NSTE-ACS介入治疗时机与处理策略选择(全文)

NSTE-ACS介入治疗时机与处理策略选择（全文）
NSTE－ACS根据心肌损伤生物标志物分为非ST段抬高型心肌梗死(non—ST－elevation myocardialinfarction，NSTEMI)和不稳定型心绞痛。

NSTEMI与不稳定型心绞痛发病机制和临床表现相当，但严重程度不同。

其区别主要是缺血是否严重到导致心肌损伤，并且可以定量检测到心肌损伤的生物标志物。

针对NSTE－ACS患者，有两种处理策略，即早期侵入策略和延迟侵入策略，早期侵入策略是指NSTE－ACS患者24h内便接受冠状动脉造影或经皮冠状动脉介入治疗，但有发生出血、血管夹层等并发症的危险。

延迟侵入策略是指预先应用抗血小板、抗凝、抗缺血以及调脂治疗，72 h内接受侵入性治疗；NSTE－ACS患者选择早期侵入策略还是延迟介入治疗？如何选择临床获益最大的早期介入治疗的时间窗，一直是临床上关注的热点话题，现从循证医学证据和临床指南实践方面对NSTE－ACS患者介入治疗时机以及策略选择作一阐述。

一、NSTE—ACS机制：
NSTE—ACS的病理生理基础主要为冠状动脉严重狭窄和(或)易损斑块破裂或糜烂所致的急性血栓形成，伴或不伴血管收缩、微血管栓塞，引起冠状动脉血流减低和心肌缺血、损伤、坏死。

二、NSTE－ACS早期风险评估：
由于心电图上无ST段抬高的典型表现，早期NSTE－ACS的患者就诊时易被忽视。

目前一些专业协会的指南及大规模临床试验提出了一些早期风险评估工具，有助于早期识别NSTE－ACS患者，并为选择合理的治疗决策提供依据。

缺血风险评估：
GRACE缺血风险评分：对入院和出院提供了最准确的缺血风险评估，包括年龄、收缩压、脉率、血清肌酐、就诊时的Killip分级、入院时心跳骤停、心脏生物标志物升高和ST段变化。

TIMI缺血风险评分：包括7项指标，即年龄≥65岁、≥3个冠心病危险因素(高血压、糖尿病、冠心病家族史、高脂血症、吸烟)、已知冠心病(冠状动脉狭窄≥50％)、过去7 d内服用阿司匹林、严重心绞痛(24 h内发作≥2次)、ST段偏移≥0．5 mm和心肌损伤标志物增高，每项1分。

TIMI风险评分使用简单，但其识别精度不如GRACE风险评分。

上述2种缺血评分工具中，对于30 d终点事件，2种评估工具相似；
对1年终点事件，GRACE评分预测价值更大，将NSTE－ACS根据危险分层分为极高危、高危、中危和低危并依此选择相应的治疗策略。

因而，目前临床上更为广泛应用GRACE评分，2015年ESC NSTE－ACS指南亦推荐根据GRACE评分进行介入策略危险分层。

出血风险评估：
CRUSADE出血风险评估：考虑患者基线特征(即女性、糖尿病史、周围血管疾病史或卒中)、入院时的临床参数(即心率、收缩压和心力衰竭体征)和入院时实验室检查(即血细胞比容、校正后的肌酐清除率)，评估患者住院期间发生严重出血事件的可能性。

ACUITY出血风险评估：包括6项独立的基线预测因素(即女性、高龄、血清肌酐升高、白细胞计数、贫血和NSTEMI或STEMI表现)和1项与治疗相关的参数[使用普通肝素和血小板糖蛋白Ⅱb／IIIa受体拮抗剂(GPI)而不是单独比伐芦定]。

该风险评分能够评估30 d非冠状动脉旁路移植术(CABG)相关的严重出血风险增高和后续1年病死率。

总体上，对接受冠状动脉造影的ACS患者，CRUSADE和ACUITY 评分对严重出血具有合理的预测价值，而CRUSADE评分的鉴别价值较高，但尚不明确药物治疗或口服抗凝药治疗时上述评分方法的价值。

三、NSTE—ACS早期危险分层：
依据GRACE评分可将NSTE—ACS分为极高危、高危、中危、低危。

极高危：血液动力学不稳定或心原性休克；药物治疗无效的反复发作或持续性胸痛；致命性心律失常或心脏骤停；心肌梗死合并机械并发症；急性心力衰竭；反复的ST－T动态改变，尤其是伴随间歇性ST段抬高。

高危：心肌梗死相关的肌钙蛋白上升或下降；ST—T动态改变(有或无症状)；GRACE评分＞140。

中危：糖尿病；肾功能不全(eGFR＜60 ml·min～·1．73 m2)；LVEF ＜40％或慢性心力衰竭；早期心肌梗死后心绞痛；PCI史；CABG史；109<grace评分<140。

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低危：无任何上述提及的特征。

四、循证医学证据：
早期介入治疗是否可使NSTE－ACS患者获益，改善其预后一直是临床上争议的热点话题。

早期的TIMI IIIB研究和VANQWISH研究以死亡或再发心肌梗死作为复合终点，未显示早期介入治疗优于早期保守治疗，后者甚至发现介入治疗有更高的1年死亡/心梗发生率，此外，2006年公布的ICTUS提示早期介入可增加患者终点事件，但是更多临床研究如（ISAR－COOL、TACTICS－TIMI 18、TIMACS、ACUITY）均发现早期介入治疗优于早期保守治疗，能够降低心梗和死亡联合终点，特别是对高危患者而言。

ISAR－COOL试验，该试验由来自德国的Kastrati教授于2005年公布，410名ACS患者入选，207名分为延期cooling组，203名分为早期PCI组，前者术前抗栓治疗72－120小时，后者抗栓治疗＜6小时，两组中TNT阳性或ST段压低的比例相仿，早期PCI组时间中位数是2.5小时，cooling组是84小时，终点是死亡或心梗的联合终点，1月的结果显示早期PCI组优于cooling 组，6个月的结果仍是早期PCI组优于Cooling 组；2009年发表在JAMA的ABOARD研究共入选352名患者，对中至高危NSTE－ACS病人（满足缺血症状、ST－T改变、肌钙蛋白升高3项中的2项）即刻PCI与入院后第2天PCI进行比较，即刻组时间中位数是2.5小时，主要终点是肌钙蛋白峰值，次要终点是一个月时缺血事件，结果显示，即刻与延迟介入治疗策略比较，不能减少肌钙蛋白定义的MI，不能减少1个月时的死亡、MI、紧急血运重建或复发心肌缺血风险；2010
年发表在NEJM的TIMACS试验共入选3031名ACS患者，早期介入组（≤24h）纳入1593例患者，延迟介入组（≥36h）纳入1438例患者，主要终点：6个月死亡、心梗或卒中的复合终点，结果发现，两组患者的主要终点无差异，但早期干预可显著减少NSTE－ACS患者再发心绞痛的发生率，且不增加出血风险，高危患者（GRACE评分＞140）可从早期干预策略获益；2010发表在JACC的ACUITY研究延迟介入亚组分析同样显示，高危患者早期较延迟介入显著降低30天死亡风险，该研究对ACUITY研究中7749例NSTE－ACS患者依据PCI的时间分层，并依据TIMI风险分层对其预后进行评估，3个主要终点：30天复合缺血事件（死亡、MI或计划外血运重建）；非CABG相关主要出血；净不良临床事件；结果显示，高危患者行早期介入较延迟介入（＞24 h）显著降低30 d和1年死亡率，于发病后超过24小时行PCI是30天和1年死亡风险的独立预测因素。

五、指南推荐：
2015年ESC NSTE－ACS指南指出，早期侵入策略未增加任何风险（基于TIMACS研究），进一步细化侵入治疗风险分层以及介入治疗时间窗，以GRACE评分为依据，将NSTE－ACS疾病分为4级，分别采用不同的治疗策略，即极高危标准者：2 h内紧急侵入性治疗策略；高危标准者：24 h内早期侵入性治疗策略；中危标准者：72 h内延迟侵入性治疗策略；对于无上述情况者，建议先行无创方法进行缺血评估。

六、小结
综上所述，通过对临床试验和目前权威指南的深入分析，对于高危NSTE－ACS患者，早期介入治疗优于保守治疗，低危患者倾向于早期保守治疗后延迟介入治疗，介入治疗最佳时机的选择应该在患者个人的危险分层的指导下进行。