心房、心室自动阈值管理

自身P波
• 心房测试脉冲之后无 心房感知事件，故该 脉冲夺获心房
• 心房测试脉冲之后感 知到一个自身的P波， 故该脉冲未夺获心房
ACM功能：设计背景→设计理念→功能运作→临床应用
ACR方式完整动画演示：
测试前： 1、Device Operation Check（DDD/DDDR；A/V Output：A<5v/1ms,V<7.5v；自动植入识别结束） 2、Feature Interaction Check（VCM/Lead Monitor不在进行中；ERI） 3、Rhythm Stability Check（监测连续8个心动周期） 测试时： 1、随着RSC结束，采用Auto Amplitude方式（0.4ms），第一个脉冲为0.75v（植入后第一次）或上次自适应值的下一档电压值； 2、若夺获，下一次测试直接降一档电压值；若失夺获，则引入2/3判断法则（0.75v→0.875v）； 3、每2个测试脉冲之间必须间隔5个窦性心律事件； 4、搜索到最后连续3次测试脉冲都为夺获，则标志ACR测试完成（0.875v→1.0v，并确认此为阈值）。
3、 Boriani G et al Pacing Clin Electrophysiol 26 (2003), pp. 248–252.
ACM功能：设计背景→设计理念→功能运作→临床应用
ACM功能：设计背景→设计理念→功能运作→临床应用
理念二：
换一种思维，是否可以完全模拟临床医生在术中、术后判断心房阈值的方法？
Ap-Vs
连续8个Vs， 满足PAV<296ms
A-Vs
ACM功能：设计背景→设计理念→功能运作→临床应用
ACR法则 （Atrial Chamber Reset)
适用范围： －适用于具有自身节律的
起搏适应证患者 (AS－V)
条件：
－须连续8个As的窦律<87bpm
AVC法则 （Atrial–Ventricular Conduction)
• 导线技术的改变 –能够降低极化反应的新导线及电极头
VCM+功能：设计基础→功能运作→临床应用
1.50 V 1.25 V
1.0 V 0.75 V
0.5 V
Loss of Capture
0.4ms
Amplitude Threshold Search
1.0 ms
VCM+功能：设计基础→功能运作→临床应用
ACM功能：设计背景→设计理念→功能运作→临床应用
因为心房腔内P波幅度非常小，采 取传统的感知刺激除极波(ER波)在 技术上是个难题，容易产生ER波 感知不良1-3
1、Vonk BF et al Pacing Clin Electrophysiol 21 (1998), pp. 217–222.
2、 Christian Butter et al J Cardiovasc Electrophysiol 12 (2001), pp. 1104–1108.
-诊断图表的运用和表现方式
B A
C
在起搏器诊断列表中,选择CM Trend，能得到 图A，然后点击快捷箭头可看到图B，若为出 厂设置，则能从图B进入图C，看到每日明细。
心房自动阈值管理 ( ACM )
ACM功能：设计背景→设计理念→功能运作→临床应用
能否采用感知刺激除极波(ER波)的心室阈 值管理方式用来准确判断心房的阈值吗？
适用范围： －适用于具有AV传导的
起搏适应证患者 (A－VS)
条件： －所发生的 Ap-Vs<296ms
ACM功能：设计背景→设计理念→功能运作→临床应用
ACR（Atrial Chamber Reset）具体工作方式
为什么连续8个As-As<87bpm？
AS
AS
AP
Max test rate limited
• 测试脉冲电压与脉宽为测试当时的数值; • 备用脉冲始终与测试脉冲距离110ms; • 备用脉冲电压为原先的电压自适应值和1.0ms脉宽;
Support Events
Backup Pace
Test Pace
VCM功能：设计基础→功能运作→临床应用
跟踪模式下
非跟踪模式下
VCM功能：设计基础→功能运作→临床应用
• 电极头与心肌组织的接触面 • 极化反应 • 电极头—阳极环的间距 • 电极头顶端的设计 • 其它因素
VCM+功能：设计基础→功能运作→临床应用
美敦力如何处理极化反应来改善夺获管理？
• 增强型心室阈值管理（VCM+) –基强度起搏电压阈值搜索时固定在0.4ms • 较低脉冲能量,减少极化反应 • 阈值可靠性无影响 –适应性心室感知（Adaptive ventricular sensing ） • 可自动地重测阈值
经分析后，若病人心房有自身窦律维持（As），则用②法； 若病人有自身房室传导（Vs），则用③法； 因②③已能涵盖大部分病人，而①法需ER波检出法弃之。所以，ACM不能解决Ap-Vp的病人。
ACM功能：设计背景→设计理念→功能运作→临床应用
功能运作一：ACM测心房阈值的两种基本方式
1、在有稳定的窦性心率时，ACM将选用Atrial Chamber Reset（ACR）方式。 -必须连续8个As的窦律<87bpm
1.0 V 0.75 V
0.5 V
Pulse Width Threshold
Recommended amplitude with a 2.0V minimum output selected
Amplitude Threshold
0.12 ms 0.21 ms
0.4ms
1.0 ms
2X Amplitude Safety Margin Curve Curve
VCM+功能：设计基础→功能运作→临床应用
• 最小的自适应脉宽为0.4ms； • 简化了程控选项，只需程控
电压安全范围和最小自适应 电压； • 阈值测试频度选项不变； • 出厂值—阈值搜索时心室感 知极性状态为自适应；
VCM/VCM+功能：设计基础→功能运作→临床应用
• 自动阈值管理（Capture Management）
心室自动阈值管理 ( VCM/VCM+ )
VCM功能：设计基础→功能运作→临床应用
• 自动阈值管理（Capture Management）
-自动地确定强度-时间曲线(备用起搏随时保证夺获)
Amplitude (V)
时值
3 2/4 1
Pulse Width (ms)
1 基强度 2/4 3
1.0
VCM功能：设计基础→功能运作→临床应用
• 简化了程控
VCM功能：设计基础→功能运作→临床应用
• 自动阈值管理（Capture Management）
-关于VCM的界面设置
① ②
①安全范围包括了电压与脉宽两个 个概念,而最终起搏器计算出的 自适应值并不是单纯的由它们各 自的乘积决定的;(1.5倍是出厂值)
②最小的自适应值也同样包括上述 两个概念,这个选项是给临床医生 预留的,最小可程控值为0.5V和 0.12ms;(出厂值2.5v/0.4ms，Adapta 为2.0v/0.4ms)
ACM功能：设计背景→设计理念→功能运作→临床应用
AVC（AV Conduction）具体工作方式
心房后备脉冲
在每一个测试脉冲后固定 发放（自适应值/1.0ms）
AP
选择AVC方式后，无论
AP
AP
原先是Ap-Vs或As-Vs，
起搏频率间期−70ms Test
一律将起搏频率+15bpm
VS
VS
VS
ACM功能：设计背景→设计理念→功能运作→临床应用 AVC（AV Conduction）具体工作方式（续）
2、在伴有心房起搏并能维持稳定的自身1:1房室传导的心率时，ACM将选用 AV Conduction（AVC）方法。 -所发生的Ap-Vs<296ms
As-V
As-Vp
连续8个As-As， 满足<87bpm
As-Vs -连续8个As-As<87bpm -SAV<296ms
As-Vs -连续8个心房事件中， 若包含有≥1个Ap -且PAV/SAV<296ms
ACM功能：设计背景→设计理念→功能运作→临床应用
归纳临床上测心房阈值的方法：
AVB病人：①看心房脉冲后的P波，有=夺获； ②若有脉冲与P波分离，且P波节律 与自身窦律相似，则为失夺获；
SSS病人：①看心房脉冲后的P波，有=夺获； ②若有脉冲与P波分离，且P波节律 与自身窦律相似，则为失夺获； ③观察起搏心房后R波的频率是否 与起搏频率一致；
自动阈值管理（ Capture Management® ） • 临床背景 • ACM and VCM运作方式 • ACM and VCM临床应用
1
临床背景 固定的起搏输出是安全的吗？
显示随时间推移，起搏阈值会发生明显变化（影响因素包括体位、时间、 疾病、血钾升高、饮食、药物等）而固定2.5V的起搏输出有时不能夺获 心肌。
Loss of capture
Pulse Width Threshold
1.0 V
2X Amplitude Threshold
0.75 V 0.5 V
0.12 ms 0.21 ms
0.4ms
Pulse Width Threshold Search
1.0应用
• 自动阈值管理（Capture Management）
-在低和高极化电极导线中，夺获与失夺获两者的刺激除极波有不同
VCM功能：设计基础→功能运作→临床应用
• 自动阈值管理（Capture Management）