高等学校建档立卡户学生及家庭情况调查表
家庭情况调查表格模板
精心整理
兰州大学学生及家庭情况调查表
学院：专业：□本科□研究生
填表说明：
精心整理
精心整理
1.出生年月填写形式“2017.9”；
2.政治面貌填写内容：“群众、团员、党员”；
3.毕业高中填写形式“××中学”；
4.家庭所在地的填写要具体到门牌号；
5.工作（学习）单位：①有具体工作单位的填写具体单位（公司）；②在家务农的填写为“在××省××县××镇（乡）××村务农”；③外出务工的填写形式为“在××省××市××县××镇（乡）务工”；④有②③两种情形的，填写从事时间较长的为准；⑤做小生意或个体户的填写形式为“在××省××县××镇（乡）做小生意/个体经营”；
6.职务/职称：在政府、学校等有职务/职称的如实填写；其他的如务工、务农、做小生意和个体户等不用填；
7.受教育程度：“小学以下；小学；初中；高中（中专）；大专；本科及以上”；
8.年收入通过询问父母估算；
9.健康状况是对于家庭成员患病情况的填写：一是重大疾病；二是慢性病；三是否残疾（以残疾证为准）；
重大疾病：（10）慢（17（23（28）植物人；（29（34）慢性病：（1疾病（5（1种）：糖尿病；（810.庭。
疾军人；11.
12.13.14.国家级贫困县以国务院扶贫开发领导小组办公室官网公布的为准；
15.近2年家中遭遇的突发事故：如家庭遭遇地震、洪涝灾害、突发大病等，写明家庭突发的情况及损失。
家庭情况调查表
兰州大学学生及家庭状况检查表学院：专业：□本科□研究生学生姓名性别出生年代民族基本身份证号政治相貌户口种类□城镇□乡村状况毕业高中高三班主任姓名：手机：家庭所在地详尽地点：邮编：家庭电话：职务/ 职称能否享受城镇 /姓名与自己关系出生年代工作（学习）单位受教育程度年收入（元）健康状况乡村医疗保险家庭主要成员基本状况家庭种类□孤儿□准孤儿□单亲□残疾□烈士儿女/优抚家庭□低保户□建档立卡贫穷户□其余家庭人口共人，家庭收入主要根源，当年各样收入总计元，欠债状况（注明原由和金额）□家庭收入；□非家庭成员资助；□非助学贷款类借钱；□助学贷款；学费根源元 /月□其余家庭供给的生活费能否有土地被牲畜种类种类数目能否有家庭□否□是能否为拆迁户□否□是面积亩有偿征用及数目种类数目退耕还林经济□自建楼房；□自建平房；□商品房；□经济合用房；□福利房；状况住宅种类住宅面积：平方米□借住亲戚朋友房子；□租房；□其余有关信息家中能否拥有大型农业机械/□否□是（种类：价值：万）；交通工具家庭所在地能否贫穷县：□否□是（□国家级）（如家庭遭受地震、洪涝灾祸、突发重病等，写明家庭突发的状况及损失）近 2 年家中遭受的突发事故家庭困难主要原由其余能否已申请国家助学贷款□是□否能否愿意参加勤工助学□是□否自己承诺以上所填内容真切无误，并予以认同，如不真切，自己愿意肩负相应结果。
学生自己署名：学生家长或监护人署名：年月日乡（镇）、街道以上状况能否真实□ 是□ 否该生能否属于低保家庭□ 是□ 否民政部门建议经办人署名：联系电话：（盖印）年月日填表说明：1.出生年代填写形式“ 2017.9 ”；2.政治相貌填写内容：“民众、团员、党员” ；3.毕业高中填写形式“××中学” ；4.家庭所在地的填写要详细到门牌号；5.工作（学习）单位：①有详细工作单位的填写详细单位（公司）；②在家务农的填写为“在××省××县××镇（乡）××村务农”；③出门务工的填写形式为“在××省××市××县××镇（乡）务工” ；④有②③两种情况的，填写从事时间较长的为准；⑤做小买卖或个体户的填写形式为“在××省××县××镇（乡）做小买卖/ 个体经营”；6.职务 / 职称：在政府、学校等有职务 / 职称的照实填写；其余的如务工、务农、做小买卖和个体户等不用填；7.受教育程度：“小学以下；小学；初中；高中（中专）；大专；本科及以上” ；8.年收入经过咨询父亲母亲估量；9.健康状况是关于家庭成员生病状况的填写：一是重要疾病；二是慢性病；三能否残疾（以残疾证为准）；重要疾病：（1）恶性肿瘤；（ 2）急性心肌堵塞；（3）脑中风后遗症；（4）重要器官移植术或造血干细胞移植术；（5）冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）；（6）终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）；（7）多个肢体缺失；（8）急性或亚急性重症肝炎；（9）良性脑肿瘤；（ 10）慢性肝功能衰竭失代偿期；（11）脑炎后遗症或脑膜炎后遗症；（12）深度昏倒；（13）双耳失聪；（14）双目失明；（15）瘫痪；（16）心脏瓣膜手术；（17）严重阿尔茨海默病；（18）严重脑损害；（19）严重帕金森病；（20）严重Ⅲ度烧伤；（21）严重原发性肺动脉高压；（22）严重运动神经元病；（ 23）语言能力丧失；（24）重型重生阻碍性贫血；（25）主动脉手术；（26）多发性硬化症；（27）经输血致使的人类免疫缺点病毒感染；（28）植物人；（29）系统性红斑狼疮；（30）胰岛素依靠型糖尿病（Ｉ型糖尿病）；（31）原发性心肌病；（32）重症肌无力；（33）急性坏死性胰腺炎；（34）坏死性筋膜炎；（35）终末期肺病；（36）严重类风湿性关节炎。
家庭情况调查表及填表说明
高等学校学生及家庭情况调查表填表说明1、如实填写家庭经济情况，如弄虚作假、编造家庭情况参与家庭经济困难学生认定（以下简称家困生认定），将根据湖南化工职业技术学院学生违纪处分条例给予处分。
2、《高等学校学生及家庭情况调查表》请用黑色钢笔和水性笔认真填写，填写内容后，．．．．．．杜绝修改．．．．。
3、《高等学校学生及家庭情况调查表》是学校组织家困生认定的重要依据，参与认定的同学请及时准备好《家庭经济情况调查表》以及其他相关证明材料。
4、通过家困生认定的同学才能申请国家助学金、国家励志奖学金、勤工助学、学院自强奖学金。
5、“学生基本情况栏”：毕业学校填写高中或中职学校名称，家庭人口数为本人加上家庭主要成员人数，家庭类型请参考“七类重点资助对象详细解读”，能提供相关证明的才能勾画“孤儿”、“残疾”、“烈士或优抚对象子女”、“低保家庭”、“建档立卡贫困户”，没有则勾画“其他”。
6、“家庭主要成员情况栏”：只填写父母、未结婚的哥、姐，未成年弟、妹，不写本人信息。
如还有其他成员请出具与学生本人为同一户的户口本复印件。
家庭成员与学生的关系：父子、父女、母子、母女、兄弟、兄妹、姐弟、姐妹等。
家庭成员工作（学习单位），农村家庭没有单位填写务农，有工作（学习）单位的请填写清楚。
7、“家庭有关信息”栏：家庭年收入是上一栏中家庭主要成员年收入的总和。
8、本人和家长或监护人必须亲笔签名。
9、盖章在家庭所在地乡镇或街道办民政部门。
经办人员、单位名称、联系电话必须填写。
高等学校学生及家庭情况调查表学校：院（系）：专业：年级：道民政部门核实、盖章后，交到学校。
如乡（镇）或街道民政部门无专用公章，可由政府代章。
大学家庭情况调查表
学生本人基本情况
姓 名
性别
出生
年月
民 族
1寸照片
身份证号 码
政治
面貌
入学前
户 口
□城镇
□农村
家 庭
人口数
毕业
学校
个人特长
QQ号
孤 、残
□是□否
单 亲
□是 □否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
省 县(市) 单位 （乡） （村） （ 组）
村委会联系电话：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
家庭所在县（市）民政部门意见：
负责人签字：
经办人签字：
单位盖章：
年月日
县（市）民政局信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
如需申请家庭经济困难认定，还需准备好以下资料：
1、申请人必须如实出具相关证明的复印件，若是下岗职工的子女，须出示家长有效的下岗证明复印件，并注明下岗时间，是否已再就业；若是残疾人士，须出示有效的残疾证复印件；若享受低保，也须出示当年度低保证复印件等。
学生本学年入学前已获资助情况说明（如无请注明“无”）：
以下项目请选择填写，如无请注明“无”
1、家庭遭受自然灾害情况说明：
2、家庭遭受突发意外事件说明：
3、家庭成员残疾说明：
4、家庭成员失业说明：
5、家庭欠债情况说明：
6、其他特殊情况说明：
（转背面）
本人保证所有填写内容真实无误，否则承担相应法律责任。
2.如果单位、村委会（居委会）及乡、镇政府（街道办事处）意见空白，且负责人没有签字，无单位联系电话及盖单位公章，此表无效。各单位必须对学生申请资料的真实性负责。
入户调查表(建档立卡贫困户)【模板】
入户调查表（建档立卡贫困户）乡（镇）：行政村：户主姓名：
2
附件2
入户调查表（非建档立卡贫困户）乡（镇）：行政村：农户姓名：
3
等群体。
调查人：调查时间：
4
附件3
黄坊乡贫困空壳村调查表乡
行政村：
5
6
附件4
建宁县黄坊乡挂钩帮扶干部入户走访登记表
注：1.有多名挂钩帮扶责任人的，以第一责任人为主；帮扶责任人入户走访时，应提前与贫困户联系，不得影响挂包联系对象的正常生产生活；
2.各挂包单位要安排专人负责将月帮扶情况汇总，于下一月5号前发至乡扶贫办。
3.乡扶贫办汇总后统一报县扶贫办备案存档。
7
附件5
建宁县黄坊乡2018年推进高质量脱贫摘帽“秋冬季攻势”落实情况表
注：1.各村根据驻村帮扶情况填写，乡扶贫办汇总并将此表于12月15日前报送县扶贫办。
2.错退是指已脱贫人口与“一达标、两不愁，四保障”的标准要求有差距。
3.漏评指未纳入建档立卡的低保户、危房户、重病户、残疾人户、独居老人户、无劳动力户等重点群体应纳未纳。
8。
家庭经济困难学生调查、认定申请表
个人承诺
承诺内容：
学生本人(或监护人)签字
家庭经济困难认定情况
民主评议
推荐档次
□A.家庭经济一般困难
陈述理由
评议小组组长签字：
年 月 日
□B.家庭经济困难
□C.家庭经济特殊困难
□D.家庭经济不困难
认定决定
认定小组意见
经评议小组推荐，本认定工作小组认真审核后，
2.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”
3..本表用于家庭经济困难学生调查和认定，可复印。
特困供养学生：□是□否；孤残学生：□是 □否；烈士子女：□是□否；
家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：□是 □否。
家庭经济
状况
家庭经济困难学生资助申请
家庭经济是否困难（ ），
建档立卡等家庭经济困难在园幼儿可申请免保教费，是否申请（ ），
建档立卡等家庭经济困难高中段学生可申请免学杂费，是否申请，（ ），
家庭经济困难学生调查、认定申请表
学校：年级：班级：
学生基本பைடு நூலகம்况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号 码
籍贯
户口
□1.城镇□2.农村
家庭详细住址
监护人
监护人联系电话
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
特殊群体类型
建档立卡贫困家庭学生：□是□否；最低生活保障家庭学生：□是□否；
□ 同意评议小组意见。
□ 不同意评议小组意见。调整为： 。
认定小组组长签字：
建档立卡户学生及家庭情况调查表 3
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
表1
高等学校建档立卡户学生及家庭情况调查表
学校：院系：专业：
学生本人基本情况
姓 名
性别出生年月民族 Nhomakorabea身份证号码
政治面貌
入学前户口
□城镇 □农村
家庭人口数
毕业
学校
个人特长
孤 残
□是□否
单 亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家
庭
通
讯
信
息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
父母： （区号）－ 移动电话：
直系亲属： （区号）－ 移动电话：
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地县级扶贫部门意见
经办人签字：
单位名称（公章）：
年月日
扶贫部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
说明：1、本表原则上由学生家庭所在地县级扶贫部门盖章。
天津大学家庭经济困难学生情况调查表
村委会（居委会）意见
以上情况是否属实□ 是 □ 否 该生是否属于低保家庭 □ 是 □ 否
经办人签字： 联系电话：（盖章）年 月 日
乡镇及以上民政部门（或区县以上教育行政部门）意见
以上情况是否属实□是□否该生是否属于低保家庭□是□否
经办人签字：联系电话：（盖章）年月日
天津大学家庭经济困难学生情况调查表（第一联由学生资助管理中心留存）
学院：专业：学号：□本科□高职□研究生
学生基本情况
姓 名
性别
出生年月
民族
身份证号
政治面貌
户口类型
□城镇□农村
家庭主要成员基本情况
家庭所在地详细地址：
邮编：
家庭电话：
姓名
与本人关系
出生年月
工作（学习）单位
职业/职务/职称
受教育程度
年收入（元）
健康状况
家庭类型
□孤儿 □单亲 □残疾 □烈士子女 □父母离异 □失业职工子女□农村低保□城市低保
□建档立卡贫困户□农村特困救助供养家庭学生□不属于以上类型
家庭经济情况相关信息
家庭人口共人，家庭收入主要来源，当年各种收入总计元，
负债情况（注明原因和金额）
学费来源
□家庭收入；□非家庭成员资助；□非助学贷款类借款；□助学贷款；
家庭提供的生活费元/月
赡养老人
情况
□0人；□1人；□2人； □3人； □4人及以上
父亲兄弟姐妹数：人
（在世的人数）
母亲兄弟姐妹数：人
（在世的人数）
住房类型
□自建楼房；□自建平房；□商品房；□经济适用房；□福利房；
□借住亲戚朋友房屋；□租房；□其他
家庭经济困难学生调查表
学校：学段：年级：班级：
情况基本
姓 名
性 别
出生年月
籍 贯
身份证号
家庭人口
手机号码
家庭住址
就读方式
□寄宿□走读
认定
类型
（“√”选）
建档立卡贫困家庭学生：□是□否；
农村最低生活保障家庭学生：□是□否；
城市最低生活保障家庭学生：□是□否；
农村特困供养学生：□是□否；
城市救助供养学生：□是□否；
学生个人承诺
承诺内容：
本人农村建档立卡贫困户成ห้องสมุดไป่ตู้（填写“是”或“不是”）。
本人资助（填“已获得”或者“未获得”）。
（*以上如有虚假，由本人承担相应责任）
学生本人及监护人签字
学生签名：
家长签名：
手机：
年月日
注：1.本表用于对家庭经济困难学生摸排调查，可复印。
2."农村建档立卡贫困户"是指县扶贫部门通过有效、合规的程序,进行到村到户的贫困状况调查后,对农村家庭经济困难的贫困户建立贫困档案的家庭子女.建档立户的农村贫困家庭会执有国务院扶贫办监制、县级扶贫办制发的《扶贫开发帮扶手册》。
烈士子女：□是□否；
家庭经济困难残疾学生：□是□否；
建档困难职工家庭学生：□是□否；
低收入家庭学生：□是□否；
突发事件特殊困难学生：□是□否；
以上均不属于,家庭经济良好：□是□否。
义务教育阶段学生资助政策
义务教育家庭经济困难寄宿生生活费补助：小学生每生每学期500元，初中生每生每学期625元。
义务教育阶段建档立卡学生、家庭经济困难残疾学生、农村低保家庭学生、农村特困救助供养学生等四类非寄宿生生活费补助：小学生每生每学期250元，初中每生每学期312.5元。
附1家庭经济困难学生认定所需提供的证明材料
附：家庭经济困难学生认定所需提供的证明材料.高等学校学生及家庭情况调查表（需民政部门盖章，需有签名和联系电话，认定家庭经济困难学生必须提供，表格随录取通知书寄送，也可到学生工作处网站的“下载中心”下载)。
.建档立卡贫困户必须出具以下材料:()有扶贫办盖章的扶贫手册原件（若扶贫手册无扶贫办的公章，可至学工处网站“下载中心”里下载《常州工学院建档立卡贫困户证明表》，并加盖县以上扶贫办公章）；（）到扶贫办打印“全国扶贫系统”截图完整版（上面必须要有家庭的详细信息和学生的姓名），并加盖县以上扶贫办公章.孤儿需提供孤儿证或其他证明
.烈士或因公牺牲军人和警察子女需提供相关证明
.低保户需提供低保证（如果是父母或爷爷奶奶的低保证，低保证上必须有学生名字，且低保证需盖有年检的章）或低保领取存折复印件（提供存折复印件的，需同时提供民政部门、社区、街道或村政府的低保证明）.五保户需提供《农村五保供养证书》
.特困职工家庭需提供相关证明
.单亲家庭需提供证明材料
.离异家庭需提供其父母离婚证复印件（也可由社区、街道或村政府提供证明），同时由其证明其法定抚养人义务人未再婚
.残疾或重病户家庭需提供父母、本人、兄弟姐妹或家庭赡养的祖父母的残疾证明或重病的病历、药费支出证明（必须是三年内的）.兄弟姐妹同时接受教育的情况需提供相关证明（在大学读书需提供兄弟姐妹的学生证复印件，小学和初、高中生需提供社区、街道或村政府提供的证明）
.需提供其父母职业的相关证明（可由其父母单位提供，也可由民政部门、社区、街道或村政府提供）
.其他家庭经济困难情况证明（如地质灾害等突发情况）
注：各位申请家庭经济困难的学生请根据上述各类情况对应选择提供相关证明。
学生家庭情况调查表
姓名
与学生关系
年龄
工作（学习）单位
月收入
身体状况
联系电话
健康
残疾
患病
家庭经济情况详述
由申请学生家长据实勾选和详细填写以下内容，若有其他情况（如：患病、突发事件、举债等原因致贫的）需要详细说明并另附有关证明：
1、父母（或实际抚养人）收入来源情况：机关事业单位公职人员、个体工商户、务农、务工、无固定收入、无收入。其中：父母为公职人员人，无劳动能力人，无固定收入人。2、父母（或实际抚养人、家庭成员）身体患病情况：；3、家庭中需要赡养名老人，其中赡养1个以上长期患病或残疾人；4、家庭中共抚养名孩子读书，其中：在读大学人；在高中及以下教育阶段读书子女人；5、家庭遭受何种自然灾害致贫：；6、家庭近期遭遇何种突发事件致贫：
学年**市学生家庭情况调查表
学生个人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
（相片）
学生居民身份证号码
学生全国
学籍号
入学时间
户籍性质
□城市□县城□农村
□乡镇非农
户籍所在地地址
家庭现居住地址
家庭居住房产（住房）
□商品房□自有土地建房□租房 Nhomakorabea单位福利住房
□无房□其他
家庭人
口数
人
家庭人均 月收入
元
家庭
主要成员（或监护人）
学生签名：
家长或学生监护人签名
学生户籍所在地村（居）委会意见
学生所填写以上家庭情况经核
□属实□不属实
单位名称： （加盖公章）
办公电话：（ ）-（ ）
经办人签字：年 月 日
学生户籍所在地乡镇（街道办）民政办或县级民政部门意见
学生所填写以上家庭情况经核
家庭经济困难学生认定申请表
学生及家庭情况调查表
附件2
家庭经济困难学生认定申请表
注：家庭经济困难学生认定是做好家庭经济困难学生资助工作的重要环节，体现了党和政府及学校对困难学生的关心和支持。
提醒提供证明材料各方要认真负责、实事求是的填写相关内容，对于被认定方因各种
原因造成弄虚作假事实的，学校将依据国家政策追回相关资助并给予其纪律处分。
国家助学金申请表
家庭经济困难学生量化评定指标积分表班级：申请人：
注：家庭经济困难学生认定是做好家庭经济困难学生资助工作的重要环节，体现了党和政府及学校对困难学生的关心和支持。
提醒提供证明材料各方要认真负责、实事求是的填写相关内容，对于被认定方因各种原因造成弄虚作假事实的，学校将依据国家政策追回相关资助并给予其纪律处分。
各学院可根据本学院实际情况，制定相关量化评定细则。
评议小组（签名）：日期：年月日
家庭经济困难学生评议汇总表
附件6
家庭经济困难学生认定工作评议小组保密协议书
学院：班级：班级总人数：填表日期：年月日辅导员：联系方式：班主任：联系方式：
我承诺秉着公平、公正、公开的原则，严格按照学校家庭经济困难学生认定工作的评审要求和评审程序，认真做好认定工作，并严格保密，不在工作范围之外泄露、谈论家庭经济困难学生的家庭情况。
辅导员签字：分团委书记签字：。
家庭经济困难生认定等级及其基本条件及表格
附件1：家庭经济困难生认定等级及其基本条件及表格一、认定等级及基本条件对于自入学以来因天灾人祸等原因致使家庭经济陷入困难的学生，均可认定为家庭经济困难学生，列为资助对象。
家庭经济困难学生的认定等级：家庭经济困难学生应根据其家庭困难程度分别认定为A类（家庭经济特别困难）和B类（家庭经济困难）两个等级。
（一）A类（家庭经济特别困难学生），需符合下列条件之一：1、家庭境况特别困难，无直接经济来源，每月可获得的全部生活费用在低保标准以下（湖州市城镇最低保障标准268元/月），难以维持基本生活；2、孤残学生、烈士子女、优抚家庭子女、由社会福利机构监护和列入农村“五保户”等无直接经济来源，仅靠政府救济；3、父母均丧失劳动能力，无兄弟姐妹或兄弟姐妹众多，但无力供养，无直接经济来源；4、家在重灾区或因灾害导致“三无”（无房屋、无父母、无收入）；5、家庭享受城镇居民最低生活保障的。
（二）B类家庭经济困难学生，需符合下列条件之一：1、家庭收入低或无固定经济收入，每月可获得的全部生活费用在低保标准以上、低保标准150％及以下家庭的学生；2、父母以务农为主，兄弟姐妹中有两个以上（含两个）正接受非义务教育；3、家在老少边区以务农为主，且由于当年内自然灾害而引起收入大幅度减少；4、家里直系亲属中有病人正接受常年治疗（需提供病历证明），造成经济困难的；5、家庭因突发事件造成经济困难的，如车祸、房屋倒塌等。
二、认定家庭经济困难学生的补充条件（一）孤残学生、烈士子女本人未主动申报，但学院有相关档案证明属实的，应列入家庭经济困难学生范围，可不公示；（二）非特困残疾学生凭《残疾证》按家庭经济困难学生享受国家资助政策；（三）享受当地政府困难补助可申请家庭经济困难学生。
附件2：xx学院学院家庭经济困难学生认定申请表备注：此表一式2份，一份系（部）留存，一份学校留存。
附件3：高等学校学生及家庭情况调查表学校：院（系）：专业：年级：所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
郑州市中等职业学校建档立卡贫困家庭情况调查表(1)
审核单位名称（加盖公章）：
年月日
注：本表用于中等职业学校学生申请精准资助。可复印，请如实填写。请到家庭所在地县（区）扶贫办核实、盖章后，交回学校学生资助管理中心。
学校意见（在校生填写）
该生系我校在校学生，根据精准资助相关政策，请协助查询该生家庭建档立卡信息。
班主任签字：联系电话：
年月日
县（区）扶贫部门
审核意见
经登录“全国扶贫开发信息系统业务管理子系统”查验，该生系我县（区）建档立卡贫困户子女。具体信息如下：
户主姓名：身份证号：
学生姓名：身份证号：
建档时间：预计脱贫时间：
郑州市中等职业学校建档立卡贫困家庭情况调查表
学校名称：
学生本人基ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治
面貌
户籍性质
□城镇□农村
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
座机（含区号）：手机：
家庭成员
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
联系电话
是否建档立卡贫困家庭（务必由学生家长填写）
是□否□
家庭家庭家庭成员成员成员姓名姓名姓名年龄年龄年龄与学生与学生与学生关系关系关系工作学习单位工作学习单位工作学习单位职业职业职业年收入年收入年收入联系电话联系电话联系电话是否建档立卡贫是否建档立卡贫是否建档立卡贫困家庭困家庭困家庭学校意见学校意见学校意见该生系我校在校学生根据精准资助相关政策请协助查询该生家庭建档立卡信息
学生家庭情况调查评议表
单位名称：（加盖公章）源自年月日年月日年月日
学生 陈述 申请 认定 理由
注：可另附详细情况说明。
学生签字：
A．家庭经济特别困难 □
民
推 B．家庭经济困难
主
荐
□
陈
述
评
档
理
议
次 C．家庭经济一般困难 □
由
D．家庭经济不困难 □
经评议小组推荐、认真审核后 □同意评议小组意见。 □不同意评议小组意见。调整为：
学生家庭情况调查评议表
学校：
年级：
班级：
学生 基本 信息
姓名 身份证号码 详细通讯地址
与学生 姓名 年龄
关系
性别
出生年月
民族
学号
户籍信息 □城镇 □县镇非农 □农村
工作（学 习）单位
职业
年收入 （元）
邮政编码 联系电话
健康状况
家庭 成员 情况
家庭人口数：
；赡养人口数：
；
家庭人均年收入（元）：
；家庭主要收入来源类型：
；
家庭欠债金额（元）：
；欠债原因：
；
家庭 本人是否残疾：□是 □否；残疾类别：□视力残疾 □听力残疾 □智力残疾 □其他残疾；
经济 是否孤儿：□是 □否；是否单亲家庭子女：□是 □否；父母是否丧失劳动能力：□是 □否；
信息 家中是否有大病患者：□是 □否；是否烈士子女或优抚子女：□是 □否；
家庭是否遭受自然灾害：□是 □否；自然灾害具体情况描述：
；
家庭是否遭受突发意外事件：□是 □否；突发意外事件具体情况描述：
；
家庭劳动力人口数：
；家庭成员失业人数：
。
民政 是否建档立卡户：□是 □否 是否五保户：□是 □否
2018高等学校学生家庭情况调查表
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：__________________ 院（系）： _____________ 专业：_____________ 年级:
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。
可复印。
请如实填写，盖章必须是乡、镇或街道民政部门或者社会事务公章（有“民政”或“社会事务”字样），否则无效。
填表说明：
1、《高等学校学生及家庭情况调查表》是学生在申请家庭经济困难认定和申请校园地国家助学贷款或生源地信用助学贷款时必须提交的证明材料。
2、填写必须用黑色钢笔或黑色签字笔。
3、姓名等信息必须与身份证一致；家庭住址必须到最小单位：农村到组到户，城镇到街道门牌号、栋号、单元号。
4、请学生如实填写该表，盖章必须是乡、镇或街道民政部门或者社会事务公章（有“民政”或“社会事务”字样），否则无效。
申报家庭经济困难时，和申请校园地国家助学贷款时，向学校或经办银行提交另一张盖章的《调查表》原件。
本表可复印。
高等学校建档立卡贫困户子女情况证明表 (5)
学生姓名：身份证号：
经办人签字：经办人办公电话：
负责人签字：
审核单位名称（加盖公章）：
年月日
注：本表用于普通高校学生申请精准资助。可复印。请如实填写。请到家庭所在地县（区）扶贫办核实、盖章后，交回学校学生资助管理中心。
附表二：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：渭南职业技术学院院（系）：专业班级：年级：
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请助学贷款用。可复印。请如实填写。到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。如乡（镇）或街道民政部门无专用公章，可由政府代章。
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇 □农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤 残
□是□否
单 亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址ห้องสมุดไป่ตู้
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
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家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
Байду номын сангаас关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地县级扶贫部门意见
经办人签字：
单位名称（公章）：
年月日
扶贫
部门
信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：1、本表原则上由学生家庭所在地县级扶贫部门盖章。
附件1
高等学校建档立卡户学生及家庭情况调查表
学校：院系：专业：
学生本人基本情况
姓 名
性别
出生年月
民族
身份
证号码
政治面貌
入学前户口
□城镇 □农村
家庭人
口数
毕业
学校
个人特长
孤 残
□是□否
单 亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政
编码
联系电话
父母：（区号）－移动电话：
直系亲属：（区号）－移动电话：