最新休克的液体复苏-陆一鸣
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–明胶和羟乙基淀粉（HES）是临床上最常用的人工
胶体
天然胶体—白蛋白
• 是否使用白蛋白进行容量扩充 • 危重病人低蛋白血症是否应该治疗
低蛋白血症的不良影响
• 增加病人并发症和死亡率 • 呼吸机支持时间延长 • 发生ARDS危险增加 • ICU停留时间延长 • 医疗费用增加
晶胶之争焦点
晶体优点 ✓扩容有效（静脉输 注 后即达峰，但持续时 间短） ✓ 能更好保护肾功能 ✓ 万一过量能很快在组 织和血管之间重分布 ✓ 价格低廉
晶体缺点
✓ 大量才能满足扩容效 果
✓ 导致组织、器官水肿
胶体优点 ✓ 扩容效果好（静脉后5min达 峰）
✓ 血管内容量维持时间较长 （数小时）
胶体缺点 ✓ 降低肾小球滤过率 ✓ 干扰凝血功能 ✓ 万一过量,可造成长时间静水 压性肺水肿
混和静脉血氧饱和度 （Mixed Venous Oxygen Saturation） 静脉高碳酸血症（Venous Hypercarbia） 组织氧水平（Tissue Oxygen Levels）
液体复苏终点标准（5）
新增指标-4
胃粘膜内pH (pHi ) 反映内脏血管床的灌注和供氧情况 正常值：pHi>7.30
障碍
5Leabharlann Baidu
免疫功能 低下 感染
6
循环血量 不足 MODS
液体复苏的目的
• 迅速恢复有效循环血容量 • 维持血液携带氧的功能 • 改善微循环及脏器灌注 • 减轻全身性炎症反应综合征（SIRS） • 减少多脏器功能不全综合征（MODS）
液体复苏终点标准
• 以往的观点
–血压正常 –心率下降 –尿量恢复 –四肢温暖
如何选择复苏液体？
• 应遵循的原则是：时刻考虑使用液体的目的，“缺什么 补什么”，按需补充。
• 通常要同时兼顾晶体及胶体的需求，及比例。 • 明胶和羟乙基淀粉作为临床常用的胶体之一，在容量复
苏中具有较高的使用价值。白蛋白在复苏中的作用，并 没有随着研究的深入而发生根本的改变。 • 血浆绝不能作为容量复苏的胶体选择，其适应症应为补 充凝血因子。（Br. J. Haematol 2004,126 – 11； 2000卫生部输血指南)
• 目前观点
–纠正组织缺氧 –消除氧债
仍存在内脏缺氧 可能发生MODS
液体复苏终点标准（1）
新增指标-1
氧债和超常氧运输：纠正氧债是休克复苏的终点之一
心脏指数>4.5L/（min.m2） 氧供指数>600ml/（min.m2） 氧消耗指数>170ml/（min.m2）
液体复苏终点标准（2）
–组织血液灌流不足 –组织缺氧 –无氧代谢, 酸中毒 –炎性介质 –循环重分布
• 早期改变内脏血液循环 –细胞损伤 –感染并发症 –MODS
各型休克发生 发展的共同点（1）
1
有效循环 血量减少
2
微循环 衰竭
3
组织灌注 不足，氧 输送减少
各型休克发生 发展的共同点（2）
4
组织缺氧 细胞因子 细胞代谢
之间重分布
• 降低组织氧合
• 扩容时，须输注4到5倍的液体 才能满足血管内容量的扩充
• 大量输入降低血浆胶体渗透压
• 75∼80%输注的液体迅速进入 血管外的细胞间隙
液体支持还是容量支持？
液体疗法
容量治疗
晶体
胶体+晶体
• 用于脱水的治疗
• 低血容量/休克
• •
细胞间隙的补充(80%)
对血液流变学及毛细血 管漏有较弱的作用
休克的定义
• 休克是指在感染、出血、心泵衰竭、过敏和严 重创伤等强烈致病因素作用下，组织血液灌流 不足造成细胞水平的一种急性氧代谢障碍，导 致细胞受损的病理过程。临床上主要表现为有 效循环血量急剧减少，全身微循环功能障碍， 脏器血流灌注不足，引起缺血、缺氧、代谢障 碍及重要生命器官功能损害。
休克的定义
并发危险性大
● 病原体传播：HCV、HBV、 HIV ● 免疫抑制
● 急诊抢救时的输血指征：失血量大于全血容量30% ● 单纯扩容，严禁使用血浆制品
—— “卫生部输血指 南”
晶体还是胶体？
• 复苏的目的是为了保证循环所必须的有效容量 • 血管内的容量是由晶体和胶体所共同组成，复苏
过程中应该保证一定的晶胶比例，白蛋白不应作 为扩容剂的首选
• • •
主要补充血管内的欠缺
主要改善血液动力学指标
部分胶体有改善毛细血管 漏的功效
液体复苏的种类
晶体
胶体
血及血制品
天然胶体 人工胶体
●生理盐水 ●林格氏液
●白蛋白
●羟乙基淀粉
●明胶 ●右旋糖酐
●全血 ●红细胞 ●血浆
胶体
• 2004年的NATA会议在评论有关胶体扩容问题时
指出
–胶体溶液在扩容方面具有很好的作用 –选择何种胶体溶液还存在着习惯与个人爱好
休克的液体复苏-陆一鸣
提纲
1. 为什么治疗休克必须要液体复苏? 2. 如何选择液体复苏药物? 3. 创伤性休克液体复苏 4. 感染性休克液体复苏 5. 怎样正确实施和评价液体复苏是否成功?
为何要关注休克与液体复苏问题
• 休克时急诊科最常见问题 • 随着休克的进展，各种类型的休克都存在容量丢
失的问题 • 纠正休克和液体治疗是急诊科的最基本技术 • 目前液体复苏的概念及治疗方法还远不明确 • 急诊科患者的病情特点增加了液体复苏的难度
液体复苏的种类
晶体
胶体
血及血制品
天然胶体 人工胶体
●生理盐水 ●林格氏液
●白蛋白
●羟乙基淀粉
●明胶 ●右旋糖酐
●全血 ●红细胞 ●血浆
等渗晶体的优缺点
优点
缺点
• 晶体液低廉
• 只有一过性血流动力学稳定
• 扩容有效（静脉输注后即达峰） • 组织水肿
• 能更好保护肾功能
• 增加血管外肺水肿
• 万一过量能很快在组织和血管 • 毛细血管灌注不良
液体复苏的种类
晶体
胶体
血及血制品
天然胶体 人工胶体
●生理盐水 ●林格氏液
●白蛋白
●羟乙基淀粉
●明胶 ●右旋糖酐
●全血 ●红细胞 ●血浆
血制品不可单纯用于扩容！
扩容效果不理想
● 全血的血浆增量效力仅76% ，血液动力学改善并不理 想 (Ahnefeld 1965)
● 全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注
新增指标-2
血乳酸 组织氧供和氧需求失衡的间接反应，
大致能反映低灌注和休克的严重程度。
指标 ≤2mmol/L。
液体复苏终点标准（3）
新增指标-3
碱缺失 反映全身组织灌流和酸中毒情况
≤ -15 mmol/L，则有生命危险
≤-6mmol/L，ARDS、MOF明显增加
液体复苏终点标准（4）
其他指标
胶体
天然胶体—白蛋白
• 是否使用白蛋白进行容量扩充 • 危重病人低蛋白血症是否应该治疗
低蛋白血症的不良影响
• 增加病人并发症和死亡率 • 呼吸机支持时间延长 • 发生ARDS危险增加 • ICU停留时间延长 • 医疗费用增加
晶胶之争焦点
晶体优点 ✓扩容有效（静脉输 注 后即达峰，但持续时 间短） ✓ 能更好保护肾功能 ✓ 万一过量能很快在组 织和血管之间重分布 ✓ 价格低廉
晶体缺点
✓ 大量才能满足扩容效 果
✓ 导致组织、器官水肿
胶体优点 ✓ 扩容效果好（静脉后5min达 峰）
✓ 血管内容量维持时间较长 （数小时）
胶体缺点 ✓ 降低肾小球滤过率 ✓ 干扰凝血功能 ✓ 万一过量,可造成长时间静水 压性肺水肿
混和静脉血氧饱和度 （Mixed Venous Oxygen Saturation） 静脉高碳酸血症（Venous Hypercarbia） 组织氧水平（Tissue Oxygen Levels）
液体复苏终点标准（5）
新增指标-4
胃粘膜内pH (pHi ) 反映内脏血管床的灌注和供氧情况 正常值：pHi>7.30
障碍
5Leabharlann Baidu
免疫功能 低下 感染
6
循环血量 不足 MODS
液体复苏的目的
• 迅速恢复有效循环血容量 • 维持血液携带氧的功能 • 改善微循环及脏器灌注 • 减轻全身性炎症反应综合征（SIRS） • 减少多脏器功能不全综合征（MODS）
液体复苏终点标准
• 以往的观点
–血压正常 –心率下降 –尿量恢复 –四肢温暖
如何选择复苏液体？
• 应遵循的原则是：时刻考虑使用液体的目的，“缺什么 补什么”，按需补充。
• 通常要同时兼顾晶体及胶体的需求，及比例。 • 明胶和羟乙基淀粉作为临床常用的胶体之一，在容量复
苏中具有较高的使用价值。白蛋白在复苏中的作用，并 没有随着研究的深入而发生根本的改变。 • 血浆绝不能作为容量复苏的胶体选择，其适应症应为补 充凝血因子。（Br. J. Haematol 2004,126 – 11； 2000卫生部输血指南)
• 目前观点
–纠正组织缺氧 –消除氧债
仍存在内脏缺氧 可能发生MODS
液体复苏终点标准（1）
新增指标-1
氧债和超常氧运输：纠正氧债是休克复苏的终点之一
心脏指数>4.5L/（min.m2） 氧供指数>600ml/（min.m2） 氧消耗指数>170ml/（min.m2）
液体复苏终点标准（2）
–组织血液灌流不足 –组织缺氧 –无氧代谢, 酸中毒 –炎性介质 –循环重分布
• 早期改变内脏血液循环 –细胞损伤 –感染并发症 –MODS
各型休克发生 发展的共同点（1）
1
有效循环 血量减少
2
微循环 衰竭
3
组织灌注 不足，氧 输送减少
各型休克发生 发展的共同点（2）
4
组织缺氧 细胞因子 细胞代谢
之间重分布
• 降低组织氧合
• 扩容时，须输注4到5倍的液体 才能满足血管内容量的扩充
• 大量输入降低血浆胶体渗透压
• 75∼80%输注的液体迅速进入 血管外的细胞间隙
液体支持还是容量支持？
液体疗法
容量治疗
晶体
胶体+晶体
• 用于脱水的治疗
• 低血容量/休克
• •
细胞间隙的补充(80%)
对血液流变学及毛细血 管漏有较弱的作用
休克的定义
• 休克是指在感染、出血、心泵衰竭、过敏和严 重创伤等强烈致病因素作用下，组织血液灌流 不足造成细胞水平的一种急性氧代谢障碍，导 致细胞受损的病理过程。临床上主要表现为有 效循环血量急剧减少，全身微循环功能障碍， 脏器血流灌注不足，引起缺血、缺氧、代谢障 碍及重要生命器官功能损害。
休克的定义
并发危险性大
● 病原体传播：HCV、HBV、 HIV ● 免疫抑制
● 急诊抢救时的输血指征：失血量大于全血容量30% ● 单纯扩容，严禁使用血浆制品
—— “卫生部输血指 南”
晶体还是胶体？
• 复苏的目的是为了保证循环所必须的有效容量 • 血管内的容量是由晶体和胶体所共同组成，复苏
过程中应该保证一定的晶胶比例，白蛋白不应作 为扩容剂的首选
• • •
主要补充血管内的欠缺
主要改善血液动力学指标
部分胶体有改善毛细血管 漏的功效
液体复苏的种类
晶体
胶体
血及血制品
天然胶体 人工胶体
●生理盐水 ●林格氏液
●白蛋白
●羟乙基淀粉
●明胶 ●右旋糖酐
●全血 ●红细胞 ●血浆
胶体
• 2004年的NATA会议在评论有关胶体扩容问题时
指出
–胶体溶液在扩容方面具有很好的作用 –选择何种胶体溶液还存在着习惯与个人爱好
休克的液体复苏-陆一鸣
提纲
1. 为什么治疗休克必须要液体复苏? 2. 如何选择液体复苏药物? 3. 创伤性休克液体复苏 4. 感染性休克液体复苏 5. 怎样正确实施和评价液体复苏是否成功?
为何要关注休克与液体复苏问题
• 休克时急诊科最常见问题 • 随着休克的进展，各种类型的休克都存在容量丢
失的问题 • 纠正休克和液体治疗是急诊科的最基本技术 • 目前液体复苏的概念及治疗方法还远不明确 • 急诊科患者的病情特点增加了液体复苏的难度
液体复苏的种类
晶体
胶体
血及血制品
天然胶体 人工胶体
●生理盐水 ●林格氏液
●白蛋白
●羟乙基淀粉
●明胶 ●右旋糖酐
●全血 ●红细胞 ●血浆
等渗晶体的优缺点
优点
缺点
• 晶体液低廉
• 只有一过性血流动力学稳定
• 扩容有效（静脉输注后即达峰） • 组织水肿
• 能更好保护肾功能
• 增加血管外肺水肿
• 万一过量能很快在组织和血管 • 毛细血管灌注不良
液体复苏的种类
晶体
胶体
血及血制品
天然胶体 人工胶体
●生理盐水 ●林格氏液
●白蛋白
●羟乙基淀粉
●明胶 ●右旋糖酐
●全血 ●红细胞 ●血浆
血制品不可单纯用于扩容！
扩容效果不理想
● 全血的血浆增量效力仅76% ，血液动力学改善并不理 想 (Ahnefeld 1965)
● 全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注
新增指标-2
血乳酸 组织氧供和氧需求失衡的间接反应，
大致能反映低灌注和休克的严重程度。
指标 ≤2mmol/L。
液体复苏终点标准（3）
新增指标-3
碱缺失 反映全身组织灌流和酸中毒情况
≤ -15 mmol/L，则有生命危险
≤-6mmol/L，ARDS、MOF明显增加
液体复苏终点标准（4）
其他指标