住院患者生活自理能力评估实施流程
患者自理能力评估
患者自理能力评估一、Barthel指数评定量表（BI）项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖1.进食10 5 0 -2.洗澡 5 0 - -3.修饰 5 0 - -4.穿衣10 5 0 -5.控制大便10 5 0 -6.控制小便10 5 0 -7.如厕10 5 0 -8.床椅移动15 10 5 09.平地行走15 10 5 010.上下楼梯10 5 0 -合计得分二、自理能力分级自理能力等级Barthel得分范围需要照护程度重度依赖≤40分完全不能自理，全部需要他人照护中度依赖41～60分部分不能自理，大部分需他人照护轻度依赖61～99分极少部分不能自理，部分需他人照无需依赖100分完全能自理，无需他人照护三、Barthel指数评定细则1、进食用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食物、对碗/碟的把持、咀嚼、吞咽等过程。
l0分：可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）；5分：需部分帮助（前述某个步骤需要一定帮助）；0分：需极大帮助或完全依赖他人。
2、洗澡5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成；0分：在洗澡过程中需他人帮助。
3、修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。
5分：可自己独立完成；0分：需他人帮助。
4、穿衣：包括穿/脱衣服、系扣子、拉拉链、穿/脱鞋袜、系鞋带等。
10分：可独立完成；5分：需部分帮助（能自己穿或脱，但需他人帮助整理衣物、系扣子、拉拉链、系鞋带等）；0分：需极大帮助或完全依赖他人。
5、大便控制10分：可控制大便；5分：偶尔失控；0分：完全失控。
6、小便控制10分：可控制小便；5分：偶尔失控；0分：完全失控。
7、如厕：包括擦净、整理衣裤、冲水等过程。
10分：可独立完成；5分：需部分帮助（需他人搀扶、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）；0分：需极大帮助或完全依赖他人。
8、床椅转移15分：可独立完成；10分：需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）；5分：需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）；0分：完全依赖他人。
患者自理能力评估与实施(2015.1.20)
独立洗澡包括哪些步骤？ 洗完澡后别人帮擦干是独立吗？ 洗完澡后别人帮穿衣是独立吗？
必须能不看着 进出浴室，自 己独立完成清 洁、冲洗及擦 干等步骤。
修饰包括哪些步骤？ 别人帮拿毛巾、帮挤牙膏是独立吗？
指24～48小时情况。包括 洗脸、梳头、刷牙、刮脸 或化妆。 可由旁人提供工具，如挤 好牙膏，准备好水等。 男性患者可自行剃须，女 性患者梳头不包括编结发 辫。
行标规定
符合以下情况之一，可确定为二级护理： a) 病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的 患者； b) 病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者； c) 病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者
解释： 1）条款对病情等级程度的描述是相对于“一级”范畴之后转归状态（ 一级：趋于稳定的重症；病情不稳随时变化） 2）此处“未明确诊断”应与仍需观察、且轻度依赖并存（不明原因的 持续发热或非体表的疼痛、不明原因反复的腹泻等） 3）a、b“仍需”指“继续”继一级后病情转归的程度需求 4）“且”指“同时”，所以条款 a）b）c）明确了在患者病情好转 前提下须同时参考患者自理能力等级作为定级依据 5）在无病情影响状况下，自理能力中度依赖作为定级依据
上下楼梯： 10分：独自上、下一层楼，可抓 扶手。 5分：在帮助或监督下上、下一 层楼。也可用手杖、腋杖
案例分析
案例1：患者伍秀琼，女、52岁，住院号 201501340，诊断：双眼翼状胬肉，1月17日 行手术治疗，术后用无菌纱布包闭双眼。护士给 予自理能力评分60分；病情等级：病情稳定/康 复期；护理级别选定：一级护理？？ 分析 根据患者术日的情况：自理能力评分应为45分（ 中度依赖）
（三）科学的评估方法
基本的或躯体的日常生活活动能力：
住院患者生活自理能力评估(ADL)实施流程
住院患者日常生活活动自理能力评估（ADL）实施流程操作流程要点说明住院患者日常生活活动自理能力评估量表（Barthel指数）评定细则补充说明：1、评估方法：直接观察或访谈。
2、因其疾病本身限制或需要限制患者的日常生活活动时如绝对卧床休息、禁食时相关评分为0分。
但当该项目改变时如医嘱开禁食、禁水6小时，则禁食、禁水6小时后应重新行ADL评分。
A.2 Barthel指数评定量表评定细则A.2.1 进食：用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括筷子（勺子或叉子）取食物、对碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等过程。
10分：可独立进食。
5分：需部分帮助。
0分：需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管。
A.2.2 洗澡：包括进出浴室、穿脱衣裤、洗浴全身等。
5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程。
0分：在洗澡过程中需他人帮助。
A.2.3 修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。
5分：可自己独立完成。
0分：需他人帮助。
A.2.4 穿（脱）衣：包括穿(脱)衣服、系扣子、拉拉链、穿(脱)鞋袜、系鞋带等。
10分：可独立完成。
5分：需部分帮助。
0分：需极大帮助或完全依赖他人。
A.2.5 控制大便：指受意识控制，可自主排便。
10分：可控制大便。
5分：偶尔失控，或需要他人提示。
0分：完全失控。
A.2.6 控制小便:指受意识控制，可自主排尿。
10分：可控制小便。
5分：偶尔失控，或需要他人提示。
0分：完全失控，或留置导尿管。
A.2.7 如厕：包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程。
10分：可独立完成。
5分：需部分帮助。
0分：需极大帮助或完全依赖他人。
A.2.8 床椅转移：包括从下床到坐在床旁椅，以及从坐在床旁椅到上床转移的所有动作。
15分：可独立完成。
10分：需部分帮助。
5分：需极大帮助。
0分：完全依赖他人。
A.2.9 平地行走:指从双脚站立位，在平地行走45米的过程。
15分：可独立在平地上行走45米。
10分：需部分帮助。
5分：需极大帮助。
jci要求这些评估在患者入院后8小时内完成
jci要求这些评估在患者入院后8小时内完成JCI要求，这些评估在患者入院后8小时内完成作者|范英编辑|医管通《联合委员会国际部医院评审标准》( Joint Commission International Accreditation Standards ForHospital，以下简称JCI 标准) 是源于美国的专门用于医疗服务质量的认证体系，是世界卫生组织认可的认证模式，代表了医院服务和医院管理的最高水平。
其核心价值是医疗质量改进和患者安全。
我院于2013 年 3 月引进JCI 标准，护理部根据患者评估( As-sessment of Patients，简称AOP) 标准要求，设计了《住院患者入院评估单》，内容包括对每一位患者的生理、社会心理、疼痛、跌倒风险、营养、功能康复等进行评估。
现介绍如下。
1 入院评估方法1.1 住院患者入院评估表的分类和完成时间: 住院患者评估内容为: “住院患者入院评估单”，产科、儿科、新生儿、重症监护专业有特定表格“产科患者入院评估单”、“儿科患者入院评估单”、“新生儿患者入院评估单”及“重症患者入院评估单”，各类入院评估应在患者入院后8h内完成。
1.2 评估方法: 对所有住院患者采用表格式问卷形式评估。
评估对象: 神志清楚的患者对本人进行评估; 意识不清的危重和老年患者及情绪异常、儿童、新生儿等特殊人群对患者家属进行问卷收集资料。
2 入院评估项目2.1 一般情况及基础评估: 一般情况评估包括对患者的宗教信仰、民族、职业、婚姻状况、入院的时间、方式，过敏史等进行评估，基础评估包括对患者生命体征、意识以及视力、听力、语言沟通是否困难等进行评估。
新疆是多民族地区，我院维吾尔族族、哈萨克族、俄罗斯等少数民族患者较多，为了消除医疗服务过程中存在的语言障碍，我院全天提供语言服务帮助，包括提供维吾尔语、哈萨克语、俄语、英语的翻译人员，通过翻译人员的充分沟通，使得我们获取了真实的第一手资料。
患者病情评估制度与流程
患者病情评估制度与流程患者病情评估制度1、住院患者在住院期间由有资质的执业医师、执业护⼠及相关⼈员对患者进⾏病情评估。
2、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等⼿段，明确患者病情严重程度、中医辨证分型及鉴别、⼼理和⽣理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭⽀持情况、医患沟通情况及⾃理能⼒等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗⽅案，保证医疗质量和患者安全。
3、患者病情评估的重点范围包括：⼊院后评估、危重病⼈评估、住院患者再评估、⼿术前评估、⿇醉评估、⼿术后评估、出院前评估等。
4、应在规定的时限内完成对患者的评估：普通患者病情综合评估应在8⼩时内完成,急诊患者在1⼩时内完成。
5、医师对患者病情评估5.1医师对患者的病情评估主要通过中医望闻问切、询问病史、体格检查和相关辅助检查等⼿段进⾏。
5.2患者新⼊院后，医师在规定时限内完成对患者的病情评估，并书写⾸次病程记录、⼊院记录等病历。
⼊院48⼩时主治医师查房和72⼩时副主任医师（或主任医师）查房时要对患者病情进⾏评估，并将病情评估结果写⼊病程记录中。
5.3患者在住院期间发⽣病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请⽰，科室应组织再次评估。
必要时申请全院会诊，进⾏集体评估，并写⼊病程记录。
5.4住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次⼿术患者，主管医师应按照相应的评估要求进⾏病情评估，重点针对患者长期住院、再次⼊院的原因、再次⼿术原因进⾏评估，并写⼊病程记录。
5.5患者⼿术前，⿇醉医师应对患者进⾏⿇醉评估，并书写⿇醉同意书；医师还应在术前依照《⼿术风险评估制度》进⾏术前评估，并书写术前查房记录、术前讨论记录、⼿术知情同意书等病历。
5.6⼿术后第⼀⽇医师要对患者进⾏术后的病情评估，并在病程记录中完整记录。
5.7对出院患者要进⾏出院前评估，并书写出院记录，内容包括：中医辨证分型、患者现状、治疗效果、随访事项、饮⾷注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。
患者病情评估制度
患者病情评估制度LC—012：患者病情评估制度生效日期：2011年8月1日修订日期：一、住院患者在住院期间由有资质的医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。
二、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。
三、患者病情评估的范围是所有住院患者，尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者。
四、应在规定的时限内完成对患者的评估。
五、执行患者病情评估人员的职责（一）在科主任（护士长）指导下，对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历。
（二）随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，适时的对患者进行病情评估。
（三）在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。
（四）评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，必要时取得其知情签字。
（五）积极参加患者病情评估专业教育、培训工作，掌握专门的病情评估知识和技能，定期参与考核，持续改进评估质量。
六、医师对患者病情评估（一）医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段进行。
（二）按照相关制度，在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历书写。
新入院患者还应在入院24小时内填写《患者病情评估表》。
（三）手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照《手术风险评估制度》进行术前评估。
（四）患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请示，科内应组织再次评估。
必要时申请全院会诊，进行集体评估。
（五）住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。
住院病人风险评估
2、评估频次：评分13—18分的病人，病 情稳定者每周一、四评估记录一次，病 情变化随时评估记录；评分≤12分的病 人，每天至少评估记录一次，病情变化 随时评估记录。
（四）、疼痛处理流程
（三）压疮风险评估制度
1、对新入院的病人要进行皮肤状况评估，有 可能发生压疮的病人，护士要及时运用压疮 评分量表，动态地给予客观、准确的评估。 2、难免压疮申报条件，以强迫体位如骨盆骨 折、生命体征不稳定、中枢神经系统损伤、 尽力衰竭Ⅲ度等病情严重、医嘱严格限制翻 身为基本条件，并存在大小便失禁、高度水 肿、极度消瘦等高危因素中的1项或几项， Braden评分≤12分，可申报难免压疮。
结 无 有 无 有 少 其 不 部 完 躁 昏 清 果 于 他 能 分 全 动 迷 楚 5 自 自 自 岁 理 理 理 分 1 2 1 2 1 2 1 2 3 1 2 3 数
（四）、疼痛处理流程
（二）坠床风险评分标准
评分在12-11分提示有轻度危险、评分
在10-9分提示有中度危险、评分在8分 及以下提示重度危险，应采取防范措施、 填报预报表并在护理文件上记录。
（四）坠床风险告知书 1、患者有坠床风险，需全天留陪一人， 请您配全。 2、当卧床患者翻身或躁动时，将床档正 确升起，不要随意放下床档。因病床较 窄，陪护者不要和患者挤在一张病床上 （四）、疼痛处理流程 休息，以免患者坠床。 3、患者若出现不适，请及时呼叫。陪护 者特殊情况临时外出时，及时告知护士。 您（您的家属）是跌倒高危患者，您对告
（一）疼痛评估方法： 1、意识清楚、语言表达准确患者，主要使用 “数字等级评定量表”（痛尺）进行疼痛评 估； 2、0分：无痛；1-3分：为轻度疼痛；4-6分： 中度疼痛；7-10分：为重度疼痛。 3、一般情况下，对不宜用“数字等级评定量 表”或“面部表情量表”评估的病人，如年 龄≤5岁、昏迷病人等，可不评估疼痛分值， 但需对病人进行综合观察。
自理能力与生活能力评估
患者应处于自然活动状态中 环境应安静、舒适
用物
评估者
〔二评估内容
评估内容
患者意识状态、合作能力、理解能力 患者主观能动性及生活态度 四肢活动及生活自理能力 日常生活能力 家庭社会支持系统
〔三科学的评估方法
❖ ADL即日常生活活动能力〔activities of daily living ❖ 定义：是指人们在每日生活中,为了照顾自己的衣、食、住、行,
老年人生活自理能力评估
❖ 〔三避免霍桑效应 ❖ 在进行评估时,应避免霍桑效应,即老年人在做某项
活动时,表现得很出色而掩盖了平时的状态,要全面 真实的评价患者.
放映结束 感谢各位的批评指导！
谢 谢！
让我们共同进步
保持个人卫生整洁和进行独立的社区活动所必须的一系列的基 本活动 ❖ 是人们为了维持生存及适应生存环境而每天必须反复进行的、 最基本的、最具有共性的活动 ❖ 范围：运动、自理、交流、家务活动等 ❖ 评定目的：判定预后、制定计划、评定效果等十分重要
❖
ADL评分分类
1 基本的或躯体的日常生活活动能力 <BADL or PADL> <basic or physical ADL> 是指每日生活中与穿衣、进食、洗漱等自理活动和坐、 站、行等身体活动有关的基本活动
评估单的实施应用
❖根据评估单结果,结合住院患者的 实际情况和护理要求因人施护,提供 患者真正需要的帮助.
评估单的实施应用效果：
❖ 使护理人员能在实施护理服务之前,通过评估单和 沟通更好的了解患者的需求,增加了活力人员对患 者健康状况及生活自理能力进行祥尽而确切的了 解的环节,使欢乐人员能根据患者的实际需要针对 性的制定安全管理措施和基础护理计划.既保证患 者临床护理的需要又提供了让患者满意的个性化 服务.便于护理管理者进行合理服务质量检查,通过 评估单的量化评分对护理人员是否实施了恰当的 护理措施一目了然,对夯实基础护理,提供满意服务 具有促进和推动作用.
护理分级与患者自理能力评估
3.病情稳定或处于康复期，
明确提出
且自理能力中度依赖的患者。
自理能力中度、轻度依赖
2009版与2013版对比----护理分级依据
2009版
三级护理
2013版
具备以下情况之
病情稳定或处于康复
一的患者，可以确定 期，且自理能力轻度依赖
为三级护理： 1.生活完全自理且病 情稳定的患者；
或无需依赖的患者，可确 定为三级护理。
直接观察法
由评估者向患者 发出动作指令， 让患者实际去做， 直接观察患者 完成各项活动 的能力。 如洗漱、进餐等
间接询问法
对某些不方便直接 观察的项目， 可采用询问方式 进行了解和评估。 如如厕、洗澡等
barthel指 数 评 估 量 表
5.实施要求 ➢ 临床护士应根据患者护理分级和医生制定
的诊疗计划，为患者提供护理服务 ➢ 应根据患者的护理分级，安排具备相应
2013版
患者在住院期间，医护人员 根据患者病情和（或）自理能力 进行评定而确定的护理级别。
1.根据患者病情严重程度确定 病情等级。
2.根据患者 Barthel 指数总 分确定自理能力等级。
3.依据病情等级和（或）自理 能力等级，确定患者护理分级。
4.医护人员根据患者病情和自 理能力的变化动态调整患者护理 分级。
5 分：准备好洗澡水后， 可自己独立完成洗澡过程
0 分：在洗澡过程中需他人帮助
Barthel 指数评定细则 3.修饰 包括：洗脸，刷牙、梳头、剃须等
5 分：可自己独立完成 0 分：需他人帮助
Barthel 指数评定细则 4.穿衣 包括：穿（脱）衣服/鞋袜
系扣子、拉拉链、 系鞋带等
10 分：可独立完成 5 分：需部分帮助 0 分：需极大帮助或完全依赖他人
患者病情评估管理制度
患者病情评估管理制度(卫生部要求) 患者病情评估讲义患者病情评估管理制度为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求，结合我院实际情况，医院医务科、护理部、门诊部联合制定患者评估管理制度。
1、明确规定对患者进行评估工作由注册的职业医师和护士，或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。
2、医院制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。
3、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。
4、医院职能部门定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。
5、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。
重点加强手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估。
6、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。
假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并签署患者的名字。
7、病人入院后，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。
8、对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医生请示，再请科主任共同再次评估。
必要时可申请会诊，再集体评估。
9、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。
10、麻醉科手术室实行患者病情评估制度，对手术科室的病人进行风险判断，要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估，及时调整诊疗方案。
患者病情评估管理制度、操做规范与程序
跌倒评估单
疼痛筛查与评估
疼痛评估表
压疮筛查与评估
压疮风险评估表
再次评估：
根据评估内容不同选择不同的评估频次或遵医嘱
01
体温、脉搏、呼吸评估
02
疼痛评估03AD来自评估04压疮评估
05
跌倒/坠床评估
06 教育需求评估
在下列情况下，需对患者随时评估：
01
判断患者对药物、 治疗及护理的反应
主要内容：
01 患者病情评估定义
02 病情评估的目的与意义
03 病情评估的范围
04 护理评估管理规定
05 病人病情护理评估流程
患者病情评估定义
患者病情评估是指通过询问病史、体格检查、 临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对 患者的心理、生理、病情严重程度、全身状况支 持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗 活动
谢谢聆听！
A 随时评估与记 至少每10分钟一 B
录次
至少每30分钟一 至少120分钟一
C
次次
D
04住院患者的初始评估与再评估
A
初始评估： 所有住院患 者均应进行
初始评估
B
再次评估： 根据评估内 容不同选择 不同的评估 频次或遵医
嘱
初始评估-主要内容：
1、患者入院后8小时内完成初始评估或根据患者身 体状况提早完成
病情评估的目的与意义
全面把握患者基本的现
A 状和诊疗服务的需求
制定适宜于患者的
B 诊疗方案
保证医疗质量和患
C 者安全
病情评估的范围
患者病情评估的重点范围至少包括：门诊评估、 住院时患者评估、手术前评估(重点范围、手术风险 评估）、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评 估（包括手术后评估、转科评估、出院前评估等） ，尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院 时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手 术患者。
住院患者ADL(日常生活能力)评定量表
说明：
1、根据患者情况动态评估（入院、转科、出院、手术、病情发生变化时）。
2、评分越低，则患者生活自理能力越差，护士应告知家属留陪1人，必要时协助日常生活护理。
3、严格交接班，加强巡视，根据病情做好各种监控和防护工作。
4、管床护士应及时将评估结果向管床医生反馈，根据病情及时更改护理级别。
XXX镇卫生院
住院患者ADL（日常生活能力）评定量表
科室：姓名：床号：年龄：性别：住院号：
项目
评分
评定标准
评分日期
1.进食
0
需极大帮助，完全依赖他人或留置胃管
5
需部分帮助（盛饭、夹菜）
10
完全独立进食
2.洗澡
0
洗澡过程中需他人帮助
5
准备好洗澡水后，可独立完成洗澡
3.修饰
0
需他人帮助
5
可独立完成（洗脸、梳头、刷牙、剃须）
4.穿衣
0
需极大帮助或完全依赖他人
5
需部分帮助（盛饭、夹菜）
10
可独立完成（穿脱衣服、系扣子、拉拉链、穿脱鞋袜）
5.控制
大便
0
完全失控（失禁或昏迷）
5
偶尔失控（每周<1次）或需要他人提示
10
可控制大便
6.控制
小便
0
完全失控（失禁或昏迷）或留置尿管
5
偶尔失控（每24小时<1次，每周>1次），或需要他人提示
10
可控制小便
7.如厕
0
需极大帮助或完全依赖他人
5
需部分帮助
10
可独立完成（去厕所、解开衣裤、檫净、整理衣裤、冲水等过程）
8.床椅
转移
(YW032)病情评估操作规范与程序
为加强对患者的病情评估工作，提高诊疗水平，保障医疗质量和患者安全，依据《二级医院评审标准实施细则》以及《病历书写规范细则》等有关文件精神要求，在我院《患者病情评估制度》基础上制定本流程，自发布之日起开始执行。
评估重点范围：所有住院患者都应进行病情评估。
评估包括：住院病人病情评估、住院病人住院期间再评估、手术后评估、出院前评估。
重点加强手术前、麻醉前、急危重患者、高龄患者、住院时间》30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者的病情评估。
患者评估的项目：包括入院病情评估、营养状况评估、心理状态评估、治疗、手术效果评估、出院前情况评估等。
评估标准与内容：主要采用APACHE评分法、《住院患者病情评估表》等。
.评估时限要求：普通患者病情综合评估应在24小时内完成，急诊患者在1小时内完成，ICU患者应在15分钟完成,特殊情况除外；对于急危重症患者实行危重患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式。
以便于及时调整治疗方案，以保证患者安全。
出院患者完成出院前评估。
记录文件格式:新入院患者应在入院24小时内填写电子病历内的《病情评估表》；手术患者应在术前依照《手术风险评估制度》进行术前评估；病情发生变化或住院超过30天患者要再次填写电子病历内的《病情评估表》；对出院患者要进行出院前评估。
住院患者的专科项目评估，设计有专用表格的评估项目，采用专用表格；无专用表格的，在病程记录中记录，格式如下：2020年01月01日01:01病情评估记录主任（副主任）医师/主治医师XXX/住院医师X义X,采用XX方法，对患者病情进行了评估，情况如下：1、采用的评估方式：×××;2、评估得分、结论：×××;3、处置意见：XXXo×××评估人员资质要求：患者病情评估由注册的执业医师和护士或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。
疼痛护理评估与记录治理制度
疼痛护理评估与记录治理制度疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤，疼痛是主观的。
鉴于疼痛给病人造成的多方面损伤，国际上将疼痛列为第五生命体征。
依照卫生部《三级综合医院评审标准实施细那么》关于疼痛医治治理与持续改良、《癌症疼痛诊疗标准（2020年版）》等标准要求，结合我院实际，特制订疼痛的护理评估与记录标准。
一、疼痛评估方式一、数字分级法（NRS）：利用《疼痛程度数字评估量表》对患者疼痛程度进行评估。
用0-10代表不同程度的疼痛，依照疼痛对应数字将疼痛程度分为：无痛（0）、轻度疼痛（1-3）、中度疼痛（4-6）、重度疼痛（7-10）。
二、疼痛评估流程患者疼痛初筛医治、教育再评估相应检查心理辅导三、疼痛处置与记录（一）疼痛处置一、关于有疼痛的患者，护士在入院后2小时内完成第一次评估。
护理人员对所有疼痛病人都要进行疼痛的部位、时刻、性质、程度等内容评估，住院病人至疼痛消失或出院为止。
二、关于产妇的疼痛由护士观看和评估记录，临盆时正常宫缩依照医疗常规处置。
若是有异样疼痛当即告知医生，由医生进行评估和相应的处置。
3、护士对评估发觉1-6分（轻度--较重度）的疼痛病人，要在1小时内告知主管或值班医生，医生依照情形进行相应处置。
关于7分以上的疼痛（重度以上），护士当即告知医生，并按“疾病诊疗常规”在30分钟内进行处置。
（二）疼痛记录一、无痛（0分）：天天评1次。
二、轻度疼痛（1-3分）：天天评1次。
3、中度疼痛（4-6分）：天天评2次，持续3天至0-3分改天天1次。
4、重度疼痛（≥7分）：每班评1次，持续3天至0-3分改天天1次。
（三）疼痛书写要求一、疼痛评估后将分数绘制在电子体温单上疼痛栏内。
二、疼痛评分在0-6分内的不用记录护理记录单，疼痛评分≥7分和利用麻醉止痛剂的需书写护理记录单。
3、护理记录要求：每班记录1次，记录疼痛评分、部位、时刻、疼痛性质、医治和护理方法。
60分钟内对医治和护理方法进行成效评判。
住院患者病情评估制度
住院患者病情评估制度为了保障患者的医疗安全，根据卫生部《医院管理评价指南（2011年版）、《医疗机构病历书写规范与管理规定》的有关要求，制定本制度。
一、所有住院患者,入院后均由有执业资格的接诊医师、护士对患者的病情进行评估，医师在入院记录中记录.二、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段,明确患者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。
三、患者病情评估的范围是所有住院患者，尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者.四、应在规定的时限内完成对患者的评估。
五、执行患者病情评估人员的职责(一)在科主任（护士长）指导下，对患者进行检查、诊断、治疗,书写医嘱和病历.（二）随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，适时的对患者进行病情评估.（三）在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。
(四）评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属,必要时取得其知情签字。
（五)积极参加患者病情评估专业教育、培训工作，掌握专门的病情评估知识和技能，定期参与考核，持续改进评估质量。
六、医师对患者病情评估（一)医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段进行。
(二）按照相关制度,在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历书写。
新入院患者还应在入院24小时内填写《患者病情评估表》。
（三）手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照《手术风险评估制度》进行术前评估。
（四）患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的,主管医师应及时向上级医师请示,科内应组织再次评估.必要时申请全院会诊,进行集体评估.（五）住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者,主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估.（六）患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通,协商在本院或者转院治疗,并做好必要的知情告知。
住院患者病情评估制度
住院患者病情评估制度（用心整理的精品word文档，可以编辑，欢迎下载）作者：------------------------------------------日期：------------------------------------------住院患者病情评估制度为了保障患者的医疗安全，根据卫生部《医院管理评价指南（2011年版）、《医疗机构病历书写规范与管理规定》的有关要求，制定本制度。
一、所有住院患者，入院后均由有执业资格的接诊医师、护士对患者的病情进行评估，医师在入院记录中记录。
二、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。
三、患者病情评估的范围是所有住院患者，尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者。
四、应在规定的时限内完成对患者的评估。
五、执行患者病情评估人员的职责（一）在科主任（护士长）指导下，对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历。
（二）随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，适时的对患者进行病情评估。
（三）在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。
（四）评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，必要时取得其知情签字。
（五）积极参加患者病情评估专业教育、培训工作，掌握专门的病情评估知识和技能，定期参与考核，持续改进评估质量。
六、医师对患者病情评估（一）医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段进行。
（二）按照相关制度，在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历书写。
新入院患者还应在入院24小时内填写《患者病情评估表》。
（三）手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照《手术风险评估制度》进行术前评估。
住院患者病情评估制度
住院患者病情评估制度(总2页)-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除住院患者病情评估制度为了保障患者的医疗安全，根据卫生部《医院管理评价指南（2011年版）、《医疗机构病历书写规范与管理规定》的有关要求，制定本制度。
一、所有住院患者，入院后均由有执业资格的接诊医师、护士对患者的病情进行评估，医师在入院记录中记录。
二、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。
三、患者病情评估的范围是所有住院患者，尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者。
四、应在规定的时限内完成对患者的评估。
五、执行患者病情评估人员的职责（一）在科主任（护士长）指导下，对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历。
（二）随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，适时的对患者进行病情评估。
（三）在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。
（四）评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，必要时取得其知情签字。
（五）积极参加患者病情评估专业教育、培训工作，掌握专门的病情评估知识和技能，定期参与考核，持续改进评估质量。
六、医师对患者病情评估（一）医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段进行。
（二）按照相关制度，在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历书写。
新入院患者还应在入院24小时内填写《患者病情评估表》。
（三）手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照《手术风险评估制度》进行术前评估。
（四）患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请示，科内应组织再次评估。