导管相关血流感染

超过250 000，这些感染独立增加住院费用并延长住院日，甚至可能导致
心内膜炎和骨髓炎，且有 12%～25%的病死率被归因于此。
地区 现状
2008年10月1日后出院的病人，如出现以下八类情况 1.手术留下异物 2.空气栓塞 3.配血不合 4.插管相关尿路感染 5.褥疮 6.血管内导管相关感染（医院获得性） 7.手术部位感染－冠状动脉搭桥术后的纵隔炎 8.医院内获得的外伤－骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤，其他外源性的 影响
随着临床医疗护理技术的发展，侵入性血管内置管技术成为医疗实 践中不可或缺的部分，被广泛应用于血流动力学监测、血液透析以及注 射血液制品、药物、全肠外营养等方面。伴随使用量的增加，包括导管 相关血流感染在内的并发症也不断出现。
带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现 菌血症或真菌血症，并伴有发热（>38℃）、寒颤或低血压 等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。
输液 药物配置过程中的多次加药及穿刺均会导致微粒污染
消毒液污染 静脉营养液等药物因素 血管内装置若行中心静脉压监测或输
入全静脉营养液，则会增加感染概率
患者情况 年龄<1岁或>60岁、白细胞减少症、使用免疫抑 制剂、皮肤弥漫性病变（烧伤）及远处感染病灶 病区因素 病区的管理及是否有专业的护理队伍

CRBSI的危险因素
2、操作相关因素
穿刺部位 无菌操作规范性 股静脉>颈内静脉>锁骨下静脉 操作人员和患者皮肤上的表皮葡萄球菌是最
主要的病原菌来源。维护时消毒不严格可将 细菌带入管腔
置管的熟练程度
置管的熟练程度与感染发生率成反比
CRBSI的危险因素
3、其它与CRBSI相关的因素
有效的干预措施可以使CRBSI明显减少
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研究显示，施行中心静脉导管集束干预策略(Central LineBundle。CLB)能有效减
低CRBSF。
集束干预策略(Bundle ofCare)是近年ICU专业的新名词，中文译为集束治疗策略 或集柬干预策略。意思是集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，来处理某种 难治的临床疾患。 CLB就是指执行一系列有循证基础的治疗及护理措施，预防CRBSI。 需要强调的是，在临床工作中，一定要对所选择的患者持续地执行集柬干预策略
外周静脉I 外周静脉II 结果判断
导管尖端
+
+ -
+
+ -
+/+/-
CRBSI
培养为金葡菌或念珠菌属，并缺 乏其他感染的证据则提示可能为 CRBSI 导管定植菌或污染菌 非CRBSI
CRBSI护理
1.生命体征观察

密切观察患者寒战、高热的发生规律及与静脉导管内输液或冲管的时间关系。 分析伴随症状与菌血症发生原理的相似性，根据病情监测患者的体温、脉搏和 血压变化，及时发现。遵医嘱处理寒战、高热和低血压等急性症状。
指南中导管维护规定
• 输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，应在开始输注24小时 内更换输液管（ⅠB类） • 使用合适的消毒剂（氯己定、聚维酮碘、碘剂或 70% 酒精） 擦拭接触的端口对其进行消毒，以减少污染风险（ⅠA类） • 在使用无针装置时，分隔膜接头可能优于其他机械接头，因 为后者可增加感染风险。（Ⅱ类） • 一次性或可重复使用压力换能器每 96小时更换一次，同时更 换系统其它部件（包括输液管、连续冲洗装置和冲洗液）。 （ⅠB类） 每日评估，是否需要继续使用静脉导管，减少留置时间，减少接触病菌 的几率。
利福平/米诺霉素
冲管装置的选择
• Single dose containers are preferred 推荐独立包装容器 –独立包装容器，例如10ml不含防腐剂的生 理盐水 –预冲式注射装置
第四代补液系统

即配型粉-液双室袋产品及其配制方法
预防CRBSI的护理与对策 置管时
（1）严格执行无菌技术操作规程。置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求。置管部 位应当铺大无菌单（巾）；置管人员应当戴帽子、 口罩、无菌手套，穿无菌手术衣 （2）严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手并戴无菌手套后，尽量避免接触穿 刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损应当立即更换 （3）置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平 （4）选择合适的静脉置管穿刺点 （5）采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤，自穿刺点由内向外以同 心圆方式消毒，消毒范围应当符合置管要求。消毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触。皮 肤消毒待干后，再进行置管操作 。 （6）患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药 菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作。
最主要的危险因素是导管插入的持续时间，插管时的 无菌水平和持续的导管护理
输注药物 所有的感染源都应防护 导管 血源性 敷贴 皮肤 接头
重症患者：2-4个导管
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一旦怀疑病人发 生CRBSI，应如何 处理呢？
CRBSI的诊断

怀疑CRBSI时
拟拔除导管 留外周血培养及导管尖端培养 暂不拔除导管 应从外周静脉和导管内同时取得配对血液标本
•穿刺点，避免股静脉
•最大屏障保护 •洗必泰消毒皮肤 •每日评估,尽早拔除
•抗菌剂封管
•洗必泰洗澡（ICU）
≠
最大无菌屏障
研究显示，在进行中心静脉导管穿刺时如果没有提供 最大无菌屏障，CRBSI感染率可高达6倍。最大无菌屏障 是指在进行置管时，无论操作者还是其助手都应严格执 行最大无菌屏障，包括洗手、戴帽子、戴口罩、穿无菌 手套。对患者应采用一整张无菌单从头到脚整个覆盖． 只露出穿刺部位。
Laminar Flow
Turbulent Flow
2%洗必泰消毒
葡萄糖酸氯己定皮肤消毒液 --持久 抑菌,7天长效实验
葡萄糖酸氯己定皮肤消毒液在洁净空气中暴露7天后，对于绿脓杆菌、大肠 杆菌以及金黄色葡萄球菌的杀灭率均大于 5Log，对于白色念珠菌的杀灭率大于 4Log，具有长效抑菌效果。
每日评估wk.baidu.com否需要保留导管
CMS将不再支付给医院相关费用
1
2
3
在穿刺皮肤时， 皮肤表面的细 菌会被推至导 管内段及尖端 成为定植菌；
身体其他部位 的感染病原菌 通过血流传播 至导管成为定 植菌；
外在的微生物 污染导管接口， 导致细菌在管 内繁殖，引起 感染。
影响感染的因素包括宿主因素、导管位置、微 生物与导管的相互作用及导管材料等。
外周静脉 + 条件
导管较外周报阳时间快120分钟
导管细菌浓度较外周高5倍
导管 +
结果判断 CRBSI可能
+
+
CRBSI
培养为金葡菌或念珠菌属， 并缺乏其他感染的证据则 提示可能为CRBSI 导管定植菌或污染菌 非CRBSI
+ -
+ -
CRBSI的诊断
实验室（不保留导管）

从独立的外周静脉采两套血，同时在无菌状态下取出导 管，剪下导管尖端5cm或近心端，一并送细菌室培养
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预防CRBSI的护理与对策 置管后
（1）应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高 热、出汗、穿刺点出血、渗出的患 者应当使用无菌纱布覆盖。 （2）应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为：无菌纱布为1次/2天，无菌透明敷料为1-2 次/周，如果纱布或敷料出现潮 湿、松动、可见污染时应当立即更换。 （3）医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生规范。 （4）保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应使用消毒剂多方位擦拭各种接头（接口）的横切面及外 围。如有血迹等污染时，应当立即更换 （5）告知置管患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中 。 （6）在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后，应当及时更换输液管路 。
的每一项措施，而不是间断地执行或只选择其中一两项措施来执行，才是真正施
行集束干预策略，否则就违背了集束干预策略的精神。
2011年美国CDC指南 CRBSI预防中，加入维护的Bundle
根据医疗改进中心(InstituteforHealtheareImprovement)
的建议，CLB主要包括5项措施： 1.手部卫生
4.心理护理

向患者说明导管感染的可能表现和原因，指导患者及时反映发热等症状。告知 患者护士在进行导管维护及使用中的规范要求，加强监督。护士发现可疑感染 迹象时及时处理，确保患者安全。对于化疗未结束提前拔管的患者给予心理安 慰，配合再次建立合适的静脉通道完成疗程，解除患者的后顾之忧。
CRBSI是后果严重而又可预防的感染
3.正确采集细菌培养标本

当可疑CRBSI时．在开始抗菌药物治疗前。分别自导管和 对侧外周静脉留取血标本．而且培养瓶上需注明采血部位Ⅲ。 拔除PICC导管时。在无菌操作下留取导管尖端5era进行导管 细菌学培养，以进一步确诊。本组8例均遵医嘱在寒战、高热 时、抗生素使用前。分别采取PICC导管内、对侧上肢外周血各 10ml进行双份血培养，严格无菌操作下采血并及时送检。

注意事项
在抗菌治疗应用前采集血培养
培养瓶应做好标记，标明血标本的采集部位
——参照美国感染性疾病协会《血管内导管相关感染诊断和处理的临床实践指南，2009年更新版 本》
CRBSI的诊断
实验室（保留导管）

一般情况取两份血，一套来自外周静脉，另一套来自导管内， 两份血源的采血时间应接近（间隔<5分钟）且同时送检
导管固定装置
缝合材料和导管微小移动 会直接或间接的导致感染
研究显示，用免缝设计导管固定法比用传 统的缝针固定的中心静脉导管 CRBSI发生率更低。
中心静脉导管上的思乐扣
抗菌药/消毒剂涂层导管
• 对于导管预计留置超过 5 天的患者，若采用综合措施仍不 能降低 CLABSI 率，推荐使用氯己定 / 磺胺嘧啶银或米诺环 素/利福平包裹的CVC
实验室微生物学检查显示： 外周静脉血培养细菌或真菌阳性； 或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的 致病菌。
——2011年卫生部《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》
瑞士的一项研究显示，导管相关性血流感染在新生儿病房导致平均7d的住
院时间延长,额外增加费用 10440 美元。 在美国，ICU 每年发生 80 000 例导管相关性血流感染, 在院的发生例次
导管接口污染 CRBSI的重要原因
用力擦拭注射接口！
未消毒 秒
用力摩擦5秒
用力摩擦10秒
用力摩擦15
敷料选择及更换
覆盖透气透明无菌贴膜

临床上可按需要选择敷料种类。
透明敷料易于观察，适用于无渗
血的穿刺部位，而纱布敷料则适 用于有渗血的穿刺部位，方便吸 收渗液。
导管固定
目前习惯的固定方式：缝合和胶带
2.穿刺导管时提供最大无菌屏障
3.使用洗必泰消毒皮肤 4.选择最理想的置管位置 5.每日检查患者是否需要保留导管
2011年美国CDC指南 CRBSI预防中，加入维护的Bundle
Insertion bundles Maintenance bundle
•导管插入核查表 •手卫生
• 擦拭接口（洗必泰 - 酒 精或酒精，>15s） •使用抗菌导管 •含洗必泰的贴膜
主要
其次
革兰氏阳性菌
革兰氏阴性菌 真菌
如表皮葡萄球菌、凝 固酶阴性葡萄球菌、
如铜绿假单胞菌、嗜 麦芽窄食单胞菌、鲍
金黄色葡萄球菌、肠
球菌）
曼不动杆菌）及真菌
（如念珠菌）
CRBSI的危险因素
1、导管相关因素

导管的选择 导管的材料与感染的发生密切相关。 选择组织相容性好光滑柔韧的导管,以减少血管内壁的 损伤和感染的发生,表面越光滑可防止细菌粘附,表面粗糙 越易形成血栓; 导管的腔道也很重要,腔道越少感染率越低,单腔导管 感染率为 2%～5%,双腔导管感染率 4 . 9%～22 . 7%,差 异显著,管腔越多操作过程复杂,感染机会也就会随之增加 导管的附加装置 附加装置可增加污染发生率 导管留置时间 放置时间＞72h感染危险性明显增加
选择最理想的置管位置
研究显示，锁骨下静脉置管感染率和并发症远低于
颈内静脉或股静脉所产生的感染率。所以置管位置建议 优先选择锁骨下静脉，但也要考虑其他因素，包括舒适
度、安全性、无菌维持及患者的具体问题（如血管解剖
异常、出血倾向）及是否有超声波作穿刺导向。
正确的冲封管技术
脉冲：推一下停一下, 在导管内造成小漩涡
2.输液护理

对于原来没有发热表现的患者 ,静脉导管冲管或输液后短时间内出现寒战、发 热症状时。首先应考虑CRBSI的可能。立即告知医生，停止导管内输液．导管 暂时予封管处理，遵医嘱给予对症用药，控制寒战、高热等急性症状，同时抽 取血培养标本送检。在对侧上肢建立新的静脉通路，先给予广谱抗生素静脉滴 注．待血培养及药物试验结果报告后再改用敏感抗生素。