重症急性胰腺炎下肢深静脉血栓预防护理

重症急性胰腺炎下肢深静脉血栓的预防及护理【摘要】重症急性胰腺炎病人由于病情危重，常合并多器官功能障碍，手术后的长期卧床，持续crrt治疗，高血压，反复静脉穿刺，镇静剂脱水剂的应用等诱因，引起下肢深静脉血栓的形成。

通过非手术疗法的护理，采取预防措施，减少并发症，降低死亡率，实践证明了护理的重要性。

【关键词】下肢深静脉血栓;预防;护理【中图分类号】r473.6【文献标识码】b【文章编号】1008-6455（2011）08-0179-02下肢深静脉血栓（deep veinous thrombosis,dvt）是指下肢筋膜内静脉血栓形成，血栓远端静脉压升高，从而引起肢体肿胀，疼痛，浅静脉扩张或曲张等临床表现。

我科为收治重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis,sap）的重症监护室（intensive care unit icu），sap病人由于病情危重，常合并多器官功能障碍，卧床时间长，持续crrt治疗，高血压，腹腔内高压，镇静剂脱水剂应用等诱因引起dvt的发病率更高。

icu患者通常存在多个发生dvt 的危险因素，有报道[2]：icu患者dvt的发病率达31%，远高于普通人群，由于dvt临床表现隐匿；大约80%患者无临床症状[3]，导致在临床工作中对sap并发的dvt未给予足够的重视。

1 资料与方法1.1 一般资料：我科icu监护室自2008年6月至2010年2月sap病人共113例，男67例，女46例，年龄26-81岁。

平均住院天数32±28（15-64）天，其中发生左下肢血栓5例，右下肢血栓2例，双下肢血栓9例，共16例。

临床表现为：下肢肿胀，疼痛，皮温升高，皮肤色泽改变，且均经彩色多普勒检查证实1.2 方法：将16例发生dvt患者从卧床时间，发复静脉穿刺，高血压，crrt置管位置等诱因作为参数进行比较1.3 结果：在治愈的同时配合个性化护理，治愈13例，显效2例，1例转出普通病房突发pe抢救无效，临床有效率93.75%。

通过采用对16例dvt患者的临床观察及科学有效的护理，认为具备dvt高危人群的患者首先应采取预防措施，防患于未然，而对一旦发生患者，则采取个性化护理，现总结如下：2 护理2.1 dvt的预防护理2.1.1 健康宣教：对dvt发生的高危人群（高龄，高血压，下肢静脉曲张，长期卧床，mods）加强深静脉血栓知识的宣教，提高患者及家属对本病的预防认识，调动积极性，从而积极有效的预防。

我科每周三下午都会安排一名高年资的护士以幻灯片的形式给家属上课，icu的常见病及并发症的预防，各种引流管的护理等。

在每天下午探视时，让家属参与治疗，行功能锻炼。

2.1.2 保暖：术后低体温不仅使患者感觉寒冷，而且，低温使机体免疫功能降低，增加切口感染率[5]。

同时，低体温是一种不良刺激，机体会做出一系列的应激反应：血液粘稠度增加，血液回流缓慢,凝血机制紊乱[6]，提高病房的温度达25°，输入加温液体，腹腔双套管的冲洗液加温，使用加温毯保暖。

2.1.3 下肢功能锻炼：早期下床活动是预防dvt发生的最有效措施。

对能自主活动的患者如踝关节趾屈、内翻、背伸、外翻组合而成的踝关节“环转”运动，鼓励并协助抬臀运动每日三次，每次20分钟。

我科叶向红等设计的多功能跨床运动架正在使用阶段，临床使用效果显著。

对不能自主活动者行被动锻炼，使足交替地做趾屈和背伸运动,以促进血液循环，进行比目鱼肌，腓肠肌的挤压运动[4]，重视病人主诉，若病人主诉有下肢沉重，胀痛感，应警戒下肢深静脉血栓形成的可能，保持大便通畅[15]，避免因排便困难引起腹压增高，影响静脉回流。

2.1.4 尽量避免下肢输液:静脉血栓形成多发生于左下肢。

原因：1）腔静脉与左髂静脉成钝角，与右髂静脉成锐角;2）右髂总动脉走行于左髂静脉上，有压迫作用;3）部分正常人左髂静脉与股静脉交界有先天性狭窄[7]，因此左下肢血流缓慢易发生血栓。

当输入20%甘露醇，肠外营养，10%氯化钾，扩血管药物时，因药物的渗透压高，ph值高均对血管内膜损伤较严重。

依据我院的静脉治疗指南，建议留置颈内或锁骨下静脉穿刺（cvc）或外周置入中心静脉导管术（picc），以保护血管。

提高护士的穿刺技术，起着重要的作用。

避免在同一部位，同一静脉反复穿刺[13]，静脉采血时间尽量集中，如必须反复采血，可留置静脉套管针，穿刺完毕后用肝素盐水封管。

如需抽取动脉血，避免股动脉抽血，首选桡动脉，如反复作血气分析，可建立动脉留置针穿刺，行肝素溶液加压袋加压封管。

行crrt深静脉置管时颈内优于下肢股静脉。

如局部出现红，肿，热，痛等静脉炎表现，局部给予喜疗妥涂抹，以保护血管。

我科临床使用的中药（如意金黄散）湿敷，新鲜土豆片贴敷都起到良好效果。

2.1.5 血栓弹力图的分析:当怀疑有血栓的形成，抽血栓弹力图看凝血因子，纤维蛋白原，血小板功能，纤溶状态等具体数据来提示我们是何种原因导致血栓的形成，起辅助诊断作用。

具体方法为在sap急性发病期二周内入院的患者，入院时抽血，6小时，12小时，24小时分别抽血化验，得出结果分析。

临床上使用彩色多普勒超声诊断成功率为90%，有创静脉血管造影为确诊提供依据。

2.1.6 穿医用弹力袜，有利于下肢血液回流[4]。

弹力袜以外部的压力抵消各种原因引起的静脉压增高，促进静脉血液回流入心脏，防止下肢静脉血液淤滞，保证下肢静脉血液循环。

2.1.7 气压式下肢压力梯度治疗仪的使用:下肢压力梯度治疗仪加速下肢静脉血液回流，改善静脉淤血状态，促进淤血静脉排空。

[12]在治疗压力下，能促进静脉血淋巴液的回流，加速血流速度，促进水肿消退。

2.2 dvt的护理2.2.1 体位护理:dvt形成急性期，绝对卧床，患肢抬高制动，位置高于心脏水平20-30cm[8]避免膝下垫枕，[13]膝关节处于微屈曲状态，利于血液回流，减轻肿胀。

严禁患者及家属对患肢按摩，防止栓子脱落致肺栓塞。

指导患者变换体位，咳嗽时动作轻柔。

观察患侧肢体的皮温，足背动脉搏动，色泽改变及肿胀程度，每日行下肢肿胀肢体皮温和周径的测量即髌骨上缘上15cm，下缘下10 cm 及踝上5cm[13]，做好记录及交接班,填写在患者的每日评估单上，若发现两侧肢体周径相差0.5 cm以上及时汇报。

下肢充分保暖，对于重症下肢dvt患肢每日用温水泡脚，可有效缓解肿胀，同时使用50%硫酸镁湿热敷，温度50-60℃，使用食用保鲜膜包裹。

足跟部依据我院压疮治疗指南使用美皮康足贴，下肢使用护腕垫，骶尾部使用美皮康减压贴，背部使用30°r型翻身垫，减轻压迫，预防压疮的发生。

当全身症状与局部压痛缓解后，可进行稍许活动，使用下肢压力梯度治疗仪，加速下肢静脉血液回流。

2.2.2 溶栓药物治疗:小剂量的低分子肝素由于其抑制血小板的功能降低，微血管的通透性增加较少，抗凝作用强，剂量少，出血率低的优点为目前溶栓剂的首选，常24小时微量泵持续静脉泵入。

3 预防并发症3.1 预防肺栓塞:下肢dvt发生时，栓子脱落随同静脉回流入心致肺动脉，导致肺栓塞，[14]此时患者出现突发的呼吸困难,胸闷，胸痛，心悸等征象，应立即给予平卧位，高流量给氧，心电监护，抽取动脉血作血气分析，如血气分析结果出现低氧血症，而面罩吸氧又无明显改善，应给予心肺复苏，气管插管接呼吸机辅助呼吸，及时抢救。

3.2 预防尿路感染:留置导尿管患者加强会阴护理，预防交叉感染[9]超过三天者改耻骨联合上膀胱穿刺术，以减少泌尿系的感染，并行膀胱冲洗2/日。

3.3 呼吸机相关性肺炎的预防:如1）抬高床头30-45°，2）口腔护理1-3次/日，3）接触患者前后洗手,4）使用手套，5）实行早期活动，经常性变换体位，6）加强声门下吸引，更换呼吸机的管路2/周，行环氧乙烷消毒，留取痰培养2/周等3.4 预防压疮:定时更换卧位1/1-2h，行braden评分，低于12分的高危患者告知家属并签字，每日进行评分，上报我院压疮治疗小组，小组人员干预并制定护理措施，每周行效果评价。

braden 评分在12-14分的患者每周二次评分，制定护理措施，每周行效果评价。

4 讨论4.1 重症急性胰腺炎中发生dvt的危险因素:1）与术后活动受限相关sap患者术后低体温，镇静剂的使用，手术伤口的疼痛，各种引流管的放置，担心出血等原因，使得患者不愿，不敢活动，从而造成患者长期呈被动卧位，肌肉收缩力下降，使静脉瓣膜功能丧失，引起下肢静脉血液滞缓，导致dvt的发生;2）止血药及库存血的使用sap患者胰腺坏死出血，止血剂的使用导致凝血功能异常，输库存血虽有输血器过滤网进行过滤,但其中颗粒，细胞碎片较多，使血液的粘稠度增加。

3）血流动力学不稳，血供不足重症急性胰腺炎合并心脑血管疾病使用利尿脱水剂，感染性休克，腹腔内高压，apacheⅱ评分高等导致血液粘滞度高，血小板凝聚功能增加，从而增加dvt的发生率;4）血管内膜的损伤 sap治疗中大量的血管活性药物的应用，长期的肠外营养支持，大量的抗生素，药物的渗透压高，ph值高均对血管损伤均较严重，加之频繁的采血，行crrt治疗，股静脉置管致dvt的发生率为21.5%，而锁骨下穿刺置管的发生率为1.9%[4]，静脉瓣膜损伤，加重dvt的发生。

4.2 肺动脉栓塞为内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床病理生理综合症，具有发病率高, 漏诊率达80%，死亡率达20-30%，而pe中有90%由于dvt引起[10]，如诊断明确，治疗及时，死亡率明显下降。

提示我们在以后的临床工作中应该提高重视，增强对pe的敏感性。

4.3 我科自发生抢救无效一例患者，更加重视了icu患者的dvt 的发生及预防，对转出icu的患者给予静脉彩色多普勒超声检查，及早发现处理，大大降低了dvt漏诊率。

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