开放性骨折与关节损伤的处理
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· 纱布引流时应去除碎边，以防遗留伤口异物;
· 引流物应妥善固定;
· 长期放置引流时，应定期更换引流物。
第四军医大学唐都医院骨科
拔除引流物指征及时间
引流物的去留，一般根据不同的引流适应症及引流 量决定。 （一）无菌手术的伤口和体腔渗血引流：引流物已 停止或引流量少于30~50ml/d，可于手术后24~48小 时内一次拔除。如有数根引流管，则可分次取出。 （二）脓肿引流：在脓腔缩小，引流量显著减少， 小于10 ml/d，可更换细引流管或逐渐拔除，使伤口 由肉芽组织填充，防止皮肤层过早愈合。有时可用X 线造影检查或通过B超、CT或MRI观察脓腔是否消失 ，再决定引流物能否拔除。
( 4 ）皮瓣移植：第三度开放性骨折，骨折处外露，Hale Waihona Puke Baidu乏
软组织覆盖，应设法将创口用皮瓣覆盖。
第四军医大学唐都医院骨科
最后注意：
清创过程完成后，根据伤情选择适当的固 定方法固定患肢。应使用抗生素预防感染 ，并应用破伤风抗毒素。
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开放性关节损伤 的处理
第四军医大学唐都医院骨科
2、组织修复
（1）骨折复位与固定：
清创后，应在直视下将骨折复位，并根据骨折的 类型选择适当的内固定方法将骨折固定。
固定方法应以最简单、最快捷为宜。 内固定材料、外固定器的应用
第四军医大学唐都医院骨科
2、组织修复
( 2 ）重要软组织修复：
肌腱、神经、血管等重要组织损伤，应争取在清 创时采用合适的方法予以修复，以便早日恢复肢 体功能。
定义：即皮肤和关节囊破裂，关节腔与外界相
通。
处理原则：与开放性骨折基本相同。
治疗目的：防止关节感染和恢复关节功能。
第四军医大学唐都医院骨科
开放性关节损伤分类
第一度：锐器刺破关节囊，创口较小，关节软骨 和骨骼无损伤。 第二度：软组织损伤较广泛，关节软骨及骨骼部 分破坏，创口内有异物。
第三度：软组织毁损，韧带断裂，关节软骨和骨 骼严重损伤，创口内有异物，可合并关节脱位及 血管、神经损伤等。
伤口闭合
它的要求比单纯软组织损伤更为严格
第四军医大学唐都医院骨科
1、清创
定义及目的：污染的创口----清洁的创口
麻醉：臂丛麻醉、硬膜外麻醉。
止血带的应用及注意事项：减少出血。由于
止血带下不易确定组织的血液供应状况，初步清 创止血后，放开止血带，应再一次清创切除无血 液供应的组织。
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3、闭合伤口
( 1 ）直接缝合：
( 2 ）减张缝合和植皮术：
( 3 ）延迟闭合：第三度开放性骨折，软组织损伤严重，
一时无法完全确定组织坏死情况，感染的机会较大。清创后， 可将周围软组织覆盖骨折处，敞开创口，用无菌敷料湿敷（ VSD），观察3一5天，可再次清创，彻底切除失活组织，进行 游离植皮或皮瓣移植。
分类依据：软组织损伤的程度。？
第一度：皮肤由骨折端自内向外刺破，软组织损伤轻。
第二度：皮肤破裂或压碎，皮下组织与肌组织中度损伤。 第三度：广泛的皮肤、皮下组织与肌肉严重损伤，常合并 血管、神经损伤。Gustilo-Anderson 又将第三度分为三 个亚型: ⅢA型，软组织严重挤压伤，但仍可覆盖骨质; ⅢB型，软组织严重缺损，伴骨外露; ⅢC型，软组织严重缺损，合并重要血管伤伴骨外露。
3.烟卷引流管：由纱布引流条和橡胶引流管组成， 即在纱布引流条外层套一个橡胶管，形成类似香 烟式的引流条。
4.橡胶引流管：乳胶管和硅胶管。
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烟卷引流管 双套管引流 双套管引流自制 乳胶引流管
T形引流管
蕈状引流管
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引流物的选择
· 切口内少量渗液-------橡皮片
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3、闭合伤口
完全闭合创口，争取一期愈合，是达到将开放性 骨折转化为闭合性骨折的关键，也是清创术争取 达到的主要目的。 对于第一、二度开放性骨折，清创后，大多数创 口能一期闭合。 第三度开放性骨折，亦应争取在彻底清创后，采 用各种不同的方法，尽可能地一期闭合创口。
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· 脓液较多时-----------烟卷
· 脏器腔内或腹腔引流---橡皮管
· 胸腔引流-------------硬橡皮管
· 脓腔引流--------用橡皮片(条)或凡士林纱布条
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引流物的放置
· 脓腔应先排净脓液后再放引流;
· 探明伤口深度、方向、大小，将引流放置底部， 向上稍拔出少许，使之与底部肉芽稍有距离，以 便肉芽由底部向上生长而愈合; · 腹腔引流应另切口引流，以免影响伤口愈合;
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处理原则
及时正确地处理创口，尽可能地防止 感染，力争将开放性骨折转化为闭合 性骨折。
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术前检查与准备
1 ．询问病史，了解创伤的经过、受伤的性质和 时间，急救处理的情况等。 2 ．检查全身情况，是否有休克和其他危及生命 的重要器官损伤。 3 ．通过肢体的运动、感觉，动脉搏动和末梢血 循环状况，确定是否有神经、肌腱和血管损伤。 4 ．观察伤口，估计损伤的深度，软组织损伤情 况和污染程度。 5 ．拍摄患肢正、侧位X 线片，了解骨折类型和 移位。
清创步骤
1、清洗与消毒
2、切除创缘皮肤、清除异物、切除坏死和失去活 力的组织
3、关节韧带和关节囊的处理 4、骨外膜的处理 5、骨折断端（皮质骨、松质骨、骨髓腔）及碎骨 片的处理 6、再次清洗
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注意
再清洗后应更换手套、敷单及手术器械 ，继续进行组织修复手术。
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第四军医大学唐都医院骨科
谢谢
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清创时间
原则上，清创越早，感染机会越少，治疗效 果越好。 感染潜伏期：伤后6一8小时。
若受伤时气温较低，伤口污染较轻，周围组织损伤也较轻， 头面部伤口局部血运良好，其清创时间可适当延长。
绝不可有意拖延清创时间
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开放性骨折清创缝合术
清创 骨折复位 软组织修复
开放性骨折的处理
姬振伟
第四军医大学唐都医院骨科
开放性骨折
定义：开放性骨折即骨折部位皮肤或粘膜破裂， 骨折与外界相通。 原因：直接暴力、间接暴力，前者骨折所伴软组 织损伤远比后者严重。
危害：创口污染----骨感染----肢体功能障碍、 残废，甚至引起生命危险。
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开放性骨折分类
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2、组织修复
( 3 ）创口引流：
用硅胶管，置于创口内最深处，从正常皮肤处穿 出体外，并接以负压引流瓶，于24 -48 小时后 拔除。必要时，在创口闭合前可将抗生素或抗生 素缓释剂置人创口内。
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引流物种类及拔除时间
1.纱布引流条：按引流效果排列，盐水纱布引流条 、抗菌素纱布引流条、干纱布引流条、凡士林纱 布引流条。 2.橡胶片（橡皮片）引流条
· 引流物应妥善固定;
· 长期放置引流时，应定期更换引流物。
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拔除引流物指征及时间
引流物的去留，一般根据不同的引流适应症及引流 量决定。 （一）无菌手术的伤口和体腔渗血引流：引流物已 停止或引流量少于30~50ml/d，可于手术后24~48小 时内一次拔除。如有数根引流管，则可分次取出。 （二）脓肿引流：在脓腔缩小，引流量显著减少， 小于10 ml/d，可更换细引流管或逐渐拔除，使伤口 由肉芽组织填充，防止皮肤层过早愈合。有时可用X 线造影检查或通过B超、CT或MRI观察脓腔是否消失 ，再决定引流物能否拔除。
( 4 ）皮瓣移植：第三度开放性骨折，骨折处外露，Hale Waihona Puke Baidu乏
软组织覆盖，应设法将创口用皮瓣覆盖。
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最后注意：
清创过程完成后，根据伤情选择适当的固 定方法固定患肢。应使用抗生素预防感染 ，并应用破伤风抗毒素。
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开放性关节损伤 的处理
第四军医大学唐都医院骨科
2、组织修复
（1）骨折复位与固定：
清创后，应在直视下将骨折复位，并根据骨折的 类型选择适当的内固定方法将骨折固定。
固定方法应以最简单、最快捷为宜。 内固定材料、外固定器的应用
第四军医大学唐都医院骨科
2、组织修复
( 2 ）重要软组织修复：
肌腱、神经、血管等重要组织损伤，应争取在清 创时采用合适的方法予以修复，以便早日恢复肢 体功能。
定义：即皮肤和关节囊破裂，关节腔与外界相
通。
处理原则：与开放性骨折基本相同。
治疗目的：防止关节感染和恢复关节功能。
第四军医大学唐都医院骨科
开放性关节损伤分类
第一度：锐器刺破关节囊，创口较小，关节软骨 和骨骼无损伤。 第二度：软组织损伤较广泛，关节软骨及骨骼部 分破坏，创口内有异物。
第三度：软组织毁损，韧带断裂，关节软骨和骨 骼严重损伤，创口内有异物，可合并关节脱位及 血管、神经损伤等。
伤口闭合
它的要求比单纯软组织损伤更为严格
第四军医大学唐都医院骨科
1、清创
定义及目的：污染的创口----清洁的创口
麻醉：臂丛麻醉、硬膜外麻醉。
止血带的应用及注意事项：减少出血。由于
止血带下不易确定组织的血液供应状况，初步清 创止血后，放开止血带，应再一次清创切除无血 液供应的组织。
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3、闭合伤口
( 1 ）直接缝合：
( 2 ）减张缝合和植皮术：
( 3 ）延迟闭合：第三度开放性骨折，软组织损伤严重，
一时无法完全确定组织坏死情况，感染的机会较大。清创后， 可将周围软组织覆盖骨折处，敞开创口，用无菌敷料湿敷（ VSD），观察3一5天，可再次清创，彻底切除失活组织，进行 游离植皮或皮瓣移植。
分类依据：软组织损伤的程度。？
第一度：皮肤由骨折端自内向外刺破，软组织损伤轻。
第二度：皮肤破裂或压碎，皮下组织与肌组织中度损伤。 第三度：广泛的皮肤、皮下组织与肌肉严重损伤，常合并 血管、神经损伤。Gustilo-Anderson 又将第三度分为三 个亚型: ⅢA型，软组织严重挤压伤，但仍可覆盖骨质; ⅢB型，软组织严重缺损，伴骨外露; ⅢC型，软组织严重缺损，合并重要血管伤伴骨外露。
3.烟卷引流管：由纱布引流条和橡胶引流管组成， 即在纱布引流条外层套一个橡胶管，形成类似香 烟式的引流条。
4.橡胶引流管：乳胶管和硅胶管。
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烟卷引流管 双套管引流 双套管引流自制 乳胶引流管
T形引流管
蕈状引流管
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引流物的选择
· 切口内少量渗液-------橡皮片
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3、闭合伤口
完全闭合创口，争取一期愈合，是达到将开放性 骨折转化为闭合性骨折的关键，也是清创术争取 达到的主要目的。 对于第一、二度开放性骨折，清创后，大多数创 口能一期闭合。 第三度开放性骨折，亦应争取在彻底清创后，采 用各种不同的方法，尽可能地一期闭合创口。
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· 脓液较多时-----------烟卷
· 脏器腔内或腹腔引流---橡皮管
· 胸腔引流-------------硬橡皮管
· 脓腔引流--------用橡皮片(条)或凡士林纱布条
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引流物的放置
· 脓腔应先排净脓液后再放引流;
· 探明伤口深度、方向、大小，将引流放置底部， 向上稍拔出少许，使之与底部肉芽稍有距离，以 便肉芽由底部向上生长而愈合; · 腹腔引流应另切口引流，以免影响伤口愈合;
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处理原则
及时正确地处理创口，尽可能地防止 感染，力争将开放性骨折转化为闭合 性骨折。
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术前检查与准备
1 ．询问病史，了解创伤的经过、受伤的性质和 时间，急救处理的情况等。 2 ．检查全身情况，是否有休克和其他危及生命 的重要器官损伤。 3 ．通过肢体的运动、感觉，动脉搏动和末梢血 循环状况，确定是否有神经、肌腱和血管损伤。 4 ．观察伤口，估计损伤的深度，软组织损伤情 况和污染程度。 5 ．拍摄患肢正、侧位X 线片，了解骨折类型和 移位。
清创步骤
1、清洗与消毒
2、切除创缘皮肤、清除异物、切除坏死和失去活 力的组织
3、关节韧带和关节囊的处理 4、骨外膜的处理 5、骨折断端（皮质骨、松质骨、骨髓腔）及碎骨 片的处理 6、再次清洗
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注意
再清洗后应更换手套、敷单及手术器械 ，继续进行组织修复手术。
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清创时间
原则上，清创越早，感染机会越少，治疗效 果越好。 感染潜伏期：伤后6一8小时。
若受伤时气温较低，伤口污染较轻，周围组织损伤也较轻， 头面部伤口局部血运良好，其清创时间可适当延长。
绝不可有意拖延清创时间
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开放性骨折清创缝合术
清创 骨折复位 软组织修复
开放性骨折的处理
姬振伟
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开放性骨折
定义：开放性骨折即骨折部位皮肤或粘膜破裂， 骨折与外界相通。 原因：直接暴力、间接暴力，前者骨折所伴软组 织损伤远比后者严重。
危害：创口污染----骨感染----肢体功能障碍、 残废，甚至引起生命危险。
第四军医大学唐都医院骨科
开放性骨折分类
第四军医大学唐都医院骨科
2、组织修复
( 3 ）创口引流：
用硅胶管，置于创口内最深处，从正常皮肤处穿 出体外，并接以负压引流瓶，于24 -48 小时后 拔除。必要时，在创口闭合前可将抗生素或抗生 素缓释剂置人创口内。
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引流物种类及拔除时间
1.纱布引流条：按引流效果排列，盐水纱布引流条 、抗菌素纱布引流条、干纱布引流条、凡士林纱 布引流条。 2.橡胶片（橡皮片）引流条