血管加压素受体拮抗剂(VRAs)

血管加压素受体拮抗剂（VRAs）传统治疗等容性或高容量性低钠血症的方法包括限水、应用高渗盐水及去甲金霉素等，但均有明显的副作用，导致其临床应用受限。

血管加压素受体拮抗剂（VRAs）主要通过阻断过度产生的（精氨酸加压素）AVP，使净水（非溶质水）排出增加，达到升高血浆渗透压的作用已被美国食品药品管理局（FDA）批准用于治疗等容性低钠血症。

对此类药物的进一步研究发现VRAs还可用于治疗由于AVP受体变异导致的肾源性糖尿病（NDI），甚至可能延缓多囊肾的进展。

本文对于目前国内外非肽类VRAs药物的研究情况进行综述，并进一步探讨其潜在的临床使用价值。

1 AVP及其受体AVP又被称为抗利尿激素(ADH),是下丘脑垂体分泌的一种肽类激素,还有文献报道外周组织如心脏也可分泌AVP〔1〕。

AVP在体内主要负责调节水的重吸收，维持体液渗透压、血容量、血压等，还在细胞收缩、增殖和肾上腺皮质激素的分泌等方面扮演重要角色，这些生理作用都是通过与其受体结合而产生的〔1〕。

AVP受体属于G蛋白耦联受体，有3种亚型：V1a受体（V1aR）、V1b受体（V1bR）和V2受体（V2R），它们在体内的分布和信号传导的机制均不同。

V1aR位于血管平滑肌、血小板、肝细胞和子宫肌层，通过激活磷脂酶C增加细胞内钙离子浓度，分别介导血管收缩、血小板聚集、肝糖原分解及子宫收缩；V1bR位于垂体前叶，介导促肾上腺皮质激素（ACTH）释放；V2受体（V2R）位于肾脏集合管细胞的基底侧膜，通过激活蛋白激酶A使位于细胞内囊泡中已形成的水孔蛋白（AQP2）磷酸化并使其插入集合管细胞顶膜，从而调节集合管对水的通透性。

V2R还在血管内皮及血管平滑肌细胞表达，可诱导血管性血友病因子第8因子(vWF)及Ⅷ因子释放及介导血管扩张效应。

正常情况下，当体液渗透压降低至一定水平，血浆AVP水平也相应下调，同时产生利尿效应。

在抗利尿激素分泌异常综合征(SIADH)患者，虽然存在低渗，但AVP释放却不完全受抑制。

而在肝硬化及慢性充血性心力衰竭(CHF)患者，由于肾小球滤过率降低导致水排泄受限，同时非渗透压刺激下的AVP释放或与受体结合也可能参与了体液潴留的发生机制。

正常生理环境下，心室、颈动脉窦和主动脉弓的压力感受器通过输出的迷走神经张力抑制AVP、肾素、儿茶酚胺释放。

CHF时动脉扩张异常和压力感受器受抑制导致迷走神经张力下降，上述激素分泌增加〔2，3〕。

而在肝硬化时，脾血管的持续扩张导致了动脉充盈不足，AVP释放增加。

肝硬化伴有腹水及浮肿的患者，其AVP、肾素及醛固酮水平较水排泄正常的肝硬化患者明显升高。

给予肝硬化动物模型行垂体切除或应用去甲金霉素发现体液潴留减轻，提示SIADH、CHF及肝硬化导致的低钠血症均是由AVP介导的。

2 非肽类VRAs20世纪70年代，第一个肽类V2R拮抗剂在动物实验中被证实有效，而在人体却产生弱的V2R激动作用〔4〕，且口服生物利用度差，限制了其应用。

1993年，Ohnishi等〔5〕首先报道了口服非肽类选择性V2R拮抗剂，并在健康人体内产生了水排泄作用。

目前的研究集中于4种非肽类药物，它们均是benzazepine或羟基吲哚（oxindole）的衍生物，其中考尼伐坦（conivaptan）（）是联合的V1aR/V2R拮抗剂，利希普坦(lixivaptan)（）、托伐普坦(tolvaptan)及是选择性V2R拮抗剂。

这些药物均是细胞色素P450 3A4（CYP3A4）系统的抑制剂，其中conivaptan作用最强。

2005年12月，conivaptan被FDA批准用于治疗等容性低钠血症，虽然它口服有效，但为了避免产生严重的药物相互作用，FDA规定将其制成注射剂型，并仅限于院内短期使用。

其他三种VRAs对CYP3A4活性抑制有限，目前正在研究将其作为长期口服用药。

而有关的报道极少，而国内尚无此类药物相关的应用经验，故本文未对其进行相关阐述。

2.1 Lixivaptan （利昔伐坦）目前Lixivaptan的研究报道较多，Ⅱ期临床实验发现在SIADH患者，用药48 h后血清钠浓度和尿流率明显增加，伴有体重、尿渗透压、尿钠下降，而血浆肾素、醛固酮、AVP 和肌酐清除率无变化。

而在肝硬化的患者，用药72 h后血清钠明显上升，但尿钠、尿钾及血浆AVP均升高，同时肾素和血管紧张素水平无变化〔6〕。

提示SIADH患者纠正容量负荷过度时伴随有体内钠潴留，而治疗肝硬化时则是作用于远端肾小管使钠转运增加。

在大规模、长时间的临床研究中发现，Lixivaptan升高血钠有剂量依赖效应，使用高剂量提升血钠更快。

在这些实验中，不良反应报道较少，唯一的明显副作用便是出现了烦渴的症状，且在高剂量组中更为明显〔7〕。

2.2 Tolvaptan （托伐普坦）Tolvaptan在正常人、肝硬化及SIADH患者中使用均达到了预期的尿钠增加和水排泄效应〔8，9〕。

该药物还在CHF患者中进行了一些研究，一项在纽约心脏病协会（NYHA）分级为心功能Ⅱ～Ⅲ级的患者中进行的研究证实治疗组患者产生了明显的体重下降、尿渗透压下降及血钠上升的效应，且不会轻易发生明显的高钠血症〔10〕。

而在另一项以射血分数<40%的CHF患者为对象进行的研究发现使用Tolvaptan可降低患者死亡率，而在合并有肾功能异常或严重循环充血的患者更为明显〔11〕。

关于Tolvaptan是否可降低心血管疾病死亡率还需要更多的临床研究进一步证实。

最近的一项临床实验发现Tolvaptan可产生明显的血钠增加效应，但该实验中有37%的肝硬化患者、17%的CHF患者和11%的SIADH患者出现药物抵抗（定义为用药后血钠水平升高不超过5 mmol/L）〔12〕。

2.3 Conivaptan （考尼伐坦）Conivaptan是联合的V1aR/V2R拮抗剂，理论上可减轻单独使用选择性V2R拮抗剂产生的V1aR激动效应，尤其是在CHF患者中。

在NYHA分级Ⅲ～Ⅳ级的患者中，治疗组肺毛细血管锲压及右心房压均明显降低，同时尿渗透压下降，尿量增加，但心脏指数，平均动脉压，系统血管阻力，肺血管阻力及心率没有显著变化。

同时发现血钠升高，伴有AVP水平轻微上升〔13〕。

但肺毛细血管锲压的下降是由于V2R介导的水排泄效应还是部分由于V1aR拮抗剂的作用目前尚不明确。

在SIADH、CHF及低钠血症患者中的研究证实静脉应用Conivaptan可使血钠明显升高，这一效应有剂量依赖性，且高剂量组发生作用更快，唯一副作用是注射部位局部的刺激症状〔14〕。

Conivaptan口服也同样有效，20 mg 2次/d，同时限水1.5 L/d，已在2例SIADH导致的慢性低钠血症患者中成功地维持血钠水平正常〔15〕。

但由于其可能与其他通过CYP3A4通路代谢的药物产生相互作用，因此口服给药并不推荐作为长期临床使用方案。

2.4 安全性评估至今尚没有使用该类药物出现高渗透性脱髓鞘改变的报道。

虽然如此，血钠水平上升速度大于8～12 mmol/24 h应慎用此类药物〔16〕。

由于它们的半衰期小于12 h，可通过停止给药或降低剂量限制血钠水平的进一步升高，还可以使用低渗性液体来纠正过快的血钠升高。

临床医生还应该仔细辨别导致低钠血症的原因，避免在低容量性低钠血症情况下使用VRAs，因为水排泄可导致容量进一步下降，产生低血压。

而使用选择性V2R拮抗剂是否会导致出凝血功能异常、内皮功能紊乱尚不清楚，需要更多的研究进一步证实。

而在肝硬化患者阻断了AVP的血管加压效应是否会导致潜在的血管扩张、脏器出血及低血压效应也无类似的研究报道。

此外在长期治疗过程中还需考虑这些药物对CYP3A4活性的抑制可能会与其他药物产生相互作用。

3 潜在的临床价值FDA已批准将Conivaptan用于治疗住院期间发生的等容性低钠血症，但根据AVP的作用推测此类药物还可能有以下潜在的临床治疗价值：3.1 CHF目前发现CHF患者体内AVP、肾素、血管紧张素、醛固酮及儿茶酚胺水平均升高〔17〕。

多项临床实验也已证实使用血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻断剂、肾上腺素受体阻断剂和醛固酮拮抗剂可降低心血管疾病死亡率。

亚组分析提示在更高危患者如伴有肾功能异常或严重循环充血表现人群使用选择性V2R拮抗剂tolvaptan可降低心血管疾病死亡率〔11〕。

由于V1aR介导AVP的加压和促有丝分裂效应，已有部分报道在V2R被阻断的情况下血浆AVP水平可能升高〔18〕，因此，CHF患者长期应用选择性V2R阻断剂也可能导致病情的进一步恶化。

有关CHF患者使用V2R的长期疗效以及使用选择性V2R 拮抗剂或联合性V1aR/V2R的选择有待更多临床研究证实。

3.2 肝硬化虽然肝硬化患者发生低钠血症的机制与CHF在某些方面类似，但这些患者常存在体位性低血压，因此需要考虑：阻断V1aR可能产生低血压，阻断脏器血管床的AVP加压效应是否会导致脏器出血等问题。

因此，目前在这些患者中仅能使用选择性V2R拮抗剂。

但目前在肝硬化患者中使用Lixivaptan和Tolvaptan的临床实验取得了相反的结果，因此尚不明确在这类患者中使用该类药物是否有效。

3.3 多囊肾环3′，5′单磷酸腺苷依赖基因促进了液体分泌形成肾囊肿，同时使细胞增生〔19〕。

多囊素可能直接抑制腺苷环化酶，而多囊素可增加细胞内钙，从而抑制腺苷环化酶、增加集合管磷酸二脂酶的活性。

因此，多囊素缺失可能通过增加细胞内环3′，5′单磷酸腺苷而促进肾囊肿发展。

AVP作用于V2R的第二信号即是环3′，5′单磷酸腺苷。

在多囊肾动物模型中进行的研究证实了使用V2R拮抗剂可降低肾脏大小和囊肿体积〔20〕。

在常染色体显性遗传的多囊肾患者中使用Tolvaptan的临床实验正在进行中。

3.4 NDI先天性NDI可能是由于V2R或AQP2变异。

V2R变异包括1型变异（阻止AVP结合）；2型变异（导致异常折叠和干扰受体从内质网向细胞膜的转移）及3型变异（导致mRNA 的不稳定转录）。

外源性给予V2R拮抗剂可与细胞内异常折叠的V2R结合，促进V2R向细胞膜转运〔21〕。

在性联NDI患者中进行的临床研究证实使用选择性V1aR拮抗剂瑞考伐普坦(relcovaptan)可显著增加尿渗透压，降低24 h尿流量〔22〕，从而改善NDI患者的多尿症状。

5 小结FDA已批准Conivaptan用于治疗等容性低钠血症，也有多项临床实验证实CHF和肝硬化患者使用VRAs安全、有效，因此它们可能也适用于治疗高容量性低钠血症，但使用方法、长期疗效、如何限制液体摄入等问题需要更多临床研究来进一步解答。

而使用VRAs是否能够改善低钠血症患者的认知功能、生活质量等更是需要探讨的重要问题。