中医外科住院病历范文
中医外科住院病历范文
住院病历姓名：张×× 出生地：高县性别：女 常住地址：庆符年龄：52 单位：无民族：汉入院时间：2013年2月25号婚况：已病史采集时间：2013年2月25号职业：务农 病史陈述者：患者身份证号：未带联系电话：无发病节气：清明前可靠程度：基本可靠主诉：双膝关节、腰背部疼痛1年余，加重1月现病史：患者于1年前无明显诱因出现出现双手腕、掌指关节、近端指间关节及双膝关节、腰背部疼痛，伴晨僵，每天持续约1小时，活动后有所缓解，但无皮疹、寒战，无口腔溃疡，未引起患者及家属重视，未系统正规治疗，病情控制不佳。
之后上述症状逐渐加重随就诊当地医院给予中药等对症治疗（具体不详），症状稍有缓解，之后未坚持服药，症状时好时坏。
近1月因受凉后上述症状加重伴双下肢麻木，以晨起明显，口服药物后缓解不明显，严重影响生活。
今日为求进一步治疗遂来我院，根据病情我科以"1.类风湿性关节炎、2.腰椎退行性改变"收住。
患者自入院以来患者神志清，精神尚可，食欲及睡眠良好，大小便正常，舌质淡，苔薄白，脉弦数。
既往史：慢性萎缩性胃炎病史3月；体检妇科彩超示：宫颈囊肿，妇科门诊行宫颈刮片病检示：（宫颈）慢性宫颈炎并腺上皮细胞磷化CIN-I级。
否认肝炎、结核等传染病史。
无手术、外伤及输血史史。
否认高血压、糖尿病、慢性肾炎病史，预防接种史不详。
婚育史：适龄结婚，配偶及子女均健康。
过敏史：无药物及食物过敏史。
家族史：家族中无遗传疾病史。
体格检查：T36.5℃，P80次/分，R16次/分，BP140/80mmHg，W74kg整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。
望色：正常面容，色泽偏白。
望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
气味：无特殊气味。
中医外科病历范文(肛肠科-直肠癌)
入院记录姓名：@@@@ 职业：无性别：男入院时间：2013 年7 月25日8时16分年龄：@@岁记录时间：2013 年7月25日8时16分民族：汉族发病节气：大暑婚姻状况：已婚病史陈述者：患者本人出生地：@@@主诉：脓血便伴里急后重感半年现病史：患者半年前因饮食不节出现便脓血，便意频，伴里急后重感，自觉肛门下坠，大便5—7次/日，偶伴腹胀、腹痛，未予正规治疗，今为求较好诊治，故来我院就诊，门诊以“直肠占位（性质待查）”收入院。
入院症见：患者神志清，精神、食纳差，贫血貌，大便带脓血，伴有里急后重感，便形较细，无明显体重减轻，小便调。
既往史：否认高血压、冠心病病史，糖尿病史1年，否认肝炎、结核等传染病史，预防接种史不详，1986年行因“十二指肠穿孔”行胃大部切除手术，有输血史（具体不详），否认中毒史，否认药物及食物过敏史。
个人史：生于原籍，久居本地，生活居住环境良好，工作环境良好。
否认毒物，传染病接触史。
吸烟，1包/天，少量饮酒。
否认冶游史，无地方性疾病史及职业病史。
婚育史：28岁结婚，婚后育有1子，配偶及子女体健。
家族史：否认家族遗传病史及家族中类似病史。
望、闻、切诊：望神：神志清楚，精神良好，表情正常。
望色：正常面容，色泽红润。
望形：发育正常，营养一般，体型中等。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
声音：语言清晰。
语言强弱适中，无咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
气味：无特殊气味。
舌象：舌红，苔黄腻。
脉象：脉弦滑。
体格检查T：36.4℃P：76次/分R：18次/分BP：130/70 mmHg发育正常，营养欠佳，体型中等，精神差，贫血貌。
查体合作，对答切题。
全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅大小正常。
眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射存在，耳鼻无异常分泌物。
颈部对称，颈软无抵抗，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。
口唇无紫绀，咽部不红，无扁桃体肿大。
中医住院病历模板
中医住院病历模板一、基本信息姓名：XXX 性别：男/女年龄：XX岁职业：XXX 地址：XXX二、主诉XXX病史：XXX年，XXX月，第一次发病，表现为XXX症状，经XXX检查，被诊断为XXX病。
近日病情加重，表现为XXX症状，入院治疗。
三、现病史XXX入院后，自感头晕、乏力、食欲减退，查血常规示红细胞计数、血红蛋白以及血小板均偏低，怀疑为贫血。
同时，面部浮肿、四肢浮肿，尿少、尿蛋白2+，怀疑为肾病综合征。
四、既往史（1）高血压：XXX年发病，长期服用XXX药物维持。
（2）糖尿病：XXX年发病，长期注射胰岛素控制。
（3）胃炎：XXX年发病，经药物治疗缓解。
五、家族史（1）父亲：高血压，无其他明显疾病。
（2）母亲：糖尿病，无其他明显疾病。
（3）其他家族成员：无明显遗传疾病。
六、体格检查（1）神经系统：清醒自如，双瞳孔等大等圆，对光反应正常，四肢无明显肌力减退。
（2）心血管系统：心率XXX次/分，心脏听诊：心尖部可闻及S1、S2，未闻及杂音。
（3）呼吸系统：双侧肺呼吸音清晰，未闻及异常音。
（4）腹部：腹部平软，未触及明显包块，肝、脾、肾区未触及肿大。
（5）神经系统：腰骶部无明显压痛，下肢无水肿。
七、辅助检查（1）血常规：RBC XXX×10^12/L HGB XXX g/L PLTXXX×10^9/L（2）肾功音：SCR XXXμmol/L BUN XXX mmol/L UA XXX μmol/L（3）尿常规：尿蛋白2+ 尿潜血+ 白细胞计数XXX / HP（4）血电解质：Na+ XXX mmol/L K+ XXX mmol/L Cl- XXX mmol/L（5）肝功音：AST XXXU/L ALT XXXU/L ALP XXXU/L八、中医辨证分型（1）证属湿热蕴结：腹部胀痛、水肿、食欲减退、尿少、尿黄、舌苔黄腻、脉沉数。
（2）证属气血两虚：面色萎黄、乏力无力、心悸气短、舌质淡、脉弱。
中医住院完整病历示例
住院完整病历示例姓名：李XX 出生地：长沙性别：男地址：长沙市XX小区X栋X号年龄：45岁入院时间：2009年3月20日16时5分婚姻状况：已婚记录时间：2009年3月20日20时55分民族：汉病史陈述者：患者本人职业：工人可靠程度：可靠发病节气：春分前三天问诊主诉：发热、恶寒、咳嗽3天，右胸掣痛半天。
现病史：2009年3月18日，因外出衣着不慎而始感头痛，连及巅顶，鼻塞声重，时流清涕，微有咳嗽，恶寒发热，无汗。
自以为是感冒而服“速效伤风胶囊”2粒无效，但仍坚持工作。
次日病情加重，头痛连及项背，周身酸楚乏力，下午3时，发热加重，寒颤，咳嗽频作，痰黏而黄，涕浊，不欲饮食，便秘溲黄，遂到XX院急诊查T39.0℃，诊断为“上感”，予“泰诺感冒片”每次l片，每6小时一次，口服，“复方新诺明”，每次2片，每日二次，口服，并肌注“复方氨基比林”1支，虽然汗出，恶寒减轻，头痛、鼻塞、流涕、周身酸楚等症好转，但身热不解，气粗咳甚，痰多色黄，渴喜冷饮，入夜尤甚。
今日上午觉右胸掣痛，咳则痛剧，亦不敢深呼吸，痰色转“暗红色”，来本院急诊，经检查诊断为“大叶性肺炎”，并以上述诊断收入我病区。
入院时症见：发热恶寒并见，发热重于恶寒，咳嗽，咯暗红色黏稠痰，量多，右胸掣痛，咽干口渴喜冷饮，纳差，大便干结，小便黄少，寐欠安，神疲乏力。
既往史：平素身体尚可，未患过肺结核及肺炎，未患过肝炎；无心脏、肾脏血液、内分泌及神经系统疾病，亦无外伤、手术、中毒、输血史，否认药物、食物及其它过敏史。
个人史：出生于长沙，曾去过广东，上海等地，住地无潮湿之弊，生活及工作条件尚可，喜食辛辣，吸烟十余年，10 支／天，性情急躁。
婚育史：25岁结婚，配偶身体尚健，育一子一女均体健。
家族史：父母年过七旬，父母均患有高血压病，兄弟姐妹体健，家族中无特殊病史可询。
中医望、闻、切诊望神：神识清，精神不振，表情痛苦。
望色：面色略红。
望形：发育正常，营养中等，形体消瘦。
中医外科病历范文(眼科-青光眼)
中医外科病历范文(眼科-青光眼)中医外科病历范文（眼科-青光眼）就诊信息- 就诊日期：20XX年X月X日- 就诊科室：眼科- 就诊医生：XXX医生患者信息- 姓名：XXX- 性别：X- 年龄：XX岁- 职业：XXX- 住址：XXX主诉- 患者主诉：眼压高，视力模糊，眼疼现病史- 患者X年前开始出现视力模糊，眼疼等症状，持续时间不断延长。
- 近X年来，患者就诊于眼科专科医院，被确诊为青光眼，并接受药物治疗。
- 患者服用药物后症状有所缓解，但眼压一直处于较高状态。
既往史- 青光眼确诊后，患者遵医嘱规范用药，无不良反应。
- 无其他重大疾病史。
家族史- 无眼科疾病家族史。
体格检查- 进一步检查显示：- 一侧眼球充血明显，视力模糊，眼压较高。
- 另一侧眼球正常。
中医辨证- 望诊：- 左眼红赤，泪多，角膜水肿，巩膜混浊。
- 右眼正常。
- 闻诊：- 左眼眼睛痛，针刺感，疼痛随情绪波动。
- 右眼未出现疼痛症状。
- 切诊：- 舌苔：黄腻厚- 脉象：弦- 辨证结果：肝阳上亢，肝火上炎，肝经湿热犯眼，气滞血瘀。
中医诊断- 主病：青光眼- 辨病：肝阳上亢中医治疗方案1. 中药方剂：XXX方剂- 组成：- XXX- XXX- XXX- 用法用量：每日3次，每次XX剂量，煎服2. 针灸疗法：局部针刺穴位 XXX，每周2次，每次XX分钟随访计划- 患者每周复诊一次，观察疗效和病情变化。
- 根据患者病情变化，调整中药剂量和针灸疗法次数。
注意事项- 忌辛辣食物，注意饮食调理。
- 避免过度劳累，保持心情稳定，避免情绪波动。
以上为患者病历范本，仅供参考。
中医外科住院病历
中医外科住院病历一、病人基本情况姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁住院日期：XXXX年XX月XX日病区：中医外科病区二、主诉及现病史患者主诉右侧膝盖肿痛、不能屈伸，已持续2周余。
起病前曾有劳累史，无明显外伤及感染史。
就诊于当地医院予以对症治疗，但效果不佳。
因此转入我院进一步治疗。
三、既往史1.既往身体健康，无长期药物使用史；2.无手术史；3.婚育史：已婚，有一子女。
四、个人史1.饮食习惯正常；2.睡眠正常；3.工作轻松，无职业暴露；4.无吸烟和饮酒习惯。
五、家族史父母健在，身体健康；兄弟姐妹中有一个姐姐患过类风湿关节炎。
六、查体检查结果1.神志清楚，精神状态良好；2.体温：36.8℃，脉搏：80次/min，呼吸：20次/min，血压：120/80mmHg；3.右侧膝盖肿胀明显，皮肤无红肿温度增高，压痛明显。
双侧髌骨上下移动度正常。
七、辅助检查结果1.血常规检查：白细胞计数7.6×10^9/L，中性粒细胞百分比58%，淋巴细胞百分比35%；2.尿常规检查：无异常发现；3.血生化检查：肝功能、肾功能、电解质均在正常范围内；4.影像学检查：右侧膝关节X线片示右膝关节滑膜增生及关节积液。
八、诊断右侧膝关节滑膜炎九、治疗方案1.中药治疗：根据中医辨证论治原则，选用活血化瘀、消肿止痛的中药方剂口服。
具体方剂为桂枝芍药知母汤加减。
2.针灸治疗：选用局部针刺及远端穴位针刺，以疏通经脉、活血化瘀、消肿止痛为主要治疗手段。
3.物理治疗：采用局部冷敷和理疗等物理治疗手段，以减轻肿胀和缓解疼痛。
4.饮食调理：忌辛辣刺激性食品，多吃富含维生素C的水果和蔬菜。
十、预后评估本次治疗方案综合运用中西医结合的治疗手段，针对患者的具体情况进行个体化治疗，预计可在1-2周内缓解患者的膝关节肿胀和疼痛。
但由于患者年龄较大且右侧膝盖滑膜增生程度较严重，需要长期定期复查和随访。
十一、出院指导1.遵医嘱按时服药；2.注意休息，避免过度劳累；3.保持良好的饮食习惯，多吃富含维生素C的水果和蔬菜；4.注意保暖，避免受凉；5.避免长时间站立或跑步等高强度运动；6.定期复查和随访。
中医外科病历范文(肾脏科-肾结石)
中医外科病历范文(肾脏科-肾结石)中医外科病历范文（肾脏科-肾结石）基本信息- 患者姓名：张三- 性别：男- 年龄：45岁- 就诊日期：2022年5月10日主诉患者主诉右侧腰痛，伴随尿频，尿急，少量血尿。
现病史患者发病1周，最初出现右侧腰痛，疼痛程度逐渐加重，并伴随尿频、尿急及少量血尿。
没有发热、恶心、呕吐等症状。
既往史- 既往否标记：无- 药物过敏史：无- 手术史：无- 疾病史：无体格检查- 体温：36.5℃- 脉搏：正常- 血压：正常- 腹部触诊：右侧腰部叩痛，右肾区叩击痛明显辅助检查- 尿常规：红细胞计数增多- B超：右肾结石，直径2cm中医诊断- 肾结石（肾阳虚型）西医诊断- 右肾结石中医治疗原则温阳化石、通络止痛中医处方方剂名称：温阳化石汤组成：- 当归10克- 巴戟天10克- 吴茱萸10克- 细辛10克- 枸杞子10克- 瓜蒌15克- 煅牡蛎20克- 厚朴10克- 贝母15克- 猫屎苏叶10克- 土茯苓10克- 烧石膏30克- 丹皮10克- 小茴香10克中医治则、治疗方法理气、活血、化痰、通络西医治疗- 动态观察：继续观察患者病情变化，若病情加重或持续不缓解，考虑内镜碎石或手术治疗。
随访计划1. 患者每周复诊一次，观察疼痛情况以及尿常规等指标变化。
2. 若病情未缓解，考虑调整中医药方剂。
注意事项1. 宜减少辛辣、刺激性食物摄入。
2. 多饮水，促进尿液排出。
以上为中医外科病历范文，仅供参考。
请根据患者具体情况和临床判断进行个性化的治疗方案制定和随访计划安排。
中医外科病历范文(骨科-骨折)
中医外科病历范文(骨科-骨折)病历基本信息- 姓名：张三- 性别：男- 年龄：35岁- 病历号：主诉- 左腿骨折导致行走困难现病史- 患者于2021年2月10日下午在家中不慎摔倒，左腿骨折受伤，当时出现明显疼痛和肿胀。
- 在事故后患者被家人送到附近的骨科医院就诊。
经X光片检查，确诊为左股骨远端骨折。
既往史- 患者无特殊过敏史。
- 患者未曾患有类似骨折的疾病。
个人史- 患者平时从事轻度体力劳动。
- 饮食规律，有良好生活惯。
中医四诊观察- 望诊：患者左腿明显肿胀，皮肤局部出现瘀斑，活动受限，左侧跛行。
- 闻诊：无异常。
- 问诊：患者自述剧烈疼痛、肿胀和活动困难。
- 切诊：左腿受伤后疼痛明显，压痛和跳痛。
中医诊断- 主症：左股骨远端骨折，疼痛、肿胀、功能障碍。
- 辅症：瘀血聚滞于伤处。
辨证分型- 湿热瘀阻型治疗原则- 温经通络，活血化瘀，利湿消肿。
方药组成1. 主方：陈六神丹- 草乌 30g- 红花 20g- 蜈蚣 10g- 丹参 15g- 牛膝 20g- 干姜 10g- 当归 20g2. 佐方：活血化瘀汤- 三棱 10g- 莪术 12g- 川芎 10g- 苦参 10g治疗方案1. 中药煎剂：每日2剂，分早晚服用。
2. 洗伤处：每日使用温水浸泡，并轻轻按摩骨折部位。
3. 休息：患者需保持卧床休息，避免负重和活动。
随访计划- 每周复诊一次，持续观察治疗效果。
- 根据患者情况，可适当调整方药组成和治疗方案。
注意事项- 患者需严格按照医嘱服药和执行治疗方案。
- 在完成骨折愈合后，需进行康复训练。
- 如出现不适或情况变化，请立即前往医院就诊。
以上为病历范文参考，具体治疗方案和药物应根据医生实际情况进行调整和确定。
中医科住院医师病例范文
中医科住院医师病例范文英文回答：Patient's Chief Complaint:The patient is a 65-year-old male presenting with a 2-week history of progressively worsening right lower quadrant abdominal pain. The pain is described as sharp and stabbing, and it radiates to his right flank. He also reports associated nausea and vomiting.Past Medical History:The patient has a past medical history of hypertension and diabetes. He is a former smoker and drinks alcohol socially.Social History:The patient is married and has two children. He worksas a construction worker.Physical Examination:On physical examination, the patient is in mild distress. His vital signs are within normal limits. His abdomen is soft and non-distended, with tenderness and guarding in the right lower quadrant. There is no rebound tenderness or masses.Laboratory Findings:Laboratory findings show a slightly elevated white blood cell count and a normal urinalysis.Imaging Studies:A CT scan of the abdomen and pelvis shows a 2 cm mass in the cecum. The mass is well-circumscribed and enhances with contrast. There is no evidence of lymphadenopathy or distant metastases.Diagnosis:Cecal adenocarcinoma.Treatment Plan:The patient is scheduled for a right hemicolectomy with lymph node dissection.中文回答：患者主诉：患者为男性，65岁，右下腹疼痛2周余，进行性加重。
中医外科住院病历全版样本
中医外科住院病历全版样本
病历基本信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 住院号：
- 就诊日期：
主诉
（患者或家属陈述的疾病症状和原因）
现病史
（详细描述患者当前病情，包括症状、疼痛部位、持续时间等）
既往史
（患者的过往疾病史、手术史、药物过敏史等）
个人史
（患者的个人生活惯、职业、饮食等信息）
体格检查
（医生对患者的体格检查结果，包括体温、血压、心率、呼吸等）
辅助检查
（患者进行的各种辅助检查，如血液检查、X光片、CT扫描等）
初步诊断
（医生对患者病情的初步判断）
治疗方案
（医生制定的治疗方案，包括用药、手术、中医治疗等）
诊疗过程
（记录患者住院期间的治疗过程，包括用药剂量、手术操作等）
治疗效果评估
（根据患者的病情变化和检查结果，对治疗效果进行评估）
出院建议
（医生对患者出院后的注意事项和建议）
随访计划
（医生制定的患者出院后的随访计划）
以上是中医外科住院病历全版样本的详细内容，根据患者的实际情况进行填写。
病历是医生诊断和治疗患者的重要依据，应当准确、详尽地记录患者的病情和治疗过程，以保证医疗质量和患者安全。
中医外科病历范文(肛肠科-直肠癌)
入院记录姓名：@@@@ 职业：无性别：男入院时间：2013 年7 月25日8时16分年龄：@@岁记录时间：2013 年7月25日8时16分民族：汉族发病节气：大暑婚姻状况：已婚病史陈述者：患者本人出生地：@@@主诉：脓血便伴里急后重感半年现病史：患者半年前因饮食不节出现便脓血，便意频，伴里急后重感，自觉肛门下坠，大便5—7次/日，偶伴腹胀、腹痛，未予正规治疗，今为求较好诊治，故来我院就诊，门诊以“直肠占位（性质待查）”收入院。
入院症见：患者神志清，精神、食纳差，贫血貌，大便带脓血，伴有里急后重感，便形较细，无明显体重减轻，小便调。
既往史：否认高血压、冠心病病史，糖尿病史1年，否认肝炎、结核等传染病史，预防接种史不详，1986年行因“十二指肠穿孔”行胃大部切除手术，有输血史（具体不详），否认中毒史，否认药物及食物过敏史。
个人史：生于原籍，久居本地，生活居住环境良好，工作环境良好。
否认毒物，传染病接触史。
吸烟，1包/天，少量饮酒。
否认冶游史，无地方性疾病史及职业病史。
婚育史：28岁结婚，婚后育有1子，配偶及子女体健。
家族史：否认家族遗传病史及家族中类似病史。
望、闻、切诊：望神：神志清楚，精神良好，表情正常。
望色：正常面容，色泽红润。
望形：发育正常，营养一般，体型中等。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
声音：语言清晰。
语言强弱适中，无咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
气味：无特殊气味。
舌象：舌红，苔黄腻。
脉象：脉弦滑。
体格检查T：36.4℃P：76次/分R：18次/分BP：130/70 mmHg发育正常，营养欠佳，体型中等，精神差，贫血貌。
查体合作，对答切题。
全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅大小正常。
眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射存在，耳鼻无异常分泌物。
颈部对称，颈软无抵抗，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。
口唇无紫绀，咽部不红，无扁桃体肿大。
中医外科病历书写模板范文大全
中医外科病历书写模板范文大全英文回答：Chief Complaint.The patient complains of [symptoms].History of Present Illness.The patient is a [age]-year-old [gender] who presents with [symptoms] that began [duration] ago. The symptoms are [intermittent or constant] and [have or have not] been getting worse. The patient has [not] had any associated symptoms.The patient has [not] had any previous episodes of [symptoms].Past Medical History.The patient has a history of [medical conditions].The patient is currently taking [medications].Social History.The patient is [occupation].The patient lives with [family members].The patient does not smoke or drink alcohol.Physical Examination.General: The patient is in no acute distress.HEENT: The patient's head is normocephalic. Thepatient's eyes are clear and conjunctiva are pink. The patient's ears are normal. The patient's nose is clear. The patient's mouth is clear.Neck: The patient's neck is supple. There is nolymphadenopathy.Chest: The patient's lungs are clear to auscultation. The patient's heart sounds are normal.Abdomen: The patient's abdomen is soft and non-tender. There is no organomegaly.Extremities: The patient's extremities are normal. There is no edema or cyanosis.Neurological: The patient's neurological examinationis normal.Assessment.The patient has [diagnosis].Plan.The patient will be [treatment].中文回答：主诉。
中医外科病历范文
入院记录姓名：@@@@ 职业：无性别：男入院时间：2013 年7 月 25日8时16分年龄：@@岁记录时间：2013 年7月25日8时16分民族：汉族发病节气：大暑婚姻状况：已婚病史陈述者：患者本人出生地：@@@主诉：脓血便伴里急后重感半年现病史：患者半年前因饮食不节出现便脓血，便意频，伴里急后重感，自觉肛门下坠，大便5—7次/日，偶伴腹胀、腹痛，未予正规治疗，今为求较好诊治，故来我院就诊，门诊以“直肠占位（性质待查）”收入院。
入院症见：患者神志清，精神、食纳差，贫血貌，大便带脓血，伴有里急后重感，便形较细，无明显体重减轻，小便调。
既往史：否认高血压、冠心病病史，糖尿病史1年，否认肝炎、结核等传染病史，预防接种史不详，1986年行因“十二指肠穿孔”行胃大部切除手术，有输血史（具体不详），否认中毒史，否认药物及食物过敏史。
个人史：生于原籍，久居本地，生活居住环境良好，工作环境良好。
否认毒物，传染病接触史。
吸烟，1包/天，少量饮酒。
否认冶游史，无地方性疾病史及职业病史。
婚育史：28岁结婚，婚后育有1子，配偶及子女体健。
家族史：否认家族遗传病史及家族中类似病史。
望、闻、切诊：望神：神志清楚，精神良好，表情正常。
望色：正常面容，色泽红润。
望形：发育正常，营养一般，体型中等。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
声音：语言清晰。
语言强弱适中，无咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
气味：无特殊气味。
舌象：舌红，苔黄腻。
脉象：脉弦滑。
体格检查T：℃ P：76次/分 R：18次/分 BP：130/70 mmHg发育正常，营养欠佳，体型中等，精神差，贫血貌。
查体合作，对答切题。
全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅大小正常。
眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射存在，耳鼻无异常分泌物。
颈部对称，颈软无抵抗，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。
口唇无紫绀，咽部不红，无扁桃体肿大。
中医外科病历范文(呼吸科-肺炎)
中医外科病历范文(呼吸科-肺炎)患者基本信息- 姓名：张三- 年龄：50岁- 性别：男性- 就诊日期：2022年1月10日主诉患者主诉咳嗽、咳痰、发热等症状已持续一周。
现病史患者于一周前出现咳嗽、咳痰、发热等症状，痰量中等，黄痰，伴有乏力、全身不适，食欲减退。
未服用任何药物治疗。
既往史- 高血压病史：5年，长期口服降压药维持血压稳定。
- 糖尿病病史：3年，口服降糖药物控制血糖。
个人史- 吸烟史：有，20年。
- 饮酒史：偶尔饮酒。
- 家族史：无相关遗传性疾病史。
体格检查一般情况：患者神志清楚，面色潮红，伴有寒战。
面部：可见有鼻翼扇动、鼻中隔偏移的现象。
听诊：双侧肺呼吸音粗糙，可闻及散在干、湿啰音。
心率：90次/分钟，有力，律齐。
中医辨证辨证：根据患者的病史和体格检查结果，初步判断患者为外感风热袭肺证。
辨证分析：患者表现为发热、咳嗽、咳痰、乏力、神色潮红等症状，肺部听诊可闻及干、湿啰音，舌苔黄腻。
辨证依据：1. 发热、咳嗽、咳痰、乏力等症状符合外感风热病机。
2. 肺部听诊可闻及干、湿啰音，表明肺部有湿痰壅滞。
3. 舌苔黄腻，为风热壅毒之象。
治疗方案中医治疗方案：1. 方药：麻杏石甘汤加减。
2. 中药煎剂：每日一剂，分3次服用。
3. 注意休息，保持室内空气流通，避免受凉。
处置1. 给予氯化钠生理盐水静脉滴注，保持水电解质平衡。
2. 术后床位观察，密切监测生命体征变化。
3. 加强营养支持，保证充足的水分和能量摄入。
随访计划1. 随访日期：2022年1月15日。
2. 随访内容：了解病情变化，观察症状缓解情况，调整治疗方案。
3. 随访方式：门诊复诊。
结论根据患者症状、体格检查和辨证分析，初步诊断为外感风热袭肺证。
制定中医治疗方案，配合药物治疗和相应的护理措施进行治疗。
随访计划旨在了解病情变化，调整治疗方案，以达到有效康复。
以上为中医外科病历范文，仅供参考，具体治疗方案需根据患者实际情况及医生意见进行制定。
中医外科病历范文
入院记录姓名:@@@@ 职业:无性别:男入院时间:2013 年7 月25日8时16分年龄:@@岁记录时间:2013 年7月25日8时16分民族:汉族发病节气:大暑婚姻状况:已婚病史陈述者:患者本人出生地:@@@主诉:脓血便伴里急后重感半年现病史:患者半年前因饮食不节出现便脓血,便意频,伴里急后重感,自觉肛门下坠,大便5—7次/日,偶伴腹胀、腹痛,未予正规治疗,今为求较好诊治,故来我院就诊,门诊以“直肠占位(性质待查)”收入院。
入院症见:患者神志清,精神、食纳差,贫血貌,大便带脓血,伴有里急后重感,便形较细,无明显体重减轻,小便调。
既往史:否认高血压、冠心病病史,糖尿病史1年,否认肝炎、结核等传染病史,预防接种史不详,1986年行因“十二指肠穿孔”行胃大部切除手术,有输血史(具体不详),否认中毒史,否认药物及食物过敏史。
个人史:生于原籍,久居本地,生活居住环境良好,工作环境良好。
否认毒物,传染病接触史。
吸烟,1包/天,少量饮酒。
否认冶游史,无地方性疾病史及职业病史。
婚育史:28岁结婚,婚后育有1子,配偶及子女体健。
家族史:否认家族遗传病史及家族中类似病史。
望、闻、切诊:望神:神志清楚,精神良好,表情正常。
望色:正常面容,色泽红润。
望形:发育正常,营养一般,体型中等。
望态:体位正常,姿势自然,步态正常。
声音:语言清晰。
语言强弱适中,无咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
气味:无特殊气味。
舌象:舌红,苔黄腻。
脉象:脉弦滑。
体格检查T:36、4℃P:76次/分R:18次/分BP:130/70 mmHg发育正常,营养欠佳,体型中等,精神差,贫血貌。
查体合作,对答切题。
全身皮肤粘膜未见黄染及出血点,全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅大小正常。
眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔正大等圆,对光反射存在,耳鼻无异常分泌物。
颈部对称,颈软无抵抗,未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大。
口唇无紫绀,咽部不红,无扁桃体肿大。
中医外科病历范文
中医外科病历范文患者资料：姓名：王先生性别：男年龄：45岁职业：工人主诉：右侧膝盖疼痛2个月现病史：在工作中不慎跌伤右侧膝盖，疼痛逐渐加重，行走、上下楼梯都受到影响。
现病史：患者于两个月前在工作中不慎跌倒，导致右侧膝盖受伤，之后出现轻微肿胀和疼痛。
但未引起患者太大重视，没有及时治疗。
近一段时间膝盖疼痛逐渐加重，行走、上下楼梯都受到影响，尤其是在起床时、长时间静坐时和天气变冷时疼痛更加明显，严重影响了其日常生活和工作。
患者未有其他临床症状。
既往史：患者无高血压、糖尿病和心脏病等慢性疾病史，无手术史，也无药物过敏史。
平时饮食和睡眠正常，精神状态一般良好。
个人史：患者从事体力劳动工作多年，日常健康状况较好，无过度饮酒等不良嗜好。
小学文化程度，对中医有一定认识。
体格检查：患者全身查体无明显异常，右膝部有明显压痛和肿胀，触诊时感觉明显受限，屈曲和伸展有困难。
活动受限已达20度左右。
胫前肌、股四头肌等肌肉萎缩明显，感觉正常。
神经系统查体和肝肾功能等方面无明显异常。
中医证候辨证：属于风湿冷痹证。
证属夹风寒湿，膝关节受凉，经气不畅，骨节气化，气滞血瘀，导致膝关节气滞血瘀、营卫失调。
临床表现为局部疼痛难忍，活动受限，关节红肿，肌肉萎缩，常有寒湿体质倾向。
中医治疗方案：方药：桂枝苏打汤加减。
方药组成：桂枝9克，白芍9克，炙甘草6克，生姜9克，苏叶9克，大枣10枚，粳米100克。
服法：将桂枝、白芍、甘草、大枣、生姜加水先煎取汁，再用10倍左右的清水煮粥，待粥煮成时先放苏叶，再下熟地，煮20分钟即可。
针灸：运用针灸辅助治疗，以疏通经络，活血化痰，消肿止痛为主要治疗手段，选取的主穴为：阳关、风市、委阳、足三里、下三丘等，加上热敷和艾灸，配合用药治疗，以加速康复进程。
其他治疗：建议患者注意保暖，避免寒湿刺激，注意饮食，多食用些富含营养的食物，以增强体质。
医师建议：该患者由于受伤后未及时治疗，病情加重，已经发展成为风湿冷痹病。
中医外科病历范文
入院记录姓名：@@@@ 职业：无性别：男入院时间：2013 年7 月 25日8时16分年龄：@@岁记录时间：2013 年7月25日8时16分民族：汉族发病节气：大暑婚姻状况：已婚病史陈述者：患者本人出生地：@@@主诉：脓血便伴里急后重感半年现病史：患者半年前因饮食不节出现便脓血，便意频，伴里急后重感，自觉肛门下坠，大便5—7次/日，偶伴腹胀、腹痛，未予正规治疗，今为求较好诊治，故来我院就诊，门诊以“直肠占位（性质待查）”收入院。
入院症见：患者神志清，精神、食纳差，贫血貌，大便带脓血，伴有里急后重感，便形较细，无明显体重减轻，小便调。
既往史：否认高血压、冠心病病史，糖尿病史1年，否认肝炎、结核等传染病史，预防接种史不详，1986年行因“十二指肠穿孔”行胃大部切除手术，有输血史（具体不详），否认中毒史，否认药物及食物过敏史。
个人史：生于原籍，久居本地，生活居住环境良好，工作环境良好。
否认毒物，传染病接触史。
吸烟，1包/天，少量饮酒。
否认冶游史，无地方性疾病史及职业病史。
婚育史：28岁结婚，婚后育有1子，配偶及子女体健。
家族史：否认家族遗传病史及家族中类似病史。
望、闻、切诊：望神：神志清楚，精神良好，表情正常。
望色：正常面容，色泽红润。
望形：发育正常，营养一般，体型中等。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
声音：语言清晰。
语言强弱适中，无咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
气味：无特殊气味。
舌象：舌红，苔黄腻。
脉象：脉弦滑。
体格检查T：℃ P：76次/分 R：18次/分 BP：130/70 mmHg发育正常，营养欠佳，体型中等，精神差，贫血貌。
查体合作，对答切题。
全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅大小正常。
眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射存在，耳鼻无异常分泌物。
颈部对称，颈软无抵抗，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。
口唇无紫绀，咽部不红，无扁桃体肿大。
中医外科住院病历范文
中医外科住院病历范文住院病历号：_________ 科别：中医外科铺号：_________姓名：_________ 性别：______ 年龄：______岁出生日期：_________主诉：患者主诉_______________现病史：患者_______________，发病_______，病程_______，起病缓急________，病情变化________。
既往史：1. 既往手术史：_________；2. 既往疾病史：_________；3. 过敏史：_________。
个人史：1. 婚姻状况：_________；2. 生育史：_________；3. 生活惯：饮食惯_________，吸烟情况_________。
家族史：有无家族遗传疾病史_________。
查体：一般情况：精神_________，营养情况_________；面色：_________；皮肤：_________；口唇：_________；舌质：_________；舌苔：_________；舌体：_________；脉象：_________。
辅助检查：1. 血常规：_______________；2. 尿常规：_______________；3. 肝功能：_______________；4. 肾功能：_______________；5. 心电图：_______________；6. 彩超：_______________。
初步诊断：_______________治疗方案：根据患者的病情和检查结果，采取以下治疗方案：1. 中药治疗：方剂名称_________，用法用量_________，治疗周期_________；2. 外治法：包括中药外敷、针灸等具体方法_________，治疗周期_________。
注意事项：1. 注意饮食调理，忌辛辣刺激食物；2. 注意休息，避免剧烈运动；3. 定期复查，观察病情变化。
随访计划：患者出院后，进行随访情况记录：1. 随访时间：_________；2. 随访内容：_______________；3. 随访结果：_______________；4. 随访建议：_______________。
[精华]中医外科住院病历
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中医内科住院病历姓名:胡××性别:男病案号:29321年龄:40岁婚况：已婚职业：工人出生地：北京民族：汉国籍：中国家庭住址：××区××街2号邮政编码：100700入院时间:1989年3月21日15时30分病史采集时间：1989年3月21日16时病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠发病节气：春分后1天问诊:主诉：发热、恶寒、咳嗽2天，右胸掣痛半天。
现病史：1989年3月17日，因外出衣着不慎而始感头痛，连及巅顶，鼻塞声重，时流清涕，微有咳嗽，恶寒发热，无汗。
自以为是“感冒”而服“去痛片”未效，但仍坚持工作。
次日病情加重，头痛连及项背，周身酸楚无力，下午3时，突然发热、寒战，咳嗽顿作，痰粘而黄，涕浊，不欲饮食，便秘溲黄，遂到×院急诊。
查体温39℃，诊为“上感”，予“感冒冲剂、复方新诺明”口服，并肌注“安痛定”1支，虽然汗出，恶寒减轻，但身热不解，患者所苦有增无减，气粗咳甚，痰多色黄，渴喜冷饮，入夜尤甚。
今晨觉右胸掣痛，咳则痛剧不敢深息，痰色转"暗红色"，来我院急诊。
急查T38 ℃，WBC28900/mm3（2.8×1010/L),N97%，L3%，胸片示右中肺大片阴影，考虑为右中肺大叶性肺炎征象。
急诊收入我病区。
既往史：平素身体尚可，未患过肺结核及肺炎，未患过肝炎，去年查肝功无异常；1987年患过“急性胃肠炎”，经治而愈；无心脏、肾脏、血液、内分泌及神经系统疾病，亦无外伤史。
个人史：出生于北京，曾去过广东、东北、苏杭等地，住地无潮湿之弊，条件尚可。
喜食辛辣，吸烟十余年，10支/日，少量饮酒。
婚育史：25岁结婚，配偶有咳喘咯血史多年，有一男一女，身体尚健。
过敏史：否认过敏史。
家族史：母亲年过七旬，尚健。
父因“脑出血”于1980年去世。
望、闻、切诊：神色形态：神识清，精神不振，表情痛苦，面色略红，双目有神，形体消瘦，倦卧于床。
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住院病历姓名：张××出生地：高县性别：女常住地址：庆符年龄：52 单位：无民族：汉入院时间：2013年2月25号婚况：已病史采集时间：2013年2月25号职业：务农病史陈述者：患者身份证号：未带联系电话：无发病节气：清明前可靠程度：基本可靠主诉：双膝关节、腰背部疼痛1年余，加重1月现病史：患者于1年前无明显诱因出现出现双手腕、掌指关节、近端指间关节及双膝关节、腰背部疼痛，伴晨僵，每天持续约1小时，活动后有所缓解，但无皮疹、寒战，无口腔溃疡，未引起患者及家属重视，未系统正规治疗，病情控制不佳。
之后上述症状逐渐加重随就诊当地医院给予中药等对症治疗（具体不详），症状稍有缓解，之后未坚持服药，症状时好时坏。
近1月因受凉后上述症状加重伴双下肢麻木，以晨起明显，口服药物后缓解不明显，严重影响生活。
今日为求进一步治疗遂来我院，根据病情我科以"1.类风湿性关节炎、2.腰椎退行性改变"收住。
患者自入院以来患者神志清，精神尚可，食欲及睡眠良好，大小便正常，舌质淡，苔薄白，脉弦数。
既往史：慢性萎缩性胃炎病史3月；体检妇科彩超示：宫颈囊肿，妇科门诊行宫颈刮片病检示：（宫颈）慢性宫颈炎并腺上皮细胞磷化CIN-I级。
否认肝炎、结核等传染病史。
无手术、外伤及输血史史。
否认高血压、糖尿病、慢性肾炎病史，预防接种史不详。
婚育史：适龄结婚，配偶及子女均健康。
过敏史：无药物及食物过敏史。
家族史：家族中无遗传疾病史。
体格检查：T36.5℃，P80次/分，R16次/分，BP140/80mmHg，W74kg整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。
望色：正常面容，色泽偏白。
望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
气味：无特殊气味。
气味：无特殊气味。
皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。
淋巴结：双颌下未淋巴结。
头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。
眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。
耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。
鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。
口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，腭垂居中。
颈部：形：对称，无异常肿块。
态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。
气管：位置居中。
甲状腺：无肿大或结节。
颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。
胸部：胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。
乳房：大小正常，无红肿压痛。
肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。
双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。
无胸膜摩擦音、哮鸣音。
心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。
心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
血管：动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。
股动脉及肱动脉无抢击音。
周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez氏征(－)。
腹部：视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。
触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。
叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块。
听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。
肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。
胆囊：未触及，胆囊区无压痛。
脾脏：未触及，脾区无压痛。
肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛。
膀胱：未触及，输尿管无压痛点。
二阴及排泄物：二阴：前后二阴正常。
排泄物：未查。
脊柱四肢：脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。
四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。
关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。
指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常。
神经系统：感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。
运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。
浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。
深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。
病理反射：Hoffmann (－)， Babinski (－)， Gordon (－)， Chaddock (－)， Kernig (－)。
专科检查：彩超显示宫颈囊肿实验室检查：：宫颈刮片病检显示：（宫颈）慢性宫颈炎并腺上皮细胞磷化CIN-I级。
腰椎CR示：1.腰椎退行性改变；2.L4-5、L5-S1椎间盘病变3.左右膝关节退行性骨关节病。
中医辨病辨证依据：患者全身多关节及腰背部疼痛1年余，加重1月。
故辩为痹证，多由于感受风寒湿邪，因寒邪偏盛，寒主收引，其性凝滞，气血痹阻不通，故见肢体关于疼痛，痛势较重，痛有定处；遇寒则血愈凝涩，故痛增甚；得热则寒散，气血运行较为流畅，故其痛减；风寒湿邪留着肌肉、关节，则关节曲伸不利，寒为阴邪，故局部皮肤不红，触之不热；舌质淡，苔薄白，舌苔白为寒象脉弦紧为属寒主痛之证。
西医诊断依据：1.患者中老年女性，类风湿关节炎病史1年；2.双手腕，2-5掌指关节、近端指间关节及双膝关节对称性肿痛；3.患者多关节晨僵大于1小时。
4.胃镜：慢性萎缩性胃炎；妇科彩超示：宫颈囊肿，宫颈刮片病检示：（宫颈）慢性宫颈炎并腺上皮细胞磷化CIN-I级。
5.腰椎CR示：1.腰椎退行性改变；2.L4-5、L5-S1椎间盘病变3.左右膝关节退行性骨关节病。
入院诊断：中医诊断：痹证（风寒湿痹-痛痹）西医诊断：1.类风湿性关节炎（早期）2.腰椎退行性改变3.骨关节病4.慢性萎缩性胃炎5.慢性宫颈炎见习医师：彭犹皓经治医师：首次病程记录2013年2月25号10时张××女52岁高县庆符镇XX村因全身多关节及腰背部疼痛1年余，加重1月，门诊以"类风湿性关节炎"收治入院。
患者于1年前无明显诱因出现出现双手腕、掌指关节、近端指间关节及双膝关节、腰背部疼痛，伴晨僵，每天持续约1小时，活动后有所缓解，但无皮疹、寒战，无口腔溃疡，未引起患者及家属重视，未系统正规治疗，病情控制不佳。
之后上述症状逐渐加重随就诊当地医院给予中药等对症治疗（具体不详），症状稍有缓解，之后未坚持服药，症状时好时坏。
近1月因受凉后上述症状加重伴双下肢麻木，以晨起明显，口服药物后缓解不明显，严重影响生活。
今日为求进一步治疗遂来我院，根据病情我科以"1.类风湿性关节炎、2.腰椎退行性改变"收住。
病例特点；T36.5℃，P80次/分，R16次/分，BP140/80mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，步入病室，查体合作，应答切题。
全身皮肤粘膜未见黄染，无出血点、皮疹及蜘蛛痣，毛发分布正常。
全身浅表淋巴结未触及肿大，眼睑及颜面无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔大小正常，等大等圆，对光反射灵敏，调节反射存在。
耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。
鼻无畸形，无鼻翼煽动，鼻通气良好，中隔无弯曲，鼻粘膜正常，无出血及脓性分泌物，鼻旁窦区无压痛。
口唇无发绀，颊粘膜无出血点、溃疡，无口臭。
齿龈无红肿溢脓，无铅线，舌体大小正常、居中、咽部无充血，扁桃体无肿大，无浓性分泌物。
两侧腮腺不肿大，无压痛。
颈软，两侧对称，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺未触及，未闻及血管杂音。
两侧胸廓对称，运动规则，两肺呼吸活动均称，语颤无异常，无胸膜摩擦感。
叩诊两肺呈清音，两肺下界在锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋间，肩胛下角线第10肋间，肺下缘动度3cm，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间左锁骨中线内0.5cm，搏动范围直径约1.5cm，心尖部无无震颤、摩擦感，抬举样搏动。
叩诊心界不大，心率：80次/分,律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。
腹部平坦，两侧对称，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹软，上腹轻压痛，无反跳痛及腹肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，未触及包块。
叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。
肠鸣音5次/分，无血管杂音。
无肛裂、痔疮，直肠指诊未查及异常。
全身未见凹陷性水肿。
脊柱无侧弯，各棘突无压痛，双手腕、2-5掌指关节可见明显肿胀及压痛，未见明显畸形，双肘关节、双膝关节、双足掌趾关节、近端趾间关节压痛（+）未见明显畸形，其余各关节未见明显异常。
四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。
肛门及外生殖器未查。
诊断依据:中医辨病辨证：患者全身多关节及腰背部疼痛1年余，加重1月。
故辩为痹证，多由于感受风寒湿邪，因寒邪偏盛，寒主收引，其性凝滞，气血痹阻不通，故见肢体关于疼痛，痛势较重，痛有定处；遇寒则血愈凝涩，故痛增甚；得热则寒散，气血运行较为流畅，故其痛减；风寒湿邪留着肌肉、关节，则关节曲伸不利，寒为阴邪，故局部皮肤不红，触之不热；舌质淡，苔薄白，舌苔白为寒象脉弦紧为属寒主痛之证。
西医诊断依据：1.患者中老年女性，类风湿关节炎病史1年；2.双手腕，2-5掌指关节、近端指间关节及双膝关节对称性肿痛；3.患者多关节晨僵大于1小时。
4.慢性萎缩性胃炎；彩超示：宫颈囊肿，宫颈刮片病检示：（宫颈）慢性宫颈炎并腺上皮细胞磷化CIN-I级。
5.CR示：1.腰椎退行性改变；2.L4-5、L5-S1椎间盘病变3.左右膝关节退行性骨关节病。
初步诊断中医诊断：痹证（风寒湿痹-痛痹证型诊断：类风湿性关节炎（早期）西医诊断: 1.腰椎退行性改变2.骨关节病3.慢性萎缩性胃炎4.慢性宫颈炎见习医师：彭犹皓。