职能部门监督检查(放射)
医院放射卫生管理制度
医院放射卫生管理制度一、总则为了加强医院放射卫生管理，确保患者和医务人员的安全，提高医疗服务质量，根据国家有关法律法规和卫生部门规定，制定本制度。
二、管理机构和责任1. 医院放射卫生管理委员会是医院放射卫生管理的最高决策机构，负责制定放射卫生管理政策和计划，审核重大放射卫生管理事宜；2. 医院放射科是医院放射卫生管理的执行机构，负责具体的放射卫生工作，保障医院医疗服务的正常开展；3. 医院各职能部门要配合医院放射科做好相关的卫生管理工作；4. 医护人员要按照规定参加相应的放射卫生管理培训，提高放射卫生意识，确保工作安全。
三、设备管理1. 医院放射科要定期对放射设备进行检测，确保设备运行正常；2. 医院要建立设备台账，对重要设备进行定期维护和保养，确保设备的安全可靠；3. 设备维修人员要经过专业培训，拥有相应的资质证书，维修设备时要做好安全防护。
四、放射诊疗管理1. 医院放射科要对患者进行放射环境风险评估，确保患者接受放射诊疗时的安全性；2. 医院放射科要建立患者信息管理制度，对每位接受放射诊疗的患者进行登记和信息记录；3. 医院要明确放射医师的职责和权限，确保医师具有丰富的放射诊疗经验和专业知识。
五、放射防护管理1. 医院放射科要负责制定放射防护规章制度，并对医务人员进行相关培训；2. 医务人员要做好个人防护工作，佩戴合格的防护用品，避免接触放射源；3. 放射防护设施要符合国家有关规定，确保患者和医务人员的安全。
六、事故管理1. 医院要建立医疗事故管理机制，对发生的放射事故进行及时处理和报告；2. 医务人员要严格按照规章制度操作，避免导致放射事故；3. 对发生放射事故的医务人员要进行调查和处理，确保医院放射卫生管理规定得到严格执行。
七、监督检查1. 医院放射卫生管理委员会要定期对医院的放射卫生管理工作进行检查，发现问题及时整改；2. 放射卫生管理委员会要对医院放射科的工作进行评估，确保医院放射卫生管理工作的有效实施；3. 健康主管部门有权对医院的放射卫生管理工作进行监督和检查，发现问题要及时处理。
职能部门监督检查(门诊)
检查科室：检查时间：年月曰
检查科室：检查时间：年月曰
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检查科室：检查时间：年月曰
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检查科室：检查时间：年月曰
检查科室：检查时间：年月曰
职能部门监督检査、反馈改进记录表。
公司各职能部门检查监督内容
公司各职能部门检查监督内容
一、对公司中的各个职能部门和业务部门功能的执行情况进行检查。
即这些机构在多大程度上执行了赋予它们的功能。
具体为：
（1）该部门是否完全履行了自己的职责，做到尽职心责；
（2）在考评期内有无事故、投诉等情况发生；
（3）有无存在人力、物力和财力资源的浪费、损失情况（包括有形的和无形的）；
（4）有无出现新的经验、方法和思路。
二、对各职能部门的工作效率进行评定。
具体的考评指标有：
（1）决策机构的反应速度；
（2）决策机构的效率与效果；
（3）机构的执行能力与执行效率；
（4）公文的审批效率；
（5）公文的传递效率。
三、对公司中纵向管理与横向管理的协调关系进行定期或不定期的监督检查（1）流程执行是否顺畅；
（2）向上或向下工作的请示与布置效率；
（3）部门间工作交往的支持程度；
（4）部门间工作协作完成质量与效率。
2012-5-9。
住院部督查放射科报告内容
住院部督查放射科报告内容摘要本报告对住院部督查放射科进行了全面的调查和分析。
通过收集和整理相关数据，对放射科的工作情况、设备运行、人员配置、服务质量等方面进行了评估和总结。
根据调查结果，我们提出了问题和建议，以期对放射科的工作进行改进和优化。
1. 引言放射科是医院的重要部门之一，承担了放射诊断和介入放射治疗等重要任务。
放射科不仅需要精良的设备，还需要充足的人员和高质量的服务，以保证患者的安全和诊疗效果。
2. 调查方法我们采用了问卷调查、设备检查、人员访谈等多种方法对放射科进行了督查。
调查对象包括科室负责人、放射科医师、技术人员等相关人员。
我们还对放射设备的工作情况、维护记录进行了检查和核对。
3. 放射科的工作情况根据调查结果，放射科的工作情况较为稳定，设备正常运行，工作人员勤勉负责。
但也存在一些问题，例如工作负荷较大、患者等待时间较长、设备维护和更新不及时等。
4. 设备运行状况放射科的设备运行情况良好，设备整体保养较好，检查结果准确可靠。
但也发现一些问题，如部分设备需要及时维修和更新，以提高设备的工作效率和准确性。
5. 人员配置情况放射科的人员配置基本合理，但人手仍然偏少，工作任务较重。
在人员培训和提升方面，还有一些不足，需要加强对新技术和操作规范的培训。
6. 服务质量评估通过对患者的满意度调查，我们了解到大部分患者对放射科的服务质量较为满意。
但也有少部分患者对等待时间和服务态度提出了意见。
我们建议放射科进一步优化服务流程，提高服务效率和患者满意度。
7. 问题和建议根据调查结果，我们得出以下问题和建议：- 工作负荷过重，需要增加放射科人员配置；- 设备维护和更新应及时进行，以保证设备运行的稳定性和准确性；- 加强对放射科人员的培训和提升，提高专业素质和技术水平；- 优化服务流程，缩短患者等待时间，提高服务质量。
8. 结论通过对放射科的督查，我们对其工作情况和存在的问题有了全面的了解。
我们的建议是：增加人员配置，定期维护和更新设备，加强人员培训，优化服务流程。
职能部门对患者安全相关督查(三)
职能部门对患者安全相关督查(三)职能部门对患者安全进行督查，主要包括以下方面：1.严格执行“查对制度”，核对患者身份信息，确保实施正确的治疗操作。
职能部门对查对制度的落实情况进行督导、检查、总结、反馈，并提出改进措施。
2.完善关键流程，包括急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿科室等，建立转科交接登记制度和患者识别措施，特别是针对意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍、传染病、药物过敏等高风险患者。
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，并提出改进措施。
3.使用“腕带”等标识识别患者身份，特别是在重点科室进行救治、输血等操作时。
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，并提出改进措施。
4.定期开具完整的医嘱或处方，必要时可口头下达临时医嘱，护士在执行时需进行双人核查。
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，并提出改进措施。
5.在紧急抢救情况下下达口头临时医嘱，护士应当完整重述确认并及时补记。
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，并提出改进措施。
6.建立口头医嘱相关制度与流程，特别是在紧急情况下。
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，并提出改进措施。
7.建立危机值报告制度与处置流程，及时处理高危患者情况。
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，并提出改进措施。
8.建立手术患者术前准备的相关管理制度，确保手术安全。
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，并提出改进措施。
9.建立手术部位识别标示相关制度与流程，避免手术操作失误。
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，并提出改进措施。
10.建立手术安全核查与手术风险评估制度与流程，确保手术安全。
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，并提出改进措施。
11.提供有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
职能部门对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈。
职能部门监管、督查、分析、整改项目汇总
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 督查内容
1.4.1.1主管职能部门负责应急管理工作（办公室总负责，医务科、保卫科、后勤中心、药剂科负责相关工作） 6.8.5.1职能部门对安全保卫工作进行监管，并有持续改进成效 6.8.7.2职能部门有完整的特种设备清单和档案资料，有监管记录 6.8.7.3职能部门对危险品监管情况进行整改的措施并得到落实 2.4.2.2职能部门对办理入院、出院、转院手续便捷，可分时段或床边办理出院手续，提供24小时服务进行督导、检查、总结、反馈， 有改进措施(管理科) 2.5.1.1职能部门对基本医疗保障管理工作工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施（管理科） 2.5.2.1职能部门对基本医疗保障服务收费标准工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施（管理科） 2.5.3.1职能部门对维护参保人员的权益，提供基本医疗保障相关信息工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施（管理科） 1.4.4.2主管职能部门停电及应急处理的督导检查和持续改进资料（后勤中心） 1.4.5.1主管职能部门对应急物资和设备的储备监管记录（后勤中心） 2.8.1.1职能部门对为患者提供就诊接待、引导、咨询服务、便民设施、无障碍的救护车通道、医院工作人员佩戴标识规范工作进行督 导、检查、总结、反馈，有改进措施（后勤中心负责） 2.8.4.1职能部门对私密性良好的诊疗环境，在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施工作进行督导、检查、总结、反馈，有改 进措施（后勤中心） 2.4.5.1职能部门对出院患者健康教育相关制度并落实工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施（护理部） 37．3.1.2.1职能部门对标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确 认的制度、方法和核对程序工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施（护理部） 38．3.1.3.1职能部门对患者转科交接时执行身份识别制度和流程执行工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施（护理部） 39．3.1.4.1职能部门对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定执行情况工作进行督导、检查、总结、反馈， 有改进措施（护理部） 3.5.2.1职能部门对处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认工作进行督导、检查、总结、反 馈，有改进措施（护理部） 3.8.1.1职能部门对压疮风险评估与报告制度、工作流程有督促、检查、总结、反馈，有改进措施（护理部） 3.8.2.1职能部门对预防压疮的护理规范及措施有督促、检查、总结、反馈，有改进措施（护理部） 4.2.1.2职能部门对重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房等）的管理标准与措施履行监 管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施（护理部、院感科） 4.18.5.3职能部门按照输血前和输血期间的血液管理制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。 4.18.5.4职能部门按照控制输血感染的制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效 5.1.1-5.5.3护理管理与质量持续改进中职能部门监管 2.1.2.1职能部门负责统一预约诊疗管理和协调工作（门诊部） 2.1.3.1职能部门对晚间门诊和节假日门诊的执行情况，进行定期分析评价，有持续改进措施成效评价的记录（门诊部） 2.3.1.2职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求（门诊部） 2.3.1.4职能部门对急诊抢救工作有监督评价，对存在问题有持续改进措施并得到落实（门诊部） 2.3.2.2职能部门职责明确，负责协调急诊科日常管理（门诊部） 2.3.2.2职能部门对急诊抢救工作有监管，定期评价医院急诊体系对院内外紧急事件的反应能力，对存在问题有持续改进措施并得到落 实（门诊部负责、医务科协助）
放射科职能部门监管及持续改进记录表
放射科职能部门监管及持续改进记录表一、基本信息•记录日期：__________•记录人：__________•审核人：__________二、监管内容1.设备管理与维护•设备名称及型号：__________•设备运行状态（正常/异常）：__________•维护保养记录（日期、内容、结果）：__________•维修记录（日期、故障描述、维修措施、结果）：__________2.人员资质与培训•放射科人员名单及资质证书编号：__________•培训计划（时间、内容、参与人员）：__________•培训效果评估（合格率、反馈意见）：__________3.辐射安全与防护•辐射剂量监测记录（日期、剂量、超标情况）：__________•防护设施检查（铅衣、铅屏、防护门等）：__________•应急演练记录（时间、内容、参与人员、效果）：__________4.医疗质量与安全•影像诊断准确率统计（时间段、准确率）：__________•误诊、漏诊案例分析（时间、病例、原因、改进措施）：__________•患者投诉及处理情况（时间、投诉内容、处理措施、结果）：__________5.服务质量与满意度•患者满意度调查结果（时间段、满意度、意见反馈）：__________•服务流程优化措施（时间、内容、效果）：__________•医患沟通记录（时间、患者姓名、沟通内容、结果）：__________三、监管发现的问题1.2.3.4.5.6.四、改进措施及计划1.针对问题1的改进措施：_____________________•计划完成时间：_____________________•负责人：_____________________2.针对问题2的改进措施：_____________________•计划完成时间：_____________________•负责人：_____________________3.针对问题3的改进措施：_____________________•计划完成时间：_____________________•负责人：_____________________五、改进效果评估1.改进措施实施后的情况（是否达到预期效果、存在的问题）：__________2.后续改进措施及建议：__________六、备注（记录其他需要说明的事项或建议）此记录表旨在帮助放射科职能部门对日常工作进行监管，及时发现并解决问题，持续改进服务质量。
职能部门月度监督检查方案
XX有限公司职能部门月度监督检查方案第一条目的及管控效果为提升职能部门管理意识，发挥职能部门管控作用，细化内部管理，使公司安全、人事、信息、资金、物资等方面的管理更为严谨、全面，提高公司整体管理质量与效率，特制定职能部门月度监督检查方案。
第二条适用范围本方案适用于公司各部门、子公司。
第三条部门权责一、各职能部门为监督检查方案的执行部门。
二、企管部为各职能部门职责作用发挥的督查部门。
三、本方案所指职能部门，是指企管部、总经理办公室、人力资源部、财务部、安监部、信息部、物资部等部门。
第四条检查内容一、各职能部门根据本部门职责及管控要求，建立对公司各部门、子公司日常工作的监督检查细则（见附件），明确检查内容、检查标准、检查频率、评分标准等。
检查细则应在企管部备案。
二、各职能部门检查必须以本部门起草和负责管理的规章制度为依据。
无制度依据的可暂按公司会议和领导指示为依据，但需尽快补充建立管理办法。
第五条检查要求一、各职能部门负责根据本部门制定的监督检查细则，以月度为周期对公司各部门各项工作进行检查、总结、排名，每月8日前将上月检查结果、排名表提报至企管部，由企管部进行汇总，每月10日前统一交工会进行公示。
二、各职能部门应建立健全检查台账，对检查的内容及时进行记录，对检查时间、检查单位、检查发现的问题、整改情况和考核情况进行登记，由被检查部门负责人签字确认。
各部门同时要做好问题项的跟踪整改工作。
三、企管部负责不定期对所有制度执行情况和各部门监督检查情况进行抽查，并适时组织各部门形成联合检查组对各单位进行联合大检查。
第六条考核管理各职能部门检查完毕后，应汇总整理检查结果与排名情况并提交至分管领导审核，存在问题的应视具体情况进行通报或按公司《基本管理规章制度》进行考核。
各职能部门分管领导负责审阅分管部门提交的检查结果，监管好分管部门职能作用的发挥。
第七条附则本通知由企管部制定并负责解释，自下发之日起执行。
附件：各职能部门监督检查细则XX有限公司2016年8月1日。
介入诊疗职能部门检查记录心导管、放射介入室
包括（介入科,心导管室,放射介入室）
医务科
年 月
检查员
检查时间
检查内容
检查要点（方式）
执行情况
备注
一,专业设置,员配备及其设备,设施符合《放射诊疗管理规定》等有关要求与医院功能任务要求,满足临床需要,能提供 24 小时诊疗服务
1,科室应按照介入诊疗开展项目表开展介入治疗
科室应将所开展地介入诊疗项目单存档
1,查看科室质量与安全管理小组对介入诊疗员介入诊疗业务能力考核资料
科室质量与安全管理小组应对开展诊疗技术地介入诊疗医师地基本情况,理论水平,实际操作技能等进行综合考核,填写好《医疗技术能力评价考核与再授权审定表》,科主任确认后,将考核结果上交医务科,考核资料由本科室存档。
完善□
欠完善□
无□
2,检查科室对介入诊疗技术员工作业绩考核记录
有□
无□
姓名:
职称:
介入诊疗管理规范
熟悉□
较熟悉□
不熟悉□
本岗位操作规范
熟悉□
较熟悉□
不熟悉□
姓名:
职称:
介入诊疗管理规范
熟悉□
较熟悉□
不熟悉□
本岗位操作规范
熟悉□
较熟悉□
不熟悉□
4,检查介入诊疗员对岗位技能操作地掌握情况
抽查1名介入诊疗员对所在岗位地技能操作地掌握情况。请科室主任或高年职医生进行考核。
有□
无□
是否超介入诊疗项目范围开展介入治疗
是□
否□
2,查看科室对有关科室介入诊疗员进行介入诊疗应急预案与工作流程地培训资料
科室应对介入诊疗有关科室员进行介入诊疗应急预案与工作流程地培训。
完整□
部分完整□
医院内部对行政职能部门工作督查总结(最新版)
医院内部对行政职能部门工作督查总结医院内部对行政职能部门工作督查总结医院内部对行政职能部门工作督查总结篇一?等级医院职能部门督导、检查、总结、反应、改良记录? 督导督查记录表医院内部对行政职能部门工作督查总结篇二?医院职能部门督导、检查、总结、反应、改良记录? 职能部门监管记录表医院内部对行政职能部门工作督查总结篇三?医院行政工作述职报告? 医院内部对行政职能部门工作督查总结篇四?职能部门对患者平安相关督查? 职能部门对患者平安相关督查 1. 在诊疗活动中严格执行“查对制度〞至少同时使用姓名、年龄两项等工程核对患者身份确保对正确的患者实施正确的操作。
职能部门对查对制度落实工作进行督导、检查、总结、反应有改良措施。
2.完善关键流程急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程的患者识别措施健全转科交接登记制度。
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反应有改良措施。
3. 使用“腕带〞作为识别患者身份的标识主要针对 ICU、新生儿科室手术室、急诊室等重点科室以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍、传染病、药物过敏的患者等。
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反应有改良措施。
4. 定开具完整的医嘱或处方。
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反应有改良措施。
5. 有紧急抢救的情况下必要时可口头下达临时医嘱护士应对口头临时医嘱完整重述确认在执行时双人核查事后及时补记。
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反应有改良措施。
6. 有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反应有改良措施。
7. 有危机值报告制度与处臵流程。
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反应有改良措施。
8. 有手术患者术前准备的相关管理制度。
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反应有改良措施。
9. 有手术部位识别标示相关制度与流程。
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反应有改良措施。
职能部门监管指导记录(医疗技术)
职能部门监管指导记录(医疗技术)针对《医疗技术临床应用管理办法》等相关制度，医务科督查科室对内、儿、检验、功能、放射科进行现场考核。
考核内容包括科室医疗技术的开展情况、风险处置与损害处置预案等。
每个科室随机抽查2名医务人员进行考核。
经过考核，所有科室的医务人员对本次考核内容了解全面，熟悉相关制度与预案流程。
医院开展的医疗技术临床应用也没有超出执业许可证的范围，没有违规擅自开展的医疗技术，也没有未经批准或已经废止和淘汰的技术。
针对个别科室医务人员对本次考核内容了解不全的情况，督查科室将继续跟进，持续改进情况，并进行下一次督查。
各科室也积极组织人员研究相关制度与预案流程，确保每个科室的医务人员都了解医疗技术的定义，符合医院执业许可证中诊治科目的范畴。
根据《医疗技术临床应用管理办法》，对医院内、儿、检验、功能、放射科进行了检查，包括检查科室是否开展未经批准或已经废止、淘汰的技术，是否符合医院执业许可证中诊治科目的范畴，并进行了分级分类管理。
经过督查，发现医院开展的医疗技术临床应用并未超出执业许可证的范围，没有违规擅自开展的医疗技术，也没有未经批准或已经废止和淘汰的技术。
因此，无需采取改进措施。
督查人员和科室人员签字，并注明督查日期。
在下次督查时，将持续关注问题的改进情况，并进行评价。
此外，医务科对门诊、外、妇、麻醉、急诊科的医务人员进行了现场考核，考核内容包括《医疗技术临床应用管理办法》、《XXX督查内容术分级审批与管理制度》《医疗技术临床应用风险处置与损害处置预案》以及本科室医疗技术开展情况的知晓情况和医疗技术的定义。
每个科室随机抽查了2名医务人员。
经过督查，发现本次考核所有科室的医务人员对本次考核内容了解全面，做到了人人了解医疗技术的定义，熟悉《医疗技术临床应用管理办法》、《康桥医院医疗技术分级审批与管理制度》，知道本科室医疗技术开展的情况。
因此，无需采取改进措施。
督查人员和科室人员签字，并注明督查日期。
职能部门监督检查(急诊)
3、门急诊值班人员统培训、指导、如何接待，漏掉如何补登记。
4、将登记本放在醒目位置，杳对值班医生交班本，及时补登记。
5、和门卫传达室沟通，如有110送来的病人，应先到急诊室登记。
效果评价：经过整改，工作人员对急诊病人已掌握，急诊病人的资料填写完整。
3）临床工作时间短，吸痰的手法不对；
4）无菌观念不强，医疗垃圾处理充气速度及量不正确
5）个别护士在执行口头遗嘱时没有复述口头遗嘱。
评价处理反馈改进
1、增强全体护士急救意识，提高思想上的重视度；
2•注重对年轻护士预见性思维和应变能力的培养，不定期进行随机提问、考核和应急演练；
3•加强加大培训考核力度，对照标准练习，人人过关；
2.提问医嘱查对制度回答不全；
3.给药查对签名潦草、血液制品查对回答不全。
原因分析
1.护士查对不仔细
2.职能科室监管不到位。
评价处理反馈改进
1.开展核心制度培训，对无名氏患者的身份识别重点讲解，并当场给予考试考核。
2•加强对患者的健康宣教、疾病告知、心理护理、药物作用告知、加强患者的病情变化观察，建立良好的护患关系，营造良好护理人员查对的氛围。
4.充分发挥护士技能考核体系，要求科内及科护士长严格遵照考核标准进行定期及随机考核，专科护士配合；
5.科室不定期抽考，进行资料分析并及时做好信息反馈和沟通。效果评价
急救技能考核，绝大部分护士的预见性思维和应急应变能力较前提高
督查人员
督查部门
协查部门
督查项目
院前急救（设备）
监督检查存在问题
1.急救仪器损坏未及时发现
评价处理反馈改进
医务科督导检查记录(放射)
是□否□
2.严格执行查对制度。
是□否□
危急值管理及病人回访登记管理
建立危急值处理制度及记录，对超过临界标准的患者第一时间通知管床医师。
是□否□
医疗不良事件报告及医师交班情况
1.发现医疗不良事件及时上报医务科。
是□否□
2.医师下班前完成交班本书写。
是□否□
7.作为各临床科室质控小组活动记录重要内容；
整改时效：立即整改□ 限期整改 □ 择期整改 □
科室负责人：检查者：
整改反馈：
科室负责人
医务科制度落实情况追踪及分析评价：
注：此表单一式二份。一份由医务科存档，一份由科
医务科督导检查记录表
检查内容
内容
检查结果
执行《放射诊疗管理规定》
1.影像质量管理组织
是□否□
医务科督导检查记录(放射)
医务科督导检查记录表
检查内容
内容
检查结果
执行《放射诊疗管理规定》
1.影像质量管理组织
是□否□
2.制定有质量管理制度、操作规程及质量控制标淮。
是□否□
3.定期开展质量评价工作，持续改进医疗质量。
是□否□
定期开展临床随访；医学影像资料质量符合临床工作要求。
1.开展临床随访或影像-临床联合读片会，实行疑难病例的科内集体讨论或科间会诊，并有记录
1.工作量: CR: 1694人次 CT: 1476人次 B超(含彩超): 1700人次
2.阳性率: CR: 68% CT: 77% B超(含彩超): 71%
3.与临床诊断符合率: CR: 84% CT: 89% B超(含彩超): 90%
是□否□
3.开展与临床沟通
职能科室对医技科室医疗质量督查记录表(检验科、放射科、超声科、功能科、内镜室)
XXX医院检验科医疗质量督查记录表检查项目检查内容及结果检验项目满足临床需要1.提供急诊检验服务有□无□2.生化、免疫急诊项目≤2小时出报告按时完成□未按时完成□3.临检急诊项目≤30分钟出报告按时完成□未按时完成□4.微生物常规项目≤4个工作日按时完成□未按时完成□5.提供急诊心肌梗死标志物测定有□无□6.开展急诊出凝血功能测定有□无□7.开展急诊感染性标志物测定有□无□8.向临床征求对检验项目设置合理性意见：⑴每半年一次与临床实验室与临床医生联系会议记录有□（规范□不规范□）无□⑵对临床提出问题持续改进有□无□9.临床科室对急诊检验项目、报告时间、准确性是否满意是□否□检验质量管理1.建立室内质控程序文件有□无□2.建立室间质评程序文件有□无□3.室内质控报告记录有□（规范□不规范□）无□4.室内质控月总结有□（规范□不规范□）无□5.实验室室内质量控制达标目标有□无□6.实验室室间质评达标目标有□无□7.原始数据和统计结果有□无□8.标本采集手册有□（规范□不规范□）无□9.标本拒收标准有□无□10.检验标本不符合要求的登记记录和反馈。
有□（规范□不规范□）无□11.各科室POCT项目与检验科全自动生化分析仪比对是□否□检验报告管理1.急诊、平诊检验结果按检验报告时限（TAT）出具报告。
急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟，生化、免疫常规项目≤2小时；临检常规项目≤30分钟，生化免疫常规项目≤1个工作日，时限符合率≥90%。
是□否□2.检验报告单实行双签字。
是□否□3.检验报告单格式规范统一，书写规范。
是□否□4.授权检验报告审核人员名单与检验报告审核者相符。
有□无□5.检验申请单不符合要求的登记记录和反馈。
有□（规范□不规范□）无□6.检查检验报告等制度检查和持续改进记录。
有□无□7.提供预约检测。
是□否□提供临床医师实验室信息服务1.定期召开实验室与临床联席会议有□无□2.实验室与临床定期交流计划有□无□3.进行临床及患者满意度调查有□无□4.与临床进行专题交流、咨询，解答临床对检验结果的疑问是□否□5.定期进行的总结分析，针对共性问题开展培训有□无□科室质量与安全小组管理1.由科主任与具备资质的质量控制人员组成科室质量与安全管理小组，组成人员可覆盖各实验室或各专业，职责明确。
影像
影像科考核标准（500分）评价标准评价要点分值扣分标准扣分原因得分医学影像管理与持续改进一、医学影像（放射、超声、CT 等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24 小时急诊影像服务。
（一）医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》，提供诊疗服务满足临床需要。
1.医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》,取得《放射诊疗许可证》。
2.提供医学影像服务项目与医院功能任务一致,能满足临床需要3.X 线摄影、超声、CT检查提供24小时×7天的急诊（包括床边急诊）检查服务。
4.有明确的服务项目、时限规定并公示，普通项目当日完成检查并出具报告，能遵循执行。
5.各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理。
6.医院设有PACS系统，运行良好，图像清晰，3年以上离线存储功能。
7.医生工作站调阅，至少具备3年在线查询。
45 1.无证扣 10 分2.不能满足临床需要扣 2 分3.未提供扣 3 分4.未公示扣 2 分，普通项目不能当日完成或未出具报告扣 2 分5.未执行扣 3 分6.未设PACS系统扣 10 分，离线存储少一年扣 2 分7.未建立医生工作站扣 3 分，在线查询少一年扣 2 分（二）根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理。
1.医师、技术人员和护士配备符合相关规范，满足工作需要。
2.各级各类人员具有相应资质和执业资格。
3.根据医院功能任务与设备的种类设若干专业组，人员梯队结构合理。
25 1.不符合规范扣 2 分2.不符合规范扣 2 分3.未执行扣3 分，人员梯队不合理扣 2 分（三）科室有必要的紧急意外抢救用的药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流1.紧急意外抢救预案，必要的紧急意外抢救用的药品器材。
2.科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训，具备紧急抢救的能力。
职能部门监督检查(门诊)
检查科室：检查时间：年月曰
检查科室：检查时间：年月曰
检查科室：检查时间：年月曰
检查科室：检查时间：年月曰
检查科室：检查时间：年月曰
检查科室：检查时间：年月曰
检查科室：检查时间：年月曰
检查科室：检查时间：年月曰
检查科室：检查时间：年月曰
检查科室：检查时间：年月曰
检查科室：检查时间：年月曰
检查科室：检查时间：年月曰
检查科室：检查时间：年月曰
检查科室：检查时间：年月曰
检查科室：检查时间：年月曰
检查科室：检查时间：年月曰
检查科室：检查时间：年月曰
检查科室：检查时间：年月曰
检查科室：检查时间：年月曰
检查科室：检查时间：年月曰
检查科室：检查时间：年月曰
职能部门监督检査、反馈改进记录表。
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诊断准确、报告规范,与临床诊断符合率大于90%
医疗差错有记录,有讨论
坚守岗位,值班在岗率100%,不拖延检查或推诿病人
服务热情,语言文明
临床满意度＞80%
质控重点:医院感染
监督检查存在问题
1.工作人员医院感染知识缺乏,感染淡漠,只重视本科的诊疗业务,参与医院感染管理意识不强,少数工作人员为了自己方便,不注重个人防护和对患者隔离,工作时不戴口罩、帽子,手卫生意识淡漠,接触患者后不洗手
3.加强质量管理力度，注重制度落实检查
督查人员
职能部门监督检查、反馈改进记录表
检查科室：检查时间：年月日
督查部门
协查部门
督查项目
科室有质控小组,每月科内自查1次,有记录、有评价、有整改措施
每月到临床科室(至少1个科)做满意度调查并征求意见
急诊检查在30min内出具报告,门诊平均2hr出具报告,住院病人在当天内出医护人员对病人及自己的放射防护不遗余力，但因病人对X线知识的欠缺，仍有部分病人无法理解医护人员对其进行必要防护的做法。
督查人员
职能部门监督检查、反馈改进记录表
检查科室：检查时间：年月日
督查部门
协查部门
督查项目
科室有质控小组,每月科内自查1次,有记录、有评价、有整改措施
2.仪器污染;对使用CT、DR等设备进行检查时,未严格区分感染患者和未感染患者,忽略仪器污染,对感染患者使用后的仪器未及时进行消毒处理
3.室内卫生存在缺陷:检查室门窗关闭,空气不流通,床单没有及时更换消毒,做到一人一用,有定期大扫除制度,但没有落到实处
评价处理反馈改进
1.加大培训力度,提高认识水平。强化科内工作人员对消毒隔离知识认识，将医院感染制度落到实处，医院感染归根到底是人的管理，只有人的认识提高，才能保证各项规章制度落实。
2. 每位参加者未对疑难病例进行发言
3. 疑难病例讨论无临床医师参加
4. 随访登记本记录表缺少日期
5.放射报告单无总体分析及改进措施
6.图像质量评价无总结分析
评价处理反馈改进
1.全科人员必须把质量放在首位，强化质量意识，认真开展质控小组活动，对科内存在问题进行分析整改。
2.坚持实行集体阅片制度和疑难病例讨论制度，邀请临床医师参加，对临床提出的问题认真分析，共同提高，提高大型医疗设备诊断阳性率
2.健全完整的报告书写规范，认真落实报告审核制度，定期审核评估，与奖金挂钩。
3.加强业务学习，不断提高医务人员的业务技术水平，提高医疗质量，为患者更好的服务。
督查人员
职能部门监督检查、反馈改进记录表
检查科室：检查时间：年月日
督查部门
协查部门
督查项目
放射防护
监督检查存在问题
1.随机抽查病人，约50%病人对放射线的危害一无所知，约90%的病人对放射防护知识表示不了解。
4.放射科工作人员工作期间应佩戴个人计量仪，接受专业及 放射防护培训；定期健康检查。
5.在放射检查前应事先告知受检者辐射对健康的影响，在登记室、X线检查室设置告示牌。对育龄妇女腹部或骨盆进行X线检查前，应问明是否怀孕；非特殊需要，对受孕后5周至15周的育龄妇女，不得进行下腹部放射影像检查；在放射检查中对邻近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽防护；在不影响诊断的前提下，摄片、透视、介入治疗等尽可能采用高电压、低电流和小光圈。
2.发射科工作人员虽然对放射线的危害及放射防护有所了解，但未深入掌握。3.因病人数量较多，技术员未对每位病人进行必要的放射防护。
4.照射野太大.
5.拍错部位、搞错病人等，导致病人进行二次不必要曝光。
6.重复检查。
评价处理反馈改进
1.增强放射防护意识和责任性，在放射诊疗工作中应当遵守医疗照射正当化和放射防护最优化的原则，科室定期组织对放射科诊疗场所、设备和人员进行放射防护检查。放射科各X线检查室、控制室的辐射防护必须达到国家要求；
评价处理反馈改进
1、Ｘ线诊断报告必须逐项填写，字迹清楚，用词恰当，语句通 顺，标点符号正确，描写合理，诊断意见确切，板面整洁，签名 正确无误。
2、凡下级医师书写之诊断报 告均经本科高年或总住院医师或／和主治医师签名后发出。
3、凡新来科的住院医师除急诊值班时的急诊报告发出外，其余 的书写报告均须由上级医师签名。
每月到临床科室(至少1个科)做满意度调查并征求意见
急诊检查在30min内出具报告,门诊平均2hr出具报告,住院病人在当天内出具报告
每天由科主任主持阅片
诊断准确、报告规范,与临床诊断符合率大于90%
医疗差错有记录,有讨论
坚守岗位,值班在岗率100%,不拖延检查或推诿病人
服务热情,语言文明
临床满意度＞80%
共抽查DR照片100张，CT照片50张。
抽查结果：
1.其中1份DR照片有异物（纽扣），1份DR照片有遮线器边影，1份CR片颗粒粗糙。
2.1份DR照片忘记填写患者的年龄。
3.1份CT片图像良好，但照片呈线状伪影，系激光打印机激光头粘附灰尘。
4.1份CR照片灰雾度过大，曝光过度.
5.
4.本次抽查结果为甲级片率为91%,无废片。
5、增强检查时，做好沟通，控制好造影剂剂量及检查时各个时期的时间控制，以获取增强的最佳效果。
6、特殊检查或诊断需要的特殊体位，技师和医师相互配合，二者共同完成。
7、妥善保管影像胶片，防止受潮、刮痕、污迹等。
督查人员
职能部门监督检查、反馈改进记录表
检查科室：检查时间：年月日
督查部门
协查部门
督查项目
监督检查存在问题
急诊检查在30min内出具报告,门诊平均2hr出具报告,住院病人在当天内出具报告
每天由科主任主持阅片
诊断准确、报告规范,与临床诊断符合率大于90%
医疗差错有记录,有讨论
坚守岗位,值班在岗率100%,不拖延检查或推诿病人
服务热情,语言文明
临床满意度＞80%
质控重点:
监督检查存在问题
1.医疗质量安全管理工作的季度总结无总体分析及进度措施
每月到临床科室(至少1个科)做满意度调查并征求意见
急诊检查在30min内出具报告,门诊平均2hr出具报告,住院病人在当天内出具报告
每天由科主任主持阅片
诊断准确、报告规范,与临床诊断符合率大于90%
医疗差错有记录,有讨论
坚守岗位,值班在岗率100%,不拖延检查或推诿病人
服务热情,语言文明
临床满意度＞80%
每天由科主任主持阅片
诊断准确、报告规范,与临床诊断符合率大于90%
医疗差错有记录,有讨论
坚守岗位,值班在岗率100%,不拖延检查或推诿病人
服务热情,语言文明
临床满意度＞80%
质控重点:
监督检查存在问题
1、X 线诊断报告存在描写与诊断不符合的情况。
2、高年资医师修改报告后，低年资的医师一定要再检查一边这个过程是改正的过程也是学习的过程，很多医师都忽略了。
评价处理反馈改进
1.虽然该月的诊断符合率较以前有所提高，但还需加强本专业知识的学习和积累，提高专业水平。
2.对于肺内孤立性结节或球形影，要提高警惕，该患者的影像表现还是具有一定的特征性。
3.加强对患者的随访工作。
4.拓展本专业以外的相关医疗知识的掌握。
5.影像科之间要横向比较和学术交流、沟通。
6.加强临床科室与医技科室的沟通。
质控重点:疑难病例影像诊断
监督检查存在问题
追踪13例患者的病理结果，有12例影像诊断医生都能思路清晰，准确把握论点论据，尤其是对肺部肿瘤的影像分析把握的比较好，最后做出的影像诊断结果与病理诊断相比，达到符合（依据《病例书写规范》一书中“诊断符合的判定”）。仅有一例，该患者的影像表现双肺弥漫间质纤维化，双肺的小结节及纤维条索分布广泛，左肺下叶前内基底段可见一大小约2～3cm的球形影，边缘欠光整，左侧胸腔少量积液。作为影像诊断报告医生对球形影的分析不全面，诊断与鉴别诊断分析不到位，影像诊断结果为左肺下叶球形灶，建议随访；两肺间质纤维化。经胸水细胞学检查，查见异型细胞，符合腺癌，因此最后的影像诊断与病理诊断相比，为不符合。
2.定期组织辐射工作相关人员学习《中华人民共共和国环境保护法》、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》及相关文件。按期组织辐射工作人员参加环保部门组织的有关辐射安全和防护知识的培训与学习。使大家提供放射防护知识及意识
3.科室对铅衣、铅橡皮等防护用具进行登记，分别放置于各检查室固定位置。 白班、夜班工作人员对辐射防护门、窗及防护用具的使用情况进行交接班。如果发现辐射防护门、窗及防护用具有使用异常或损坏情况，应立即报告科室射线防护小组，并进行记录，然后报修。
评价处理反馈改进
1、认真核对申请单上患者个人信息，仔细阅读申请单病史，核对检查部位。
2、检查前，提醒患者去除身上异物，如头饰、发卡等，说明检查时的注意事项，如屏气训练等。
3、准确投照X线，恰当调整摄片技术参数，准确定位投照部位。
4、根据诊断需要，适当调整影像的后处理参数，使图像质量达到最佳，以满足诊断要求。
4、每日的诊断报告均由主治医师主持签发，凡疑难病例诊断报 告，由值班医师书写后由科主任或／和上级医师签发。
5、科主任或／和上级医师在签写下级医师的报告时，必须认真 修改，签名恭正。
督查人员
职能部门监督检查、反馈改进记录表
检查科室：检查时间：年月日
督查部门
协查部门
督查项目
科室有质控小组,每月科内自查1次,有记录、有评价、有整改措施
抽查DR、CT诊断报告各30份
1例报告描述中出现错别字，2例诊断不全，1例诊断不准确，分析原因报告医师不认真、细致、审核医师应仔细、认真。
诊断报告书写不规范(无统一标准)，描述术语与诊断结果混为一谈；技术操作不规范（设备老化、陈旧）。
评价处理反馈改进
1.转变“重专业、轻基础、重技术、轻服务”的陈旧观念，扎实医疗质量工作，丰富服务内涵，为患者提供安全、有效、方便、满意的服务，增进医患和谐