流行性出血热流行病学个案调查表
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
2008年
流行性出血热流行病学个案调查表
国标码口口口口口口病例编码口口口口
1.一般情况
1.1 病人姓名王春付
1.2 性别（1）男（2）女 1 口 1.3 年龄（岁） 24 口口
1.4 民族（1）汉（2）少数民族 1 口
1.5 工作单位无
1.6 职业（1）农民（2）民工（3）渔民（4）工人（5）学生（6）干
部职员（7）医务人员（8）家务及待业（9）不详（1 ）
1.7 详细地址肇州县（市、区）托古镇（乡）新华村（街道）火炬
窝棚＿号
1.8 发病日期 2008 年 05 月 23 日
1.9 发病地点肇州县省大庆市肇州县托古乡（镇）新华村
（街）
1.10 确诊日期 2008 年 05 月 28 日
1.11 确诊单位哈尔滨医科大学附属第二医院
2. 主要症状体征
2.1 发热天数 14 口口
2.2 最高体温（℃） 38
2.3 疼痛部位（1）头痛（2）腰痛（3）眼眶痛（1）（2）（3）
2.4 消化道症状（1）腹泻（2）恶心（3）呕吐（1）
2.5 皮肤潮红（1）面（2）颈（3）胸（1）
2.6 眼结膜充血水肿（1）有（2）无（1）
2.7 皮肤出血部位（1）腋下（2）上臂（3）胸部（4）其他（1）
2.8 出血点形’态（1）散在（2）条状（3）淤斑（4）其他（1）
2.9 黏膜出血部位（1）口腔（2）眼结膜（3）鼻腔（2）
2.10 其他出血情况（1）血尿（2）便血（3）呕血（4）咯血
2.11 低血压天数 3
2.12 最低血压 40 mgHg
2.13 少尿天数 1
2.14 尿液检查 (1) 尿膜状物（2）尿沉渣红细胞（3）白细胞（4）管型
口（4）
2.15 第 6 病日白细胞计数最高最高数量×109／L
2.16 第血小板计数最高最高数量
2.17 第血清IgG阳性 1：检测方法
2.18 第血清lgM阳性 1：检测方法
2.19 确诊病名流行性出血热疑诊病名
2.21 临床型 (1)危重型 (2)重型 (3)中型Ｖ(4) 轻型 (5) 非典型
2.21 血清型 (1)汉滩病毒型 (2)汉城病毒型 (3) 未定型出院
2.22 出院 2008 年 6 月 5 日
2.23 死亡年月日
3 接触史
3.1发病前2个月内是否外出（1）是（2）否（2）口
3.2是否接触过鼠或鼠类污染物（1）是（2）否口（1）
4. 疫苗接触情况
接种疫苗种类型别，初次接种＿年＿月＿日，针
次＿
加强免疫＿年＿月＿日
5. 小结
诊断流行性出血热
可能的传染源被老鼠污染的东西
可能的感染场所仓房
可能的传播途径饮食
建议：积极灭鼠
调查者单位: 肇州县疾病控制中心调查者:刘亚梅
审查者: 于双调查时间: ＿2008 年＿5月 30＿日
流行性出血热流行病学个案调查表
国标码口口口口口口病例编码口口口口
1.一般情况
1.1 病人姓名张继忠
1.2 性别（1）男（2）女 1 口 1.3 年龄（岁） 25 口口
1.4 民族（1）汉（2）少数民族 1 口
1.5 工作单位无
1.6 职业（1）农民（2）民工（3）渔民（4）工人（5）学生（6）干
部职员（7）医务人员（8）家务及待业（9）不详（1 ）
1.7 详细地址肇州县（市、区）朝阳镇（乡）振兴村（街道）
1.8 发病日期 2008 年 05 月 21 日
1.9 发病地点肇州县省大庆市肇州县托古乡（镇）新华村
（街）
1.10 确诊日期 2008 年 05 月 29 日
1.11 确诊单位哈尔滨医科大学附属第二医院
2. 主要症状体征
2.1 发热天数 14 口口
2.2 最高体温（℃） 38.5
2.3 疼痛部位（1）头痛（2）腰痛（3）眼眶痛（2）（3）
2.4 消化道症状（1）腹泻（2）恶心（3）呕吐（3）
2.5 皮肤潮红（1）面（2）颈（3）胸（1）
2.6 眼结膜充血水肿（1）有（2）无（1）
2.7 皮肤出血部位（1）腋下（2）上臂（3）胸部（4）其他（1）2.8 出血点形’态（1）散在（2）条状（3）淤斑（4）其他（1）2.9 黏膜出血部位（1）口腔（2）眼结膜（3）鼻腔（2）
2.10 其他出血情况（1）血尿（2）便血（3）呕血（4）咯血
2.11 低血压天数 3
2.12 最低血压 40 mgHg
2.13 少尿天数 2 :
2.14 尿液检查 (1) 尿膜状物（2）尿沉渣红细胞（3）白细胞（4）管型
口（3）
2.15 第 6 病日白细胞计数最高最高数量×109／L 2.16 第血小板计数最高最高数量
2.17 第血清IgG阳性 1：检测方法
2.18 第血清lgM阳性 1：检测方法
2.19 确诊病名流行性出血热疑诊病名
2.21 临床型 (1)危重型 (2)重型 (3)中型 (4) 轻型 (5) 非典型 (4) 2.21 血清型 (1)汉滩病毒型 (2)汉城病毒型 (3) 未定型出院
2.22 出院 2008 年 06 月 9 日
2.23 死亡年月日
3 接触史
3.1发病前2个月内是否外出（1）是（2）否口（2）
3.2是否接触过鼠或鼠类污染物（1）是（2）否口（1）
4. 疫苗接触情况
接种疫苗种类型别，初次接种＿年＿月＿日，针次＿
加强免疫＿年＿月＿日
5. 小结
5. 小结
诊断流行性出血热
可能的传染源被老鼠污染的东西
可能的感染场所仓房
可能的传播途径饮食
建议：积极灭鼠
调查者单位: 肇州县疾病控制中心调查者:刘亚梅
审查者: 于双调查时间: ＿2008 年＿5月 30＿日