第七章 第四节 老视的处方原则

在开具配镜处方时，要注意哪些问题和要求？本章将按近视、远视、散光和老视的大类，讨论各类的配镜处方原则，最后讨论一些特殊情况的配镜处方原则。
老视的处方原则
老视是一种生理现象，不论屈光状态如何，每个人均会发生老视。但是原有屈光状态将影响老视症状出现的迟早，远视者较早发生老视，近视者则发生较晚。老视矫正应用凸透镜，可选择单光眼镜、双光眼镜和渐变多焦点眼镜。老视眼的配镜处方原则是在充分矫正远屈光不正的基础上，根据患者的阅读需要和习惯，按照“宁低勿高”的原则，适当地予以近距离阅读矫正。所谓“宁低勿高”的原则，指的是在给患者开具老视处方时，如果较低度数的近附加已能够满足患者的视近需求，就要避免给患者更高的近附加度数，原因是较高度数的近附加会将患者的阅读距离拉得过近，而且阅读距离越近，视标的可移动前后范围就越小，对许多患者来说并不一定接受；所以在尽可能给予低度数的近附加的情况下，患者使用相对的熟悉的阅读距离，同时视标前后移动度也会相对较宽，老视镜的接受程度会相应提高。
注意点：
根据患者的病史和检查结果及年龄，可以明确诊断为复合性远视散光、老视，这一年龄阶段的患者拥有逆规散光并不少见，远视度也经常由于潜伏性远视的出现而逐步增加，加上调节力的不断减弱，看远看近均需配戴眼镜。
应当注意到，患者的散光度数和散光轴向也在发生着变化，原因是晶状体的本身发生了老化的改变，所以有时验光师会发现患者的眼镜在半年左右时间又会不合适，这时有可能是散光的轴向和度数发生了一些改变引起的。由于患者一直配戴散光镜，所以虽然这次度数有所增加，但应该还是属于可接受范围之内；当然如果在试戴时有不适，可以采取调整柱镜轴向(向90°方向靠拢)和适当欠矫的方法，以弥补舒适度的要求。配镜方面，这类患者一般对双光镜和渐进多焦镜都较为接受
如果患者愿意配戴多焦点渐进镜，验光师要注意适应证的把握：
如果患者有严重的屈光参差，或平时有严重的晕车晕船症状，或患者有颈椎方面的问题，这一些情况都是现阶段配戴多焦点渐进镜的禁忌证，验光师在给这一类患者验配多焦点渐进镜时要特别注意。对于大多数老视患者，作为眼镜镜片设计学上的一大进步，多焦点渐进镜实现了一片镜片满足由远至近不同距离的调节需求，从外观上、设计上、使用方便性上，达到了以往多焦镜无法完成的任务，符合现代社会进步的需要，所以越来越受到广大患者的接受和认同。当然，目前多焦点渐进镜也还存在着某些设计上的缺陷(如周边区像差等)，相信随着科技的进步，这一些问题都能得到逐步解决。
另一个老视眼的重要处方原则是：
不要轻易降低老视患者的近附加度数。老视患者通常配戴阅读眼镜或双光镜。近用度数是远用度数和近附加的代数和。通过镜片测度仪在阅读区测得的数据即为此度数。如果患者已适应了原来的近用度数，一般不要改变。通常情况下，如果远用处方改变时，会影响到整个阅读区的度数。因此，远用度数减少的量，与近附加增加的量要相等，这样可以保证整个阅读区的度数不变。
0.50 DC×115，无其他异常；检查结果如下：
裸眼远视力：
OD：
0.7 OS：
0.6
裸眼近视力：：主觉验光结果：
OD：＋1.75 DS/-
1.25DC×80
1.0
OS：＋2.50 DS/-
0.75 DC×110
1.0
戴镜下遮盖试验结果：
远3△外隐斜近11△外隐斜
戴镜下融合范围检查：
远BI正常BO正常
戴镜下相对调节检查：
PRA -
0.50 D NRA＋
2.50 D
给予试戴近用镜-
0.75 DS OU，清晰的工作范围在20~50 cm，戴镜无不适。
诊断：
近视，老视
处理：
配镜-
2.25 DS OU /ADD +
1.50 D
建议患者配双光镜或渐进多焦点镜片。2~3年复诊。
注意点：
根据患者的病史和检查结果及年龄，可以明确诊断为近视、老视。患者除了要配戴远用镜看远外，还需要验配近附加以矫正看近的视力；确定近附加度数的方法很多(参见第五章)。这里使用经验法通过年龄推测初步近附加度数，然后使用正负相对调节(NRA/PRA)精确近附加为＋
2、例3：[举例2](老视(远视))一名48岁的男性患者，主诉戴镜下看近模糊，已戴近用眼镜三年，目前配戴之近用眼镜度数为＋
1.00DS OU，平时看远时并不配戴眼镜，无其他异常；检查结果如下：
裸眼远视力：
OD：
0.9 OS：
0.9
裸眼近视力：
OD：：主觉验光结果：
OD：＋0.75 DS
1.0 OS：＋0.75 DS
2.00DS，试戴近用镜无不适，则给予处方。
远视眼的老视患者特点就是患者一般情况下可能需要在看远看近都配戴矫正眼镜，本例中由于患者远视度较低，裸眼视力尚可，所以可选择不配戴，但看近时就一定需要矫正了；对于平时不习惯看远戴眼镜的患者，可采取只处方近用单光镜，让患者在有需要的时候使用；对于平时已经习惯在看远时配戴眼镜的患者，可处方双光镜或渐进多焦点眼镜，这样可以避免老是摘取眼镜的不方便。
1.0
戴镜下遮盖试验结果：
远正位近8△外隐斜
戴镜下融合范围检查：
远BI正常BO正常
近BI正常BO正常
戴镜下近距离MEM检查：＋2.75 DS
戴镜下相对调节检查：
PRA -
0.25 D NRA＋
1.00 D
给予试戴近用镜＋
2.50 DS OU，清晰的工作范围在20~45 cm，戴镜无不适。诊断：
远视OU、老视OU
近视眼老视患者的另一个特点是老视出现的年龄和程度都会比正常眼较晚出现；如果患者选择配戴双光镜，则要注意初戴双光镜时有由看远转为看近时的物像跳跃感，及行走楼梯时看不清楼梯的现象。由于老视度数会随年龄变化，所以要嘱咐患者定期复诊。
2.正视眼
正视眼一般在40岁之后逐渐出现视近困难的症状，所需矫正的老视度数也会随着年龄的增长而增加，一般2~3年需要更换一次。
[举例1](老视(近视))一名50岁的女性患者，主诉戴镜看近模糊两年余，主要是戴镜看报纸小字较模糊，晚上尤甚，看书或字典时灯光要很强方可看清，不戴镜看近则比较清楚，但是老摘取眼镜很不方便，无其他明显不适；已戴近视眼镜多年，目前配戴之眼镜是五年前外院验配，原有眼镜度数为右眼-
2.25 DS，左眼-
2.25 DS；检查结果如பைடு நூலகம்：
处理：
配镜＋
0.50 DS OU /ADD＋
2.00 D
建议患者配单光近用镜或双光镜。2~3年复诊。
注意点：
根据患者的病史和检查结果及年龄，可以明确诊断为远视、老视。患者裸眼视力接近正常，可根据需要看远不戴镜或不矫正；但近用时必须要配戴镜矫正。这里使用经验法通过年龄推测初步近附加度数，然后使用相对调节(NRA/PRA)精确近附加为＋
不同屈光状态的患者，在决定近附加(老花度数)时，又有些不同。
1.近视眼
近视患者视近时所需调节量较正常少，所以出现老视的时间相对较晚，所需矫正的老视度数也会比相同年龄的正视者或远视患者为低；许多中、低度近视患者常常习惯于在视近时摘下近视眼镜来阅读，并不一定需要配戴老视镜来视近；但高度近视的患者由于远点离眼过近，仍然需要配戴较低度数的近视镜来视近(等于在视远度数上加上近附加后的度数)。具体处理原则参见例1。
有了准确验光度数，还要考虑患者的年龄、视力需求、职业特点、戴镜情况等因素，还要结合患者的病史、眼部健康情况、双眼视觉情况。以患者准确的主客观验光结果为基础，结合各个因素进行分析和平衡，按照其配镜目的和要求，给每一个患者一个个体化、个性化的配镜处方。
换言之，验光度数(屈光不正度数)完全相同的患者，综合各个因素以后，要根据不同的需求，分别给出能够满足配镜目的、合乎个体需求，不尽相同度数的眼镜处方。合格的验光师应当熟悉各个年龄阶段屈光不正的特点，掌握不同屈光状态矫正的侧重点，以及其他相关因素对配镜的影响。只有充分掌握上述的知识点，才能够为患者提供理想的配镜处方。
裸眼远视力：
OD：
0.1 OS：
0.1
戴旧镜远视力：
OD：
1.0 OS：
1.0
裸眼近视力：
OD：：xx近视力：
OD：：主觉验光结果：
OD：-2.25 DS
1.0，OS：-2.25 DS
1.0
戴镜下遮盖试验结果：
远2△外隐斜近正位
戴镜下融合范围检查：
远BI正常BO正常
近BI正常BO正常
戴镜下近距离MEM检查：＋1.75 DS
1.50 DS，试戴近用无不适，则可予处方。中低度近视眼的老视患者特点就是患者可以在不戴近视镜时看近清楚，即该患者裸眼近视力可达正常，一般情况下可以选择戴镜看远、不戴镜看近。但是该患者主诉老是摘取眼镜很不方便，事实上很多的近视患者在老视出现后也遇到同样的问题，所以解决方法是建议其配双光镜或渐进多焦点镜片，这样可以实现在一副眼镜的情况下，达到视远视近都清晰的要求。
很多患者以为如果坚持不配戴老视眼镜，可能可以防止老视的进一步增加，实际上这种观点是错误的。不管老视眼镜配戴与否，患者的老视度数都会逐年加深，这是自然规律，无法逆转。
3.远视眼
远视眼由于经常使用调节来补偿看远，所以其调节系统一直处于过度使用状态，远视眼的患者往往在30多岁时就出现老视的表现，需要在看远、看近都配镜矫正，而且老视增加的速度也会比正常和近视眼相应的快。处方原则见下例
近BI正常BO正常
戴镜下近距离MEM检查：＋1.75 DS
戴镜下相对调节检查：
PRA -
0.50 D NRA＋
1.25 D
诊断：
复合性远视散光、老视
处理：
配镜OD：＋1.75 DS/-
1.25 DC×80
1.0
OS：＋2.50 DS/-
0.75 DC×110
1.0
ADD＋
1.00 D
建议患者2~3年后复诊。
第七章第四节老视的处方原则
验光的主要目的是给患者提供一个配镜处方，该处方为戴镜者提供良好的矫正视力，使之拥有舒适的视觉，并能够进行持久的阅读，而不会对眼睛造成任何损害。任何配镜的处方原则，都必须紧紧围绕这四个配镜目标展开。