）教师（6）个体户（7）医护（8）献血员（9）其他口1. 6单位：1.7集体居住地址：1.8家庭住址：1. 91.102. 发病倩况2.1发病日期：年月日口口口口口口口口2.2就诊日期：年月日口口口口口口口口2.3住院日期：年月日口口口口口口口口2.4就诊单位：2.5临床表现2.5.1纳差(1）有（2）无口2.5.2厌油（1）有（2）无口2.5.3恶心（1）有（2）无口2.5.4呕吐（1）有（2）无口2.5.5腹痛（1）有（2）无口2.5.6头痛（1）有（2）无口2.5.7巩膜黄染（1）有（2）无口2.5.8尿黄（1）有（2）无口2.5.9皮肤黄染（1）有（2）无口2.5.1发热（1）有（2）无口2.5.11体温℃2.5.12其他症状（1）有：（2）无口2.6诊断依据2.6.1症状体征（1）有（2）无口2.6.2肝功能（1）正常（2）异常（3）未做口2.7病毒感染标志（1）抗-HAVIgM阳性（2）抗-HAVIgM阳性口2.8甲肝疫苗注射史（1）有（2）无（3）不详口2.8.1注射年月：（mm／dd／yy）2.8.2注射单位：3.流行病学调查（发病前15-75天）3.1进食冷饮史3.1.1冷饮种类及品名：3.1.2进食频次数量：3.2零食嗜好3.2.1种类及品名：3.2.2购买地点或店名：3.2.3迸食频次数量：3.3在外就餐史3.3.1集体就餐方式：3.3.2集体就餐日期：口口口口口口口口3.3.3集体就餐人数：口口口3.3.4发病人数：口口口3.3.5摊点地址或饭店名称：3.3.6就餐频次：口3.3.7摊点进食品种：3.3.8使用餐具：3.3.9餐具消毒情况：3.4生吃瓜菜史3.4.1瓜菜品名：3.4.2洗涤方式（1）水冲（2）用手或手帕擦抹（3）其他口3.4.3 消毒（1）有（2）无口3.5饮用水倩况3.5.1主要水源：3.5.2消毒（1）有（2）无口3.5.3喝生水（1）有（2）无口3.5.4频次：3.5.5每次饮量：3.6外出史3.6.1地点：3.6.2日期：3.7传染源接触史3.7.1与病人关系：3.7.2接触日期（起止）：3.7.3接触程度：3.7.4接触方式（1）饮食（2）同住（3）同玩（4）护理（5）其他方式口4. 小结调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日乙（丙、丁）型肝炎病人个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.患者惰况1.1患者姓名：1.2户主姓名：1.3家庭住址：1.4患者性别（1）男（2）女口1.5患者年龄（岁）：口口1.6与户主关系（1）户主（2）夫妻（3）父子（4）父女（5）母子（6）母女（7）兄弟姐妹（8）其他口1.7患者职业（1）干部（2）工人（3）农民（4）学生（5）教师（6）个体户（7）医护（8）献血员（9）其他口1.8患者文化程度（1）文盲（2）小学（3）中学或中专（4）大专（5）大学及以上口1.9婚姻状况（1）己婚（2）未婚（3）丧偶口结婚时间年月1.10乙肝疫苗接种史（1）有（2）无（3）不清楚口1.11乙肝疫苗接种时间第一针年月第二针年月第三针年月1.12初次发病时间年月日1.13首次就诊时间年月日1.14本次就诊单位（1）省级（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级（5）村级口1.15诊断依据1.15.1症状体征（1）有（2）无口1.15.2肝功能（1）正常（2）异常（3）未做口1.15.3病毒感染标志（1）HBsAg阳性（2）HBeAg阳性（3）抗-HBc阳性（4）HCV-RNA阳性（5）抗-HCV IgM阳性（6）HDAg阳性（7）HDV-RNA阳性（8）抗-HDV IgM 阳性（9）未检测口1.16本次发病前是否是乙肝病毒携带者（1）是（2）不是（3）不清楚口1.17本次发病前是否是丙肝病毒携带者（1）是（2）不是（3）不清楚口l.18本次发病前是否是丁肝病毒携带者（1）是（2）不是（3）不清楚口以下项目仅调查既往无乙肝、丙肝、丁肝病史的初次发病的病人2.有关因素调查2.1接受医疔服务情况（发病前1个月至半年内）2.1.1住院（1）有（2）无口2.1.1.1住院时间年月日2.1.1.2出院时间年月日2.1.1.3医疗单位（1）省级（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级口2.1.1.4住院科室（1）内科（2）外科（3）妇产科（4）小儿科（5）传染科（6）其他口2.1.2手术（1）有（2）无口2.1.2.1何种手术:2.1.2.2手术时间:年月2.1.2.3手术单位（1）省级（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级口2.1.3受血史（1）有（2）无口2.1.3.1受血次数次2.1.3.2累计受血量:ml2.1.3.3受血起止时间: 年月日至年月日2.1.3.4医疗单位（1）省级（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级口2.1.4献血史（1）有（2）无口2.1.4.1献血次数: 次2.1.4.2献血单位:2.1.4.3献血类型（1）献全血（2）献血浆（3）两者均献口2.1.5静脉输液（1）有（2）无口医疗单位（1）省级（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级（5）村（个体）口2.1.6针灸治疗（1）有（2）无口2.1.6.1医疗单位（1）省级（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级（5）村（个体）口2.1.7肌肉、静脉注射（1）有（2）无口2.1.7.1一次性注射器（1）是（2）否（3）不清楚口2.1.7.2一人一针一管（1）是（2）否（3）不清楚口2.1.7.3医疗单位（1）省级（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级（5）村（个体）口2.1.8预防接种（1）有（2）无口2.1.8.1一次性注射器（1）是（2）否（3）不清楚口2.1.8.2一人一针一管（1）是（2）否（3）不清楚口2.1.8.3接种单位（1）省级（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级（5）村（个体）口2.1.9拔牙（1）有（2）无口2.1.9.1拔牙次数: 次2.1.9.2拔牙时间: 年月日2.1.9.3拔牙单位（1）省级（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级（5）村（个体）口2.2家庭接触情况2.2.1家庭内乙肝病人或HBV携带者（1）有（2）无（3）不清楚口与患者关系（1）父子（2）母子（3）夫妻（4）兄弟姐妹（5）其他口2.2.2共用牙刷（l）有（2）无口2.2.3共用刷牙杯（1）有（2）无口2.2.4共用剃刀（1）有（2）无口2.2.5家庭成员中痔疮患者（1）有（2）无口2.2.6月经血污染物品（1）有（2）无口2 3其他2.3.1理发时刮面（1）有（2）无口2.3.2文眉（1）有（2）无口2. 3.3文身（1）有（2）无口。
2010～2012年我院流行性出血热疫情调查分析
１ 资料 与 方 法
２ ０ １ ０ — ２ ０ １ ２ 年 我 靛 出 血 热 病 例 年 龄 别对 比 舒 柝
努。
１ ． １ 一般 资料
本 文资料来 源于２ ０ １ ０ ＿ 一 ０ 】 ， ～２ ０ １ ２ —１ ２ 在 佳 木 斯 大 学 附 属第一 医院急诊科 、 感 染内科、 消化 科 、 普 外科、 呼 吸 内科 、 儿 内科 和 老年 病 科 的 住 院 病 例 ， 上 述 病 例 资 料 在 规 定 时 间 内上 报， 由预防保健科汇总 、 并对疫情资料进 行分析 ， 计３ ０ ８ 例。
１ ． ２ 方 法
１ — ２ ０ １ ０
ｌ ２ ０ ｌ １ 年
Ｌ 呈 。 】 皇
对 上述 数 据 资料 先 期 整理 ， 然后建立 Ｅ ｘ ｃ ｅ ｌ 表格 ， 用 相 关 软 件 进 行 统计 分 析 。
２ 结 果
图２ ２ Ｏ ｌ Ｏ ～２ ０ １ ２ 年 我 院 出 血热 病 例 年 龄 别 对 比分 析
摘要： 目的： 分析 我 院２ ０ １ ０ ￣２ ０ １ ２ 年流行性 出血热 （ 以下简称 出血热） 疫情 ， 掌握 我省 东部 地区该病流行 特征 。 方法 ： 采用 Ｅ ｘ ｃ ｅ ｌ ２ ０ ０ ３ 软 件 对 相 关数 据 进 行 统 计 、 绘 图、 分析 。 结果 ； ２ ０ １ ０ ￣２ ０ １ ２ 年 我 院 出血 热 发 病 例 总 计 ３ ０ ８ 例， 男２ ２ ２ 例， 女８ ６ 例。 发病区 域 呈现 由 市 区 向 周 边逐 渐 增加 趋 势 ， ２ ０ １ ０ ＂ － － ２ ０ １ ２ 年连续三年 ， 佳 木 斯 市 区发 病 人 数 远 低 于 佳 市 所辖 市县 和 本 省 外 市 县 ， 且 本 省 外市县人 数在２ ０ １ ２ 年 明显上升 。 年龄分布 集中在２ １ ～６ ０ 岁， 分剐 占不 同年份 总病侧 数的９ ３ ． ４ ８ ％， ８ ８ ． ３ ０ ％和７ ７ ． ８ ７ 。 季节分布 以 夏 季 和秋 冬 交 际 为 主 ， ６ 、 ７ 月 和】 １ 月份 发 病 人 数 居 多 ， 均 超 过 同年 的６ ５ ％。 结论： 有 关部 门应 根 据 我 省 东部 地 区 出血 热疫 情 剜 定切 合 实际 的科 学 防 控 方 法 。 关键词 ： 流 行 性 出血 热 ； 疫 情 分 析 ；防控 方 法 中图分类号 ： Ｒ ５ １ ２ ． ８ 文献标识码 ： Ａ 文章 编号 ： １ Ｏ Ｏ ８ —０ １ ０ ４ （ ２ ０ １ ４ ） ０ ２ —０ ０ ８ ８ 一Ｏ １ 流 行 性 出血 热 是 一 种 常 见 的 自然 疫 源 性 传 染 病 ， 主要 由 ２ ． ２ ． ２ 人群分 布 ： 我 院２ ０ １ ０ ￣２ ０ １ ２ 年 出 血 热 报 告 例 数 在 不 啮齿类 动物为传染 源 ， 通过多 种途径传 播给 人类 。 临 床 表 现 同 人 群 均 有 病 例 发 病 ， 职 业 以农 民 和 工 人 为 居 多 ， 占 总 病 例 以发热 、 出血 性 损 害 和 肾 脏 损 害 为 主 ， 故 又 称 为 肾 综 合 征 出 数 的 ８ １ ． Ｏ ； 待 业 占５ ． ２ ５ ％； 学生 占４ ． ９ ７ ； 文 职 人 员 占 血 热（ 简 称 出血 热 ） ，有 病 情 凶 险 、 病 程较 长 、 较 高 致 死 率 等 ３ ． ７ ； 商 贸人 员 占 ２ ． １ ， 其 他 占２ ． ９ ８ 。 特点Ⅲ。 中国是该病发生率较 高、 受 害严 重 的 国 家 之 一 ， 报 告 病例在不同年龄段均 有发病 ， 主要 集 中 在 ２ １ ～６ ０ 周 岁 年 发 病 人 数 占全 世 界 的 ９ ｏ 以上 ， 且 在 黑 龙 江 是 发 现 首 例 出 血 龄 组 ， 此年 龄段 在 ２ ０ １ ０ ￣２ ０ １ ２ 年 分 别 占总 发 病 数 的 ９ ３ ． ４ ８ ％， 热 患 者 地 区 。 佳 木斯 市位于我 省东部 ， 发 病人数 较多 。 防 ８ ８ ． ３ Ｏ 和７ ７ ． ８ ７ 。 男 女 性 别 比约 为 ４ ：ｌ ， 见 图２ ， 年 龄 段 发 病 控形势 十分严 峻。 为探讨本地 区 出血热 的特征和规 律 ， 现 对 在 ２ ０ １ ０ 年和 ２ ０ １ ２ 年 走 向相 似 ， 但２ ０ １ ２ 年 在 数 量 上 占 明 显 优
(完整版)流行病学调查表
附表［ __________________ 流行病学调查表4.2候鸟或野禽最近死亡时间：□口□□年□□月□□日5.病例居住地点（村庄/居民区）动物饲养或病死情况：有口无口1 •病前2周内是否接触禽类及其它动物: □是□否□不知道1.1若接触，则接触动物种类: □鸡□鸭□鹅□野禽□其它1.2接触方式: □饲养□打扫、清洗禽舍□接触动物分泌物□购买加工生鲜禽肉□职业运输□收集或运输禽类粪便□收集或卖鸡蛋□清洗禽毛□买卖活禽□宰杀禽类□食用□处理/掩埋禽类1・3接触时间:1・4接触家禽后是否洗手：□每次均洗□偶尔洗一次□从不洗手1.5若未接触过禽类及其它动物，是否在病前2周内到过:□饲养场□农贸市场□河湖/塘边□湿地□公园□其它2病前2周内是否接触病死禽类: □是□否□不知道2.1若接触，则接触种类: □鸡□鸭□鹅□野禽□未接触□不清楚□其它22若接触，则接触方式: □宰杀、加工病死动物□接触病死禽排泄物□接触病死禽分泌物□直接接触病死禽□食用病死禽肉□其它23接触时间:24若食用病死禽肉，则所食用时是否熟透: □是□否□不知道3.病前2周内，若参与宰杀、加工病死禽类，则主要方式：□捕捉或固定病死禽类□烫洗死禽□拔除禽毛□接触死禽血液□清渊接触死禽内脏□刀切病死禽肉□清洗、处理禽肉3.1接触病死禽期间，手部伤口情况：□无伤口□未愈合旧伤口□处理过程造成伤口3.2处理病死禽类时是否采取防护措施及其它预防措施:□带手套□穿防护鞋□带口罩□服用抗病毒药物□无任何防护措施3.3处理病死禽后是否洗手：□每次均洗□偶尔洗一次□从不洗手□其它4.发病前2周内是否与其它发热病人有所接触：□是□否□不知道4.1若接触过，则填写下表:第1次检杳:□□月□ □ 0 X109∕L N % L %检测单位 ∖ A 第2次检杳:□□月□ WBC ： □ 0 X109∕L • N .% ■ L %检测单位 第3次检杳：□□月 ∖Λ∕DΓ^. □□日 X109∕L •N% ■L%检测单位2. X 线检查：第1次检查:□□月□□日结果： 检测单位: 第2次检查:□□月□□日结果： 检测单位: 第3次检查:□□月□□日结果：检测单位:3. CT 检查第1次检查:□□月□□日结果： 检测单位: 第2次检查:□□月□□日结果:4. 病原学和血清学检查:检测屛上⅛测结果/检测单位/检测时间转归与最终诊断情况十二、调查小结检测单位:1 •最终诊断：□确诊病例 □疑似病例□临床诊断病例□排除（病名:2 .诊断单位:3.转归： 3.1若痊□痊愈 □死亡□其他出院日期: 死亡日期:□□月口口日 □ □月□□日死亡原因:调查单位:调查时间：□□月□ □日口 □月□□日。
登革热(登革出血热)个案调查表(2008年监测方案)
第二十二节登革热和登革出血热登革热（Dengue fever，简称DF）和登革出血热（Dengue hemorrhagic fever，简称DHF）是由4个血清型病毒引起的两种不同临床类型的急性传染病，主要通过埃及伊蚊和白纹伊蚊传播。
广泛流行于全球热带和亚热带地区，是分布广、发病多、危害较大的一种虫媒病毒性疾病。
临床上，登革热以高热、头痛、肌痛和关节痛为主，可伴有皮疹、淋巴腺肿大和白血球减少。
此类型传播迅速，可引起大规模流行，但病死率很低。
登革出血热以高热、出血、休克和高病死率为特征，是较为严重的临床类型。
本病流行受自然与社会因素影响较大，无明显的周期性。
但一般地区发生登革热流行后3～5年有可能发生登革出血热的危险，应引起高度重视。
全年均可发病，但流行高峰往往与当地的雨季相吻合。
我国海南流行高峰在4～6月，广东为8月。
任何年龄均可发病，我国以儿童和青壮年患病率较高。
性别与职业分布无明显差异。
当前全球气候有变暖趋势，对虫媒疾病的发生和流行会有一定影响，因此对本病应引起高度警惕。
附表1 登革热（登革出血热）个案调查表县（市）名称：国标码：□□□□□□病例编号：□□□□□一、基本情况1. 患者姓名：_________ （如患者年龄<14岁，则家长姓名：_____________）2. 性别： 1男，2女□3. 年龄：_____岁□□□4. 民族：1汉族，2壮族，3维吾尔族，4其他少数民族□5. 职业：□（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育保姆（6）饮食从业人员（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务待业（17）其他6．所在单位：___________________________________；联系电话：_________________7．家庭住址：____省（自治区/直辖市）____县（市区）____乡（镇/居委会）____村（街道）二、发病情况1. 发病日期：_______年______月_______日□□□□/□□/□□2. 就诊日期：_______年______月_______日□□□□/□□/□□3. 发病地点：_________________________________________4. 住院医院：____________________5. 住院号：_____________________ □□□□□□6. 住院日期：_______年______月_______日□□□□/□□/□□7. 出院日期：_______年______月_______日□□□□/□□/□□8. 入院诊断：□1登革热疑似病例，2临床诊断病例，3实验室确诊病例， 4其他9、临床诊断日期：_______年______月_______日□□□□/□□/□□10. 出院诊断：□1登革热疑似病例，2临床诊断病例，3实验室确诊病例， 4其他11．临床分型：1典型，2轻型，3重型，4其他□12. 转归：1 痊愈， 2 好转， 3 死亡（日期：_______年____月____日）□三、症状和体征及一般实验室检查1. 起病急：1是， 0否□2. 乏力： 1有， 0无□3. 发热： 1有， 0无□如有，则热型为：1双峰热，2稽留热，3驰张热，4其他□4. 头痛： 1有， 0无□5. 颜面潮红： 1有， 0无□6. 眶后痛：1有， 0无□7. 肌痛： 1有， 0无□8. 关节痛： 1有， 2无□9. 胸红： 1有， 0无□10. 结膜出血：1有， 2无□11. 鼻衄： 1有， 2无□12. 牙龈出血： 1有， 2无□13. 呕血： 1有， 2无□14. 便血： 1有， 2无□15. 血尿： 1有， 2无□16. 呕吐： 1有， 2无□17. 结膜充血： 1有， 2无□18. 眼睑浮肿：1有， 2无□19. 黄疸： 1有， 2无□20. 皮肤出血点：1有， 2无□如有，则出血点为：1散在，2条/线状，3簇状，4其它_________ □21. 皮疹：1有， 2无□如有，则皮疹为：1斑丘疹、，2麻疹样皮疹条/线状，3猩红热样皮疹簇状，4红斑疹，5其它_________ □皮疹部位：1全身，2四肢，3躯干，4面部□22. 烦躁： 1有， 2无□23. 昏迷： 1有， 2无□24. 休克： 1有， 2无□25. 肝大： 1有， 2无□26. 脾大： 1有， 2无□27. 淋巴结大：1有， 2无□28. 束臂试验: 1阳性，2阴性，3未做此项检查，4不详□29.白细胞计数：1正常，2增多，3减少，4未做此项检查□30. 中性粒细胞（％）：□31.淋巴细胞（％）：□32.血小板减少： 1有，2无，3未做此项检查□33. 红细胞压积：□34. 出血时间： 1正常，2延长，3缩短，4未做此项检查，5不详□35. 凝血时间：1正常，2延长，3缩短，4未做此项检查，5不详□36. 脑脊液： 1正常，2异常，3未做此项检查□37. 尿常规： 1正常，2异常，3未做此项检查□38. 肝功能： 1正常，2异常，3未做此项检查□四、血清学及病原学检测结果（未做者请注明为“未做”）项目标本采集时间检测方法检测结果IgG登革抗体IgM登革病毒分离登革病毒抗原五、病例分类1. 是否首例：1是，2否□2. 病例类别：1输入性病例，2本地病例，3不明感染原因病例□3. 病例分类：1疑似病例，2，临床诊断病例，3实验室诊断病例□六、既往史1. 过去身体是否健康： 1是，2否□2. 既往是否患过登革热或“乙脑”： 1是，2否□3. 乙脑疫苗接种： 1是，2否□七、接触史及有关因素调查1. 发病前2周内是否有外出（或旅游）史： 1 是，2 否□如是，到何地：___________；外出时间：天□返回时间：____年____月____日□□□□/□□/□□2. 发病后到过何处：____________________；停留时间：________天□□3. 病家及院内人口：3.1 0～4岁________人□3.2 5～9岁________人□3.3 10～19岁______人□3.4 20～29岁______人□3.5 30～39岁______人□3.6 40～49岁______人□3.7 50～59岁______人□3.8 60岁及以上____人□4. 有无家庭其他成员出现过类似症状：1有，0无，9 不详□如有，最近一例发病时间（患者除外）：____年____月____日□□□□/□□/□5. 发病处院内或周围环境：5.1 积水容器数：__________个□5.2 阳性容器数：__________个5.3 积水容器类型：1花瓶，2瓦盆，3铁罐，4碗碟缸5池塘，6树洞，7竹桩，8假山，9盆景，10其它________ □6. 防蚊设备：1蚊帐，2蚊香，3纱门，4灭蚊剂，5其它：____________ □（病例编号填写说明：年号（两位数）、流水号（后边三位））调查日期：年月__ _日调查地点：调查者：。
(完整版)流行病学调查表
附表1 _________________ 流行病学调查表4.2候鸟或野禽最近死亡时间：□口□□年□□月□□日5.病例居住地点（村庄/居民区）动物饲养或病死情况：有口无口1.病前2周内是否接触禽类及其它动物: □是□否□不知道1.1若接触，则接触动物种类：□鸡□鸭□鹅□野禽□其它1.2接触方式: □饲养□打扫、清洗禽舍□接触动物分泌物□购买加工生鲜禽肉□职业运输□收集或运输禽类粪便□收集或卖鸡蛋□清洗禽毛□买卖活禽□宰杀禽类□食用□处理/掩埋禽类1.3接触时间:1.4接触家禽后是否洗手：□每次均洗□偶尔洗一次□从不洗手1.5若未接触过禽类及其它动物，是否在病前2周内到过:□饲养场□农贸市场□河湖/塘边□湿地□公园□其它2.病前2周内是否接触病死禽类: □是□否□不知道2.1若接触，则接触种类：□鸡□鸭□鹅□野禽□未接触□不清楚□其它2.2若接触，则接触方式：□宰杀、加工病死动物□接触病死禽排泄物□接触病死禽分泌物□直接接触病死禽□食用病死禽肉□其它2.3接触时间:2.4若食用病死禽肉，则所食用时是否熟透：□是□否□不知道3. 病前2周内，若参与宰杀、加工病死禽类，则主要方式：□捕捉或固定病死禽类□烫洗死禽□拔除禽毛□接触死禽血液□清渊接触死禽内脏□刀切病死禽肉□清洗、处理禽肉3.1接触病死禽期间，手部伤口情况：□无伤口□未愈合旧伤口□处理过程造成伤口3.2处理病死禽类时是否采取防护措施及其它预防措施：□带手套□穿防护鞋□带口罩□服用抗病毒药物□无任何防护措施3.3处理病死禽后是否洗手：□每次均洗□偶尔洗一次□从不洗手□其它4. 发病前2周内是否与其它发热病人有所接触：□是□否□不知道4.1若接触过，则填写下表：1. 血常规:第1次检杳:□□月□ □日WBC：X109/L；N%；L%检测单位第2次检杳:□□月□ □日WBC：X109/L；N%；L%检测单位第3次检杳：□□月□□日WBC:X109/L；N%；L%检测单位2. X线检查：第1次检查:□□月□□日结果：检测单位:第2次检查:□□月□□日结果：检测单位:第3次检查:□□月□□日结果：检测单位:3. CT检查第1次检查:□□月□□日结果：检测单位:第2次检查:□□月□□日结果：检测单位:4. 病原学和血清学检查：标本类型-------- 采集时间--------------------- 检测方法I检测结果I检测单位I检测时间转归与最终诊断情况1.最终诊断: □确诊病例□疑似病例□临床诊断病例□排除（病名：)2.诊断单位:3.转归：□痊愈□死亡□其他3.1若痊愈，出院日期：□□月□□日3.2若死亡，死亡日期：□ □月□□日死亡原因：十二、调查小结调查单位：调查时间：□□月□ □日口□月□□日调查者签名：。
猩红热流行病学个案调查表
猩红热流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况1.1姓名：1.2性别（1）男（2）女口1.3年龄（岁）：口口1.4家长姓名：1.5职业（1）幼托儿童（2）散居儿童 - （3）小学生（4）中学生（5）大学生（6）农民（7）工人（8）其他（9）不详口1.6文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中（6）大学（7）不详口1.7住址：县（区）乡（镇）村（居委会）2.发病情况2.1发病时间：年月日2.2就诊时间：年月日2.3确诊时间：年月日2.4住院时间：年月日2.5出院时间：年月日2.6死亡时间：年月日2.7诊断单位：2.8报告单位：年月日2.9住院单位：年月日2.10主要症状体征2.10.1发热（1）无（2）有体温℃口2.10.2咽充血、咽喉痛（1）无（2）有口2.10.3皮疹（弥漫性红疹）（1）无（2）有口2.10.4皮疹出现时间：，分布：2.10.5并发症（1）无（2）有口2.10.6其他：2.11临床诊断（1）轻型（2）中毒型（3）脓血型口2.12实验室检查2.12.1血常规白细胞计数：×109/L，分类：2.12.2细菌学检查（1）咽拭子（或其他病灶分泌物）细菌培养：（2）兔疫荧光实验（咽拭涂片）：2.13转归（1）死亡（2）好转（3）痊愈口3.流行病学调查（病前五天内）3.1与病人接触（1）有（2）无口3.2接触时间：3.3接触方式（1）同住（2）同教室学习（3）同吃（4）同玩耍（5）其他口3.4公共场所（1）去（2）未去口3.5公共场所类型（1）儿童乐园（2）饭店就餐（3）商场（4）网吧（5）影院（6）其他：口3.6家庭人口数：人3.7家庭居住面积：㎡3.8以往是否患过猩红热（1）患（2）未患口3.8.1患病时间：年月日3.8.2诊断单位：4.防疫措施4.1病人隔离（1）无（2）有口4.2隔离地点（1）住院（2）家中（3）单位或学校口4.3病人住室消毒（1）无（2）有口4.4病人住室通风（1）好（2）差口4.5病人分泌物消毒（1）无（2）有口4.6其他：5.调查小结：调查者单位：调查者：审查者：调查日期：年月日。
流行性出血热调查表
杭州市流行性出血热病例个案调查访视表病例编码□□□□□□□□□□□1．一般情况：1.1姓名：1.2身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□1.3性别：⑴男⑵女□； 1.4年龄(岁)：□□1.5职业：□□⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸医务人员⑹餐饮业⑺商业服务⑻工人⑼民工⑽农民⑾牧民⑿渔(船)民⒀干部职员⒁保育保姆⒂离退人员⒃家务待业⒄其他1.6现居住地：省市县（区）乡（街道）村（社区）1.7联系电话 1.8家长或监护人姓名：1.9工作或学习单位：1.10户口所在地：省市县（区）乡（街道）村（社区）1.11发病时间：年月日□□□□□□□□1.12发病地点：省市县(区)1.13初诊时间：年月日□□□□□□□□1.14初诊单位： 1.15初诊病名：1.16确诊时间：年月日□□□□□□□□1.17确诊单位：1.18入院时间：年月日□□□□□□□□1.19所住医院：1.20出院时间：年月日□□□□□□□□2.临床表现：2.1主要症状体征2.1.1 起病⑴急⑵缓□ 2.1.2 畏寒⑴有⑵无□2.1.3 发热⑴有⑵无□如有则2.1.3.1 体温℃2.1.3.2 发热持续天 2.1.4 头痛⑴有⑵无□2.1.5 眼眶痛⑴有⑵无□ 2.1.6 腰痛⑴有⑵无□2.1.7 食欲减退⑴有⑵无□ 2.1.8 厌食⑴有⑵无□2.1.9 恶心呕吐⑴有⑵无□ 2.1.10酒醉貌⑴有⑵无□2.1.11球结膜水肿⑴有⑵无□ 2.1.12软腭出血点⑴有⑵无□2.1.13皮肤出血点⑴有⑵无□如有则2.1.13.1分布部位2.1.14鼻衄⑴有⑵无□ 2.1.15咯血⑴有⑵无□2.1.16便血⑴有⑵无□ 2.1.17尿血⑴有⑵无□2.1.18低血压⑴有⑵无□ 2.1.18.1血压 MMHg2.1.18.2第病日开始 2.1.18.3持续天2.1.19少尿⑴有⑵无□ 2.1.19.1尿量 ml/24小时2.1.19.2持续天2.2实验室检查2.3.1 血白细胞/L 2.3.2 血小板/L2.3.3 异形淋巴细胞 % 2.3.4 血肌酐 mg/2.3.5二氧化碳结合力% 2.3.6 出血热抗体滴度2.3.7尿蛋白 2.3.8 尿红细胞2.3.9 尿管型 2.3.10尿内膜状物⑴有⑵无□2.3.11非蛋白氮3.临床分型：□□（以下为备选内容）A典型：A1轻型、A2中型、A3重型、A4危重型；B非典型4.流行病学调查：4.1既往出血热病史⑴有⑵无□如有，则4.1.1发病时间年月日□□□□□□□□本次发病前两个月的工作、生活、活动情况：4.2.2是否来自外地⑴是⑵否如是则4.2.2.1来杭时间年月日□□□□□□□□ 4.2.2.2该地是否有同类病人⑴有⑵无□4.3.1从事工种 4.3.2工作场所4.3.3工作场所鼠：A多、B少、C无□4.4是否接触鼠类⑴是⑵否□如是则4.4.1接触方式：A 打鼠 B 抓鼠 C 剪鼠尾 D 挖鼠洞□4.4.2接触时间年月日□□□□□□□□4.4.3接触方式：□□A 野外B 室内（B1 家中，B2单位，B3学校，B4其他）4.5是否吃过被鼠排泄物污染的食物⑴是⑵否□如是则4.5.1食用时间年月日□□□□□□□□4.5.2食物名称4.6与确诊出血热病人接触史⑴有⑵无□如有，则4.6.1 病人姓名 4.6.2与病人关系4.6.3 该病人发病日期年月日□□□□□□□□4.6.4 接触方式：A 同吃 B 同住 C 同生活 D同工作 E同学习 F 同玩 G 陪护□4.7.1居室情况：A 瓦房 B 棚户房 C 茅草房 D楼房，第层）□4.7.2室内卫生：A 好 B 一般 C 差□4.7.3鼠洞：⑴有⑵无□4.7.4室内鼠：A多 B少 C无□4.7.5周围环境：A谷物 B食堂 C仓库 D其他□4.8野外住宿：⑴有⑵无□如有则4.8.1地点4.8.2时间年月日□□□□□□□□4.8.3事由4.8.4该处鼠：A多 B少 C无□5.调查结论及疫点处理：5.1.1接报告（卡）日期年月日□□□□□□□□5.1.2报告单位：；5.1.3报告人：5.2初访日期年月日□□□□□□□□密切接触者处理：5.3.1病家采血份， 5.3.2其中阳性份5.4.1单位采血份， 5.4.2其中阳性份5.6第二次访视日期年月日□□□□□□□□5.7有无续发病人⑴有⑵无□；5.8.1病人第二次采血时间年月日□□□□□□□□5.8.2抗体滴度5.9病人转归：A 痊愈 B 未愈 C 死亡□如死亡则5.9.1死亡日期年月日□□□□□□□□5.9.2死亡原因5.10结案日期年月日□□□□□□□□5.11该病例系：⑴本地发生⑵外地输入□5.12感染地点可能5.13疫源地处理：5.13.1开展灭鼠情况：5.13.2开展灭螨情况：5.13.3其他：调查访视单位：访视者签名：欢迎您的下载，资料仅供参考！致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习资料等等打造全网一站式需求。
流行性出血热流行病学个案调查表
流行性出血热流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况1.1 病人姓名1.2 性别（1）男（2）女口 1.3 年龄（岁）口口1.4 民族（1）汉（2）少数民族口1.5 工作单位1.6 职业（1）农民（2）民工（3）渔民（4）工人（5）学生（6）干部职员（7）医务人员（8）家务及待业（9）不详口1.7 详细地址县（市、区）镇（乡）村（街道）＿号1.8 发病日期年月日1.9 发病地点省市县乡（镇）村（街）1.10 确诊日期年月日1.11 确诊单位2. 主要症状体征2.1 发热天数口口2.2 最高体温（℃）口口. 口2.3 疼痛部位（1）头痛（2）腰痛（3）眼眶痛口口口2.4 消化道症状（1）腹泻（2）恶心（3）呕吐口口口2.5 皮肤潮红（1）面（2）颈（3）胸口口2.6 眼结膜充血水肿（1）有（2）无口口口口2.7 皮肤出血部位（1）腋下（2）上臂（3）胸部（4）其他口口口2.8 出血点形’态（1）散在（2）条状（3）淤斑（4）其他口口口2.9 黏膜出血部位（1）口腔（2）眼结膜（3）鼻腔口口口口2.10 其他出血情况（1）血尿（2）便血（3）呕血（4）咯血口口2.11 低血压天数2.12 最低血压 mgHg2.13 少尿天数 :2.14 尿液检查 (1) 尿膜状物（2）尿沉渣红细胞（3）白细胞（4）管型口2.15 第病日白细胞计数最高最高数量×109／L2.16 第血小板计数最高最高数量2.17 第血清IgG阳性 1：检测方法2.18 第血清lgM阳性 1：检测方法2.19 确诊病名疑诊病名2.21 临床型 (1)危重型 (2)重型 (3)中型 (4) 轻型 (5) 非典型2.21 血清型 (1)汉滩病毒型 (2)汉城病毒型 (3) 未定型出院2.22 出院年月日2.23 死亡年月日3 接触史3.1发病前2个月内是否外出（1）是（2）否口3.2是否接触过鼠或鼠类污染物（1）是（2）否口4. 疫苗接触情况接种疫苗种类型别，初次接种＿年＿月＿日，针次＿加强免疫＿年＿月＿日5. 小结诊断可能的传染源可能的感染场所可能的传播途径调查者单位: 调查者:审查者: 调查时间: ＿年＿月＿日。
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2008年流行性出血热流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况1.1 病人姓名王春付1.2 性别（1）男（2）女 1 口 1.3 年龄（岁） 24 口口1.4 民族（1）汉（2）少数民族 1 口1.5 工作单位无1.6 职业（1）农民（2）民工（3）渔民（4）工人（5）学生（6）干部职员（7）医务人员（8）家务及待业（9）不详（1 ）1.7 详细地址肇州县（市、区）托古镇（乡）新华村（街道）火炬窝棚＿号1.8 发病日期 2008 年 05 月 23 日1.9 发病地点肇州县省大庆市肇州县托古乡（镇）新华村（街）1.10 确诊日期 2008 年 05 月 28 日1.11 确诊单位哈尔滨医科大学附属第二医院2. 主要症状体征2.1 发热天数 14 口口2.2 最高体温（℃） 382.3 疼痛部位（1）头痛（2）腰痛（3）眼眶痛（1）（2）（3）2.4 消化道症状（1）腹泻（2）恶心（3）呕吐（1）2.5 皮肤潮红（1）面（2）颈（3）胸（1）2.6 眼结膜充血水肿（1）有（2）无（1）2.7 皮肤出血部位（1）腋下（2）上臂（3）胸部（4）其他（1）2.8 出血点形’态（1）散在（2）条状（3）淤斑（4）其他（1）2.9 黏膜出血部位（1）口腔（2）眼结膜（3）鼻腔（2）2.10 其他出血情况（1）血尿（2）便血（3）呕血（4）咯血2.11 低血压天数 32.12 最低血压 40 mgHg2.13 少尿天数 12.14 尿液检查 (1) 尿膜状物（2）尿沉渣红细胞（3）白细胞（4）管型口（4）2.15 第 6 病日白细胞计数最高最高数量×109／L2.16 第血小板计数最高最高数量2.17 第血清IgG阳性 1：检测方法2.18 第血清lgM阳性 1：检测方法2.19 确诊病名流行性出血热疑诊病名2.21 临床型 (1)危重型 (2)重型 (3)中型Ｖ(4) 轻型 (5) 非典型2.21 血清型 (1)汉滩病毒型 (2)汉城病毒型 (3) 未定型出院2.22 出院 2008 年 6 月 5 日2.23 死亡年月日3 接触史3.1发病前2个月内是否外出（1）是（2）否（2）口3.2是否接触过鼠或鼠类污染物（1）是（2）否口（1）4. 疫苗接触情况接种疫苗种类型别，初次接种＿年＿月＿日，针次＿加强免疫＿年＿月＿日5. 小结诊断流行性出血热可能的传染源被老鼠污染的东西可能的感染场所仓房可能的传播途径饮食建议：积极灭鼠调查者单位: 肇州县疾病控制中心调查者:刘亚梅审查者: 于双调查时间: ＿2008 年＿5月 30＿日流行性出血热流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况1.1 病人姓名张继忠1.2 性别（1）男（2）女 1 口 1.3 年龄（岁） 25 口口1.4 民族（1）汉（2）少数民族 1 口1.5 工作单位无1.6 职业（1）农民（2）民工（3）渔民（4）工人（5）学生（6）干部职员（7）医务人员（8）家务及待业（9）不详（1 ）1.7 详细地址肇州县（市、区）朝阳镇（乡）振兴村（街道）1.8 发病日期 2008 年 05 月 21 日1.9 发病地点肇州县省大庆市肇州县托古乡（镇）新华村（街）1.10 确诊日期 2008 年 05 月 29 日1.11 确诊单位哈尔滨医科大学附属第二医院2. 主要症状体征2.1 发热天数 14 口口2.2 最高体温（℃） 38.52.3 疼痛部位（1）头痛（2）腰痛（3）眼眶痛（2）（3）2.4 消化道症状（1）腹泻（2）恶心（3）呕吐（3）2.5 皮肤潮红（1）面（2）颈（3）胸（1）2.6 眼结膜充血水肿（1）有（2）无（1）2.7 皮肤出血部位（1）腋下（2）上臂（3）胸部（4）其他（1）2.8 出血点形’态（1）散在（2）条状（3）淤斑（4）其他（1）2.9 黏膜出血部位（1）口腔（2）眼结膜（3）鼻腔（2）2.10 其他出血情况（1）血尿（2）便血（3）呕血（4）咯血2.11 低血压天数 32.12 最低血压 40 mgHg2.13 少尿天数 2 :2.14 尿液检查 (1) 尿膜状物（2）尿沉渣红细胞（3）白细胞（4）管型口（3）2.15 第 6 病日白细胞计数最高最高数量×109／L 2.16 第血小板计数最高最高数量2.17 第血清IgG阳性 1：检测方法2.18 第血清lgM阳性 1：检测方法2.19 确诊病名流行性出血热疑诊病名2.21 临床型 (1)危重型 (2)重型 (3)中型 (4) 轻型 (5) 非典型 (4) 2.21 血清型 (1)汉滩病毒型 (2)汉城病毒型 (3) 未定型出院2.22 出院 2008 年 06 月 9 日2.23 死亡年月日3 接触史3.1发病前2个月内是否外出（1）是（2）否口（2）3.2是否接触过鼠或鼠类污染物（1）是（2）否口（1）4. 疫苗接触情况接种疫苗种类型别，初次接种＿年＿月＿日，针次＿加强免疫＿年＿月＿日5. 小结5. 小结诊断流行性出血热可能的传染源被老鼠污染的东西可能的感染场所仓房可能的传播途径饮食建议：积极灭鼠调查者单位: 肇州县疾病控制中心调查者:刘亚梅审查者: 于双调查时间: ＿2008 年＿5月 30＿日2009年流行性出血热流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况1.1 病人姓名王艳东1.2 性别（1）男（2）女 1 口1.3 年龄（岁） 24 口口1.4 民族（1）汉（2）少数民族 1 口1.5 工作单位无1.6 职业（1）农民（2）民工（3）渔民（4）工人（5）学生（6）干部职员（7）医务人员（8）家务及待业（9）不详（1 ） 1.7 详细地址肇州县（市、区）兴城镇（乡）大可村村（街道）＿号1.8 发病日期 2009 年 02 月 03 日1.9 发病地点肇州县（市、区）兴城镇（乡）大可村村（街道）＿号1.10 确诊日期 2009 年 02 月 07 日1.11 确诊单位黑龙江大庆市第二医院2. 主要症状体征2.1 发热天数 14 口口2.2 最高体温（℃） 382.3 疼痛部位（1）头痛（2）腰痛（3）眼眶痛（1）（2）（3） 2.4 消化道症状（1）腹泻（2）恶心（3）呕吐（1）2.5 皮肤潮红（1）面（2）颈（3）胸（1）2.6 眼结膜充血水肿（1）有（2）无（1）2.7 皮肤出血部位（1）腋下（2）上臂（3）胸部（4）其他（1）2.8 出血点形’态（1）散在（2）条状（3）淤斑（4）其他（1）2.9 黏膜出血部位（1）口腔（2）眼结膜（3）鼻腔（2）2.10 其他出血情况（1）血尿（2）便血（3）呕血（4）咯血2.11 低血压天数 32.12 最低血压 40 mgHg2.13 少尿天数 1 :2.14 尿液检查 (1) 尿膜状物（2）尿沉渣红细胞（3）白细胞（4）管型口（4）2.15 第 4 病日白细胞计数最高最高数量×109／L2.16 第血小板计数最高最高数量2.17 第血清IgG阳性 1：检测方法2.18 第血清lgM阳性 1：检测方法2.19 确诊病名疑诊病名2.21 临床型 (1)危重型 (2)重型 (3)中型 (4) 轻型 (5) 非典型2.21 血清型 (1)汉滩病毒型 (2)汉城病毒型 (3) 未定型出院2.22 出院 2009 年 02 月 15 日2.23 死亡年月日3 接触史3.1发病前2个月内是否外出（1）是（2）否（2）口3.2是否接触过鼠或鼠类污染物（1）是（2）否口（1）4. 疫苗接触情况接种疫苗种类型别，初次接种＿年＿月＿日，针次＿加强免疫＿年＿月＿日5. 小结诊断流行性出血热可能的传染源被老鼠污染的东西可能的感染场所仓房可能的传播途径饮食建议：积极灭鼠调查者单位: 肇州县疾病控制中心调查者:刘亚梅审查者: 于双调查时间: ＿2009 年＿2月 15＿日流行性出血热流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况1.1 病人姓名王丽瑛1.2 性别（1）男（2）女（2）1.3 年龄（岁） 43 口口1.4 民族（1）汉（2）少数民族 1 口1.5 工作单位无1.6 职业（1）农民（2）民工（3）渔民（4）工人（5）学生（6）干部职员（7）医务人员（8）家务及待业（9）不详（1 ） 1.7 详细地址肇州县（市、区）双发镇（乡）双跃村（街道） 1.8 发病日期 2009 年 02 月 14 日1.9 发病地点肇州县省大庆市肇州县托古乡（镇）新华村（街）1.10 确诊日期 2009 年 02 月 22 日1.11 确诊单位哈尔滨医科大学附属第四医院2. 主要症状体征2.1 发热天数 14 口口2.2 最高体温（℃） 382.3 疼痛部位（1）头痛（2）腰痛（3）眼眶痛（1）（2）（3） 2.4 消化道症状（1）腹泻（2）恶心（3）呕吐（1）2.5 皮肤潮红（1）面（2）颈（3）胸（1）2.6 眼结膜充血水肿（1）有（2）无（1）2.7 皮肤出血部位（1）腋下（2）上臂（3）胸部（4）其他（1）2.8 出血点形’态（1）散在（2）条状（3）淤斑（4）其他（1）2.9 黏膜出血部位（1）口腔（2）眼结膜（3）鼻腔（2）2.10 其他出血情况（1）血尿（2）便血（3）呕血（4）咯血2.11 低血压天数 32.12 最低血压 40 mgHg2.13 少尿天数 22.14 尿液检查 (1) 尿膜状物（2）尿沉渣红细胞（3）白细胞（4）管型口（4）2.15 第 8 病日白细胞计数最高最高数量×109／L2.16 第血小板计数最高最高数量2.17 第血清IgG阳性 1：检测方法2.18 第血清lgM阳性 1：检测方法2.19 确诊病名疑诊病名2.21 临床型 (1)危重型 (2)重型 (3)中型 (4) 轻型 (5) 非典型 (4) 2.21 血清型 (1)汉滩病毒型 (2)汉城病毒型 (3) 未定型出院2.22 出院 2009 年 2 月 24 日2.23 死亡年月日3 接触史3.1发病前2个月内是否外出（1）是（2）否（2）口3.2是否接触过鼠或鼠类污染物（1）是（2）否口（1）4. 疫苗接触情况接种疫苗种类型别，初次接种＿年＿月＿日，针次＿加强免疫＿年＿月＿日5. 小结诊断流行性出血热可能的传染源被老鼠污染的东西可能的感染场所仓房可能的传播途径饮食建议：积极灭鼠调查者单位: 肇州县疾病控制中心调查者:刘亚梅审查者: 于双调查时间: ＿2009 年＿2月 22＿日2010年流行性出血热流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况1.1 病人姓名赵凤喜1.2 性别（1）男（2）女（1）口1.3 年龄（岁） 45 口口1.4 民族（1）汉（2）少数民族 1 口1.5 工作单位无1.6 职业（1）农民（2）民工（3）渔民（4）工人（5）学生（6）干部职员（7）医务人员（8）家务及待业（9）不详（1 ） 1.7 详细地址肇州县（市、区）丰乐镇（乡）幸福村（街道）1.8 发病日期 2010 年 01 月 01 日1.9 发病地点肇州县省大庆市肇州县托古乡（镇）新华村（街）1.10 确诊日期 2010 年 01 月 05 日1.11 确诊单位哈尔滨医科大学附属第二医院2. 主要症状体征2.1 发热天数 14 口口2.2 最高体温（℃） 382.3 疼痛部位（1）头痛（2）腰痛（3）眼眶痛（1）（2）（3） 2.4 消化道症状（1）腹泻（2）恶心（3）呕吐（1）2.5 皮肤潮红（1）面（2）颈（3）胸（1）2.6 眼结膜充血水肿（1）有（2）无（1）2.7 皮肤出血部位（1）腋下（2）上臂（3）胸部（4）其他（1）2.8 出血点形’态（1）散在（2）条状（3）淤斑（4）其他（1）2.9 黏膜出血部位（1）口腔（2）眼结膜（3）鼻腔（2）2.10 其他出血情况（1）血尿（2）便血（3）呕血（4）咯血2.11 低血压天数 32.12 最低血压 40 mgHg2.13 少尿天数 12.14 尿液检查 (1) 尿膜状物（2）尿沉渣红细胞（3）白细胞（4）管型口（4）2.15 第 7 病日白细胞计数最高最高数量×109／L2.16 第血小板计数最高最高数量2.17 第血清IgG阳性 1：检测方法2.18 第血清lgM阳性 1：检测方法2.19 确诊病名疑诊病名2.21 临床型 (1)危重型 (2)重型 (3)中型 (4) 轻型 (5) 非典型 (4) 2.21 血清型 (1)汉滩病毒型 (2)汉城病毒型 (3) 未定型出院2.22 出院 2010 年 01 月 05 日2.23 死亡年月日3 接触史3.1发病前2个月内是否外出（1）是（2）否口3.2是否接触过鼠或鼠类污染物（1）是（2）否口4. 疫苗接触情况接种疫苗种类型别，初次接种＿年＿月＿日，针次＿加强免疫＿年＿月＿日5. 小结诊断流行性出血热可能的传染源被老鼠污染的东西可能的感染场所仓房可能的传播途径饮食建议：积极灭鼠调查者单位: 肇州县疾病控制中心调查者:刘亚梅审查者: 于双调查时间: ＿2010 年＿1月 5＿日流行性出血热流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况1.1 病人姓名周亚之1.2 性别（1）男（2）女（1）1.3 年龄（岁） 50 口口1.4 民族（1）汉（2）少数民族 1 口1.5 工作单位无1.6 职业（1）农民（2）民工（3）渔民（4）工人（5）学生（6）干部职员（7）医务人员（8）家务及待业（9）不详（1 ） 1.7 详细地址肇州县（市、区）朝阳镇（乡）向阳村（街道）1.8 发病日期 2008 年 06 月 01 日1.9 发病地点肇州县省大庆市肇州县托古乡（镇）新华村（街）1.10 确诊日期 2008 年 06 月 07 日1.11 确诊单位哈尔滨医科大学附属第一医院2. 主要症状体征2.1 发热天数 14 口口2.2 最高体温（℃） 382.3 疼痛部位（1）头痛（2）腰痛（3）眼眶痛（1）（2）（3） 2.4 消化道症状（1）腹泻（2）恶心（3）呕吐（1）2.5 皮肤潮红（1）面（2）颈（3）胸（1）2.6 眼结膜充血水肿（1）有（2）无（1）2.7 皮肤出血部位（1）腋下（2）上臂（3）胸部（4）其他（1）2.8 出血点形’态（1）散在（2）条状（3）淤斑（4）其他（1）2.9 黏膜出血部位（1）口腔（2）眼结膜（3）鼻腔（2）2.10 其他出血情况（1）血尿（2）便血（3）呕血（4）咯血2.11 低血压天数 32.12 最低血压 40 mgHg2.13 少尿天数 12.14 尿液检查 (1) 尿膜状物（2）尿沉渣红细胞（3）白细胞（4）管型口（4）2.15 第 7 病日白细胞计数最高最高数量×109／L2.16 第血小板计数最高最高数量2.17 第血清IgG阳性 1：检测方法2.18 第血清lgM阳性 1：检测方法2.19 确诊病名疑诊病名2.21 临床型 (1)危重型 (2)重型 (3)中型 (4) 轻型 (5) 非典型2.21 血清型 (1)汉滩病毒型 (2)汉城病毒型 (3) 未定型出院2.22 出院 2010 年 06 月 08 日2.23 死亡年月日3 接触史3.1发病前2个月内是否外出（1）是（2）否（2）口3.2是否接触过鼠或鼠类污染物（1）是（2）否口（1）4. 疫苗接触情况接种疫苗种类型别，初次接种＿年＿月＿日，针次＿加强免疫＿年＿月＿日5. 小结诊断流行性出血热可能的传染源被老鼠污染的东西可能的感染场所仓房可能的传播途径饮食建议：积极灭鼠调查者单位: 肇州县疾病控制中心调查者:刘亚梅审查者: 于双调查时间: ＿2010 年＿6月 8日。