功能性内窥镜鼻窦手术的概念和内涵

第二章功能性内窥镜鼻窦手术的概念和内涵使用鼻内窥镜和特殊手术器械进行鼻窦外科手术是在七十年代初期由奥地利鼻科学者Messerklinger开创的，因此又被称为Messerklinger技术（Messerklinger Technique,MT）。

最初这项技术的主要内容是在鼻腔、鼻窦内窥镜检查的基础上对鼻窦进行手术，目的在于依靠鼻内窥镜视角广阔、视线可折射的特点来彻底清除窦内隐蔽部位的病变，这对多发性鼻息肉的病人尤为重要。

这种手术被称为内窥镜鼻窦手术(Endoscopic Sinus Surgery,ESS)。

随着鼻腔鼻窦粘膜生理学和鼻窦炎、鼻息肉病理生理学研究的深入，人们开始重视鼻腔鼻窦解剖学结构、特异性和非特异性保护功能在鼻窦炎发生和转归方面的重要性。

在粘液纤毛输送功能、粘膜分泌功能、中鼻甲的重要作用、解剖学异常与鼻窦炎、鼻息肉发生的关系、病变的鼻窦粘膜手术后转归等方面均取得了可靠的实验与临床依据，并提出了一系列崭新的理论。

因此，美国鼻科学者Kennedy在1986年率先提出功能性内窥镜鼻窦手术的概念。

功能性内窥镜鼻窦手术（Functional Endoscopic Sinus Surgery,FESS）最基本的出发点就是：在彻底清除不可逆病灶的基础上，把纠正鼻腔鼻窦解剖学异常、畅通窦口鼻道复合体和各窦的窦口、重建鼻腔鼻窦的通气和引流、以及尽可能保留窦内粘膜和中鼻甲等生理功能单位作为手术的基本原则，以此创造改善和恢复鼻腔鼻窦粘膜形态及生理功能的条件来治愈鼻窦炎。

这一观点在九十年代初期得到国际鼻科学界的公认并迅速推广，使越来越多的鼻外科医生逐渐抛弃已经习惯了的根治性手术方式，而采用一种小范围或局限性的手术来解决广泛的鼻窦病变。

一．功能性内窥镜鼻窦手术的创立及其理论依据功能性内窥镜鼻窦手术的理论依据是基于鼻腔鼻窦生理功能和鼻窦炎转归的病理生理学机理研究的基础上发展起来的，这里包括以下五个方面的问题：1.鼻粘液纤毛系统的活性与功能及其对鼻窦炎发生和转归的影响。

2.鼻腔鼻窦的通气与引流对粘液纤毛输送功能、腺体分泌功能、术后粘膜形态学和功能转归的影响。

4.鼻腔鼻窦粘膜腺体的分泌功能和局部免疫功能的再认识。

3.中鼻甲的生理功能的深入研究。

5.鼻腔鼻窦解剖学异常与鼻窦炎、鼻息肉发生的关联。

分述如下。

（一）鼻粘液纤毛系统早在1683年，意大利Heide首次描述了纤毛的运动，1773年由德国Muller将其命名为纤毛，直到1830年以前这漫长的150年中，对纤毛的观察只限于低等动物的鞭毛。

1830年，英国Purkinje和Valentin 开始研究教高级动物的纤毛，并在1834年提出纤毛运动的概念。

1836年，Sharpy发现鼻腔的纤毛都是向着咽部、鼻窦内的纤毛都是向着窦口运动的，以此提出了：“鼻粘液纤毛系统与输送分泌物和异物有关”，奠定了粘液纤毛系统作为一种鼻腔鼻窦非特异性保护功能的理论基础。

1．鼻纤毛形态和存在方式鼻腔鼻窦粘膜的大部分属于假复层柱状纤毛上皮，上皮表面有从纤毛细胞生长出来的纤毛，每个纤毛细胞大约250-300根纤毛，大部分纤毛的长度为5-6微米，根部稍粗，尖端稍细，平均直径0.3微米。

在纤毛的表面覆盖着一层由杯状细胞和其它分泌型细胞分泌的粘液，其主要成分为水、无机盐、粘多糖、粘蛋白和溶菌酶。

这层粘液是纤毛运动的必要条件并对纤毛和粘膜上皮产生保护作用（图）。

因此称之为粘液纤毛系统。

（模式图位置，居中12x5cm)鼻纤毛横断面在透射电镜下呈“车轮状”（照片）（图）。

在纤毛的中心部，有2个并列纵行的微丝，称为中心微小管。

在纤毛的周边，有9对纵行的周边微小管，每对周边微小管又分为a、b两个小管，从a小管伸出两条弯曲的短臂（纤毛蛋白臂）朝向另一对周边微小管的b小管。

包绕中心微小管的是中央鞘，由此伸出放射状轮辐与周边微小管连接，每个纤毛横断面可有8-9个轮辐。

这种典型的正常人鼻纤毛称为“9+2”结构。

a小管伸出的蛋白臂中含有ATP酶，其产生的能量可使周边微小管滑动，导致纤毛摆动。

（照片）（图）鼻纤毛纵断面在透射电镜下象一柄“短剑”。

两侧是纤毛的外膜，紧贴外膜内层是纵行的周边微小管，正中纵行的是中心微小管。

中心微小管和周边微小管从纤毛根部基底一直延伸到尖端（照片）（图）。

（照片）（图）2．鼻纤毛的分布著者（1987、1988、1992）采用扫描电镜对人鼻粘膜表面纤毛分布状态的研究结果表明：在鼻腔和鼻窦内，纤毛的分布密度和纤毛的长度都是有差别的。

在鼻腔的下部（下鼻甲上缘以下），纤毛排列密集，几乎看不到分泌型细胞（照片）。

在鼻腔中部（中鼻甲上缘至下鼻甲上缘的区域），纤毛呈分散状，在纤毛丛中分布着大量分泌型细胞，纤毛也稍短，约5微米（照片）。

在中鼻甲上端以上的部位，纤毛更加稀疏，成散在分布，长度也明显缩短，仅有2-3微米左右（照片）。

在上鼻甲以上的嗅区附近，已见不到纤毛和微绒毛生长，只有嗅上皮（照片）。

据此观察可以推测鼻腔纤毛密度是以鼻腔下部最为密集，长度最长，随着向鼻腔上部推移，纤毛密度逐渐减低，长度也逐渐缩短（图）。

在鼻窦内，以窦口周围的纤毛比较密集，窦内粘膜表面为纤毛细胞与分泌型细胞混合存在。

（照片）（照片）（照片）（照片）（图）3．鼻粘液纤毛系统功能鼻粘膜粘液纤毛系统功能包括两个方面的内容，一是纤毛活性，二是纤毛通纤毛传输速率。

纤毛活性是指纤毛自身摆动的特性，正常人鼻粘膜纤毛摆动频率为每分钟700-1200次。

纤毛传输速率是指通过纤毛摆动而形成的一种规律的波浪式运动运送液体和微颗粒物质的速度，正常人鼻粘液纤毛系统的传输速率为每分钟7-11毫米距离。

纤毛活性和纤毛传输速率从不同角度反映着纤毛系统的功能。

一般认为，虽然纤毛传输速率是以纤毛活性为基础，但是纤毛传输速率比纤毛活性更具有临床意义。

因为在一些研究中发现，并不是纤毛摆动的频率越快其传输速率就越高，如果在纤毛摆动不变的情况下传输速率减慢，多为纤毛运动紊乱引起，例如当窦口鼻道复合体的任何一个部位发生双侧粘膜接触的时候，最常出现这种纤毛运动紊乱。

正常的纤毛活性和纤毛输送功能是受神经、体液等多种因素调节和维持的，支配鼻纤毛活性的神经是SP神经，即P物质神经。

P物质是从无髓鞘的感觉神经C纤维释放的神经肽，人类的鼻腔粘膜、窦粘膜、蝶腭神经节和脑干都有SP神经存在。

在鼻腔鼻窦粘膜中，SP神经纤维呈网状分布于血管和腺体周围构成感觉端，对纤毛活性的神经调节就是通过该神经网—SP神经元和胆碱能效应神经元—脑干这一反射弧实现的。

Slaughter(1982)发现通过逆向神经刺激促使P物质释放、血管扩张、腺体分泌增多，可使纤毛活性增强。

体液因素对纤毛活性的影响主要依赖化学成分的含量，除此之外，环境因素、温度、湿度、酸硷度、氧和二氧化碳分压，分泌物数量和粘稠度也都对纤毛活性发生着影响。

鼻粘液纤毛系统的清洁作用是人体上呼吸道重要的机械性保护功能，它通过纤毛输送的方式将吸入的尘埃、细菌等有害物质从鼻腔、鼻窦内排出体外。

鼻腔内的纤毛输送方向是朝着后鼻孔，鼻窦内的纤毛输送是从窦壁的四周朝向窦口（图片）。

额窦内的纤毛输送方式与其它窦略有差别，是从额窦口内侧壁起始，向上绕经上、下壁再到达额窦开口，等于在额窦内循环了一周（图片）。

（图片）（图片）临床观察表明，鼻粘液纤毛系统功能与鼻腔、鼻窦感染性疾病的发生和转归有密切关联，纤毛不动综合症（Kartagener's Syndrom）的病人多患有难以治愈、反复发作的鼻窦炎就是实例。

而那些经过了鼻窦根治性手术的病人中，脓性分泌物往往很难消退，这与粘液纤毛系统被破坏有一定的关联。

Stammberger、Kennedy、Wigand等内窥镜鼻窦手术的创始人提出功能性手术治疗鼻窦炎的基本论点，就是以改善和恢复鼻腔鼻窦粘液纤毛系统功能为出发点。

4．与功能性内窥镜鼻窦手术有关的纤毛病理学（1）鼻腔纤毛运动紊乱、停止和反向运动鼻腔内任何一个部位，如果两侧的粘膜互相接触，就可以引起局部纤毛运动紊乱或停止，这一现象突出地表现在窦口鼻道复合体区域。

正常情况下，中鼻甲在此空间呈游离状，其内、外、前、下各个表面都不与周围任何部位直接接触（照片），一旦两侧粘膜相互接触（照片），额筛隐窝和中鼻道的纤毛运动就会出现摆动紊乱、反向运动或者运动停止。

因此，游离中鼻甲，解决窦口鼻道复合体区域粘膜之间的相互接触，改善和恢复此区域的正常纤毛输送方式是功能性内窥镜鼻窦手术的一个非常重要的内容。

（照片）（照片）（照片）（照片）（2）窦口阻塞对窦内纤毛输送功能的影响氧和二氧化碳分压对鼻窦粘膜纤毛输送功能有重要影响。

无论是大气中还是血液中，氧分压降低或二氧化碳分压升高都会引起纤毛活性降低。

鼻纤毛在氧分压20kPa时可以维持正常摆动，如果氧分压低于10kPa时，其活性将受到影响。

Reimer(1981)曾在实验中证实，阻塞上颌窦开口，窦内纤毛运动减弱，开放窦口后，纤毛运动又恢复。

正常情况下上颌窦内的氧分压是16.6kPa，二氧化碳分压是1.90kPa，阻塞上颌窦开口后，氧分压可降低到8.35kPa，二氧化碳分压上升至4.47kPa。

同时，窦口阻塞后，窦内的机械性气压也发生变化，这种机械性的压力改变一方面可使窦内纤毛倒伏，其运动时与粘膜摩擦，称之为粘着型运动。

另一方面可引起窦内粘膜充血、肿胀、渗出增加，这些都会对纤毛运动造成影响。

因此解除窦口阻塞，改善和恢复窦内机械性气压和氧分压，是功能性内窥镜鼻窦手术的又一重要内容。

（3）炎症和积脓对纤毛运动的影响在炎症早期，纤毛活动可略有增强，脓液的刺激在短期内可以使纤毛摆动加快。

但是随着病变的持续存在或脓性分泌物的长期刺激，纤毛活性会逐渐减弱。

同时，在慢性炎症的病理生理过程中，鼻腔和鼻窦粘膜会发生一些质的改变，如上皮变性、鳞状上皮化生等，粘膜表面的纤毛会部分或全部脱落，粘液纤毛系统功能可因形态学和分泌功能方面的改变而受到严重影响。

著者（1995）曾使用扫描电镜对2年以上病程的变应性鼻炎、肥厚性鼻炎、慢性化脓性鼻窦炎、萎缩性鼻炎病人的鼻粘膜形态学改变进行了表面超微结构的观察，结果表明伴有化脓的炎性病变比其它炎症具有更明显的粘膜形态学损害（照片）金济霖使用糖精法（1984），著者使用放射性同位素法（1989）在鼻腔内不同类型炎性疾病的纤毛输送功能的研究中也得出相同结果，国外也有大量研究表明，慢性炎症和病毒感染等均可导致鼻粘液纤毛系统功能的损害。

因此，控制局部感染是改善和恢复鼻粘液纤毛系统功能的重要环节，手术后脓性分泌物长期不消退，往往与手术中大面积粘膜损伤、局部炎症未得到有效控制、粘液纤毛系统功能未能恢复有直接关联。

曾经接受过根治性手术的病人，由于窦内粘膜的缺失，粘液纤毛系统功能无法建立，也是手术后长期窦内积脓的原因。