最新休克的液体复苏-陆一鸣
创伤失血性休克的液体复苏治疗
创伤失血性休克的液体复苏治疗创伤失血性休克的液体复苏治疗随着社会经济和交通的发展,创伤已成为危害人类健康以至生命的重大疾患。
创伤失血性休克是严重创伤的重要病理生理过程,将引起组织灌流不足、细胞代谢紊乱,如不进行有效的液体复苏治疗将会导致器官功能障碍,甚至死亡。
因此,创伤失血性休克液体复苏治疗是医学界关注的焦点,也是急诊的一项重要工作。
目前创伤失血性休克液体复苏在方法、液体选择以及复苏终点的判断仍存在一定的争议,本文就这三大方面内容作简要探讨。
1.复苏方法--液体复苏时机与复苏策略的变迁传统的创伤性休克液体复苏策略为正压复苏,即一旦确认患者发生失血性休克, 便立即和快速给予大容量输液, 要求维持血压在正常范围内, 直至出血被制止, 这个过程又被称为支持和稳定( stay and stabilize )。
1994年Bickell等于N Engl J Med发表了对躯干刺通伤低血压患者进行立即复苏和延迟复苏的比较研究,结果显示延迟复苏者的生存率明显高于立即复苏者。
随后多项研究均得出类似的结论,这对经典的复苏方法提出重大挑战。
经典的复苏方法主要源于Wiggers控制性出血性休克模型。
但临床大多数创伤性休克是非控制性出血性休克, 此时进行大容量液体复苏和提升血压会导致持续出血、血液稀释和体温下降, 进而造成氧输送不足、凝血功能障碍和低体温,导致失血量的增加,故对非控制性失血性休克实行正压液体复苏是有害的。
在此基础上一些学者提出, 在出血未被有效制止(如进行外科手术) 前, 应该尽快将伤员转送到有手术条件的医院, 容量复苏不应过早,应在即将手术前才开始进行, 这个策略被称作迅速转运原则( scoop and run principle)和允许性低血压(permissive hypotensive)。
2002 年Cochrane 创伤组所完成的研究报告称:“我们从随机对照的研究中,未发现有支持在未被控制出血前进行大容量输液的证据, 因此不能肯定液体复苏对出血伤员治疗是有效的。
最新“休克的早期液体复苏”
林格氏乳酸钠液 130 109
（平衡液）
高张盐水( 3% 5%) 半张盐水
44
310
4 3 28 274
5%葡萄糖生理盐水
（三）胶体液（血浆，血浆蛋白制品，人造胶体）
凝血因子
止凝血筛检试验
Ⅻ Ⅺ
血小板计数
PT
Ⅲ
aPTT 纤维蛋白原
aPTT
血友病 肝素
Ⅸ ⅧⅩ
Ⅴ
Ⅶ PT
Vit.K缺乏 肝病
口服华法林
（一）葡萄糖溶液(无盐水)(5% 10% 25% 50%)
（必须明确你的目的：提供水？ 提供热卡？）
（二）电解质溶液或晶体液（含钠液）
Na+ Cl– HCO3– K+ Ca++ 乳酸根 Osmol
正常血浆浓度 142 103 27 5 5
285-295
生理盐水
154 154
308
林格氏液
147 155
1. 细胞外液容量取决于细胞外液钠总量 2. 细胞内液容量取决于细胞外液钠浓度
细胞外液容量 3. 血浆容量取决于 血浆胶体渗透压(COP)
体液间隙
摄
体液 (约占体重的60%)
入 细胞外间隙(20%)
细胞内间隙 (40%)Fra bibliotek血管 内
组织间液
细胞内液
(5%) (15%)
(40%)
尿
供静脉输注的三类液体
180g 60% (15瓶)
T½=16h
降解T½= 21d
①白蛋白并非仅分布于血管内间隙，而是细胞外间隙。 ②白蛋白是血管内间隙的匆匆过客； ③毛细血管通透性增加时，有更多白蛋白漏出血管外。 ④肝合成白蛋白速率取决于肝窦胶体渗透压(反馈机制)。 ⑤应激时，肝合成急性相反应物，白蛋白合成锐减。
小容量复苏-失血性休克的种新的液体疗法(1)
小容量复苏-失血性休克的种新的液体疗法(1)小容量复苏-失血性休克的新型液体疗法失血性休克是指由于外伤或内源性原因引起的出血或水组织丧失，导致有效循环血量不足，机体组织缺氧、器官功能障碍，严重时可出现多器官功能障碍综合征，甚至死亡。
该疾病需紧急进行液体复苏治疗以维持基本生命功能。
传统治疗方法采用血容量扩充剂进行血容量补充，但存在血容量过多、心功能负荷大等风险，因此发展出小容量复苏法。
本文将介绍小容量复苏-失血性休克的新型液体疗法。
1. 小容量复苏概念小容量复苏是指以肺泡灌注压和肺毛细血管滤过压为指导，通过适量输注液体维持有效循环血量来达到缓解失血性休克的治疗方法。
该方法以达到足够的灌注压和毛细血管滤过压为目标，更注重液体的质量、种类和输注速率等方面，强调“小而精”的输液策略。
2. 失血性休克的液体疗法（1）传统液体疗法传统液体疗法采用血容量扩充剂输液，常用生理盐水、大量输注的胶体液体等进行补充，但存在明显的副作用，如低血容量、组织水肿、肺水肿等。
同时，因其补充血容量时间过长，容易导致血流动力学紊乱和心功能负荷大。
（2）新型液体疗法新型液体疗法是一种更加理性的治疗方法，通过综合全身循环、呼吸、代谢的调节作用，达到增加微循环灌注和缓解器官缺氧的目的。
常用的液体包括纳洛酮、扩容素（hydroxyethyl starch，HES）、羟甲基丁酸盐类液体等，其中最具有代表性的为羟乙基淀粉（hydroxyethyl starch，HES），它具有渗透作用，可以增大血管内容量并改善静脉回流。
3. HES液体疗法（1）HES 的特点HES 是一种高效、较为安全的液体扩容剂，其主要特点包括可渗透入微循环，增加胶体的流动性，改善灌注和氧气输送作用；低剂量使用，增加HES对肌醇的代谢所需的肌醇浓度，声称有助于迅速获得微循环中的流动状态，激发HA-1配体。
羟乙基淀粉的医用价值在于其一定浓度时能够增大血容量，改善血流动力学状态，还可以发挥渗透作用，增大细胞外液的渗透压，维持血浆生物化学稳态。
《休克液体复苏》课件
通过实时监测患者的血压、心率、尿量、中心静脉压等 指标，可以了解血液循环和组织灌注的情况。
目标导向复苏有助于提高休克液体复苏的准确性和有效 性，降低并发症的风险。
04
休克液体复苏的注意事项
复苏液体的选择
01
02
03
晶体液
如生理盐水和等渗盐水， 可快速补充血容量，但可 能导致酸碱平衡失调。
胶体液
如白蛋白、血浆和人工胶 体，能维持血管内渗透压 ，但可能引起过敏反应或 感染。
根据监测指标
如中心静脉压、平均动脉压和尿量等，指导液体复苏的量和速度。
05
休克液体复苏的案例分析
案例一：早期复苏的案例
总结词
及时有效的早期复苏对于挽救患者生命至关重要。
详细描述
早期复苏是指在休克发生后尽早开始的治疗措施，包括快速补充血容量、维持血压和组织灌注等。在早期复苏的 案例中，患者因失血性休克被送往医院，医生迅速进行液体复苏，补充丢失的血容量，同时进行止血治疗，成功 挽救了患者的生命。
红细胞
对于严重失血性休克，应 输注红细胞以提升携氧能 力。
复苏的时机
早期复苏
在休克发生后尽早开始液体复苏，以恢复有效循环血容量。
延迟复苏
在休克发生一段时间后开始液体复苏，适用于有明显出血灶 的病例。
复苏的量
根据休克程度
轻度休克需补充约1000ml液体，中度休克需补充约2000ml，重度休克需补充 约3000ml或更多。
休克时，机体的免疫功能受到抑制，容易感染和产生其他并发症。
02
液体复苏的原理
液体复苏的定义
液体复苏
是指通过补充体液或血液，以维 持或恢复组织灌注和氧合状态的 治疗方法。
休克
2022休克的液体复苏(全文)
2022休克的液体复苏（全文）术语“休克”意味着全身缺乏足够的组织氧合。
通常，这种氧合缺乏是由循环血容量不足、心脏功能下降、全身血管阻力降低或身体无法将血液循环到重要器官的其他方式引起的。
通常与此相关的是血压突然下降，身体无法充分灌注重要器官。
当试图在休克中复苏患者时，重要的是要记住患者休克的病因，因为这有时会彻底改变正确复苏的过程。
在其最基本的定义中，术语“休克”意味着全身缺乏足够的组织氧合。
通常，这种氧合缺乏是由循环血容量不足、心脏功能下降、全身血管阻力降低或身体无法将血液循环到重要器官的其他方式引起的。
通常与此相关的是血压突然下降，身体无法充分灌注重要器官。
当试图在休克中复苏患者时，重要的是要记住患者休克的病因，因为这有时会彻底改变正确复苏的过程。
复苏中遇到的最重要的休克类型是出血性休克。
与此密切相关的是更广泛的低血容量性休克类别。
除急性出血外，心源性休克还描述了休克的原因，其中心输出量严格来说是身体无法灌注身体其他部位的成分。
神经源性和感染性休克处理全身血管阻力的降低，由于压力降低，阻止身体将血液引导到重要器官。
肾上腺皮质功能减退引起的休克是另一个原因，包括心输出量（CO）、全身血管阻力（SVR）和容量等因素。
在美国，每年大约有2100万份血液制品被输注。
在美国，每天输注近36000 个浓缩红细胞、7000 个血小板和10000 个FFP 单位。
然而，这些输血中的绝大多数不是由于失血性休克，而是为了准备患者进行择期手术（55%）或患有某种形式的慢性贫血（30%）。
在美国，只有15%的输血是由于对血液制品或创伤的紧急需求而开始的。
尽管出血性休克相对较少，但了解目前关于在这种情况下进行适当液体复苏的指南非常重要。
解剖学和生理学作为测量休克期间生理变化的一种手段，使用中心静脉压（CVP）、肺毛细血管楔压（PCWP）、CO、SVR、HR、BP 和O2 饱和度来描述休克的严重程度并帮助确定病因。
通常，在出血性休克中，由于身体试图补偿体积损失，CVP 和PCWP 降低，心输出量减少，SVR 增加。
《休克液体复苏》课件
其他并发症预防与处理
血栓：使用抗凝血药物，定 期检查凝血功能
肾功能损害：监测肾功能， 及时调整液体量
感染：保持无菌操作，使用 抗生素预防感染
电解质紊乱：监测电解质水 平，及时调整液体成分
临床案例分析
案例一：早期复苏成功案例
患者情况：男性，45岁，车祸导致严重创伤 治疗方案：早期液体复苏，使用平衡盐溶液 治疗效果：患者生命体征稳定，恢复良好 结论：早期液体复苏对于严重创伤患者具有重要意义
休克液体复苏
早期复苏
早期复苏的定义：在休克早期进行液体复苏，以改善组织灌注和氧合 早期复苏的目标：维持血压、心率、血氧饱和度等生命体征稳定 早期复苏的液体选择：晶体液、胶体液、血浆等 早期复苏的注意事项：避免液体过量，防止肺水肿、心衰等并发症
延迟复苏
延迟复苏的定义：在休克状态下，由于各种原因导致复苏延迟的现象 延迟复苏的原因：包括低血压、低血容量、心律失常等 延迟复苏的后果：可能导致器官功能障碍、多器官衰竭等严重后果 延迟复苏的治疗：需要及时纠正休克状态，进行液体复苏和药物治疗，以恢复器官功能。
输注方法：静脉输注、中心静 脉输注、动脉输注等
输注速度：根据病情和患者情 况，选择合适的输注速度
输注量：根据病情和患者情况， 选择合适的输注量
输注时间：根据病情和患者情 况，选择合适的输注时间
并发症预防与处理
感染预防
保持无菌操作：避免细菌、病毒等微生物的污染 合理使用抗生素：避免滥用抗生素，防止耐药菌的产生 加强营养支持：提高患者免疫力，降低感染风险 定期监测体温、血常规等指标：及时发现感染迹象，及时处理
休克病理生理
休克是一种严重的全身性病理生理状态，表现为血压下降、心率加快、呼吸急促等症状。
休克的液体复苏-陆一鸣解读89页PPT
2、要冒一次险!整个生命就是一场“稳妥”之船，从未能从岸边走远。-戴尔．卡耐基。
梦 境
3、人生就像一杯没有加糖的咖啡，喝起来是苦涩的，回味起来却有 久久不会退去的余香。
休克的液体复苏-陆一鸣解读 4、守业的最好办法就是不断的发展。 5、当爱不能完美，我宁愿选择无悔，不管来生多么美丽，我不愿失 去今生对你的记忆，我不求天长地久的美景，我只要生生世世的轮 回里有你。
谢谢你的阅读
❖ 知识就是财富 ❖ 丰富你的人生
71、既然我已经踏上这条道路，那么，任何东西都不应妨碍我沿着这条路走下去。——康德 72、家庭成为快乐的种子在外也不致成为障碍物但在旅行之际却是夜间的伴侣。——西塞罗 73、坚持意志伟大的事业需要始终不渝的精神。——伏尔泰 74、路漫漫其修道远，吾将上下而求索。——屈原 75、内外相应，言行相称。——韩非
休克的液体复苏-陆一鸣共89页PPT
21、静念园林好，人间良可辞。 22、步步寻往迹，有处特依依。 23、望云惭高鸟，临木愧游鱼。 24、结庐在人境，而无车马喧；问君 何能尔 ？心远 地自偏 。 25、人生归有道，衣食固其端。
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71、既然我已经踏上这条道路，那么，任何东西都不应妨碍我沿着这条路走下去。——康德 72、家庭成为快乐的种子在外也不致成为障碍物但在旅行之际却是夜间的伴侣。——西塞罗 73、坚持意志伟大的事业需要始终不渝的精神。——伏尔泰 74、路漫漫其修道远，吾将上下而求索。——屈原 75、内外相应，言行相称。——韩非
休克的液体复苏陆一鸣
严重创伤液体复苏观点〔2〕
限制性、延迟性液体复苏：
近年来，动物和临床研究观察到，在 活动性出血控制前积极地进展液体复苏会 增加出血量，使并发症和病死率增加。即 在活动性出血控制前应限制液体复苏。称 为限制液体〔低压〕复苏。
急性创伤病人限制性、延迟性液体复苏好
严重创伤液体复苏观点〔3〕
实验证实
活动性出血存在的情况下，应限制大量液体输入
0.87 (0.74-1.02) 1.05 (0.94-1.17)
Albumin Better
Saline Better
0.93 (0.61-1.41) 1.00 (0.91-1.09)
N Engl J Med 2004;350:2247
人工胶体开展简史〔1〕
明胶
① 三大类：琥珀酰明胶、交联明胶、尿联明 胶 ② 扩容维持时间相对较短 ③ 副反响较少，对肾功能、凝血影响最小
1 day
Boldt et al. (Intense Care Med 1998)
5 days
Vogt et al. (Anesth Analg 1996)
6 hours
Deman et al. (Nephrol Dial Transplant 1999) 14 days
London et al. (J Cardiothoracic Anesth 1989) 1 day
优点
晶体液低廉
扩容有效〔静脉输注 后即达峰〕
能更好保护肾功能
万一过量能很快在组 织和血管之间重分 布
缺点
只有一过性血流动 力学稳定
组织水肿
增加血管外肺水肿
毛细血管灌注不良
降低组织氧合
扩容时，须输注4到 5倍的液体才能满 足血管内容量的扩
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晶胶之争焦点
晶体优点 ✓扩容有效（静脉输 注 后即达峰，但持续时 间短） ✓ 能更好保护肾功能 ✓ 万一过量能很快在组 织和血管之间重分布 ✓ 价格低廉
晶体缺点
✓ 大量才能满足扩容效 果
✓ 导致组织、器官水肿
胶体优点 ✓ 扩容效果好（静脉后5min达 峰）
✓ 血管内容量维持时间较长 （数小时）
胶体缺点 ✓ 降低肾小球滤过率 ✓ 干扰凝血功能 ✓ 万一过量,可造成长时间静水 压性肺水肿
休克的定义
• 休克是指在感染、出血、心泵衰竭、过敏和严 重创伤等强烈致病因素作用下，组织血液灌流 不足造成细胞水平的一种急性氧代谢障碍，导 致细胞受损的病理过程。临床上主要表现为有 效循环血量急剧减少，全身微循环功能障碍， 脏器血流灌注不足，引起缺血、缺氧、代谢障 碍及重要生命器官功能损害。
休克的定义
如何选择复苏液体？
• 应遵循的原则是：时刻考虑使用液体的目的，“缺什么 补什么”，按需补充。
• 通常要同时兼顾晶体及胶体的需求，及比例。 • 明胶和羟乙基淀粉作为临床常用的胶体之一，在容量复
苏中具有较高的使用价值。白蛋白在复苏中的作用，并 没有随着研究的深入而发生根本的改变。 • 血浆绝不能作为容量复苏的胶体选择，其适应症应为补 充凝血因子。（Br. J. Haematol 2004,126 – 11； 2000卫生部输血指南)
并发危险性大
● 病原体传播：HCV、HBV、 HIV ● 免疫抑制
● 急诊抢救时的输血指征：失血量大于全血容量30% ● 单纯扩容，严禁使用血浆制品
—— “卫生部输血指 南”
晶体还是胶体？
• 复苏的目的是为了保证循环所必须的有效容量 • 血管内的容量是由晶体和胶体所共同组成，复苏
过程中应该保证一定的晶胶比例，白蛋白不应作 为扩容剂的首选
• • •
主要补充血管内的欠缺
主要改善血液动力学指标
部分胶体有改善毛细血管 漏的功效
液体复苏的种类
晶体
胶体
血及血制品
天然胶体 人工胶体
●生理盐水 ●林格氏液
●白蛋白
●羟乙基淀粉
●明胶 ●右旋糖酐
●全血 ●红细胞 ●血浆
胶体
• 2004年的NATA会议在评论有关胶体扩容问题时
指出
–胶体溶液在扩容方面具有很好的作用 –选择何种胶体溶液还存在着习惯与个人爱好
–组织血液灌流不足 –组织缺氧 –无氧代谢, 酸中毒 –炎性介质 –循环重分布
• 早期改变内脏血液循环 –细胞损伤 –感染并发症 –MODS
各型休克发生 发展的共同点（1）
1
有效循环 血量减少
2
微循环 衰竭
3
组织灌注 不足，氧 输送减少
各型休克发生 发展的共同点（2）
4
组织缺氧 细胞因子 细胞代谢
• 目前观点
–纠正组织缺氧 –消除氧债
仍存在内脏缺氧 可能发生MODS
液体复苏终点标准（1）
新增指标-1
氧债和超常氧运输：纠正氧债是休克复苏的终点之一
心脏指数>4.5L/（min.m2） 氧供指数>600ml/（min.m2） 氧消耗指数>170ml/（min.m2）
液体复苏终点标准（2）
休克的液体复苏-陆一鸣
提纲
1. 为什么治疗休克必须要液体复苏? 2. 如何选择液体复苏药物? 3. 创伤性休克液体复苏 4. 感染性休克液体复苏 5. 怎样正确实施和评价液体复苏是否成功?
为何要关注休克与液体复苏问题
• 休克时急诊科最常见问题 • 随着休克的进展，各种类型的休克都存在容量丢
失的问题 • 纠正休克和液体治疗是急诊科的最基本技术 • 目前液体复苏的概念及治疗方法还远不明确 • 急诊科患者的病情特点增加了液体复苏的难度
–明胶和羟乙基淀粉（HES）是临床上最常用的人工
胶体
天然胶体—白蛋白
• 是否使用白蛋白进行容量扩充 • 危重病人低蛋白血症是否应该治疗
低蛋白血症的不良影响
• 增加病人并发症和死亡率 • 呼吸机支持时间延长 • 发生ARDS危险增加 • ICU停留时间延长 • 医疗费用增加
新增指标-2
血乳酸 组织氧供和氧需求失衡的间接反应，
大致能反映低灌注和休克的严重程度。
指标 ≤2mmol/L。
液体复苏终点标准（3）
新增指标-3
碱缺失 反映全身组织灌流和酸中毒情况
≤ -15 mmol/L，则有生命危险
≤-6mmol/L，ARDS、MOF明显增加
液体复苏终点标准（4）
其他指标
障碍
5
免疫功能 低下 感染
6
循环血量 不足 MODS
液体复苏的目的
• 迅速恢复有效循环血容量 • 维持血液携带氧的功能 • 改善微循环及脏器灌注 • 减轻全身性炎症反应综合征（SIRS） • 减少多脏器功能不全综合征（MODS）
液体复苏终点标准
• 以往的观点
–血压正常 –心率下降 –尿量恢复 –四肢温暖
之间重分布
• 降低组织氧合
• 扩容时，须输注4到5倍的液体 才能满足血管内容量的扩充
• 大量输入降低血浆胶体渗透压
• 75∼80%输注的液体迅速进入 血管外的细胞间隙
液体支持还是容量支持？
液体疗法
容量治疗
晶体
胶体+晶体
• 用于脱水的治疗
• 低血容量/休克
• •
细胞间隙的补充(80%)
对血液流变学及毛细血 管漏有较弱的作用
液体复苏的种类
晶体
胶体
血及血制品
天然胶体 人工胶体
●生理盐水 ●林格氏液
●白蛋白
●羟乙基淀粉
●明胶 ●右旋糖酐
●全血 ●红细胞 ●血浆
等渗晶体的优缺点
优点
缺点
• 晶体液低廉
• 只有一过性血流动力学稳定
• 扩容有效（静脉输注后即达峰） • 组织水肿
• 能更好保护肾功能
• 增加血管外肺水肿
• 万一过量能很快在组织和血管 • 毛细血管灌注不良
混和静脉血氧饱和度 （Mixed Venous Oxygen Saturation） 静脉高碳酸血症（Venous Hypercarbia） 组织氧水平（Tissue Oxygen Levels）
液体复苏终点标准（5）
新增指标-4
胃粘膜内pH (pHi ) 反映内脏血管床的灌注和供氧情况 正常值：pHi>7.30
液体复苏的种类
晶体
胶体
血及血制品
天然胶体 人工胶体
●生理盐水 ●林格氏液
●白蛋白
●羟乙基淀粉
●明胶 ●右旋糖酐
●全血 ●红细胞 ●血浆
血制品不可单纯用于扩容！
扩容效果不理想
● 全血的血浆增量效力仅76% ，血液动力学改善并不理 想 (Ahnefeld 1965)
● 全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注