一例重症肺炎的个案护理

重症肺炎病人个案护理

广州市第一人民医

院韩萌

概述

•重症肺炎就是指除肺炎常见呼吸系统病况外,尚有呼吸衰竭与其它系统明显受累得表现,就是临床常见得急危重症之一、

•肺炎就是肺实质得急性炎症,引起肺炎得原因很多,最常见得包括感染、化学、物理与免疫原性损伤。肺炎得分类方法很多,在临床上为了便于治疗,一般都按病因分类,包括细菌性、肺炎支原体性、立克次体性、衣原体性、病毒性、真菌性、过敏性、放射性与化学性肺炎等。目前,肺炎居死亡原

因得第五位。病原以细菌所占比例最高。

•重症肺炎日益增多:随着抗生素得广泛应用,病原菌发生了很大得变化,同时还经常并发败血症、脓胸、心包炎、呼吸窘迫综合征等,使得治疗更加

困难。

病因

常见病原体为病毒与细菌。凡引起上呼吸道感染得病毒可导致肺炎。细菌感染得有肺炎链球菌(肺炎双球菌)、葡萄球菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌、此外还有支原体、真菌与原虫等、病原体多由呼吸道入侵,也可经血行入肺。

病理生理

病原体入侵肺,引起肺泡腔内充满炎症渗出物,肺泡壁充血水肿而增厚,支气管粘膜水肿,管腔狭窄,从而影响换气与通气,导致低氧血症及二氧化碳储留,为增加通气及呼吸深度,出现代偿性得呼吸与心率增快、鼻翼扇动与三凹征。重症可产生呼吸衰竭、由于病原体作用,重症常伴有毒血症,引起不同程度得感染中毒症状。缺氧、二氧化碳储留及毒血症可导致循环系统、消化系统、神经系统得一系列症状以及代谢性与呼吸性酸中毒、电解质紊乱。

诊断标准

•１、症状:病初期可有发热,咳嗽,流涕等上呼吸道感染症状,也可突发寒战、高热可达39～４０℃,咳、喘症状加重,早期咳白色泡沫痰,可带少量血丝,典型者1～2天后出现铁锈色痰,以后痰液增多而呈粘液脓性或纯脓

性(黄痰)、同时,胸部往往有剧烈得刀割样锐痛或针刺佯疼痛,随呼吸与咳嗽而加重,严重者有呼吸困难与口唇紫绀,部分病人有恶心、呕吐、腹泻等症状。

•重症肺炎常出现不同程度得心慌、呼吸困难与紫绀加重;严重者出现嗜睡与烦躁,亦可发生昏迷,通常提示由于严重缺氧与二氧化碳潴留及毒素作

用,引起脑水肿及中毒性脑病、心功能不全、

•2、体征:早期体征不明显,呼吸浅、快、严重时出现呼吸急促,三凹征,鼻翼扇动,口唇青紫,早期肺部仅闻呼吸音变粗,以后可闻到中、小湿罗音,后期可闻细小湿罗音或捻发音、当肺炎病灶融合扩大时,肺部叩浊,并听到管状呼吸音。胸部一侧明显叩浊与呼吸音降低,应考虑有无合并胸腔积液。

严重者气急、紫绀、嗜睡、血压偏低。败血症者,皮肤粘膜可有出血点、

神志恍惚等。心率突然增快、肝脏进行性增大,提示心功能不全。

•３、实验室检查:

•特异检查:

•(1)血常规:细菌性肺炎白细胞增多,中性粒细胞增高、年老体弱者,白细胞计数可不增加,但中性粒细胞增高。

•(2)痰液检查:痰直接涂片以及痰培养上,有助于明确病原体。

•(3)胸部X线检查显示两肺有小斑片状浸润阴影,以两肺底、中、内带,心胸角居多,亦可融合为大片状阴影,可见于细菌性及病毒性肺炎。

•常规检查:尿、便常规、肝肾功能、电解质、血气分析、肺功能检查等。

治疗常规

•治疗原则: 早期、联合、足量、足疗程、静脉给药、

•若中毒症状明显,或严重喘憋,或脑水肿、感染性休克、呼吸衰竭等,可应用肾上腺皮质激素;

•注意纠正酸碱平衡紊乱,改善低氧血症;

•防治并发

抗生素得治疗

治疗过程中根据药物敏感结果调整抗生素、用药中注意浓度依耐性抗生素与非浓度依耐性抗生素使用上得差别,降低耐药菌株得产生机率。

机械通气治疗

•无创通气:给予双水平气道内正压通气(BｉPＡP),吸气压１0～15ｃmH 2 O, 呼气压3～５cmＨ 2 O,吸氧浓度(ＦｉＯ 2 )为50％～100％,持续使用。

•有创通气:呼吸困难无改善,氧合情况恶化,血氧饱与度及动脉血气分析氧分压顽固性降低,X线胸片示病灶迅速进展或无改善,患者有意识障碍或

分泌增多等情况,改用、模式多采用压力控制模式+压力支持模式(PＳV)

＋呼气末正压(PEＥＰ),以减少人机对抗与气压伤得发生。按ARＤS得治

疗标准进行脱机,脱机后继续间断无创人工通气治疗,直至病灶基本吸收

或病情基本改善。

糖皮质激素得治疗

•重症肺炎可由AＬI发展为ARDＳ,为了减轻ALI得炎症反应,可采用激素治疗。

营养支持治疗

•重症肺炎消耗性极大,需保证有足够得能量供给。根据病情均衡各营养成分得摄入,综合运用肠内、肠外营养支持,保持血浆白蛋白在正常水平,特

别就是有创通气患者常规给予静脉滴注白蛋白20g／d

增强免疫功能

•重症肺炎患者静脉用丙种球蛋白就是目前较为确切得免疫调节治疗。

重症肺炎得诊断标准

• 1. 意识障碍、

•2、呼吸频率≥３0 次/分。

•３。少尿,尿量＜20 ml / ｈ或＜8０ ml ／4h 或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗、

•4。动脉收缩压<90 mmＨg、

•５、ＰaO2< 60 mmHg,PaO2/ FｉO2＜300,需行机械通气治疗。

•6、X 射线胸片显示双侧或多肺叶受累,或入院 48 小时内病变扩大〉50％、

•7。并发脓毒性休克。

•8。呼吸衰竭: 动脉血气分析ＰaO２＜ 60 mmHg,PaCO2〉50 mmHg,P ａＯ2/ FiＯ2〈30０。

•9。消化道出血、抽搐、肺外感染( 包括败血症) 、休克及弥漫性血管内凝血、

一般资料

患者男性,16岁,学生,于200７年11月19日因发热,腹痛三天伴呕吐腹泻入院,查体:神志尚清,两肺呼吸音低,闻及湿罗音,咽部充血,无药物过敏史,体温3７。6℃,脉搏１00／mｉn,呼吸21/min,血压8０/60mmＨg,主诉:腹痛,头痛,恶心,呕吐,诊断为“重症肺炎,感染性休克,败血症”,11月20日查胸腹CT提示中毒性鼓肠,心肌酶谱示中毒性心肌炎,ＳPO2快速下降,出现急性呼吸衰竭,骨穿有中

毒症状,红白细胞增殖低下,有巨幼性红细胞,造血系统改变,测血糖偏高,胰岛功能受损,一过性肺水肿,肝功能受损。

二、病理生理分析

肺实质得炎症、因感染病毒、衣原体、支原体、立克次氏体、细菌、真菌等引起。它通常急性起病,发热,咳嗽,咳痰,胸痛就是最常见得临床表现。重症肺炎可有呼吸困难,缺氧,休克,少尿甚至肾功能衰竭等相应表现。

三、治疗

入院后遵医嘱给予特级护理,心电监护,面罩给氧,后改为机械通气,留置胃管、导尿管、深静脉置管,治疗以积极抗感染,预防并发症,纠正代谢性碱中毒,一方面胃内减压,另一方面给予鼻饲营养支持,同时用大量丙球,阻断毒素,用白蛋白支持,保肝,提高机体免疫力,维持循环与呼吸功能。经过治疗护理,病情好转,现基本抢救成功,呼吸功能正常,曾出现得心包、胸腔积液已消失,肺衰竭也基本消失,主诉基本正常。体温正常,造血功能基本恢复,病情稳定,患者于2周后正常出院。四、护理措施

(一)管道护理病人病重期间有多根管道:气管插管、胃管、深静脉置管、导尿管。呼吸机管道护理方面,妥善固定经口得气管插管,检查插入长度(２2cm),固定得绷带松紧适宜,每日行口腔护理,绷带每日更换,牙垫每日更换,定时观察气囊充气情况,确保充气适宜,随时予石蜡油涂搽口唇,防止口唇干裂。及时添加湿化罐内蒸馏水,保持在需要得刻度,监测湿化温度,及时倾倒集水杯中得冷凝水及管道中得冷凝水,集水杯始终保持在最低位。吸痰要按需吸痰,之前可配合翻身拍背,必要时湿化,并增氧3分钟,操作时严格遵守无菌操作原则,按流程进行,吸引瓶及时更换,旁边备简易呼吸机以防呼吸机发生障碍。